Автономов Д.А. Концептуализации аддиктивного влечения у пациентов с алкогольной зависимостью, методы оценки, диагностики и психокоррекционной работы. Часть I

Комментарий: Первоначально эта статья была опубликована в журнале «Наркология» № 4. 2016. С. 58-67. Печатается с разрешения авторов.

Аннотация

Статья посвящена воззрениям на феномен алкогольной зависимости и аддиктивного влечения, в том числе и в исторической перспективе. Представлены подходы к пониманию причин того, почему часть пациентов с алкогольной зависимостью отрицают переживание влечения к алкоголю. Описана практика первичной консультации пациентов с акцентом на диагностику и оценку выраженности аддиктивного влечения.

Ключевые слова: алкогольная зависимость, аддиктивное влечение, алекситимия, психологические защиты, консультирование, диагностика.

Введение и исторические аспекты

Традиция приготовления и употребления различных алкогольных напитков насчитывает тысячелетия, а первые упоминания о возможном вреде спиртного встречаются еще в книге Бытия (история опьянения Ноя). Обычно в древних текстах порицается не сам алкоголь как таковой, а чрезмерное употребление и поведение человека под его влиянием. В настоящее время алкоголь является легальным (в большинстве стран мира) психоактивным веществом, способным вызывать привыкание и зависимость.

Томас Троттер (Thomas Trotter 1760-1832) в Великобритании, по-видимому, был первым врачом, кто еще в конце XVIII века описал «привычку к пьянству» как «болезнь воли». Т. Троттер концептуализировал чрезмерное потребление алкоголя, как «расстройство» (disorder), а не как «грех», «греховное поведение» (sinful behavior), и описал вредные последствия чрезмерного употребления (Trotter, 1988). В самом начале XIX века Бенджамин Раш (Benjamin Rush 1746-1813), главный врач Континентальной армии США, был одним из первых, кто попытался медикализировать злоупотребление алкоголем, провозгласив его «болезнью» (Rush, 1808). Делал он это, в первую очередь, для придания легитимности мерам социального и медицинского воздействия на пьяниц. Раш полагал, что причиной пьянства является сам алкоголь, а лекарством является полный отказ. Шведский врач Магнус Гусс (Magnus Huss 1807-1890) в 1849 году написал книгу «Хронический алкоголизм или Алкоголизмус Хроникус» («Chronische alkoholskrankheit oder Alcoholismus chronicus»), в которой он, собственно, и ввел в медицинский лексикон само понятие «хронический алкоголизм» и систематизировал влияние алкоголя на организм человека (Huss, 1852). В 1955 году Элвин Джелленик (Jellinek E.M. 1890-1963), будучи экспертом ВОЗ, много сделал для того, чтобы алкогольная зависимость была официально признана болезнью. В работе «Тяга к алкоголю» («The craving for alcohol») он выделил и определил аддиктивное влечение к спиртному в качестве центрального симптома алкогольной зависимости. Согласно Э. Джелленику, «потеря контроля» в контексте алкоголизма проявляется в том, что прием определенного количества спиртного запускает «цепную реакцию, которая переживается пьющим, как физическая потребность в алкоголе» (Jellinek, 1955). Несмотря на это в первом издании DSM, опубликованном в 1952 году (а также во втором издании, опубликованном в 1968 году), Американская психиатрическая ассоциация поместила алкоголизм среди расстройств личности, подразумевая этим то, что аномальные уровни употребления алкоголя являются вторичными или реактивными. Таким образом, изначально предполагалось, что чрезмерное употребление алкоголя рассматривалась как симптом какого-то другого психического расстройства.

