Пациенты - это сброд. Пациенты нужны лишь чтобы позволить нам жить, и это материал, на котором мы учимся. Помочь им мы не можем.

Из письма Фрейда к Ференци

Сомнение в профессии

С оглядкой на эту пессимистичную (или реалистичную?) базовую позицию Фрейда, на распространение синдрома «выгорания» в нашей профессии и на эмоциональную критику психотерапевтического сообщества в средствах массовой информации возникает вопрос, имеет ли смысл эта «невозможная профессия» (Фрейд) или эта профессия и эти профессионалы неизбежно должны столкнуться с кризисом смысла? Помогающим профессионалам, должно быть, очень тяжело ощущать себя объектом уничтожающей критики, читать о «повсеместном мошенничестве на рынке психологических услуг» (газета «Цюрхер Тагесанцайгер», 15.09.1992), о «халтурной работе с душой» («Цайт», 1992, №35) и о «шарлатанах или целителях» («Шпигель», 25.07.1994).

Когда задается еретический вопрос о смысле в психотерапии, то ставятся под сомнение наша мотивация и каждодневная деятельность помогающих профессионалов. О кризисе смысла в психоанализе пишут как о «глубинном надувательстве», о «бесчинствах шарлатанов», о «глупости» или о «прогнившей безумной системе», об «опасной и вредной бессмыслице» (Masson, 1991). Исследователь психотерапии Страпп считает психоанализ «устаревшей моделью, которую пора снять с производства». Все это не может не подрывать уверенность помогающих профессионалов в себе.

Сегодня все, кому не лень, критикуют методы психотерапии, превращение души в объект бизнеса и повальное увлечение психологией. Мы читаем о «сговоре психотерапевтов», о «ложной и лживой терапии» (Lang, 1987), о «рискованной терапии» (Giese, Kleiber, 1989), об «утопических обещаниях психологов исцелить человека, живущего в нездоровом мире». Мы узнаем, что «кушетка - место преступления» (Heyne, 1991), что имеют место «скабрезные двусмысленности» (Moser, 1992), совершается «предательство» (Wirtz, 1992) и что «психотерапия вредна».

Несмотря на то, что психотерапия обнадеживает и поддерживает миллионы людей, все равно слышны упреки в том, что нет научных доказательств ее эффективности. В джунглях психотерапевтических подходов критерии их действенности остаются туманными. С тех пор, как вера в эффективность психотерапевтических интервенций пошатнулась, кризис смысла охватил не только психотерапию и социально-психологические службы.

Когда учреждение вынуждено экономить средства, а основными критериями являются рентабельность и измеряемый результат, то возникает вопрос – как можно измерить работу, в которой представление о наибольшей эффективности весьма относительно. Теперь уже мы, помогающие профессионалы, начинаем сомневаться в смысле нашей деятельности. Из-за возрастающих требований к профессионализму мы часто уверены лишь в том, что наших знаний недостаточно. Как же мы выдерживаем эту ограниченность наших знаний, как мы справляемся с чувствами бессилия и неуверенности? Фрейд был прав, считая, что «имело бы смысл требовать от аналитика в качестве доказательства профессиональной пригодности большей ”нормальности” и корректности, чем от остальных людей» (Freud, 1982).

Сомнение в самом себе

Как же у нас, помогающих профессионалов, обстоят дела в отношении этой душевной «нормальности»?

Сколько же душевного здоровья, витальности и нормальности мы найдем, заглянув вовнутрь себя? Насколько мы в состоянии справляться со смыслом и c бессмысленностью нашей каждодневной терапевтической и консультативной практики? Насколько мы активны и вовлечены в процесс помощи? Кто из нас не испытывал дома вечером желания не отвечать на телефонные звонки, даже если это лучшая подруга, так как мы пресыщены разговорами о проблемах воспитания или о конфликтах между партнерами? Кто из нас не чувствовал себя «полностью выжатым и истощенным», но при этом неспособным вечером «отключиться» и заснуть? А эти жалобы на неудовлетворенность, на то, что возможности клиники (консультации, частной практики) недостаточны для того, чтобы оказать необходимую помощь - разве все это не обсуждается в доверительных беседах среди коллег? Кому из нас не знакомо мучительное состояние переутомления от работы, когда теряется доверие себе, когда все больше чувствуешь свою некомпетентность?

