Исагулова Е.Ю. Особенности формирования, клинической динамики, диагностики и коррекции нарциссического расстройства личности (на примере рассмотрения клинического случая)

Аннотация

Данная работа затрагивает проблему нарциссического расстройства личности в современном обществе, раскрывает особенности формирования, клинической динамики, диагностики данного расстройства в практике клиник пластической хирургии, описывает формы и результаты коррекции на примере пациента, находящегося в психоаналитической терапии на протяжении 3-х лет.

Ключевые слова: нарциссическое расстройство личности, нарциссический пациент, пластическая хирургия, образ Я, психоаналитическая психотерапия.

Клинический случай пациента, о котором я сегодня хотела бы рассказать является типичным случаем для практики пластической хирургии. Я имела возможность наблюдать за данной пациенткой на протяжении 1,5 лет: обсуждать ее с докторами, лечившими и оперировавшими ее в тот период времени  и общаться с ней лично в Клинике эстетической хирургии, где я на тот момент времени работала клиническим психологом.

Сегодня мы наблюдаем всплеск интереса к расстройствам нарциссического характера. В теории и практике психоанализа подобный интерес стимулирован развитием нарциссической культуры – нарциссизма с его ценностями. Нарциссизм является всеобщим, интернациональным явлением, связанным с глобализацией. При этом конечно же свое влияние оказывает и культурная специфика, национальный менталитет. Например, про русских говорят, что они с легкостью ставят перед собой завышенные цели и столь же быстро демотивируются, если мечты каким-то образом не сбываются. Русские в основе своей максималисты и перфекционисты. Отечественный нарцисс показывает постоянную душевную борьбу между конформизмом и разрушительным негативизмом собственного Я. Одна часть его душевных устремлений связана с желанием найти и усовершенствовать свое идеальное Я. Но другая его часть, наоборот, направлена на разрушение всех и всяческих устоев, поиск любых способов проявления личного индивидуализма. 

Сегодняшние нарциссы устремлены к сохранению завышенной самооценки. У современного человека Я подвергается процессу фрагментации, в основе которого лежит чрезмерная эмоциональная сосредоточенность на самом себе, на своей телесности. Они заняты тем, что постоянно переделывают свое телесное Я. Подобная личность превращается в своеобразный конструктор, который бесконечно трансформируется. Такие индивиды стараются преодолеть любые границы: пола (его можно изменить), времени и возраста (себя можно омолодить), телесных явных и мнимых недостатков (возможности эстетической и пластической косметологии безграничны). Современный нарцисс стремится демонстрировать идеальное, молодое, сексапильное и подтянутое тело. «Если ты телесно благополучен, значит ты успешен, жизненно состоятелен, счастлив и доволен собой», – таков лозунг в современном нарциссическом обществе. Но так ли это на самом деле?

В погоне за идеальным телом достигается идентификация с всемогущественной частью собственного Я. Но одновременно появляется недовольство собой из-за coперничества с внешним и внутренним объектами идеализации. Тяга к совершенству в моделировании собственного тела имеет жестокое разочарование, так называемую нарциссическую рану, так как рушатся фантазии о coбственном всемогуществе. 

Современный человек постепенно теряет внутреннюю установку, веру в свои принципы. Андре Грин пишет: «Он готов к смене телесных оболочек, равно как и мировоззрений. Его чувство Я диффузно, расплывчато и неопределенно, а безграничность самоидентичности диктуется довлеющим желанием все испробовать, во всем поучаствовать, везде успеть» (Green, 2001).

Основа нарциссического самоутверждения состоит в манипуляциях, которые заставляют других обращать внимание на внешнюю оболочку себя. Такие личности не замечают ужасающей внутренней пустоты собственного Я. Они пытаются создавать у других (и у самих себя) впечатление совершенства и превосходства. Однако внутри остается глубинный страх беспомощного Я. Это  и есть основа мотивации нарцисса. Вот его секрет поглощенности всем внешним – телесным обликом, жилищем, блестящим окружением и т.д. Фрейд в работе «О нарциссизме» пишет: «Людей, жизнь которых потеряла привлекательность, исполнена скуки и суеты, а все усилия сконцентрированы на поддержании самоуважения, называют нарциссическими»  (Freud, 1914).