Карл фон Брюль-Крамер (Carl von Bruhl-Cramer), по-видимому, был первым врачом, кто в начале XIX века концептуализировал само влечение к алкоголю (а не только его проблемное употребление). В 1819 году этот «немецко-русский» доктор на основании наблюдений и на серии клинических случаев своих российских пациентов из Томска, Симбирска и Москвы написал книгу: «О тяге к питию и рациональном методе излечения оной» («Ueber die Trunksucht und eine rationelle Heilmethode derselben»). Кристоф В. Гуфеланд (Christoph Wilhelm Hufeland) перевел немецкое слово «trunksucht» как «дипсомания». Новаторская для своего времени книга Карла фон Брюль-Крамера стала известна под названием: «О запойном пьянстве и рациональной методике его исцеления» («On Dipsomania and a Rational Therapy») (Kielhorn, 1996). Таким образом, термин «дипсомания» (греч. dipsa – жажда, mania – безумие) широко вошел в научный оборот XIX века в качестве описания клинического феномена запойного пьянства и неудержимого влечения к спиртному. На протяжении многих лет проблемы «зависимости» (и не подконтрольной тяги к алкоголю) описывались в терминах «дипсомании». Возможно, сейчас это кажется странным, но в рекомендациях, выпущенных в 1899 году компанией Merck, предлагалось использовать кокаин, для устранения влечения к алкоголю. Кокаин характеризовался как препарат, способный заменить алкоголь, который мог бы применяться в тот момент, когда у пациента возникает непреодолимая тяга к спиртному (Merck’s manual, 1899). Врач Уильям Д. Силкуорт (William Duncan Silkworth) в главе «Мнение доктора» вошедший в книгу «Анонимные Алкоголики» (1939 г.), также писал о «феномене необузданной тяги к алкоголю». Он полагал, что наличие именно этого симптома у определенной группы лиц позволяет отнести их к типу «хронических алкоголиков». У. Силкуорт выделил феномен резкого усиления тяги, возникающей после того, как пациенты после эпизода воздержания (иногда длительного) выпивали даже небольшое количество спиртного: «Как только они начинают пить, у них возникает феномен тяги». Помимо этого У. Силкуорт также отмечал императивность тяги и подчеркивал особые трудности, возникающие у его пациентов при попытке противостоять влечению: «Они пили, чтобы избавиться от тяги, не поддающейся никакому сознательному контролю» (Анонимные Алкоголики, 1989). На языке оригинала Уильям Д. Силкуорт использует слово «craving» – понятие, которым в англоязычной литературе описывают аддиктивное влечение (тягу). Количество публикаций на тему крэйвинга стало возрастать как снежный ком. Для примера в PubMed – англоязычной текстовой базе данных медицинских и биологических публикаций – количество обнаруженных статей с ключевыми словами «craving for alcohol» с 1950 по 2015 годы возросло на двадцать порядков. В 1950 г. была представлена только одна публикация, а в 2015 г. таких публикаций было уже 206 (PubMed, 2016).

За несколько десятилетий исследований, включавших использование лабораторных методов для изучения влияния на аддиктивное влечение острого психологического стресса, воздействия ключевых стимулов, ассоциированных с алкоголем, и использования нейровизуальных технологий и т.д., был получен огромный массив знаний и выдвинуты многочисленные теории, объясняющие данный феномен. Разные авторы в разное время пытались коцептуализировать аддиктивное влечение, используя феноменологические, условно-рефлекторные, когнитивные, мотивационные, психологические, психоаналитические, психобиологические и психопатологические модели. Несмотря на такое, исключительно большое количество подходов, в настоящее время ни одна отдельно взятая теория не дает полного объяснения этому феномену. Более того, некоторые из выдвинутых теорий крэйвинга не только не согласуются друг с другом, но даже противоречат друг другу, что является аргументом в пользу того, что у разных пациентов с синдромом зависимости в основе тяги к спиртному лежат разные механизмы (Addolorato, 2005). А в некоторых исследованиях было даже показано отсутствие надежной корреляции межу выраженностью осознаваемой тяги и последующим рецидивом (Tiffany, 1990). Субъективное переживание тяги как желания у зависимого индивида не является ни необходимым, ни достаточным условием для последующего употребления спиртного или рецидива зависимости. Так в исследовании Miller N.S. и Gold M.S. (1994) было показано, что существует диссоциация между переживанием тяги как осознанного желания и поведением, направленным на сознательный поиск нелегальных наркотиков и употребление спиртного, приводящего к рецидиву (Miller, Gold, 1994). Значительная часть пациентов, вернувшихся к зависимому поведению после окончания лечения, отрицают переживание тяги, как ведущего мотива, побудившего их начать заново пить. У одних лиц к срыву приводят определенные тревожные или депрессивные переживания. У других пациентов «автоматические» действия (увидел – купил – выпил) и определенные импульсивные реакции, не оставляющие времени или пространства для размышления и оценки. Импульсивность традиционно определяется как слабость поведенческого компонента самоконтроля и невозможность отложить желание «на потом». Ритуалы, связанные с выпивкой («новый год», «день рожденья», «необходимо обмыть», «за встречу», «отпуск», «рыбалка», «поминки» и т.д.), являются самомотивирующими поведенческими шаблонами и сложными социальными пошаговыми действиями, реализация которых не требует от человека обязательного субъективного «желания». Притом, что при их выполнении «выпивка» является важным, а иногда и попросту необходимым компонентом.

Несмотря на всю несогласованность концепта, значительная часть специалистов подчеркивают подвижный, динамический характер крэйвинга к алкоголю. В многочисленных исследованиях была показана положительная корреляция между: тягой и переживаниями негативных эмоций; тягой и тревогой, а также между тягой и уровнем психосоциального стресса (Sinha, 2001, 2007). Также выявлена отрицательная корреляция (угасание тяги) с увеличением длительности воздержания от употребления спиртного (т.н. «трезвых дней») (Kirshenbaum, 2009). В МКБ-10 термин «аддиктивное влечение» («craving») не используется, сам феномен определятся как «непреодолимое желание» или «компульсивное влечение» (МКБ-10, 2003, Менделевич, Зобин, 2012). В новой редакции DSM-V «craving» (сильное желание, потребность использовать вещество) выделено как один из 11 симптомов зависимости (DSM-V, 2013).

