Калмыкова Е.С. Нарратив в психотерапии: рассказы пациентов о личной истории (часть II)

Приводятся результаты эмпирического исследования протоколов психотерапевтических сеансов на основе теоретических представлений, изложенных в первой части работы (см.: "Психологический журнал". 1998. Т. 19. № 5). Эмпирической проверке подвергнуты гипотезы о том, что нарратив содержит более личностно значимую информацию, чем другие типы дискурса, и в коммуникативном отношении обладает большими возможностями передачи эмоционального состояния и стимуляции ответной реакции слушателя. Результаты исследования подтверждают выдвинутые гипотезы и ведут к дальнейшему развитию предлагаемой модели психотерапевтического процесса.

Ключевые слова: нарратив, психотерапевтический процесс, дискурс-анализ, контент-анализ, анализ межличностного взаимодействия, компьютеризованный анализ текстов.

Эмпирическое исследование роли нарративов в психотерапевтическом процессе имеет целью сопоставление эвристических возможностей предлагаемого нами определения нарратива с другими "нарративоподобными" единицами анализа текста ¹⁾, а именно с эпизодами взаимодействия (ЭВ), выделяемыми Л. Люборски. Как известно, он предлагает выводить центральный конфликтный паттерн на основе несложных статистических процедур, где компоненты, обнаруженные в ЭВ, обладают равными весами, так как все ЭВ считаются равноценными [б]. Мы предполагаем, что ЭВ в действительности неоднородны по своей структуре и функциям в психотерапевтическом процессе, поэтому необходим дифференцированный подход к их анализу.

В методе CCRT ЭВ определяется как рассказ о каком-либо взаимодействии пациента с окружающими, удовлетворяющий следующим требованиям: 1) единство места, времени и объекта, с которым взаимодействует пациент; это означает, что границы ЭВ задаются сменой места, времени и объекта (например, если пациент рассказывает о своем взаимодействии с одним и тем же человеком, но в разное время, то эти истории будут идентифицироваться как различные ЭВ); 2) наличие всех трех компонентов CCRT в пределах одного эпизода, т.е. желания (Ж), реакции объекта (РО) и реакции субъекта (PC). Из данного определения очевидно, что ЭВ могут также оказаться нарративами, однако это не обязательно для квалификации рассказа как ЭВ; соответственно и нарратив может подпасть под определение ЭВ. Следовательно, возможны четыре типа текста, встречающегося в протоколах психотерапевтических сеансов: 1) нарратив, не являющийся ЭВ; 2) нарратив, одновременно являющийся ЭВ; 3) ЭВ, не являющийся нарративом; 4) остальной текст (диалогические фрагменты, описания и "отчеты", любые повествования, не удовлетворяющие критериям нарратива и ЭВ) (см. рисунок).

Мы предположили, что рассказы пациента, удовлетворяющие критериям нарратива, должны отличаться от других типов повествования, в частности ЭВ, по своей роли в психотерапевтическом процессе, а именно:

а) нарративы содержат более личностно значимую информацию;

б) в коммуникативном отношении нарратив обладает большими возможностями передачи эмоционального состояния и стимуляции ответной реакции слушателя.

Для проверки этих предположений было проведено эмпирическое исследование протоколов психотерапевтических бесед.

Методика

Материалом для исследования послужили:

1. Протоколы короткой (28 сеансов, условное название случая - "Патриция") психодинамической психотерапии, предоставленные авторами Проекта по изучению сознательных и бессознательных психических процессов (см. [5]). Пациентка в ходе терапии продемонстрировала значительное улучшение субъективного состояния и объективных показателей (диагноз: патологическое переживание горя) ²⁾. Для анализа были выбраны 10 протоколов (сеансы № 5, 8-14, 17, 23); таким образом, вторая четверть терапевтического процесса включена в наше исследование полностью, а из остальных трех четвертей было выбрано по одному сеансу. Сеансы 8-14 включают так называемый "ключевой сеанс" (см. [2, 7, 8]).

2. Протоколы короткой (30 сеансов, условное название случая - "Студент") психодинамической психотерапии, предоставленные Ульмским текст-банком (см. [9]). Пациент в ходе психотерапии продемонстрировал некоторое улучшение состояния и снижение интенсивности симптоматики (невроз навязчивости). Проанализированы 10 протоколов (№ 5, 10, 15-19, 21, 23, 26). "Ключевым" был сеанс 20, когда пациент привел свою подругу и разговор происходил втроем. Поэтому данный сеанс мы не анализировали.

Методы исследования. 1. Выявление нарративов, удовлетворяющих выдвинутому операциональному критерию, методом контент-анализа.