Нарцисс старается контролировать то, как он выглядит в глазах других. Однако, на самом деле, он старается контролировать то, как выглядит в собственных глазах, и то, что чувствует по этому поводу. Он старается контролировать все вокруг себя и требует безграничной власти. Данные потребности составляют один из наиболее глубоких и бессознательных источников нарциссизма. Килборн в работе «Исчезающие люди. Стыд и внешний облик» подчеркивает: «Чем сильнее предвосхищение стыда за потенциальный позор разоблачения, тем изощреннее уловки и манипуляции, тем более  “блестящими” должны выглядеть фасад и имидж репрезентируемого вовне социального Я» (Kilborne, 2001).

Требование идеального Я – это неограниченное совершенство. Возможности реального Я – недостижимость идеала. В результате нарцисс сталкивается с обесценивающей критикой себя самого или других. Такой индивид становится неспособным получать удовольствие от жизни. Подобные люди становятся невыносимы для окружающих. Они выглядят в обыденной жизни людьми неприспособленными, хрупкими и ранимыми. Окружающие часто чувствуют себя неловко из-за того, что могут невольно разрушить подобный образ.

Формы нарциссической деструктивности многообразны. Для подобных личностей характерно: погружение в безудержные злоупотребления пищей, алкоголем, наркотиками, работой, информационными технологиями, сексом, системами духовного и телесного «самосовершенствования», личной гигиеной и косметикой, фитнесом, пластической хирургией – список объектов злоупотребления бесконечен.

Образ телесного Я не справляется со своими «материнскими» функциями защитного барьера против внешнего насилия. Внутреннее пространство телесного Я то расширяется до безграничности (нарциссическая экспансия), то сжимается, показывая безжизненность и пустоту. Хензеллер подчеркивает: «Забота о своем телесном Я занимает чрезвычайно важное место во внутреннем мире нарцисса: ценность красоты, внешнего облика, физиологических отправлений и соматического здоровья гипертрофирована, а оценка их наличного состояния никогда не удовлетворяет» (Henseler, 1976). 

Нарциссические личности ищут совершенства во всем. Они демонстрируют черты безграничного перфекционизма в сфере телесности. Сегодня мы наблюдаем психопатологию – злоупотреблению всем, что может способствовать созданию и сохранению чувства собственного совершенства. Подобные люди испытывают навязчивое стремление соответствовать идеальным телесным размерам и контурам. При этом, они никогда не испытывают полного удовлетворения от достигнутого. Они борются с очередными разочарованиями погружением в депрессивные состояния. Данные индивиды никогда не достигают эталонного образа тела и тогда вступают в борьбу с беспощадными самообвинениями и самоистязанием,  что часто заканчивается чувством внутренней пустоты. МакДугалл в работе «Театры тела» подчеркивает: «Отсутствие во внутреннем мире репрезентаций надежного, постоянно поддерживающего материнского объекта заставляет навязчиво искать его вовне и находить суррогатное утешение в искусственных объектах симбиотической привязанности-зависимости, прилипая к которым они только и  способны ощутить самих себя» (McDougall, 1989). 

В наши дни ускоренно развивается рынок услуг, позволяющих произвольно моделировать и трансформировать внешность. Эстетическая хирургия начинает использоваться наряду с другими инновационными технологиями ради удовлетворения образа Я потребностей. В данном случае не может быть и речи о стремлении к саморазвитию.  Наоборот, речь идет о навязчивом желании избавления от живого, натурального Я. Взамен современные нарциссы хотят обрести телесное Я без недостатков и слабостей.

Все это в результате приводит к деформациям и утрате Самости, создает различные формы патологии. Среди них – нарциссический перфекционизм, всемогущество, презрение к данной внешности с ее естественными ограничениями. 