Многие специалисты соглашаются с тем, что аддиктивное влечение (тяга, крейвинг) – суть центральный наркологический феномен при описании синдрома зависимости как химической, так и не химической (игровой). Значительная часть исследователей полагают, что аддиктивное влечение является значимым предиктором употребления алкоголя и рецидива алкогольной зависимости в процессе и после окончания лечения (реабилитации).

Проблемы оценки и отрицания аддиктивного влечения

Как совершенно справедливо отмечали В.Д. Менделевич и М.Л. Зобин: «Несмотря на то, что выраженная субъективная потребность в употреблении вещества знакома практически каждому индивидууму с признаками зависимости, многофакторный характер влечения затрудняет его феноменологическую квалификацию. ...Пациенты и врачи могут по-разному оценивать выраженность и значимость самого крэйвинга при возникновении употребления психоактивных  веществ после периода воздержания» (Менделевич, Зобин, 2012).

Согласно нашим наблюдениям, у пациентов с разными паттернами злоупотребления алкоголем аддиктивное влечение переживается по-разному. Клиницистами принято выделять три основных паттерна злоупотребления алкоголем: запойное пьянство, непрерывное злоупотребление алкоголем и перемежающий (смешанный) тип злоупотребления алкоголем (Федеральные клинические рекомендации, 2014). Так, например, в случае запойного пьянства:

1. Тяга носит «острый», «внезапный» для пациента характер, или срыв, заранее им планируется, привязываясь к определенным жизненным обстоятельствам (получка, праздник, дача, отпуск и т.д).
2. После того, как пациент начинает пить, его влечение принимает непреодолимый характер, и по этой причине он выпивает больше, чем предполагал, и дольше, чем планировал.
3. На следующий день пациенты ощущают тягу как потребность в «опохмелении», которая, в свою очередь, основана на механизмах «отрицательного подкрепления» (необходимость купирования субъективно неприятного «синдрома отмены»).
4. После завершения эпизода запойного пьянства пациенты обычно отрицают у себя наличие тяги (как правило, до следующего рецидива).
5. Психологические инструменты диагностики (такие как, например, «Пенсильванская шкала влечения к алкоголю» или «Визуальная аналоговая шкала») зачастую показывают «нулевое» влечение, так как в своих самоотчетах пациенты говорят и пишут, что у них «тяги нет».

В случае непрерывного злоупотребления алкоголем:

1. Как плавило, пациенты отмечают у себя «хроническую» тягу к спиртному, проявляющуюся как осознанное и привычное желание выпить.
2. Тяга психологически переживается как стремление к комфорту. Ели пациент по каким-либо причинам не купил спиртного и не выпил, то он отмечает, что ему «что-то не хватает».
3.  Тяга основана, в первую очередь, на механизмах «положительного подкрепления».

При смешанном типе злоупотребления алкоголем:

1. Пациенты отмечают у себя то усиление, то ослабление тяги.
2. Это колебание зачастую носит вполне предсказуемый характер, усиливаясь к вечеру и/или концу рабочей недели (например, в «пятницу»).
3. Употребление разных спиртных напитков и в разных обстоятельствах вызывает разные виды тяги, в том числе, с точки зрения субъективной силы желания продолжать пить.

       Не только паттерны злоупотребления алкоголем отличны друг от друга, но и само расстройство, вызванное употреблением алкоголя, клинически неоднородно и сильно зависит от семейных и генетических факторов. Многие специалисты сходятся во мнении, что существуют различные подтипы алкогольной зависимости, хотя формально об этом нет упоминания в тексте как МКБ-10, так и DSM-V. В DSM-V заложены лишь принципы определения тяжести зависимости (в зависимости от количества симптомов), но не подтипы: легкая (2-3 критерия из 11 возможных), средняя (4-5) и тяжелая (6 и более) степень (DSM-V, 2013).

Согласно Клонингеру и Бабору, можно выделить два типа алкогольной зависимости – тип I (А) и тип II (В) (Cloninger, 1987, Babor, 1992). Тип I (А) для которого типично позднее начало злоупотребления алкоголем (после 25 лет), а личностные особенности таких пациентов характеризуются набором следующих качеств: скованность, сдержанность, ориентация на мнение других людей, склонность к контролю, тревоге и депрессии. Типично небольшое количество факторов риска в детстве, менее тяжело протекающая зависимость и менее выраженные психопатологические дисфункциями по сравнению с типом II (В). Развитие и течение алкогольной зависимости у таких людей определяются преимущественным действием факторов окружающей социальной среды. Встречается у мужчин и у женщин в равной мере.

