Ягнюк К.В. Формулировка случая психотерапии: значение для клинической практики

                                                  Формулировка случая заполняет разрыв между диагнозом и лечением, этиологией и описанием, теорией и практикой, наукой и искусством.¹⁾

Формулировка случая признана важным концептуальным и клиническим средством в современной психотерапии и психиатрии. В этом кратком обзоре дается определение формулировки случая, обсуждаются ее цели и функции в терапевтическом процессе, освещаются преимущества и отличия формулировки случая от клинического диагноза.

Формулировка случая – тема, пользующаяся большим интересом в современной литературе по психотерапии и психиатрии, не только благодаря ее признанию в качестве важного концептуального и клинического средства, но и в силу свого потенциала в качестве инструмента изучения результативности психотерапии. «Преобладание в наши дни краткосрочной психотерапии предъявляет требование клиницисту формулировать фокус, быть активным в терапевтическом процессе и выбирать наиболее важные проблемы или поддающиеся терапии за отведенное время» (Eells & Lombart, 2004), что по всей видимости также в немалой степени способствует росту интереса к методам формулировки случая.

Большинство авторов, пишущих о формулировке случая разделяют мнение, что «формулировка случая – это стержневой навык психотерапии» (Eells, 2002) и, что «способность концептуализировать и письменно излагать сжатые формулировки случаев является базисной для повседневной клинической практики (Sperry et al., 1992)».

Сперри и коллеги (Sperry et al., 1992) определяют формулировку случая как «процесс объединения информации о пациенте, чтобы определить связный паттерн, который помогает поставить диагноз, обеспечивает объяснение, делает возможным прогноз и подготавливает клинициста к терапевтической работе». А Елс (Eells, 2002) акцентирует, что «формулировка случая создает гипотезы о ускоряющих и предрасполагающих факторах психологических, межличностных и поведенческих проблем индивида, а также факторах их сохранения».

Формулировка случая помогает организовывать информацию о пациенте. «В том, как пациент говорит о своих чувствах, мыслях и поступках; в том, как он представляет себя, нередко бывают противоречия. Формулировка содержит структуру, позволяющую терапевту выявить противоречия и категоризовать важную, зачастую разрозненную информацию в достаточно связное видение пациента» (Eells & Lombart, 2004). Кроме того, по мнению Денмэна (Denman, 1994) «хорошая формулировка ухватывает сущность случая и свидетельствует о наличии теоретической основы и сензитивности к индивидуальным особенностям пациента». Он также добавляет, что «наука формулировок должна сочетаться с искусством».

МаКлэйн и коллеги (McClain et.al., 2004) отмечают, что с публикации в 1977 году работы Энгела «Потребность в новой медицинской модели: вызов медицине» в психиатрии была признала необходимость интегративного подхода, сейчас известного как биопсихосоциальная модель. В  данный момент биопсихосоциальная модель считается широко принятым способом синтеза информации для создания формулировки случая в психиатрии. Вместе с тем, обзор и исследование МаКлэйна и коллег демонстрируют, что хотя биопсихосоциальная формулировка считается важнейшим навыком практикующих психиатров, существуют явная недостаточность в способности начинающих психиатров создавать биопсихосоциальную формулировку случая на достаточно компетентном уровне, особенно что касается ее психологической и социальной составляющих. 

Несмотря на признание, что формулировка случая является основополагающим, необходимым и ключевым клиническим умением, ее освоению в ходе профессионального тренинга психотерапевтов по большей части уделяется мало внимания. Бен-Арон и МакКормик (Ben-Aron & McCormick, 1980) отмечают, что в их опросе 80% респондентов считают, что формулировка случая является важным клиническим средством, которому в ходе их психотерапевтической специализации было уделено недостаточно внимания. Исследование Флеминга и Паттерсона (Fleming & Patterson, 1993) показало, что только 31% респондентов получили в ходе своего профессионального обучения методические указания касательно формулировки случая.