Указанные личностные особенности можно проиллюстрировать примерами из личной клинической практики Клиники эстетической хирургии, в которой у значительной части пациентов пластической хирургии обнаружена нарциссическая динамика мотивации: панический страх утраты привлекательности, непереносимый стыд перед естественным процессом старения, несоответствие телесного облика перфекционнным внутренним стандартам. Они склонны использовать хирургическую пластику в качестве защитного механизма – бессознательного телесного отзеркаливания непереносимого чувства стыда.

Типичными потребителями услуг в этой сфере становятся женщины (а в последнее время и мужчины), занимающиеся административной, высококвалифицированной деятельностью и менеджментом, бизнесом, звезды шоу-бизнеса и кинематографа. Такие люди, ипохондрически озабоченны здоровьем и внешностью. Они не при каких условиях не хотят наблюдать признаков собственного старения и несовершенства. Подобные личности склонны к разного рода хирургическим вмешательствам, которые якобы способны избавить их от мнимых телесных проблем.

Действительно, позитивные изменения физического облика влияют на улучшение психологического статуса, на повышение уровня самооценки и уверенности в себе. Однако следует обратить внимание также на побочные психологические эффекты от хирургического вмешательства, а именно: расстройства сна, тревожность, симптомы депрессивных состояний и неспецифические соматические жалобы. Однако и при наилучших исходах операций многие из них чувствуют себя разочарованными и обманутыми от того, что реальная жизненная ситуация или интимно-личностные отношения не изменились – ведь изменения внешности, вопреки ожиданиям, не снабжают их новыми внутренними ресурсами. 

Хочу отметить, что Россия сегодня занимает пятое место в мире по количеству проводимых пластических операций. Россияне не считают чем-то особенным лечь под нож хирурга-пластика, даже подписывая договор о возможных осложнениях. Эстетическая медицина как никогда набирает в России обороты. Выглядеть ухоженно, особенно в крупных городах, считается нормой. Большинство россиянок убеждены, что получить престижную работу способны подчас сделав пару-тройку хирургических вмешательств. Обращающиеся к помощи эстетической хирургии наивно полагают, что, преображенные, они вместе с новым телесным обликом приобретают страховку от измен, неудач и прочих разочарований.

В данной клинике я восемь лет наблюдаю подобного рода пациентов. Я беседую с хирургами, которые подчас пытаются  отговорить этих пациентов от операций. Сегодня эти пациенты могут согласиться с хирургом, но завтра они идут на поиски другого врача, который возьмет их на операцию без лишних слов. Данные пациенты никогда не обращаются за психотерапевтической помощью. Для них их внутренняя неудовлетворенность – это глубокая детская рана, которую они не осознают и не способны никому приоткрыть.

Как отмечает Даниел Лизек в книге «Психосоматические расстройства на кушетке», такие личности страдают от травм, полученных либо в утробе матери, либо на самых ранних месяцах их жизни (Lysek, 2015). Феруччо Бианки утверждает, что подобные травмы оставляют следы, которые не фиксируются на бессознательном уровне в виде мнемических следов. Данные травмы остаются в памяти на перцептивном уровне и фиксируются на телесной форме. Таким образом они продолжают существовать в виде телесной памяти. Стоит отметить, что подобные личности не способны выстраивать объектных отношений. При активации во взрослой жизни первичных фиксаций у данных людей наблюдаются самодеструктивные влечения (Bianchi, 2006). Эти люди постоянно находятся в поиске своей идентичности, трансформируя тело, а затем глубоко разочаровываясь.

Подобные пациенты способны  разрешить внутренний конфликт только путем видимых внешних изменений. У людей с нарциссическими ядрами символическая проработка интрапсихических конфликтов затруднена или вовсе заблокирована. Их не может удовлетворить и утешить ничто кроме немедленного изменения «невыносимых» по их мнению обстоятельств. Если же ситуация  не выполняет их желания, тогда они ее разрушают. В данном случае выход из ситуации жизненного кризиса и выступает, например, пластическая операция. Это – нарциссическая иллюзия мгновенного обретения прекрасного будущего.