2. Метод CCRT. Напомним коротко его суть (см. также [1]). CCRT относится к числу кон-тент-аналитических методов; базой данных для него служат истории о взаимодействии (главным образом с родителями и другими значимыми фигурами, включая психотерапевта), которые пациенты спонтанно рассказывают в ходе психотерапевтических сеансов. Специально обученный эксперт читает полный протокол сеанса и локализует в нем так называемые эпизоды взаимодействия (ЭВ); затем другой эксперт прочитывает только эти эпизоды и идентифицирует в них три компонента: "Желания" (Ж), "Реакции объекта" (РО) и "Реакции субъекта" (PC) [б]. Следующий этап анализа материала - поиск тематических последовательностей трех компонентов. Просмотр всех эпизодов позволяет найти наиболее приемлемый уровень обобщения полученных единичных категорий. Затем подсчитывается частота встречаемости трех компонентов и составляется центральный паттерн взаимоотношений пациента из наиболее часто называемых им компонентов Ж, РО, PC. Таким образом, метод CCRT представляет собой процесс обобщения явного содержания на некотором оптимальном уровне абстрагирования.

3. Компьютеризованный анализ текста при помощи программы TAS/C (см [7J) в целях измерения референтной активности.

Референтная активность - это термин, который ввела В. Буччи (см. [3, 4]) для обозначения активного взаимодействия двух различных уровней хранения и переработки информации у человека - символического (т.е. вербального) и субсимволического. Согласно теории множественного кода, разрабатываемой Буччи, у человека имеется три уровня (и соответственно три кода) хранения информации, в том числе об эмоциях (эмоциональных схемах), переживаниях и т.п. В ходе психотерапевтического сеанса вербальная система человека (символический уровень) связывается с образами, представлениями, невербализованными фантазиями и т.д. В результате эмоциональные схемы активируются и становятся предметом обсуждения в психотерапевтическом диалоге. Фаза высокой референтной активности соответствует моменту активации эмоциональной схемы и проявляется феноменологически как особая форма дискурса;

ей присущи такие характеристики, как ясность, образность, конкретность и специфичность изложения. Предполагается, что активация эмоциональной схемы (и соответственно пик референтной активности) происходит в процессе рассказывания историй, воспоминаний, сновидений и т.п.

Исходно референтная активность определялась на основе суждений экспертов, которые прочитывали текст, делили его на единицы и оценивали каждую по всем четырем параметрам. В последние годы разработана компьютерная методика определения референтной активности текстов на английском и немецком языках. Эта методика основана на частотности определенных слов-маркеров в текстах, которые были оценены экспертами как имеющие высокую референтную активность (см. [2-4]). Именно данный метод мы использовали в своем исследовании.

Процедура исследования. Две выборки (по 10 сеансов каждая) были проанализированы с точки зрения выявления нарративов и ЭВ независимыми экспертами. Первую выборку ("Патриция") оценивал один и тот же эксперт и методом CCRT, и контент-аналитически в целях выявления нарративов. Вторую выборку ("Студент") оценивали три независимых эксперта: первый проводил идентификацию ЭВ, а второй и третий независимо друг от друга, пользуясь операциональным критерием, выявляли нарративы. Коэффициент согласованности (к) не подсчитывался, так как во второй выборке нарративов обнаружено очень мало и совпадение экспертных оценок оказалось полным.

Гипотезы. 1. Компьютерная референтная активность (КРА) будет более высокой в тех фрагментах протокола психотерапевтического сеанса, где пациент рассказывает нарратив.

2. ЭВ, не являющиеся нарративами, не отличаются по показателям КРА от остального текста.

3. ЭВ, которые одновременно являются нарративами, отличаются от остальных ЭВ по следующим показателям: а) объект, с которым взаимодействует пациент, будет более значимым в первом случае; б) ЭВ, являющиеся нарративами, должны быть конкретными и относиться к прошлому; в) ЭВ, являющиеся нарративами, содержат желания (компонент Ж), совпадающие с желанием центрального паттерна взаимодействия.

Результаты и их обсуждение

В выборке "Патриция" выявлено 82 ЭВ, из них 49 удовлетворяли критериям нар-ратива, а 33 нет. Кроме того, обнаружено значительное число нарративов, не подпадающих под определение ЭВ - всего 31. В выборке "Студент" выявлено 64 ЭВ³⁾; из них 22 - одновременно нарративы, 42 не являются таковыми, б - "чистые" наррати-вы.

Результаты статистической обработки данных компьютеризованного контент-анализа, полученные для обеих выборок, представлены в табл. 1-3.