Многообразие методов формулировки случая

На данный момент существует  несколько десятков методов формулировки случая. Некоторые из них специально разработаны для использования в психиатрических клиниках и во многом сходны с традиционным описанием случая с биопсихосоциальной точки зрения. В этих методах, скажем так, клинической формулировки случая, задействуются общие знания по психиатрии и клинической психологии. Помимо этого существует целый ряд методов, разработанных в рамках отдельных направлений психотерапии и опирающиеся исключительно на концептуальные средства этих теоретических подходов. Такие методы формулировки разработаны в психоаналитической (Perry, Cooper, Michels, 1987; McWilliams, 1999), когнитивно-поведенческой (Persons, 1989; Koerner & Linehar, 1997), интерперсональной (Henry, 1997), сфокусированной на эмоциях (Greenberg & Godman, 2007) терапиях. Во многих видах краткосрочной терапии разработаны методы формулировки случая, что не удивительно, принимая во внимание ее способность обеспечивать фокус психотерапии с самых первых сессий. В частности, оригинальные методы формулировки случаев созданы в когнитивно-аналитической терапии (Ryle A, Bennett, 1997; Дан, 2003) и краткосрочной динамической терапии (Curtis. & Silberschatz, 1997; Perry, 1997).

За последние несколько десятилетий процесс формулировки случая был подвергнут тщательному научному исследованию. Основные вопросы, которыми задавались исследователи: Могут ли формулировки случаев создаваться с достаточной степенью надежности и вилидности? В какой степени основанные на формулировке интервенции  предсказывают результат психотерапии и происходящие в ходе нее процессы? Может ли формулировка случая быть использована для понимания психопатологических состояний?

За эти годы были разработаны и эмпирически проверены не менее 15 формальных структурированных методов конструирования формулировок случаев. Центральная тема конфликтных отношений (Luborsky, 1997; Люборски, 2003) и конфигурационный анализ (Horowitz, 1997) – пожалуй, наиболее известные из них. Большинство из этих структурированных методов разделяет общие характеристики: они фокусируются на опыте межличностного взаимодействия, разыгрываемого и сообщаемого пациентом на сессиях; они определяют центральные конфликты отношений на основании частоты появления неадаптивных паттернов в терапевтической коммуникации; они полагаются на клинические суждения, а не на оценочные шкалы; они демонстрируют достаточную степень надежности и валидности метода; задача формулировки в них разбита на компоненты.

Цели формулировки случая

Елс и Ломбарт (Eells & Lombart, 2004) считают, что в идеале терапевт должен стремиться к достижению четырех целей формулировки случая. Во-первых, формулировка должна набросать отчетливый портрет пациента, описать его в целом. Она должна согласовываться с современным научным знанием о личности, развитии, психопатологии и межличностных отношениях. Во-вторых, формулировка должна быть сжатой, но достаточно всесторонней, чтобы выполнять свою функцию в психотерапии. Формулировка случая не должна содержать чрезмерной и второстепенной информации и быть настолько сложной, что ее затруднительно использовать в качестве практического руководства к лечению. Полезность – это ключевая цель. В-третьих, в формулировке должен сохраняться баланс между наблюдением и умозаключением. Заключения низкого уровня обычно более эффективны для психотерапии и более надежны. Эти выводы тесно связаны с наблюдаемыми фактами, но заглядывают по ту сторону наблюдений с целью понять их смысл. Слишком глубоким заключениям может недоставать эмпирической основы и они могут быть бессмысленны и бесполезны пациентам. Четвертая цель формулировки случая – объективность, поскольку существует риск того, что терапевты будут приписывать собственные психологические потребности, черты и проблемы пациентам, вместо того чтобы видеть их более объективно. Формулировка случая должна быть о пациенте, а не о терапевте.