Подчеркну, что мотивом является не просто достижение совершенства, а желание избавиться от внутреннего напряжения. Нарциссы ищут и создают новое, всемогущее Я, которое лишено недостатков и не находя его глубоко расстраиваются. Когда же, несмотря на удачно проведенную операцию, человек продолжает чувствовать себя недостаточно удовлетворенным, сфокусированность на плохом участке тела не исчезает. Тогда он начинает поиск лучшего пластического хирурга и лучшей клиники. Одним из значимых особенностей нарциссической личности является склонность к манипулятивному стилю общения, стремление подчинить своему контролю других, включая врача.

У подобных пациентов сотрудничество с врачом  также носит парадоксальный характер, это состояние зависимости от врача и одновременное его обесценивание. Пациенты проявляют гнев, саботируют врачебные рекомендации, оказывают психологическое давление, нередко прибегают к  суицидальному шантажу и судебным искам. Поэтому послеоперационный период нередко сопровождается болезненными переживаниями неудовлетворенности результатами операции, своеобразной депрессии поражения. Врач оказывается тем персонажем, кто «как и все и всегда предает», наносит нарциссическую рану, а следовательно, «наказание» его шантажом или судебным иском вполне правомерно по мнению данных пациентов. Манипулятивно-провокативное поведение таких пациентов изматывает врача и способствует его эмоциональному выгоранию с расшатыванием его профессионального самоуважения. Опытные врачи не желают брать подобных пациентов, но пациенты находят других, менее искушенных специалистов, которые соглашаются с их убеждениями. По причине бесконечного неудовлетворения пациентов, доктора также остаются чрезвычайно разочарованными своими результатами работы с пациентами. Они могут начать сомневаться в личной профессиональной компетенции.

Хотелось бы привести пример пациентки, который не является исключением в практике клиник пластической хирургии. Автор проводил психоаналитическую терапию с данной пациенткой на протяжении 3 лет, а также имел возможность общаться с оперировавшими ее хирургами, лечащими косметологами и физиологами, а также имел возможность обсуждать особенности психической динамики данной пациентки с различными специалистами клиники. В целях конфиденциальности имя пациентки изменено.

Ольга, 45 лет, в прошлом модель, сегодня руководит хореографической студией; детей нет, не замужем. Ольга родилась и выросла в Москве. Со своим отцом она никогда не виделась и не общалась. Он был в советские годы популярным актером. Мать Ольги – известная актриса советского кино. Воспитанием дочери никогда не занималась, была занята гастролями. Ольгу воспитывали бабушка и тетя по очереди, у кого хватало времени, все работали и жили вместе.

Училась Ольга в школе хорошо, занималась балетом в хореографическом кружке. Мечтала, что когда-нибудь гастроли ее знаменитой мамы закончатся и она непременно заберет ее к себе домой. Но этого никогда не произошло. Поступив в МГУ на факультет экономики в 17 лет, Ольга через год решает уйти из университета и становится успешной моделью. Работает во Франции, Англии, Японии. Стоит отметить, что Ольга всегда была обладательницей очень яркой внешности. Привлекательная, стройная блондинка, заключала выгодные контракты с известными мировыми брендами. Была официальным лицом популярных косметических компаний.

Карьера модели складывалась крайне удачно. Но она всегда была озадачена собственной внешностью. Ей никогда не нравились ее внешние данные, хотя ее работодатели утверждали обратное. К ее внешности всегда были прикованы объективы камер, Ольга находилась в центре внимания модных фотографов и  PR-менеджеров. Однако с 25 лет Ольга становится постоянным пациентом кабинета пластического хирурга.

Стоит отметить, что яркую внешность других девушек в мире модельного бизнеса Ольга воспринимала, как оскорбление в свой адрес, а хорошеньких конкуренток искренне ненавидела. Она вела себя по отношению к ним крайне грубо и даже агрессивно. Одну из моделей она перед показом облила кислотой. Каким образом ей удалось избежать уголовного наказания остается загадкой, но терпеть конкуренцию на своем поле боя Ольга не желала. Ей хотелось быть первой и только лучшей. Однако век модели очень короток. Ольга начала работать с 18 лет, а в 25 ей на пятки уже наступали молодые и не менее красивые девушки.