Согласно данным табл. 1, фрагменты текста, содержащие нарративы и не имеющие их, значимо отличаются друг от друга по показателю КРА, причем референтная активность существенно выше в обеих выборках в тех фрагментах, которые удовлетворяют требованиям нарратива. Следовательно, подтверждаются гипотезы 1 и 2 о том, что нарративы отличаются от остального текста более высокой референтной активностью.

Как видно из табл. 2, НА+ЭВ+ чаще являются конкретными и отнесены в прошлое пациента, чем НА-ЭВ+, что подтверждает гипотезу 36. Однако оказалось, что субъективная значимость для пациента "другого" в ЭВ не проявляется как форма дискурса: не обнаружено существенного различия в распределении ЭВ со "значимыми другими" независимо от того, является ли ЭВ нарративом или нет. Иными словами, повествование не превращается автоматически в нарратив, если речь в нем идет о "значимом другом". Таким образом, вопреки нашим ожиданиям гипотеза За не подтверждается.

Результаты применения метода CCRT обрабатывались при помощи специальной программы ЕХАКТ, разработанной Д. Покорны в Ульмском университете; наиболее высокочастотными кластерами компонента "Желание" оказались кластеры: 8 ("добиваться успеха и помогать другим"), 4 ("быть дистанцированным и избегать столкновений"), 5 ("быть близким к другим, принимать других"). В табл. 3 представлено -распределение кластеров "Желание" по эпизодам взаимодействия, являющимся и не являющимся нарративами. Критерий %2 позволяет утверждать, что только распреде-ление двух кластеров - 4 и 8 - между разными типами ЭВ оказывается достоверно неравномерным, тогда как кластер 5 распределен в высшей степени равномерно.

Важно отметить, что в кластерах 4 и 8 для данной пациентки наибольший вес имели следующие желания: 4 - "не проявлять свои чувства", 8 - "быть хорошей, поступать правильно". На основе применения метода CCRT ее внутренний конфликт можно было бы сформулировать как невозможность проявить свои чувства и при этом сохранить положительный образ "я".

Из исследований данного случая, проведенных в рамках Проекта по изучению сознательных и бессознательных психических процессов (см. [5]), известно, что причиной обращения пациентки за психотерапевтической помощью явилась ее неспособность пережить горе, связанное с внезапной гибелью мужа в авиакатастрофе, невозможность построить отношения с другим мужчиной. Сопоставляя эти данные с наиболее частотными кластерами "Желание" CCRT, мы убеждаемся в том, что они являются центральными в формировании симптома и психического расстройства пациентки в целом. Иначе говоря, благодаря исследованиям М. Хоровица и его сотрудников можно быть вполне уверенными в том, что кластеры 4 и 8 действительно отражают центральный конфликт пациентки. Следовательно, получает подтверждение гипотеза Зв.

Результаты, полученные в данном исследовании, позволяют считать, что высокая референтная активность пациентов является индикатором определенного типа психотерапевтического дискурса, а именно нарративного процесса. Это означает, что для выявления с высокой степенью вероятности в текстах протоколов фрагментов, содержащих нарративы, можно применять компьютеризованный метод измерения референтной активности, который позволит существенно экономить усилия и время. В настоящее время эта методика используется для английского и немецкого языков. Что же касается возможностей ее использования для протоколов на русском языке, то разработка и апробация соответствующего "словаря" слов-маркеров для компьютеризованного анализа текстов - задача ближайшего будущего.

Нарратив рассказывается с высокой референтной активностью. Поэтому можно развить далее предположение о том, что нарратив как форма дискурса обладает особыми коммуникативными характеристиками, а именно: стимулирует референтную активность в слушателе, т.е. вызывает определенную ответную реакцию, основанную на идентификации с рассказчиком. Это означает, что благодаря нарративу психотерапевт может "проникнуть" во внутренний мир пациента, оставаясь одновременно наблюдателем-слушателем. Следовательно, для достижения взаимопонимания пациент должен рассказывать конкретные, драматизированные, развернутые во времени истории.

Данное исследование выявило также, что в этих драматизированных историях отражается и центральный внутренний конфликт человека, т.е. его основные стремления и опасения. Наверное, нас не должно удивлять, что свои важнейшие фрустриру-ющие и вдохновляющие переживания человек передает именно посредством нарра-тива, используя его выразительные возможности для нужд как внутриличностных -отреагирования аффекта, структурирования собственного опыта, так и межличностных - установления более глубокого взаимопонимания, оказания непосредственного воздействия на слушателя и включения его в свою жизнь.