Что с нами происходит, если, например, в психиатрической клинике мы целый год работаем с психотическим пациентом, обсуждая с ним важность применения медикаментов для стабилизации его состояния, чувствуем вовлеченность в работу, убеждаем его в необходимости применения медикаментов, а потом узнаем, что пациент все-таки перестал их принимать и снова находится в остром психотическом состоянии? Как мы себя при этом чувствуем? Можем ли мы сохранить ощущение, что наша работа имеет смысл? Мы можем также вспомнить напряженный рабочий день, когда мы делали все, что могли, а в конце дня наш клиент говорит, что сегодняшняя встреча опять ему ничего не дала, что, видимо, мы не так компетентны, как терапевт в соседнем кабинете, и вообще он прочитал сегодня в газете, что эффективность нашего терапевтического метода научно никак не доказана. Разве мы тогда не пытаемся присоединиться к Фрейду и внутренне обозвать пациентов «сбродом»? Разве мы не слышали от старших коллег, что они «разучились сочувствовать» и «утратили спонтанность»? Разве женщинам не знакомо чувство опустошенности, когда они ревностно отстаивали специфически женский взгляд на консультирование и терапию, а коллеги-мужчины не принимали их всерьез и в который раз упрекали их в «типично женской сверхидентификации»?

С подачи Шмидбауэра тема «беспомощного помощника» давно обсуждается в профессиональных кругах (Schmidbauer, 1977). Мы знаем, что среди представителей разных профессий самый высокий процент разводов у писателей, актеров и психологов (Kleiber). Мы также знаем, что случаи самоубийства встречаются значительно чаще среди психиатров-психотерапевтов, чем среди врачей других специальностей. Зависимость от алкоголя и медикаментов, эмоциональные и психические расстройства - достаточно распространенные явления среди психологов. Что делает с помогающими профессионалами эта «невозможная профессия», как назвал ее Фрейд? Мы используем свою личность как главный рабочий инструмент и все чаще страдаем от очень распространенной профессиональной деформации, получившей в научной литературе название синдром выгорания.

Синдром выгорания

Под синдромом выгорания понимается состояние психической и физической истощенности со снижением работоспособности и переживанием отчужденности от самого себя. Этот синдром проявляется в том, что мы чувствуем себя изможденными и уставшими уже в начале рабочего дня, испытываем отчужденность и деперсонализацию или циничную дистанцированность, выражающую избыточную установку на «от-граничение», обращаемся с клиентами как с обезличенными объектами (Beerlage, Kleiber, 1990).

Часто выгорание начинается с характерных предупредительных сигналов - утомления, раздражительности, бессонницы, нетерпеливости, и с соответствующих телесных симптомов - головной боли и общей напряженности. На следующем этапе могут возникнуть сильная фрустрированность, чувство неуспешности и бессилия, затем могут быть сделаны защитные попытки совладать с проблемой с помощью отщепления и подавления эмоций, а также через уход в алкоголь, наркотики или медикаменты. Наконец, наступают отчаяние, полное разочарование и отвращение к себе и к другим (Burisch, 1994, S.30).

Описание этапов этого процесса через метафору горения предлагает Мюллер (Müller, 1994, S.18). Он различает пять этапов:

1. энтузиазм / идеализм (возгорание);

2. реализм / прагматизм (пламя горит);

3. стагнация / пресыщение (огонь искрит);

4. фрустрация / депрессия (свеча тлеет);

5. апатия / отчаяние (пыл угасает).

Спектр чувств от беспомощности до измождённости, утрата увлеченности работой и веры в целесообразность собственных действий, усиление уныния по отношению к работе – все это нам известно не только из опыта работы в рамках альтернативных психосоциальных проектов (терапевтические общины, приюты для женщин, которые подверглись насилию, телефоны доверия), но и из работы с онкологическими больными, с больными СПИДом и в хосписах, где мы сопровождаем пациентов, не исцеляя, а лишь облегчая их страдания.