Некоторые практические аспекты формулировки случая

Формулировка случая должна быть написана, но пересматриваться по мере необходимости в ходе терапии. Формулировка должна быть создана на раннем этапе психотерапии, типично после одной или двух сессий и определенно после пяти сессий. Елс и Ломбарт (Eells & Lombart, 2004) отмечают, что с практикой на формулировку случая на основе заметок и воспоминаний о начальных сессиях может требоваться совсем немного времени. «Имея в голове определенный набор категорий формулировки случая терапевт может мысленно заполнять их уже в ходе сессии или сразу после нее на основании получаемой от пациента информации (Eells & Lombart, 2004).

Некоторые терапевты могут избегать процесса формулировки случаев из убеждения, что это может лишить их восприимчивости и открытости новому опыту в ходе терапевтического взаимодействия, может привести к ригидному видению пациента и поместить терапевта в авторитарную позицию. Сторонники формулировки случая, наоборот, считают, что хорошая формулировка увеличивает открытость пациенту и помогает терапевту развивать и сообщать эмпатическое понимание в контексте терапевтических отношений, основанных на взаимном уважении и сотрудничестве.

Существуют разные подходы касательно использования формулировки случая в терапевтической коммуникации. Некоторые рекомендуют, чтобы вся формулировка целиком была разделена с пациентом и выступала в качестве явного центрального события, направляющего терапию. Другие считают, что сообщать формулировку в одной интервенции подобно вываливанию слишком многого, чтобы это можно было за раз переварить. Они скорее рекомендуют выбирать отдельные части формулировки для своевременных вмешательств. Есть и те, кто считают, что более терапевтично скорее способствовать тому, чтобы пациент самостоятельно пришел к выводам формулировки.

Общие категории формулировки случая

Елс, Кенджелик и Лукас (Eells, Kendjelic & Lucas, 1998) предприняли попытку разработать мультитеоретическую систему, которую они назвали «Метод кодирования содержания формулировки случая». В этом подходе формулировка случая рассматривается как средство, помогающее организовать сложную и противоречивую информацию о пациенте. МКСФС согласуется с медицинской моделью лечения психических расстройств и может выступать в качестве плана, направляющего лечение, как маркер изменения и как структура, облегчающая понимание и эмпатию клинициста. Они также отмечают, что при создании МКСФС они полагали, что основная функция формулировки случая состоит в интеграции, а не в суммировании описательной информации о пациенте.

В результате анализа были выявлены 4 общих категории информации, которые, по их мнению, присутствуют в большинстве методов формулировки случая, а именно:

1. Симптомы и проблемы
2. Ускоряющие (precipitating) стрессоры
3. Предрасполагающие жизненные события
4. Механизм, который связывает предшествующие категории и предлагает объяснение влияние ускоряющих и сохраняющих проблемы индивидуума факторов.

Как можно видеть намеренно были выбраны теоретически нейтральные категории, которые бы обеспечили структуру для организации информации независимо от теоретической точки зрения на формулировку случая.

Симптомы и проблемы

Первый общий фактор – определение признаков, симптомов и других явлений, которые могут быть клинически важны. Эта категория вбирает предъявляемые пациентом симптомы и главные жалобы, а также проблемы, которые могут быть очевидны клиницисту, но не пациенту. По мнению Хенри и коллег (Henry et. al., 1994) проблемы пациента, которые он определил как расхождение между воспринимаемым и желаемым положением дел, могут не быть очевидны в начальном самопредъявлении пациента и их выявление требует мастерски проведенного клинического интервью.

Ускоряющие стрессоры

Существуют события, которые катализируют и обостряют текущие симптомы и проблемы пациента. Эти события могут быть истолкованы или как непосредственно ведущие к текущим проблемам или как увеличивающие тяжесть ранее существовавших проблем до уровня, имеющего клиническое значение.

Предрасполагающие жизненные события

Травматические события и стрессоры, имевшие место в жизни человека, которые привели к возросшей уязвимости к возникновению симптомов. Предрасполагающие жизненные события можно разделить на три категории: ранняя жизнь (детство и подростковый возраст), прошлая взрослая жизнь и недавняя взрослая жизнь (2 года до обращения за помощью).