Первое, что не понравилось Ольге в себе – ее нос. Ее запрос был сформулирован следующим образом: «Нос – это то, что мешает мне жить и чувствовать себя полностью счастливой. Я выгляжу уродливой. Я могла бы получить более выгодный контракт. Я чувствую, что мой парень  не женится на мне потому, что у меня крупный нос. Я хочу выглядеть более женственно. Мне кажется, что с миниатюрным носом моя внешность будет идеальной». Ольге была проведена ринопластика. Нельзя сказать, что ее родной нос мог портить ее внешность. Хотя в пластической хирургии все параметры очень относительны и мнения крайне субъективны. В результате, после операции по переделке носа, пациентка оказалась крайне разочарована, она утверждала, что ждала совершенно другого результата, что хирург ее абсолютно не понял, что сейчас она выглядит еще хуже, чем прежде, и в подтверждение этого, ее молодой человек оставил ее и сейчас она очень одинока и несчастна.

Ольга впала в продолжительную депрессию, принимая одновременно антидепрессанты и кокаин. После ринопластики она подумала, что для полного счастья ей не хватает шикарной груди. Стоит отметить, что природные внешние данные Ольги были по настоящему хороши. Именно поэтому так блистательно складывалась ее карьера. Поэтому, когда она заявила своему арт-директору, что хочет сделать очередную пластическую операцию, она встретила критический протест.

Итак, Ольга решает изменить форму груди. Идет на операцию к одному из лучших хирургов-маммологов Москвы. При этом хочет установить максимальный по размеру для своей комплекции имплантат. После операции на непродолжительный период ее все устраивает, но через год Ольга уверяет врача, что модель этого имплантата устарела и ее грудь выглядит неестественно. Она уверяет врача сделать ей другую операцию, этот доктор отказывается, она идет к другому. Другой доктор соглашается, но повторная операция проходит с осложнениями. В результате Ольга получает действительно плохой результат, который грозит уничтожить ее карьеру. Одна грудь поднимается к ключице, а вторая убегает под мышку. Не о таком результате мечтала Ольга. Она пишет судебный иск на врача и участвует в разоблачающей шоу-программе о последствиях неудачно проведенных пластических операций на центральном канале телевидения.  Иск она не выигрывает и в результате идет опять на очередную пластическую операцию по изменению груди. Операция выполнена, но Ольга вновь не довольна. По ее словам: «Из-за сегодняшнего вида моей груди ни один мужчина не хочет со мной встречаться. Во всем виноват этот врач. Он перечеркнул всю мою жизнь, загубил мою карьеру. Я должна его уничтожить».

Но в результате Ольга выпивает все таблетки, которые ей назначил психиатр (она находилась на продолжительном лечении у психиатра по поводу депрессии). Два дня реанимации, ее жизнь под угрозой, но Ольга остается живой. Масс-медиа писали об этом инциденте, факты стали известны широкой аудитории. Ольга впадает в продолжительную депрессию. Фарм. препараты, наркотики и алкоголь – вот то, что целый год скрывало Ольгу от глаз ее почитателей. Она почти не появлялась на публике, не работала, одиноко забившись дома.

Стоит обратить внимание на ее особое отношение к мужчинам. Она ни к кому никогда не была привязана. Мужчины всегда присутствовали в жизни Ольги, но они часто сменяли друг друга. Более полугода отношения никогда не затягивались. Она не мечтала о том, чтобы иметь семью, детей. Ей хотелось, чтобы муж в жизни был, но главная его цель состояла в том, чтобы он своей успешностью, состоянием повысил уровень ее имиджа.