Согласно нашим наблюдениям, у разных типов алкогольной зависимости субъективное переживание аддиктивного влечения может существенно отличаться. Пациенты, относящиеся к типу I (А), в первую очередь, отмечают, что их тягу к спиртному провоцирует стресс, тревога, подавленность, одиночество и перенапряжение (усталость). Аддиктивное влечение такими пациентами часто переживается, как желание получить контртревожный и антидепрессивный эффект – снять стресс, «расслабиться», «отдохнуть», уйти от проблем.

Пациентам, относящимся к типу II (В), для которого типично, напротив, раннее начало алкоголизации и появление проблем, связных с употреблением алкоголя (до 25 лет), сопутствуют поведенческие проблемы в детском и подростковом возрасте. Личностные особенности таких людей проявляются в импульсивности, агрессивности, отвержении авторитетов и склонности к антисоциальному поведению. Алкогольная зависимость характеризуется большей степенью тяжести. Пациенты склонны к полинаркомании и более обременены психопатологическими дисфункциями на фоне семейной отягощенности. Развитие и течение зависимости определяются, в первую очередь, действием наследственных факторов. Этот тип зависимости чаще встречается у мужчин.

Пациенты, относящиеся к типу II (В) отмечают, что тягу к спиртному у них провоцирует скука, внутренняя пустота, желание «отметить» и «жажда стимулов». Тяга к спиртному переживается такими пациентами как гедонистическое желание «встряхнуться» и «развлечься». В опьянении такие пациенты зачастую взбудоражены, ищут компании, «приключений», получая дополнительное позитивное подкрепление извне, импульсивны, склоны к рискованным, необдуманным поступкам и самоповреждениям.

Пациенты, относящиеся к разным типам, могут по-разному реагировать на различные психотерапевтические и фармакологические вмешательства, направленные на профилактику рецидивов. Glockner-Rist A., с коллегами (2013) показали на выборке из 426 пациентов (после прохождения ими процедуры дезинтоксикации), что у индивидов с алкогольной зависимостью присутствуют различные тенденции в переживании тяги к спиртному. Так «тяга-вознаграждение» была диагностирована у 21 % пациентов, «тяга-облегчение» у 29%. Для третьей подгруппы пациентов (31%) было характерно сочетание обоих тенденций, и наконец, 18% отрицали у себя наличие тяги (Glockner-Rist, 2013). Важность выделения типов зависимости по Клонингеру и Бабору заключается еще и в том, чтобы впоследствии назначать пациентам более адекватную психофармактерапию. В ряде исследований было установлено, что антидепрессанты улучшают течение алкогольной зависимости только у пациентов с алкогольной зависимостью типа I, по Клонингеру, или у пациентов с сопутствующей коморбидной депрессией, притом, что они практически не влияют на паттерны употребления алкоголя. Помимо этого, есть данные, что антидепрессанты ухудшают течение алкогольной зависимости у пациентов с алкогольной зависимостью типа II (Johnson, 2000).

Как правило, влечение к алкоголю определяется как субъективный опыт желания. Однако значимая часть пациентов особенно находящихся в когорте тех, кто придерживается модели запойного пьянства, говорят об отсутствии у них желания пить и отрицают тягу к спиртному в процессе лечения (Glockner-Rist, 2013). Такие пациенты традиционно считаются самыми сложными. Если пациент отрицает переживание тяги, то мероприятия, направленные на уменьшение вероятности рецидива, оценку триггеров, самоконтроль и т.д. не имеют для него почти никакого смысла, так как он не испытывает  влечения к алкоголю и, соответственно, не воспринимает его как предупредительный сигнал об опасности рецидива зависимости. По-видимому, многие факторы лежат в отрицании опыта желания. Вероятно, одной из лучших гипотез, объясняющей такой феномен, является алекситимия, которая характеризуется трудностью выявления, описания, анализа, дифференциации и своих эмоций и когнитивным стилем, направленным во вне, на действие, а не «чувствование». Свою неспособность определить свои чувства, игнорирование внутренней (психической) реальности в сочетании с диффузной подавленностью и недовольством пациент может компенсировать через стратегию употребления спиртного, для того чтобы избежать чувства психологического оцепенения или для того, чтобы взять под контроль плохо дифференцированные эмоции, которые его пугают. Такие пациенты не только не чувствуют тягу, они вообще ничего не чувствуют, и в этом смысле их «отрицание тяги» – всего лишь частный случай более серьезного и глобального отрицания своих чувств и желаний (Krystal, 1987). Их поведение функционально: они едят не потому, что испытывают голод, а потому что пришло время обедать, пьют они не потому, что испытывают тягу, а потому, что есть выпивка. Алекситимия достоверно чаще выявляется у зависимых лиц, чем в популяции в целом (Pinard, Negrete, 1996). Для выявления алекситимии мы в своей практике широко используем «золотой стандарт диагностики» – Торонтскую шкалу алекситимии (TAS-20). Более того, наличие алекситимии у зависимого пациента может выступать в качестве значимого предиктора рецидива алкогольной зависимости после окончания лечения (Loas, Fremaux, 1997). По нашим наблюдениям, во многих случаях, чем больше пациент набирает баллов по шкале TAS-20, тем меньше он набирает по «Пенсильванской шкале влечения к алкоголю».