Механизм, в котором делается заключение (inferred mechanism)

Этот наиболее важный фактор представляет собой попытку связать и объяснить информацию предшествующих трех категорий. Данный механизм – это гипотеза клинициста о причине текущих трудностей пациента. Существуют три основных категории этого механизма: психологический, биологический и социокультурный. Психологические механизмы могут включать в себя ядерный конфликт; набор дисфункциональных мыслей, убеждений или схем; навыки; проблематичные аспекты или черты Я; проблематичные аспекты в отношениях с другими; защитные механизмы; проблемы с аффективной регуляцией. Биологические механизмы отсылают к генетическим и приобретенным состояниям, которые обуславливают или вносят вклад в проблемы пациента, например, генетическая предрасположенность к депрессии. Социокультурные механизмы – это такие факторы как национальность, социоэкономический статус, религиозные верования, отсутствие социальной поддержки.

Различия между диагнозом и формулировкой случая

По мнению Мэйка и Биньона (Make & Binyon, 2005) некоторые функции формулировки случая кажутся сходными с функциями диагноза. Однако, хотя и формулировка случая, и диагноз имеют функции суммирования и предсказания они все же существенно отличаются (См. Таблицу 1.). Далее

вратце излагаются их взгляд на различия между диагнозом и формулировкой случая.

Таблица 1. Некоторые основные различия между диагнозом и формулировкой

Психиатрический диагноз представляет собой ничто иное как резюмирующий ярлык, например, параноидная шизофрения или посттравматическое стрессовое расстройство. Любой диагноз, по сути, остается упражнением в назывании того, что данный пациент имеет общего с другими, оставляя формулировке случая определение и объяснение того уникального, что присутствует у данного пациента. В идеале, диагноз, согласно DSM-IV, представляет собой нечто большее, будучи мульти-осевым суммированием психиатрических синдромов, медицинской истории, личности, социальных и ситуационных факторов, однако он редко имеет такую форму на практике. В отличие от диагноза формулировка случая нацелена именно на суммирование и объяснение наиболее важных факторов в интрапсихической и социальной жизни индивида.

Для постановки диагноза необходимо, чтобы в ходе сбора истории и проведения обследования психического состояния был собрана информация о симптомах и признаках, которые обеспечивают факты, позволяющие выбрать наиболее соответствующий определенным критериям диагноз.

Формулировка случая требует дополнительных видов информации, в частности того как пациент чувствует и реагирует в различных ситуациях, почему события следуют друг за другом и какой смысл это имеет для пациента. Помимо детального опроса интервьюер использует опыт взаимодействия с пациентом для сбора информации, например, характер взаимодействия интервьюера и пациента и чувства интервьюера в ходе и после интервью могут помочь сделать заключение о характерных способах взаимодействия и реагирования на болезненные события.

Хотя психиатрический диагноз всегда определяет некий кластер симптомов, он отличается от большинства других медицинских диагнозов отсутствием отсылки к их предполагаемой причине или этиологии. Диагноз сам по себе не завершает процесс оценивания, поскольку описательные и атеоретические классификации, такие как DSM-IV, не фокусируются на причинах, лежащих в основании проблем пациента.

Диагностические термины также избегают теоретических коннотаций. В то время как объяснительный характер формулировки случая изначально предполагает, что она неизбежно нагружена или, даже можно сказать, вооружена теорией. В силу этого для овладения мастерством формулировки случая важны не только клинический опыт, но и развитие навыков концептуализации и повышение уровня искушенности в применяемой теории.

В отличие от диагноза, который содержит информацию о типичном течении болезни, формулировка случая, принимает во внимание и те индивидуальные факторы, которые позволяют дифференцировать ожидаемый прогноз одного индивида от другого. Ее предсказательная валидность может быть проверена последующим развитием событий. В случае неожиданного развития событий в лечении, формулировка случая, по всей видимости, нуждается в модификации, даже если диагноз пациента не меняется.