На первом месте для Ольги всегда стояла ее внешность. Но годы шли, карьера Ольги подходила к закату. Уже перестали предлагать выгодные контракты. В 33 года Ольга ушла из модельного бизнеса и открыла балетную школу. В юности она занималась хореографией. После открытия школы она сама встала к станку и стала проводить в классе ежедневно по 6-8 часов, утверждая, что изнурительные занятия делают ее более счастливой.

В результате Ольге с 25 до 45 лет были проведены следующие пластические операции и хирургические вмешательства: ринопластика, блефаропластика, круговая подтяжка лица, 5 реконструктивных маммопластик с установлением имплантатов не считая многочисленных инъекций, филлеров, нитевого лифтинга. Ни в одном из случаев Ольга не была довольна результатом. Всегда она старалась обвинять врачей. Двум докторам были выдвинуты ею судебные иски. Два раза были зафиксированы попытки суицида (отравления лекарствами), кома в результате передозировки кокаином.

Исходя из личного и семейного анамнеза можно утверждать, что в раннем детстве Ольге не хватало первичных объектов привязанности и стабильных объектных отношений, и соответственно ее Я расщеплено и диссоциировано. Ее телесное Я не имеет четких границ. Имея идеальную природную внешность, Ольге кажется, что ей постоянно чего-то не хватает для счастья. Она производит манипуляции с телом, и при этом хочет почувствовать душевное удовлетворение. Ни одним результатом хирургических преображений Ольга так и не была удовлетворена. Она страдает дисморфофобией. Каждое разочарование заканчивается депрессией, а в некоторых случаях попыткой суицида или передозировкой наркотиков.

Что могло бы лежать в основе проблемы Ольги? Ложное присутствие матери? Идеализированный, недосягаемый образ матери актрисы? В погоне за собственной значимостью достигается идентификация с всемогущественной частью собственного Я. Но одновременно рождается недовольство собой из-за соперничества с объектом идеализации (собственной матерью) и страх быть уничтоженным этим объектом. Страсть к совершенству собственного тела, которая может довести субъект до полного психического и физического уничтожения, имеет разные предсознательные и бессознательные причины. Я предполагаю, что одна из них и пожалуй самая глубокая -  бессознательное желание изменить свою внешность для того, чтобы избежать атаки агрессора. В фантазии индивида агрессор является фаллической матерью, владеющей характеристиками всемогущества. К сожалению, такого рода пациенты не способны осознать всю глубину собственных проблем. Для Ольги всегда было характерно враждебное отношение к себе и близким окружающим. Пациентка патологически погружалась в работу, наркотики, лекарства, пластическую хирургию и дальше этот список может только расти. Ольга остается как будто не чувствительной к боли, скорее испытывает тягу к нанесению себе телесных увечий.

Наблюдая данную пациентку в клинике на протяжении 8 лет, проводя психоаналитическую терапию  в периоде 3 лет, могу утверждать, что характер ее обращений не меняется, она продолжает экспериментировать со своей внешностью, чувствуя себя одинокой, глубоко несчастной, использованной другими. Я не случайно привела именно этот пример. Нарциссическая активность по отношению к собственному телу является одной из форм отчуждения, результатом которых является фальсифицированное Я.

Делая выводы, могу подытожить, что подобные пациенты для клиник пластической хирургии не единичны. Число таких женщин и мужчин в России стремительно увеличивается. Нельзя сказать нарциссу, что он «обыкновенный». Его чувство самоуважения, и без того ущербное, будет столь глубоко травмировано, что агрессивная реакция последует незамедлительно. Что наблюдалось в случае Ольги, когда ее убеждали, что она красива и ей не нужны операции? Дело в том, что у нарциссов  обострена проблема с самоидентификацией, с неустойчивым, слабым и расщепленным Я. Особенность  Ольги в том, что сложившееся Я в силу обстоятельств осталось в незрелом, не сформированном  состоянии.