Другой рабочей гипотезой, объясняющей, по какой причине отдельные пациенты утверждают, что они не чувствуют тягу к спиртному, является действие психологических защитных механизмов личности. Согласно Ж. Лапланшу и Ж..Б. Понталису (2010), под защитными механизмами личности можно понимать: «Совокупность действий, нацеленных на уменьшение или устранение любого изменения, угрожающего цельности и устойчивости биопсихологического индивида… В целом речь идет о защите от внутреннего возбуждения (влечения) и особенно от представлений (воспоминаний, фантазий), причастных к этому влечению, а также о защите от ситуаций, порождающих такое возбуждение, которое нарушает душевное равновесие и, следовательно, неприятно для Я» (Лапланш, Понталис; 2010). Как правило, аддиктивное влечение не переживается как компульсивное влечение. В момент подготовки к выпивке и в процессе алкоголизации тяга к спиртному эго-синтонна, а употребление приносит удовлетворение и разрядку. Но тяга может быть эго-дистонна при воспоминании о ней и даже в некоторых случаях сопровождается «раскаянием» («Зачем я пил?», «Надо было остановиться» и т.д.). Пациенты «задним числом» отрицают тягу, так как такое воспоминание «дискредитирует» их. Так формой отрицания желания выпить и всемогущего контроля над тягой к алкоголю является активация такой защиты, известной как «отказ» или «опровержение». Опровержение допускает вытесненное желание выпить в сознание, но только в негативной форме. Ч. Райкрофт (1995) дает следующее определение этой защиты: «Отказ (negation) – процесс, посредством которого восприятие или мысль допускаются в сознание в отрицательной форме, например, начало головной боли фиксируется мыслью: «Как хорошо, что у меня так долго не болела голова» (Райкрофт,1995). Опровержение, отказ – это лишь завуалированная форма утверждения. Возможно, что всякий раз, когда у части пациентов возникает тяга к алкоголю, то у них параллельно срабатывает защитный механизм «опровержение» и в результате, «тяга» волшебным образом трансформируется в «тяги нет». Это происходит потому, что появление тяги к спиртному нарушает душевное равновесие пациентов, и осознание этого для них неприятно. Защитный механизм является компромиссом между осознанием тяги и сильным желанием её отрицать. Важно отметить субъективное изменение аффекта – «тяги нет» переживается пациентами как знак того, что с ними все в порядке. Еще одним признаком скрытой для осознания пациентов актуализации влечения к алкоголю является появление мыслей: «Что-то давно мне не хотелось выпить!?» или «Что-то давно у меня не было тяги!?». Аффект радостного удивления, который сопровождает подобные мысли, мотивирует некоторых пациентов сознательно и намеренно «провоцировать» у себя возникновение тяги. Другим мотивом является желание подтвердить личностный контроль над тягой. В этом случае пациенты также начинают намеренно провоцировать себя, разглядывая спиртное и посещая компании, где пьют. Во время подобных действий пациенты продолжают свою интроспекцию с целью обнаружения «тяги». Некоторые даже говорят себе, что если она появится, то они сразу же прервут подобную практику. Подобные «игры» с тягой повышают их самооценку и тешат тщеславие пациентов. Всякий раз, «не обнаружив тягу», они торжественно поздравляют себя с очередным «успехом». Такие пациенты начинают хвалиться перед другими людьми, ранее упрекавшими их за чрезмерную выпивку, утверждая, что у них все в порядке. Приводя в качестве «доказательств» подобные примеры: «Я спокойно могу не пить. Я был на дне рожденья, открывал бутылки, разливал спиртное, и тяги вообще не возникло!» (Автономов, 2011). Исходя из этих соображений, специалисту следует внимательно относиться к заявлением пациентов о том, что у них «нет тяги». Настойчивое декларирование «отсутствия» может быть проявлением скрытого присутствия. Не нужно путать психологический защитный механизм с намеренной ложью пациента, когда последний осознано, вводит в заблуждение специалиста, переживая тягу, но желая это скрыть, прекрасно понимая, что он обманывает. Мы можем говорить о психологической защите лишь в том случае, когда пациент сам искрение верит в то, что он говорит.

