Худоян С.С. Терапия лишением смысла или когнитивно-логотерапевтический подход к преодолению игровой зависимости

Аннотация

Представлен авторский подход психотерапевтической работы с пациентами с игровой зависимостью. Методика основывается на предположении, что также как осмысление   деятельности мотивирует субъекта к ее осуществлению, так и лишение  смысла нежелательной деятельности (в данном  случае игромании)  будет способствовать ее преодолению.

Ключевые слова: игровая зависимость, осмысленность и бессмысленность деятельности, терапия лишением смысла, гипнотерапия.

В настоящее время когнитивная терапия считается одним из основных и наиболее эффективных подходов лечения игровой зависимости (Goodie & Fortune, 2013). В когнитивной концепции в формировании игровой зависимости   важную роль отводится иррациональным убеждениям пациента,  коррекция которых, как показывают исследования, способствует преодолению игромании (Chretien, et al., 2017, Wulfert et al., 2003). Кретиен и соавторы (Chretien, et al., 2017), проанализировав 39 статей, в которых описывается когнитивная терапия, в частности, метод когнитивной реконструкции иррациональных конструктов, представляют основные цели, которые ставят перед собой терапевты. Это «… идентификация иррациональных представлений (например, путем анализа записи сеанса) и их лечение … снижение количества ложных представлений, обсуждение их слабых сторон, формирование сомнений относительно правильности иррациональных идей или их ослабление» (Chretien, et al., 2017, с. 111). Для достижения этих целей применяются стандартные методы когнитивной терапии (экспозиция, опрос, вербализация мыслей, домашние задания, анализ процесса игры и т.п.) (Chretien, et al., 2017, с. 118).

Наш подход несколько отличается от этой концепции: мы рассматриваем игровую зависимость не только с когнитивной, но и с логотерапевтической позиции как активность, имеющая для игромана определенный смысл, без переосмысления и обессмысливания которого невозможно преодолеть игровую зависимость (общность когнитивной терапии и логотерапии подчеркивали многие авторы, считая эти два похода взаимодополняющими (Wong, 1997, Ameli, & Dattilio, 2013). Как показали наши исследования (Худоян, 2013), одним из основных отличий между игроманами и людьми, никогда не играющими в азартные игры, является не наличие иррациональных представлений у первых и их отсутствие у вторых (люди, не играющие в азартные игры, также имеют иррациональные представления, в том числе и относительно азартных игр), а осмысленность игровой активности для первых и ее бессмысленность для вторых. Даже те игроманы, которые утверждают, что не видят смысла в азартных играх, понимают ненужность и вредность своего поведения и хотят избавиться от него, на самом деле видят смысл в данной активности, и каждый раз  в процессе принятия решения и осуществления конкретной деятельности вынуждены осмысливать ее, чтобы получить от самого себя «разрешение» действовать (c этой точки зрения, борьбу мотивов при принятии решения об осуществлении зависимого поведения можно рассматривать как своеобразный процесс его осмысления). Анализ процесса осмысления своей игровой активности часто удивляет этих пациентов, они начинают ясно осознавать, что, несмотря на свои утверждения, они видят смысл в азартных играх.

В основе нашего подхода лежит идея о том, что если осмысление некоторой деятельности и собственного существования в целом повышает мотивацию, придает человеку силу и энергию для осуществления данной деятельности и жизнедеятельности вообще, то лишение некоторой деятельности смысла может способствовать преодолению нежелательной активности человека, в частности, зависимого поведения. Следовательно, мы считаем, что целью терапии зависимости от азартных игр должна быть не только коррекция иррациональных убеждений, но и выявление личностного смысла игровой активности пациента (и смысла его существования вообще), его осознание пациентом, переосмысление и обессмысливание этого смысла. При этом акцент необходимо ставить именно на обессмысливании азартных игр, а иррациональные идеи личности рассматривать как один из факторов  способствующих осмыслению игровой активности (с этой точки зрения коррекция иррациональных идей является одним из способов обессмысливания). Важно также, чтобы пациент воспринимал психотерапию как процесс обессмысливания его игровой активности, а не просто изменение неадекватных убеждений. 