Ведущие аффекты нарцисса: 1) стыд (несоответствия внешнего и имеющегося); 2) зависть к окружающим (к тем, кто естественно репрезентативно целен). Конечно, сам нарцисс будет искренне отрицать такие «недостойные» чувства. Напротив,  он будет утверждать, что это окружающие завидуют ему. Но, осознанные или нет, аффекты стыда и зависти некомфортны и разрушительны для самооценки нарцисса, что способствует его защитам для поддержания на имеющемся уровне. Главные нарциссические защиты – расщепление объекта, расщепление Я (иногда), отрицание, идеализация. Что в полной мере и доказывает своими  поступками  Ольга (убеждает окружающих, что она -  лучшая модель и одновременно завидует красоте молодых девушек).

Характерная динамика Ольги в отношении с объектом: идеализация – обесценивание. При этом для обесценивания близких нарциссу каких-либо аргументов не требуется, как и для идеализации, хотя идеализированный объект также моментально обесценивается. Многие нарциссы не зацикливаются на этом разочаровании, а быстро подыскивают очередной объект идеализации и обесценивают его. Так сменяются чувства:  грандиозность – ничтожество. Мы можем проследить данную динамику на примере отношения Ольги к оперирующим хирургам. Она первоначально идеализирует образ врача, а затем его уничтожает.

Нарциссы вырастают в атмосфере оценивания. Подобный ребенок постоянно оценивается и критикуется. В результате взрослый нарцисс совершенно не переносит критики и сразу же, не рационализируя, перебрасывает критику на критикующего или того, кто только кажется ему критикующим – непроизвольная реакция отторжения. Другой проблемой нарцисса является природная неустойчивость к агрессии, потому что процесс удушения Я ребенка – акт, несомненно, агрессивный. Эту, полученную в детстве, агрессию выросший нарцисс охотно выплескивает на окружающих. На примере Ольги мы можем проследить это, когда она вылила кислоту в лицо девушки перед показом, неконтролируемая агрессия, которую она не могла подавить.