Практика первичной консультации пациентов с алкогольной зависимостью

Далее мы перечислим основные аспекты, которые специалист может затронуть во время клинического интервью. Количество вопросов, приводимых ниже, избыточно и вовсе не обязательно, что их все следует задавать или получить на них развернутый ответ (Ахола, 2000, Барлоу, 2008, Мак-Вильямс 2001, Бержере, 2008, Джекобсон, 2007). В своей практике для скрининга типов алкогольной зависимости, оценки аддиктивного влечения мы используем следующий алгоритм оценки и диагностики:

• С какого возраста употребление вами алкоголя стало для вас проблемой?

Возраст начала регулярного и проблемного употребления спиртного зачастую имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Так, например, Miller W.R., и Marlatt G.A. (1984) считают, что одного этого вопроса достаточно для предварительной диагностики типа алкогольной зависимости у пациента (Miller, Marlatt, 1984). Зачастую пациенты, относящиеся к типу II, начинают пить систематически и проблемно, начиная с раннего подросткового возраста. Данные исследований, проведенных еще в семидесятые годы, показывают, что риск стать зависимым увеличивается в 2-3 раза при наличии семейной истории алкоголизма (Goodwin, 1973). Относительная доля риска объясняется генами примерно на 60%.

• Как часто (в среднем) за последний год вы пьете?

Обычно мы искусственно сосредотачиваемся на проблемах последнего года, откладывая на потом «историю болезни».

• Когда вы выпиваете, какова ваша обычная доза? (за последний год).

Такая постановка вопроса может указать на степень выраженности толерантности к алкоголю.

• Какое максимальное количество алкоголя вам доводилось выпить за один раз?

Такая постановка вопроса зачастую воспринимается пациентами как возможность похвалиться, и, таким образом специалист может получить более достоверную информацию о масштабах злоупотребления спиртным.

• Как часто вы выпиваете свою «максимальную» дозу?

Плавный переход вопросов о величине «обычной» дозы к вопросам о «максимальной», а затем и уточнение частоты злоупотребления зачастую позволяет, обходя сопротивление пациента, получить представление о паттернах зависимого поведения.

• Вы чаще принимаете алкоголь в компании или в одиночестве?

Это вопрос не только о паттернах употребления, но и о том получает ли пациент позитивное подкрепление извне, которое является для него дополнительным социальным и психологическим вознаграждением. Помимо этого, мы можем узнать о социальной среде пациента, его ближайшем окружении, а также его стыде относительно злоупотребления спиртным.

• Что вы любите делать, находясь «под кайфом»?

Тут мы узнаем, какие эффекты алкоголя являются для нашего пациента наиболее привлекательными, уточняем про подкрепление и проясняем возможные мотивы употребления. Знание всего этого может помочь в дальнейшей психотерапевтической работе. Специалист сможет предположить, в чем будет заключаться специфическая «нехватка», когда в будущем пациент начнет воздерживаться от употребления спиртного.

• Что говорят о вашем поведении в состоянии опьянения окружающие?

Данный вопрос характеризует не только социальную среду, в которой находится пациент, но и отражает способность пациента посмотреть на себя со стороны и дать оценку своего поведения глазами других людей.

• Как много стресса по 10-ти бальной шкале вы переживаете сейчас в данный момент? Как вы расслабляетесь, снимаете стресс и напряжение?

Связь между уровнем стресса и частотой употребления алкоголя является доказанной (Sinha, 2001, 2007). С одной стороны, повышение стресса приводит к увеличению употребления спиртного, с другой стороны, негативные последствия, ассоциируемые с употреблением алкоголя, усиливают психосоциальный стресс. Задача второй части этого вопроса заключается в том, чтобы узнать у пациента об альтернативных способах снятия стресса и напряжения помимо употребления спиртного. Если пациент простодушно говорит «пью», то у него можно спросить о том, как он раньше (до начала злоупотребления) расслаблялся и снимал напряжение.

• Возникала ли у кого-либо в вашей семье проблема «зависимости»?

В этом вопросе мы исследуем не только наследственность пациента, но и его понимание концепции «зависимости» и его способность соотнести с ней кого-либо из своего ближайшего окружения.

• Возникала ли у вас когда-нибудь проблема «зависимости»?

Данный вопрос может показаться несколько странным, так как зачастую многие специалисты считают, что раз пациент обращается за помощью по поводу «зависимости», то он, по умолчанию, себя считает «зависимым». Это не всегда так. Зачастую пациент не считает себя зависимым или соотносит свой нынешний уровень «зависимости» с тем уровнем, который был у него раньше или с уровнем «зависимости» других людей из своего окружения. Ели пациент утверждает, что такая проблема была у него в прошлом, то специалист может уточнить некоторые подробности и попросить соотнести выраженность проблем «тогда» с тем, что имеется «сейчас». Для этой цели разумно использовать числовую ранговую шкалу и просить пациента поставить свой балл для оценки «прошлого» и «настоящего». Это важно, в том числе, для диагностики и по причине того, что некоторые пациенты, относящиеся к типу II, под влиянием проблем бросают пить в молодом возрасте, а затем после нескольких лет и даже десятилетий «не пития» или контролируемого употребления алкоголя, находясь уже в среднем возрасте, возвращаются к неконтролируемому употреблению и зависимому поведению под влиянием текущего стресса.