Смысл – это системное понятие, имеющее не только когнитивные, но и мотивационные и аффективные компоненты [Wong, 1997] и ценностную основу (Vyskocilova et al., 2015), следовательно, когнитивно-смысловой (логотерапевтический) подход к психотерапии игровой зависимости предполагает перестройку не только когнитивных, но и мотивационных и эмоциональных компонентов, а также ценностных основ игровой активности пациента. В процессе осмысления игровой активности (выявления смысла и принятия решения осуществить игровую активность) все эти компоненты играют определенную роль, и очень важно понять, как именно осмысливает игроман свою активность. При этом необходимо учитывать, что финансовый аспект и иррациональные представления об азартных играх не всегда являются основным компонентом осмысления игровой активности. Каждый игроман по своему осмысливает свою деятельность, и встречаются такие стратегии, которые не имеют никакого отношения к иррациональным представлениям об азартных играх. Например, один из наших пациентов осмысливал свое игровое поведение наказанием отца за измену больной матери (отец платил проигранные им деньги),   при этом ясно осознавал, что азартные игры ведут к финансовой катастрофе.

На основе вышеизложенных представлений мы разработали так называемый когнитивно-логотерапевтический подход к преодолению игровой зависимости, целью которого является обессмысливание данной активности у пациента. Наш подход состоит из следующих звеньев: 1) анализ стратегии осмысливания пациентом своего игрового поведения; 2) работы, направленные на осознание пациентом мотивов, когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов своего игрового поведения; 3) переосмысление и обессмысливание когнитивных основ и мотивов игрового поведения в бодрствующем и гипнотическом состоянии. Кратко опишем представленные звенья.

На первом этапе в течение 2-3 сеансов мы проводим с пациентом интервью, целью которого является изучение: 1) мотивирующих факторов гемблинга, представлений пациента о смысле собственного существования вообще и игровой активности в частности; 2) его мировоззрения, детерминационной (стратегия объяснения явлений) и ценностной систем; 3) представлений о механизмах выигрышей и проигрышей в азартных играх; 4) мотивов и установок его игровой активности; 5) переживаний пациента в процессе игры; 6) стратегий обоснований и осмыслений конкретных посещений игорного заведения.

Согласно исследованиям,  основными мотивирующими факторами гемблинга (которые часто лежат в основе осмысления игроваой активности) являются деньги, положительные эмоции, релаксация, развлечение, соревнование (Francis et al., 2014), получение острых ощущений и др. (Lee, et al 2007). Наши исследования показали, что большинство игроманов или не видят конкретного смысла в собственном существовании, или видят смысл только в удовольствиях (Худоян, 2013).  Что касается осмыслений игроманов своей игровой активности (на первом же сеансе мы задаем нашим клиентам следующий вопрос: «Какой смысл Вы видите в азартных играх»?), то их объяснения в основном совпадали с исследованиями мотивирующих факторов гемблинга (Francis et al., 2014 и др.), однако нами была выделена еще одна  группа  мотивов и способов осмыслений игровой активности, которую мы не встречали в литературе (представленное ниже   третья группа). Мы сгруппировали способы осмысления игровой активности наших пациентов в три основные категории: 1)  нет других вариантов найти деньги (мы назвали их «вынужденными игроками»); 2)   азартные игры это форма отдыха, общения с друзьями, развлечения, получения острых ощущений (так называемые «кайфарики»); 3) сильное желание играть, испытывать судьбу («истинно зависимые игроки»). Зависимое поведение формируется у представителей всех трех групп, однако психотерапевтические  работы и процесс  обессмыливания  игровой активности при разных способах осмысления могут значительно различаться. Так,  если иррациональные  убеждения характерны в основном представителям первой группы и их коррекция очень эффективна при обессмысливании азартных игр.

Основными мировоззренческими убеждениями, способствующими формированию зависимости от азартных игр, являются вера в судьбу, в возможность случайного обогащения и уверенность в собственной везучести (Худоян, 2013). Люди, не проявляющие интереса к азартным играм, уверены, что судьбы не существует, выигрыши в азартных играх являются случайными, а проигрыши закономерными, что не бывает везучих и невезучих людей. Наиболее типичными иррациональными представлениями считаются уверенность игроманов в том, что: 1) удача обусловлена их игровыми талантами, а не случайностью (Steenbergh, et al., 2002); 2) они каким-то образом контролируют процесс игры (Ejova, et al., 2015); 3) есть какая-то логика выигрышей и проигрышей (Jacobsen, et al., 2007); 4) существуют благоприятные и неблагоприятные факторы (цифры, дни, люди и т.п.), влияющие на выигрыш или проигрыш (Fortune & Goodie, 2012). В результате этих убеждений игроманы обычно переоценивают шансы выигрышей.