Ведущей инстанцией нарциссического расстройства является Идеал Я. Пациентка, как  в детстве, идеализирует образ своей матери актрисы и безуспешно пытается ему соответствовать, так как он для нее недосягаемый, мифический, всемогущий. Она делает бесчисленное количество пластических операций, так как считает, что операции могут приблизить ее к образу материнского Идеала Я. Конфликт Ольги заключается в том, что она хочет соответствовать идеалу, но ее личная реальность ей говорит, что она этому идеалу не соответствует. Ольга уверена, что она не красива так, как  ее мать, кроме того, она даже уродлива, поэтому нужно пытаться операциями усовершенствовать свой облик. Конфликт между Идеалом Я и существующей реальностью поддерживает персекуторная тревога, которая выражается в страхе потерять образ идеальной матери, в результате – это страх потерять саму себя. Ольга боится собственного разрушения. Она часто говорит о собственой дефрагментированности. Она видит отдельно свои руки, ноги, грудь, нос. Но никогда не способна оценить себя комплексно, целостно. Ольга не раз состояла в отношениях с  мужчинами. Это всегда были не очень продолжительные отношения. Ей было важно в первую очередь, чтобы мужчина рядом с ней был привлекательный, который бы дополнял ее красивый образ визуально. Каждый ее новый мужчина – это новый объект идеализации. Очень трудно, чтобы каждый раз этот объект совпадал с тем первым материнским идеализированным объектом, который был запечатлен в детстве. Это не всегда получалось, поэтому разочаровываясь в очередной «мнимой любви», Ольга меняла ее на новую. Ольга по настоящему переживала только потерю своей матери, новые мужчины в ее жизни били лишь возмещающими объектами. Симптом Ольги – анаклитическая депрессия. «Я страдаю депрессией почти всю жизнь», – так описывает Ольга свои чувства. Когда ей совсем плохо, она выпивает все таблетки или принимает наркотики и алкоголь. Она страдает от дисморфофобии, что не позволяет ей почувствовать удовлетворение от своего внешнего облика, она никогда не была удовлетворена своей внешностью. Ольга делает очередную пластическую операцию, но разочаровываясь, вновь принимается за другую, так никогда и не получив удовлетворения. Объектные отношения пациентки зависимые, анаклитические. Она зависит от первоначального образа своей матери. Сегодня она выбирает себе мужчин такого типа, от которых она может зависеть, но эти мужчины также имеют сходную с ней структуру, так как они также зависят и от нее. Такие люди взаимно притягивают друг друга. Они нужны друг другу тем, чего не имеют сами, ставя друг друга в состояние взаимной зависимости.  Главная защита Ольги – расщепление. Мать для нее всегда остается и плохой и хорошей одновременно. Очень сложно оценить, что же преобладает в оценке матери для Ольги, она ее проклинает за то, что та бросила ее на воспитание родственников и практически не появлялась больше в ее жизни, и в то же самое время, когда Ольга смотрит фильмы с ее участием, она обожествляет ее талант, красоту, женственность. Этот образ вызывает у пациентки крайне противоречивые чувства, впрочем, как и она сама. Когда она рассматривает свои подиумные или рекламные фото, она может восхищаться собой, но посмотрев на себя реальную в зеркало, говорит, что она чрезвычайно уродлива, несчастна и одинока. Однажды принеся на прием компьютерную томографию своей груди, она сказала: «Посмотрите на мою грудь, она имеет такую красивую форму, а что внутри? Вы видите, что  внутри? А внутри – пустота. Вот и я такая внутри. Я вся пустая». Действительно внутри вместо мышц, сухожилий и вен было видно просто пустое белое пятно. Ольга боится быть ничем, белым пятном. Она пытается себя резать, причинять себе боль, чтобы постоянно чувствовать себя изнутри, чувствовать себя целой, единой, а не расщепленной. То, что Кернберг говорил про диффузную идентичность, это как раз великолепно ложится на образ данной пациентки, она не имеет достаточной интеграции собственного Я, как не сложилось у нее и интеграции образа ее матери (Кернберг, 1984). Данная пациентка продолжает в процессе жизни транслировать противоречивые представления как о себе, так и о значимых других. Она не смогла целостно описать ни одного мужчину из своего богатого послужного списка. Создавалось впечатление, что все эти мужчины – это отдельные фрагменты тел, у которых отсутствуют эмоции. Она ни разу не пыталась описать их человеческие, душевные качества.

Проблема лечения данной пациентки заключается в том, что нарциссы по своей природе не склонны просить о помощи. На первое место выступает стыд несоответствия ложного Я – якобы преуспевающего, реальному пустому Я – тщательно скрываемому от посторонних. И если уж настоящий нарцисс появляется в кабинете психотерапевта, то усиленно описывает ложную картину свей психологической ситуации (например, ипохондрию, депрессию), уводя в сторону от своей реальной проблемы. Сегодня Ольга в основном сосредоточена на своем главном симптоме – обсуждении состояния своего тела, она боится прикоснуться к аффектам детства, как будто его и вовсе у нее не было, а уж тем более к обсуждению образа своей матери. В ее представлении, она – идеализированная, недоступная, великолепная женщина, которой она не достойна ни по каким параметрам: ни физическим, ни эмоциональным.

Задача психоаналитика по мнению МакВильямс: «Проявить терпение, это – основное условие лечения нарциссического расстройства» (McWillams, 1994). А также применить ту или иную стратегию, чтобы постепенно донести до сознания пациента, что «принимать людей не осуждая и не используя, любить не идеализируя, выражать подлинные чувства без стыда – это хорошо».

Features of the Formation, Clinical Dynamics, Diagnosis and Correction of Narcissistic Personality Disorder (for Example, Consideration of a Clinical Case)

Annotation

This work addresses the problem of narcissistic personality disorder in modern society, reveals the features of the formation, clinical dynamics, diagnosis of this disorder in the practice of plastic surgery clinics, describes the forms and results of correction for an example of a clinical example of a patient who has been in psychoanalytic therapy for 3 years.

Keywords: narcissistic personality disorder, narcissistic patient, plastic surgery, self image, psychoanalytic psychotherapy.