• Если пациент говорит «нет». Его можно спросить: Как вам удается избегать зависимости?

Это очень важный вопрос для пациента, утверждающего, что у него нет зависимости. Для специалиста зачастую проще повесить на пациента ярлык «анозогнозии» или «отсутствия критики», нежели попытаться узнать, какие механизмы совладания с аддиктивным влечением использует пациент. Также важно выяснить, как пациент оценивает эффективность этих приемов и средств (как правило, весьма не замысловатых). Знание этих механизмов может помочь в психотерапевтической работе, направленной на избежание срыва и рецидива зависимого поведения в будущем.

• Насколько сильно по 10-ти бальной шкале употребление вами алкоголя вас беспокоит?

Данный вопрос имеет цель исследование степени выраженности проблемы со спиртным с точки зрения пациента. Крайне полезной практикой, которую с самого начала общения с пациентом следует вводить в терапевтический дискурс, является использование специалистом числовых ранговых (или визуальных аналоговых) шкал для обозначения эмоциональных состояний пациента и силы его влечения. Для профессионала крайне неудовлетворительным является получение ответов без соотнесения (вроде: «слабо», «не очень» и т.д.). Необходима точка отчета, ясная и понятная и для специалиста и для самого пациента. Это также поможет пациенту лучше и точнее дифференцировать свои состояния и проблемы, что позволит ему и врачу лучше отслеживать динамику и эффекты терапии. Иногда пациенты не совсем понимают, что конкретно от него хочет врач или психолог. В таком случае важно дать дополнительное пояснение, например: «Представьте, что 10 баллов это максимально возможный уровень, 1 минимальный, насколько баллов вы бы сейчас оценили свое состояние?»

• Насколько сильным по 10-ти бальной шкале вы ощущали свое желание выпить пред последним употреблением алкоголя (срывом, рецидивом)?

Данный вопрос имеет цель исследование степени выраженности тяги к спиртному, которая предшествовала употреблению. Часть пациентов, для которых типична запойная модель, не отмечают выраженной тяги. Некоторые даже говорят о полном ее отсутствии, даже не описывая свое поведение терминами «желания» или ощущения «потребности». Они предпочитают говорить о некой полуавтоматической (роботизированной) деятельности лишенной всяких чувств и желаний (встал, пошел, купил, выпил). В жизни таких пациентов все «случается». Другие пациенты, напротив, говорят о сильном влечении, которому они радостно следуют.

• Когда вы начали выпивать, насколько сильным по 10-ти бальной шкале вы чувствовали желание продолжать пить?

Данный вопрос позволяет идентифицировать наличие и степень выраженности прайминг-эффекта алкоголя – увеличение желания пить под влиянием первой дозы спиртного (от англ. глагола «to prime» – инструктировать заранее, давать предшествующую установку). Даже те пациенты, которые отмечают отсутствие тяги перед началом выпивки, как правило, ощущают выраженное влечение и переживают тягу как неспособность контролировать употребление спиртного после приема определенной дозы алкоголя. Это резкое усиление желания (или его возникновение) наблюдается даже в случае если до этого они «дали себе слово» не напиваться и планировали пить определенное количество спиртного или пить строго определенное (короткое) время. И.Н. Пятницкая (1994) квалифицировала подобное состояние как компульсивное влечение, появляющееся при опьянении (Пятницкая, 1994). Именно прайминг-эффект алкоголя лежит в основе нарушения контроля у зависимых пациентов. Для специалиста также полезно выяснить дозу спиртного, после приема которой пациент теряет контроль и напивается. Подобное выяснение имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Если сравнительно небольшое количество спиртного (1-2 стандартных порции) вызывает у пациента в большинстве случаев выраженное влечение, то такой индивид является плохим кандидатом для работы по контролируемому употреблению алкоголя. Если пойти несколько дальше, то задачей этого вопроса является попытка идентифицировать сам факт наличия влечения. Это признание может стать основой для работы с теми пациентами, которые говорят что у них «тяги нет».

• Насколько сильным по 10-ти бальной шкале вы чувствуете свое желание выпить прямо здесь и сейчас?
• Оцените по 10-ти бальной шкале, насколько ваше желание выпить было выражено на прошлой неделе?
• На минуточку представьте себе, что вы вновь находитесь в окружении, в котором вы раньше пили. Как вы думаете, если бы вы оказались в том месте и в то время, какова вероятность того, что вы бы выпили сегодня? (По 10-ти бальной шкале).