Детерминационная система типичного игромана мистическая  (Khudoyan, 2011), основанная   на суевериях (выигрыши и проигрыши объясняются алогичными приметами и предрассудками – «сегодня с утра мне везет», «сегодня благоприятное число месяца», «несколько раз я уже проиграл, сегодня точно выиграю», «нужно подойти к тому игровому автомату, на котором долго не выигрывали и т.д.). Как показали исследования Ю.

Молчановой, важную роль в системе ценностей игромана (во многом отражающей ценностную систему общества), играют гедонизм и риск (Молчанова, 2010). При этом ценностная система в процессе развития игровой зависимости,  претерпевает серьезные изменения, игроман становится эгоцентричным и эгоистичным (Mladenoviu, et al. 2015). Наш опыт показал, что наиболее типичными ценностями игромана являются роскошь, жизнь на широкую ногу и игра как таковая, как соревнование, как возможность выиграть.

Свои переживания в игровом заведении игроки обычно описывают как приятное возбуждение, напряжение, ликование при выигрыше и разочарование после проигрышей.

Обычно первый раз человек посещает игорное заведение спонтанно, из  любопытства или по настоянию друзей, а последующие посещения уже нуждаются в осмыслении, получении от своего супер-эго разрешения на посещение игорного заведения. Почти каждый раз лудоман встает перед выбором – играть или не играть, а подсознательные установки определяют, какие именно факты и аргументы он выберет, чтобы осмыслить свой выбор.  В своей практике мы встречали самые разнообразные аргументации в пользу посещения игорного заведения, самой  распространенной из которых является заявление, что это будет последнее посещение, далее в качестве аргумента выступают разные знаки, которые, по мнению игромана, свидетельствуют, что игра будет удачной (например, «Этот сон – хороший знак», «После трех проигрышей я начинаю выигрывать» и т.д.). При этом установка на повторную игру обычно формируется на основе как выигрышей (прежние выигрыши формируют положительную установку к азартным играм), так и проигрышей («нужно вернуть проигранные деньги»).  

На втором этапе мы составляем иерархическую систему факторов, определяющих игровую активность пациента, представляем эту систему ему и обсуждаем, уточняя отдельные пункты и детали (2-3 сеанса). Эти работы направлены на то, чтобы пациент ясно осознал, как он осмысливает свою деятельность, представил причинно-следственную систему концепций, мотивов, установок и эмоций, определяющих его игровую активность. Концепции субъекта формируют отношение к азартным играм, дают возможность обосновать, оправдывать игровую активность (например, «на автоматах можно хорошо зарабатывать») и мотивировать на осуществление этой активности («Нужны деньги, пойду-ка я в казино»). Процесс и результаты игровой активности определяют установки («Я проиграл, в следующий раз я возвращу свои деньги»)  и эмоциональную память пациента (депрессивное состояние, радость, эмоциональное возбуждение и т.д.), что и является основой последующих посещений игорного заведения. Вместе с пациентом мы обсуждаем эту схему, корректируем, предлагаем дома поразмыслить над ней. В результате пациент ясно осознает, почему он видит смысл в азартных играх и как он осмысливает свою игровую активность. Следующий важный шаг в работе с пациентами с игровой зависимостью – это переосмысление азартных игр и собственной игровой активности. Для этого мы, в первую очередь, объясняем, что он будет играть до тех пор, пока видит смысл в азартных играх и перестанет играть, как только поймет, что цели, которые определяют его игровую активность, недостижимы, абсурдны и  вредны, что люди, которые никогда не играют, не видят смысла в азартных играх. Далее обсуждаем вопросы смысла жизни и ценностной системы пациента вообще, а также нахождения активности, которая по ценности и смыслу может полностью заменить азартные игры. Как показывают исследования, у многих игроманов ярко выраженный экзистенциальный вакуум, а многие видят основной смысл своего существования в получении удовольствия (Rutkowski, 1993). Беседы в стиле сократовского диалога играют важную роль в переструктурировании смысловой и ценностной системы игроманов, что в свою очередь облегчает процесс обессмысливания азартных игр и игровой зависимости. Переосмысление можно определить как предание некоторому осмысленному явлению нового смысла или же лишение смысла чего-то, что раньше имел смысл для субъекта (психотерапевт, в своей повседневной работе, наиболее часто сталкивается именно с необходимостью переосмысления). Феномен переосмысления хорошо изучен в основном в связи с тяжелыми потерями (Neimeyer, 2001). При этом скорбь, сопровождающая тяжелые потери, рассматривается как процесс переосмысления «… того смысла, который был разрушен в результате потери» (Neimeyer et al., 2008, с. 270). Р.Неймейер считает, что тяжелые стрессы разрушают непрерывность и логику жизненной истории личности (self- narrative) и вынуждают переосмыслить эту историю и глобальные взгляды на жизнь. Личностный рост, согласно автору, происходит именно в процессе этих переосмыслений (Neimeyer, 2000, Neimeyer, 2001). Крупные финансовые потери тоже очень часто вынуждают игроманов спонтанно переосмыслить свою деятельность, однако у многих проигрыши формируют стойкую установку возвратить потерянные деньги (очень важно, чтобы пациент отказался от идеи возвратить потерянные деньги, понял, что это невозможно, а свои потери принял как плату за наивность и ошибочные представления об азартных играх).