Итак, все помогающие профессии, от представителей которых ожидается не только забота, советы и исцеление, но и непрерывное эмоциональное участие, входят в группу риска (Burisch, 1994). Мы знаем, что при работе в негосударственных проектах возникают настроения пассивной покорности и сдачи позиций, как только оказываются обманутыми надежды на перемены, как только выясняется, что у терапевтической пары отсутствует общая идеология. Но нам знакомо и чувство разочарования в клинической работе: появились такие понятия, как «конвейерная психиатрия» и «госпитализм». «Помощь утомляет» (Fengler, 1991), высасывает все соки, сжигает энергию, иссушает чувства, делает человека покорно-безразличным, равнодушным и опустошенным.

Одной из самых частых причин выгорания является переживание терапевтом своего бессилия, прежде всего, реальной беспомощности перед лицом прогрессирующих или неизлечимых болезней, таких, например, как СПИД, рак или множественный склероз. Иногда в таких случаях помощь вынужденно сокращается до принятия пациентом смерти как экзистенциальной границы, осмысления своей смертности в контексте целостности жизни и формирования уважительного отношения к смерти. Особенно часто страдают от синдрома выгорания помогающие профессионалы, которые подпали под влияние своих представлений о мощи и всемогуществе, а затем разочаровались в них. Скорее здесь была бы уместнее скромная, даже смиренная позиция по отношению к нашей ограниченности и смертности, допущение своей беспомощности. Речь идет о том, чтобы выдержать груз печали, пройти через это страдание, а не реагировать на него агрессивно, депрессивно, обвиняюще или отчужденно-цинично.

Среди помогающих профессионалов часто встречается такой вид реагирования на беспомощность и бессилие как склонность к упрощению/редуцированию, к использованию профессионального жаргона для дегуманизации клиентов и навешиванию на них ярлыков. Речь идет о профессиональной деформации при технически совершенном рутинном поведении, при односторонней догматической ограниченности представлений о ценностях. Это ведет к формированию специфического жаргона помогающих профессионалов, в частности к психологического жаргона, к целому своду неписаных правил поведения и общения, то есть к «психосоциальной субкультуре», которую справедливо критиковал Фенглер.

В некоторых сферах нашей работы, когда не хватает позитивной обратной связи, успешных результатов, ясных ориентиров в терапевтическом процессе, мы часто чувствуем себя неуверенно и беспомощно. При идеологической неуверенности и сомнения относительно терапевтических интервенций и ценностей велика опасность того, что терапевт станет защищаться от этого с помощью догматических представлений.

Характерным проявлением профессиональной деформации и распространенной стратегией компенсации реальной неопределенности и беспомощности в терапевтической сфере является дурная привычка «привносить в свое окружение неявное предложение терапии». В интересующихся недостатка нет, и они, как считает Фенглер, «стесняясь начать настоящее консультирование и терапию, хотели бы ощутить горько-сладкий вкус психологии» (Fengler, 1991, S.152).

В некоторых терапевтических школах распространены определенные виды профессиональной деформации, связанные с односторонностью их представлений о человеке и методиках его лечения. Так, созданный Т. Мозером образ «закушетника» стал излюбленным объектом насмешек и превратился в карикатуру ортодоксального психоаналитика, а его антипод – «самореализованный» гуманистический психолог, изображается в облике шамана и стилизован под гуру.

Еще один вид деформации и сверхкомпенсации в социальных науках мы обнаруживаем в исследованиях синдрома «выгорания», в которых слишком большое значение придаётся «объективным» результатам измерений и псевдонаучным «репрезентативным» данным. Примером этому может послужить публикация Беерлаге и Кляйбера, где приводится множество статистических данных по стрессу и «выгоранию» при работе с ВИЧ–инфицированными (Beerlage, Kleiber, 1990). В то же время совершенно без внимания остается тема смысла, которая лежит на поверхности.