Практика показывает, что в большинстве случаев именно третий гипотетический вопрос о выпивке пациенты оценивают на большее количество баллов, чем на предыдущие два. Этот вопрос не только обращен к памяти и способности к рефлексии, он еще и стимулирует фантазию. Фантазия – это воображаемый сценарий, в котором участвует субъект: представляет собой исполнение – в более или менее искаженном защитой виде – желания субъекта. Фантазия самым тесным образом связана с желанием, о чем свидетельствует термин З. Фрейда «Wunschphantasie» («фантазия желания») (Лапланш, Понталис; 2010).

В завершении консультации пациента можно спросить: «Есть еще что-то важное, о чем  я должен (мог бы) был спросить вас, но не спросил?» «Есть ли какие-то еще важные для вас вопросы, которые не были затронуты?» (Кернберг, 2000, Мак-Вильямс, 2001). Полезно также будет, если в конце специалист уточнит у пациента: «На какие вопросы в ходе сегодняшней встречи он получил ответ?»

В качестве дополнения пациенту можно задать так намываемый «чудесный вопрос». Этот вопрос можно задавать в начале самой первой встречи с пациентом. В своей классической версии он формулируется следующим образом: «Представьте, что после этой встречи вы пойдете домой, проведете свой вечер, как обычно, ляжете спать. А пока вы будете спать, произойдет чудо, и проблемы, которые вас привели к нам, уйдут. Но вы не будете знать о том, что чудо произошло. Как вы поймете, проснувшись, что чудо произошло?» (Ахола, 2000). Разновидностью «чудесного вопроса» является следующая формулировка: «Если бы вы проснулись завтра и ваши самые оптимистические надежды сбылись, что бы вы заметили в себе в первую очередь?». В этой технике специалист стимулирует осознание пациентом надежды, которая сама по себе является мощным фактором изменения. Еще одна методика, применяемая в «Ориентированном на решение подходе». Специалист может спросить пациента: «Каковы Ваши самые оптимистичные надежды в связи с лечением?» (Модель института BRIEF, 2016). Дополнительно пациенту можно дать «Пенсильванскую шкалу влечения к алкоголю». Шкала позволяет выявить интенсивность аддиктивного влечения, зафиксировать частоту и продолжительность появления мыслей и побуждений, связанных с алкоголем за последнюю неделю. Шкала содержит всего 5 вопросов, на каждый вопрос имеется 7 вариантов ответа, которые оцениваются от 0 – до 6. Максимальное количество баллов равняется 30. Результат оценивается простой суммой балов, где от 0 до 7 оценивается как крайне незначительно (0 баллов) до 24 – 30 баллов влечения высокой интенсивности (3 балла) (Flannery, 1999). Наша практика показывает, что, если пациент отрицает наличие тяги к спиртному, то давать ему «Пенсильванскую шкалу» бессмысленно. Помимо этого у всех пациентов мы широко используем «Краткий перечень ситуаций высокого риска срыва». Перечень представляет собой бланк, в котором перечислены восемь видов ситуаций и состояний, под влиянием которых некоторые люди сталкиваются с искушением вернуться к употреблению алкоголя. Например: негативные эмоции, физический дискомфорт, положительные эмоции, желание проверить контроль над употреблением алкоголя, внезапное усиление тяги и искушения, конфликт, принуждение к выпивке, радостная ситуация встречи. Пациенту предлагается представить себе, что он сейчас находитесь в одной из следующих типов ситуаций и оценить, указав на шкале, степень своей уверенности сопротивляться искушению выпить (Breslin, Sobell, 2000). А для оценки выраженности расстройства применяем «Тест для выявления расстройств, обусловленных употреблением алкоголя» (AUDIT). Данный скрининговый инструмент чувствительный, надежный и специфический, он прост в применении, понятен для пациентов, обработка и подсчет баллов занимает всего 1 минуту. Максимальное количество баллов, которое может набрать пациент, равна 40. Оценка AUDIT >=8 для мужчин и >=4 для женщин позволяет заподозрить наличие расстройств, связанных с употреблением алкоголя (Reinert, 2002).

Окончание следует.

Conceptualization of addictive craving in patients with alcohol addiction; methods of evaluation, diagnostics and psycho-correctional work: Part I.

Annotation

The paper discusses the views of the phenomenon of alcohol addiction and addictive craving, including historical perspective. It presents approaches to understanding of the reasons why patients with alcohol addiction deny their alcohol craving. Practice of primary consultation of the patients with emphasis on diagnostics and assessment of severity of addictive craving is described.

Keywords: alcohol addiction, craving, alexithymia, psychological defenses, counseling, diagnostics.