В процессе психотерапии игровой зависимости целью переосмысления является обессмысливание азартных игр путем изменения точек зрения относительно мотивов и установок игровой деятельности, ее значимости для субъекта, а также всей концепции личности относительно судьбы и везучести, закономерности и случайности, а также сущности азартных игр и этого бизнеса. Точку зрения можно рассматривать как систему ответов личности на вопросы относительно некоторого явления, а при изменении точки зрения эти же вопросы получают совершенно другие, порой противоположные ответы. Именно на основе этих ответов человек осмысливает и обессмысливает явления и свою деятельность. Работая над изменением точки зрения и переосмыслением игровой активности пациента, мы составляем систему вопросов и на основе ответов определяем процесс изменения представлений пациента. При этом вопросы можно составить так, чтобы пациент искал ответы, обесценивающие азартные игры (внушение вопросами). Например, такие вопросы как «почему люди обычно проигрывают в азартных играх?». «На основе каких иллюзорных представлений человек играет в азартные игры?». «Чем можно заменить азартные игры?». «Почему люди, играющие в азартные игры, верят в чудо?» и т.п. Можно попросить пациента ответить на вопросы, как с его позиции, так и с точки зрения человека, для которого азартные игры бессмысленны.  

Как показал наш опыт, для переосмысления игровой активности очень эффективна техника идентификации пациента со значимой для него личностью, которая  очень далека от азартных игр, считает их бессмысленным. Входя в образ этого человека, пациент пытается с его точки зрения ответить на вопросы и понять, почему он не видит смысла в азартных играх.

В заключительном этапе (5-6 сеансов) психотерапевтической работы мы осуществляем гипнотерапию, целью которой является внушение рациональных представлений относительно судьбы, закономерности и случайности, о везучести, о суевериях, убеждениях пациента о возможности заработать на азартных играх (осуществляется когнитивная гипнотерапия) и т.д. В процессе гипнотерапии проводятся специальные работы по  формированию  отрицательных эмоций к игровой активности, а также чувства бессмысленности азартных игр (чувственное обессмысливание игровой активности) и безразличия к ним. На последних сеансах гипнотерапии внушается забывание информации, связанной с игровой деятельностью пациента.

В заключении хотим отметить, что представленный подход, основывается на трех основных идеях: 1) обессмысливание можно рассматривать как логотерапевтическую стратегию, направленную на преодоление нежелательных форм поведения; 2) интегрирование когнитивно-бихевиорального и логотерапевтического подходов способствует повышению эффективности психологических работ; 3) проведение психотерапевтических работ  как в бодрствующем, так и гипнотическом состоянии   значительно ускоряет процесс изменений  установок, убеждений и отношений личности  к различным явлениям. 

 The therapy of meaning deprivation or cognitive-logotherapeutic approach as a method of overcoming the gambling addiction

Annotation

The author's method of gambling addiction therapy is presented. The method is based on the assumption that as well as the understanding of the meaning of an activity motivates the person to its realization, the understanding of lack of the meaning in an unwanted behavior (in this case, gambling) will contribute to overcome it.

Keyword: cognitive-logotherapeutic approach, gambling addiction,  lack of the meaning.