Так называемое «научное» исследование часто заключается лишь в составлении многочисленных таблиц, обработке количественных данных и вычислении статистически значимых коэффициентов. При этом полностью игнорируется то, что слово «значимый» имеет один корень со словом «значение» и близко к слову «смысл». В настоящее время синдром выгорания стал модной темой исследования (в международной библиографии Кляйбера и Энцманна насчитывается 2496 работ по этой теме). Однако исследования обходят стороной то, что синдром выгорания - это нечто большее, чем «проявление потенциально кризисного развития психосоциальной сферы, с одной стороны, и специфического развития рынка труда, с другой» (Kleiber, Enzmann, 1990).

Выгорание и кризис смысла

Профессиональная деформация, в отличие от «выгорания», ведет не к мучительным симптомам сомнения и отчаяния, а скорее к самозащите в виде «панциря» от более глубинной неуверенности. Таким образом, выгорание и кризис смысла тесно взаимосвязаны: выгорание может означать утрату смысла жизни наряду с сомнением в помогающей профессии

Выгорание является кризисом смысла помогающих профессионалов. Несмотря на многочисленные исследования причин синдрома выгорания - среди прочих к ним относят отчужденность, неудовлетворенность работой, депрессию и стресс - все еще не хватает тщательного учета такого фактора как утрата смысла. В нашем понимании, выгорание - это, прежде всего, потерянность в лабиринте ценностей и смыслов, утрата смыслообразующих переживаний. Отсутствие смысла и скудость ценностей - это важный ключ к пониманию феномена выгорания как «разочарования в ожиданиях относительно своей социальной роли», «краха жизненных планов», то есть к созданию экологической модели выгорания.

Примечательно, что симптоматика терминальной стадии выгорания очень похожа на «экзистенциальный вакуум», или «ноогенный невроз», который описал Франкл. Оба состояния характеризуются покорно-депрессивным фоном настроения и безнадежностью, а также апатией, недостатком жизненной энергии, чувством изможденности и нехваткой мотивации и т. п. Негативная установка по отношению к жизни приводит к уплощению эмоциональной и социальной жизни и может вызвать тяжелые психосоматические реакции и суицидальные намерения. Матиас Буриш, известный исследователь выгорания, пишет о том, что хроническое чувство безнадежности, накапливаясь, становится чувством бессмысленности (Burisch, 1994).

Опыт показывает, что надежнее всего защищают человека от выгорания морально-религиозные убеждения и осознание того, что его труд - это часть чего-то большего, полного смысла Целого. Виктор Франкл и другие авторы указывали на то, что лишь смысл жизни, то есть встроенность всех наших действий в более широкий контекст, обеспечивает человеку психическую стабильность даже в экстремальных ситуациях.

Если же нам не хватает таких основополагающих ориентиров, если мы не задаемся в жизни вопросом «зачем?», то мы, как помогающие профессионалы, уязвимы по многим позициям. Напротив, «смысл позволяет выдержать многое, возможно, вообще всё», - писал Юнг.

Если же мы сами беспомощны и аморфны, то мы едва ли можем сопровождать наших клиентов в поиске их внутренней основы. Кроме того, их уязвимость подталкивает нас к нашему собственному кризису смысла и мы будем снова и снова болезненно наталкиваться на все, что с ним связано. Наши клиенты часто догадываются о нашей уязвимости и беспомощности, так как они сами страдали и потому особенно чутки в своей «проективной прозорливости».

В любой психотерапии речь идет об экзистенциальных вопросах, о ценностях и целях, позволяющих наполнять нашу жизнь смыслом. Они встают перед нами - и когда мы выступаем в роли клиентов, и когда мы находимся на стороне помощников. Переживания смысла для каждого из нас очень важны, так как они позитивно сказываются на душевных событиях и частично на телесных процессах. Недостаток или конфликт ценностей, переживание бессмысленности, напротив, являются факторами риска, ведущими к психическим расстройствам. Люди, хорошо укорененные в системе своих ценностей, могут найти смысл даже в трудных жизненных условиях и обладают повышенной «живучестью», тогда как разрушение системы ценностей лишает человека стабильности и жизненных ориентиров.