Заключение

Каков же научный и прикладной смысл полученных результатов? В ходе психотерапевтического процесса огромное значение имеет своевременность и уместность комментариев, которые делает психотерапевт. Опытный специалист, как правило, интуитивно выбирает оптимальный момент для терапевтического вмешательства;

ни в одном учебнике по психотерапии не найти конкретных указаний, когда и что следует говорить. Начинающему психотерапевту трудно решить, в какой момент ему следует высказаться. Если бы удалось разработать всестороннюю модель психотерапевтического процесса, то процесс обучения психотерапии можно было бы существенно облегчить. Компьютеризованные методы контент-анализа предназначены для разработки такой модели (см. [2]), которая, с одной стороны, позволит глубже понять внутри- и межличностные процессы, происходящие в ходе психотерапевтического диалога, а с другой - даст возможность продвинуть методы обучения психотерапии и уменьшить число неизбежных ошибок и промахов начинающих терапевтов.

Подводя итог и возвращаясь к теоретической части статьи, опубликованной в предыдущем номере журнала, мы можем констатировать, что не все рассказы пациентов равнозначны в плане продуктивного развития психотерапевтического процесса. В нашем исследовании это проявилось весьма отчетливо: Патриция с самого начала умеет это делать, она рассказывает много нарративов и достигает существенного улучшения; Студент научается рассказывать нарративы слишком поздно, после "ключевого" - 20-го сеанса, - и его терапевтическое изменение оставляет желать лучшего. Следовательно, не будет ошибкой сказать, что для "хорошего процесса" важно, чтобы пациент умел рассказывать нарративы, а терапевт мог своевременно реагировать на них.

Список литературы

1. Калмыкова Е.С. Об одном методе анализа индивидуального сознания // Психол. журн. 1994. Т. 15. №3. С. 28-41.

2. Мергенталер Э. Паттерны изменений в психотерапевтическом процессе // Иностранная психология.1997.№ 9. С. 46-58.

3. Bucci W. A multiple code model of the "good hour"; Theory and research. Charles Fisher Memorial lecture at the New York Psychoanalytic Society. April 11, 1995.

4. Bucci W. The Development of emotional meaning in free assosiation: A multiple code theory // Hierarchical concepts in psychoanalysis / Eds. A. Wilson, J. Gedo. Guilford, N.Y., 1993. P. 3-47.

5. Horowitz M.J., Stinson C.H., Friedhandler В., Milbrath C.,.Redington D.J., Ewert M. Pathological grief: An intensive case study // Psychiatry. 1993. V. 56. P. 356-374.

6. Luborsky L., Crits-Christoph P. Understanding Transference. N.Y.: Basic Books, 1991.

7. Mergenthaler E. Emotions-Abstraction Patterns in verbatim protocols: A new way of describing psychotherapeutic processes / J. of Consulting and Clin. Psychol. 1996. V. 64 (6). P. 1306-1315.

8. Mergenthaler E., Horowitz M. Linking computer aided text analysis with variables scored from video tape. Softstat, 1993. P. 385-393.

9. Mergenthaler E., Kaechele H. The Ulm Textbank management system: A tool for psychotherapy research//Psychoanalytic process research strategy/Eds. H. Dahl, H. Kaechele, H. Thomae. Berlin, 1988.

Примечания

^*) Первоначально данная  статья была  опубликована в «Психологическом журнале» (№ 6, 1998), который издается Институтом психологии РАН.

^**) Данное исследование проводилось при финансовой поддержке РГНФ (грант № 97-06-08060).

¹⁾ В исследованиях по психотерапии используются различные единицы анализа текста; наиболее употребительными являются: а) так называемые "отдельные мысли" (thought units), используемые в методах SASB и др , и б) разнообразные более крупные фрагменты, например эпизоды взаимодействия (Л. Люборски), рассказ о событии (X Даль), семантические единицы (воспоминания, рассказы, сновидения -В, Буччи), рассказ о значимых событиях (Silberschatz и др.) и т.п.

²⁾ Более подробно результаты анализа и экспертных оценок этогодяучая см. [5].

³⁾В нашем исследовании мы намеренно не учитываем те ЭВ, где в качестве "другого" выступает психотерапевт, поскольку эти эпизоды представляют собой совершенно особый феномен (см. [6]): они в большей степени "разыгрываются", осуществляются в непосредственном взаимодействии, а потому не являются "рассказом". Кроме того, мы исключили также и те ЭВ, где "объектом" является собственное "я" пациента; в таких эпизодах отсутствует "Реакция объекта" и вообще взаимодействие с "другим" как таковое. В выборке "Патриция" встретилось 3 ЭВ такого рода, ЭВ с психотерапевтом отсутствуют (т.е. всего обнаружено 85 ЭВ); в выборке "Студент" ЭВ обоих типов составляют значительную часть всего массива - 24 эпизода из 88.