Широко распространено представление, что диагноз должен определять ход лечения. Однако, если говорить о психологических видах лечения, сам по себе диагноз плохо помогает выбрать эффективное лечение. План лечения может и часто включает психотерапию с различными целями: уменьшение симптомов, улучшение функционирования, предотвращение рецидива, достижение инсайта и выявление препятствий прогрессу в терапии. Существуют реальные различия между индивидами в их откликаемости на различные методы лечения, поэтому такие, например, характеристики индивида как защитный стиль могут быть более важны для прогноза эффективности определенного метода психотерапии.

Преимущества формулировки случая

Сим и коллеги (Sim et. al., 2005)  выделили четыре преимущества формулировки случая для терапевтов и обучающихся психотерапии и психиатрии. Они связаны с четырьмя функциями формулировки случая: интегративной, объяснительной, предписывающей и предсказывающей.

Интегративная

Формулировка случая суммирует и связывает воедино выступающие качества случая и быстро определяет важные вопросы, особенно для сложных случаев с множественными проблемами. К тому же, сам акт написания помогает организовать и интегрировать клинические данные и позволяет клиницисту сфокусироваться на сути дела в каждом отдельном случае.

Объяснительная

Формулировка случая обеспечивает проникновение в интра- и интер-индивидуальные аспекты случая, способствую лучшему схватыванию развития болезни и ее влиянию на пациента и на его окружение. Она обеспечивает рамку для понимания взаимодействий между лежащей в основе динамикой и нединамическими факторами, включая психологическую и нейробиологическую уязвимость. Формулировка случая также помогает терапевту понимать характер складывающихся терапевтических отношений и возникающих в них трудностей,

Предписывающая

На предписывающем уровне, адекватная формулировка случая представляет собой наметку по руководству терапией, включая установление приемлемых целей, выбор модальности, стратегии и интервенций. Предписание определенного плана действий особенно важно для начинающих психотерапевтов, так как придает им уверенности в собственных действиях.

Предсказывающая

Начальная формулировка проливает свет на прогноз случая и указывает на необходимость сосредоточиться на других областях, например, на ядерных убеждениях и автоматических негативных мыслях, которые необходимо конфронтировать если в терапии отсутствует прогресс. Формулировка случая позволяет предвидеть и преодолевать события, препятствующие терапии, такие как невыполнение домашнего задания, отыгрывание вовне и другие формы сопротивления изменению в терапии. Начальная формулировка обеспечивает исходную линию для сравнения и переформулирования после появления новой информации. В действительности, окончательная концептуализация случая возникает только тогда, когда пациент полностью решает свои проблемы и завершает психотерапию.

Заключение

Формулировка случая является важным концептуальным, клиническим и исследовательским инструментом в современной психотерапии и психиатрии.

В качестве структуры, организующей процесс концептуализации информации о пациенте, формулировка случая способствует пониманию и эмпатии клинициста к интрапсихическому и межличностному мирам пациента, обеспечивает фокус и руководство процессом терапии. Разработка методов формулировки случая является важным шагом в развитии теории и техники психотерапии и их эффективного применения в клинической практике.

Примечания

¹⁾ Цитата из статьи Kang Sim, Kok Peng Gwee and Anthony Bateman. (2005). Case Formulation in Psychotherapy: Revitalizing its Usefulness as Clinical Tool. Academic Psychiatry, 29:3, Jule-August.