Дезориентированность стала духом нашего времени - эпохи коллективного кризиса смысла. Она проявляется у помогающих профессионалов как нехватка смыслообразующих, основополагающих ориентиров, что, в итоге, ведет к выгоранию и состоянию «израненности». Интересное исследование взаимосвязи между утратой смыслов и выгоранием было представлено в Мюнхене Е. Шмитц и Г. Хауке (Schmitz, Hauke, 1994, S. 235-253). Они попытались эмпирически определить степень выгорания и то, насколько утрачен смысл жизни. Была использована шкала выгорания (Pines, Aronson, Kafriy, 1992) и ЛОГО-тест (Lukas, 1986), чтобы определить внутреннюю «наполненность смыслом» и экзистенциальную фрустрацию. Результаты однозначны: такие характерные признаки выгорания как «деморализованность» (ощущение человеком своей слабости и беспомощности, страх, ощущение обесцененности, пойманности в ловушку), «изможденность» (усталость, вымотанность, безразличие, телесная и эмоциональная истощенность), «безынициативность» (чувство подавленности, чувство, что нет ни одного хорошего дня, отсутствие жизненной энергии и оптимизма) очевидно коррелируют с переживанием недостаточной осмысленности или бессмысленности.

Авторы делают следующий вывод из своих статистически значимых данных: «Вероятно те, кто ощущает смысл своей жизни, менее подвержены опасности оказаться «выгоревшими», в то время как те, кто не может обнаружить в своей жизни достаточно смысла, более подвержены риску сформировать симптомы выгорания» (Schmitz, Hauke, 1994, S.246). На вопрос, почему же человек утрачивает смысл и выгорает, авторы отвечают (и мы с ними согласны), что причина этого - в односторонней базовой установке сознания: они наблюдали, что в процессе выгорания люди фокусируются лишь на нескольких «основополагающих принципах». Но когда самооценка регулируется так односторонне, а ожидаемое и такое необходимое подтверждение действенности этих принципов отсутствует или запаздывает, что типично для психотерапевтического процесса, то начинается сверхидентификация и односторонний крен, ведущие к выгоранию. Если помогающий профессионал не пробует себя в других сферах жизни и другой профессии, что могло бы позитивно сказаться на его самооценке, то эта «вечная колея» неизбежно приводит к кризису смысла. Нарциссические потребности, желание власти и компетентности, архаическое чувство всемогущества, с которыми помогающий профессионал, горя желанием «улучшить этот мир», вступает в профессию, являются факторами риска, ведущими к непрекращающимся фрустрациям и «угасанию». Если процесс нашего самопознания и наши практические действия не определяются высшими смыслообразующими ценностями, то возникает «интерпретативный вакуум» и бессмысленность, как это описано исследователями «выгорания» (Burisch, 1990, S.168).

В учении о логотерапии Франкл описал «экзистенциальный вакуум» и «экзистенциальную фрустрацию» как выражение неуверенности в себе и обесцененности.

«В отличие от животных, инстинкты не говорят человеку, что он обязан делать, а в отличие от человека прежних времен традиции не предписывают нашему современнику, что ему следует делать. Итак, не зная, что он обязан делать и что ему следует делать, человек часто не знает даже, чего он на самом деле хочет» (Frankl, 1977, S.13).

Односторонняя установка сознания является основной причиной как профессиональной деформации, так и уменьшения спонтанности жизненного процесса, истощения энергетических ресурсов человека. Это верно и для общества в целом: мы видим его однобокую и ограниченную систему ценностных ориентиров, которая лежит в основе современного кризиса смысла. В ней представлены такие ценности как результативность, безостановочный прогресс, потребление, рациональность, экстраверсия и бездумная активность, не оставляющие места установке на противоположные ценности — духовность, чувственность, иррациональность, внимание внутреннему миру и непрагматичная игровая активность. Эта однобокость коллективных ценностей отражается и на личных ценностных установках, и на отношении помогающего профессионала к клиентам. И все же клиенты обращаются за помощью, так как они, в условиях своего одностороннего подхода к жизни, страдают от конфликта между собственными запросами и требованиями, предъявляемыми к ним обществом. При этом помогающий профессионал может впасть в две крайности. С одной стороны, он рискует слишком удалиться вместе с клиентом от реальной жизни в «башню из слоновой кости», оказаться в «блистательной изоляции» прекраснодушного взирания на внутренний мир или уйти в возвышенный эзотерический мир видимостей и потерять контакт с будничной социальной реальностью. С другой стороны, существует опасность, что терапевт, под влиянием социума, ориентированного на власть и результативность, будет с особым усердием помогать клиенту приспособиться к общественным нормам. Эта труднорешаемая и малоосознаваемая дилемма между автономией и приспособлением к социальной реальности подталкивает помогающего профессионала к глубокому сомнению в действенности психотерапии и становится еще одной причиной его «выгорания».