Литература

1. Дан М. (2003). Вариации в технике когнитивно-аналитической терапии серьезно нарушенной пациентки // Журнал практической психологии и психоанализа. №2. http://psyjournal.ru/j3p/pap.php?id=20030209
2. Люборски Л. (2003). Принципы психоаналитической психотерапии. Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению. М. Когито-Центр.
3. Ben-Aron M. & McCormick W.O. (1980). The Teaching of Formulation: Facts and Deficiencies. Can J Psychiatry 1980; 25:163–166.    
4. Curtis J.L. & Silberschatz G. (1997). Plan Formulation Method. In Eells T.D. (Ed.) Handbook of Psychotherapy Case Formulation, New York, Guilford.
5. Denman C. (1994). What is the Point of Formulation. In The Art and Science of Assessment in Psychotherapy. Mace C. (Ed.). London, Routledge.
6. Eells T.D. (2002) Formulation. // Hersen M. & Sledge W.H. (Editors). Encyclopedia of Psychotherapy / Vol. 1 & 2. Academic Press.
7. Eells T.D. & Lombart K.G. (2004). Case Formulation: Determining the Focus in Brief Dynamic Psychotherapy. // (Ed. by Charman D.) Core Processes in Brief Psycho Dynamic Psychotherapy Advancing Effective Practice. Lowrence Erlbaum Associates, Publishers.
8. Eells T.D., Kendjelic E.M & Lucas M.A. (1998). What’s is a Case Formulation? Development and Use of a Content Coding Manual. Journal of Psychotherapy Practice and Research., Apr; 7: 144-153.
9. Henry W.P. (1997). Interpersonal Case Formulation: Describing and Explaining Interpersonal Patterns Using the Structural Analysis of Social Behavior. In Eells T.D. (Ed.) Handbook of Psychotherapy Case Formulation. New York, Guilford.
10. Henry W.P., Strupp H.H. & Schacht T.E. et. al. (1994). Psychodynamic Approaches, In Bergin A.E. & Garfield S.L. (Ed.). Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. New York, Wiley.
11. Horowitz M.J. (1997). Formulation as a Basis for Planning Psychotherapy Treatment. Washington, DC, American Psychiatric Press.
12. Fleming J.A. & Patterson P.G. (1993). The Teaching of Case Formulation. Can J Psychiatry, 38:345–350.
13. Koerner K. & Linehan M. (1997). Case Formulation in Dialectical Behavioral Therapy for Borderline Personality Disorder. In Eells T.D. (Ed.) Handbook of Psychotherapy Case Formulation. New York, Guilford.
14. Greenberg L.S. & Godman R. (2007). Case Formulation in Emotion-focused Therapy. In Eells T.D. (Ed.) Handbook of Psychotherapy Case Formulation. New York, Guilford.
15. Luborsky L. (1997). The Core Conflictual Relationship Theme: a Basic Case Formulation Method. In Eells T.D. (Ed.) Handbook of Psychotherapy Case Formulation. New York, Guilford.
16. Mace C & Binyon S. (2005). Teaching Psychodynamic Formulation to Psychiatric Trainees. Part 1: Basics of Formulation. Advances in Psychiatric Treatment. Vol. 11, 416-423.
17. McClain T., O’Sullivan P.S. & Clardy J.A. (2004). Biopsychosocial Formulation: Recognizing Educational Shortcomings. Academic Psychiatry, 28;2, Summer, 2004.
18. McWilliams N. (1999). Psychoanalytic Case Formulation. New York: Guilford Press.
19. Perry J.C. (1997). The Idiographic Conflict Formulation Method. In Eells T.D. (Ed.) Handbook of Psychotherapy Case Formulation, New York, Guilford.
20. Perry S., Cooper A.M.. & Michels R. The Psychodynamic Formulation: its Purpose, Structure and Clinical Application. Am J Psychiatry 1987; 144:543–550.
21. Persons J.B. (1989). Cognitive therapy in Practice: A Case Formulation Approach. New York: W.W. Norton.
22. Ryle A. & Bennett D. Case Formulation in Cognitive Analytic Therapy, in In Eells T.D. (Ed.) Handbook of Psychotherapy Case Formulation. New York, Guilford, 1997, pp 289–313
23. Sim К., Gwee К.P. & Bateman A. (2005). Case Formulation in Psychotherapy: Revitalizing its Usefulness as Clinical Tool. Academic Psychiatry, 29:3, Jule-August.
24. Sperry L., Gudeman J.E. & Blackwell B. (1992). Psychiatric Case Formulations. Washington, DC, American Psychiatric Press.