Необычный вклад в понимание причин «выгорания» делает юнгианец Роман Лесмайстер, оригинально трактуя принцип абстиненции. В своей книге «Растерзанный бог – глубинно-психологическая критика идеала целостности» он спорит с юнговской концепцией целостности (Lesmeister, 1992). Автор критикует то, что в аналитической концепции целостности все деструктивное рассматривается как «тень» [как скрытая от сознания сторона личности – Прим. перев.]. Лесмайстер напоминает, что исходное значение слова «анализ» - разделение на части, и выдвигает тезис о том, что анализ, по сути своей, отмечен «садомахохистическим комплексом», причем элементы садизма и мазохизма проявляются как у аналитиков, так и у анализандов. Сама суть этого комплекса формируется абстиненцией, которая является ядром терапевтической действенности анализа.

Абстиненция фрустрирует инфантильные желания анализанда с целью их осознания вместо удовлетворения. В этом проявляется садистская часть позиции аналитика, которая при этом дополняется мазохистской частью поведения анализанда. На такую аналитическую фрустрацию анализанды реагируют агрессией, которую подпитывает чувство разочарования в аналитиках. Аналитикам же запрещено – опять же правилом абстиненции - реагировать встречной агрессией, они должны выдержать все это и интерпретировать. Это соответствует мазохистской части позиции аналитика и садистской части поведения анализандов. Разумеется, обе стороны часто пытаются выйти из этой «жестокой игры», так сказать, «оставить всю эту чушь и вести себя как нормальные люди». Но это означало бы, по принципу абстиненции, конец анализа и утрату шанса на выздоровление. И пациент, и аналитик должны, как требует Фрейд, заплатить свою цену страдания, без этого аналитическая работа не действенна.

По мнению Лесмайстера, несмотря на рациональное понимание необходимости абстиненции, у аналитиков возникают латентные вина и стыд за садистские компоненты их поведения. Кроме того, мазохистская сторона их поведения (необходимость терпеть агрессивные проявления разочарования анализандов) приводит к латентной ярости, сдерживаемой и накапливаемой. Все эти частично осознанные или бессознательные реакции - гнев, вина и стыд – ведут, особенно если у терапевта мало возможностей для интервизий и супервизий, к эмоциональному застою и к «современной болезни помогающих профессионалов», которой является синдром выгорания.

Итак, нам необходимо осознавать деструктивное ядро анализа и, в частности, абстиненции, почти в духе мефистофелевских слов как «часть силы той, что без числа творит добро, всему желая зла». Эта деструктивная сторона анализа в виде фрейдовского Танатоса является весомым контрапунктом ко всем этим восторженным, эйфорическим и псевдорелигиозным метафорам целостности, которые создают впечатление особенного возвышенного этоса, при том, что деструктивный элемент анализа делегируется «тени». И все же то, что видится деструктивным, нам следует вывести из тени, чтобы отдать должное его позитивной стороне. Выгорания можно избежать лишь через интеграцию этой «тени».

Если помощь и исцеление в конечном итоге ведут к восстановлению связи с ядром личности, к созданию смысла, то мы, помогающие профессионалы, будем постоянно в конфронтации не только с односторонностью и ограниченностью смыслов наших клиентов, но и с собственными нерешенными проблемами и личными ограничениями в сфере смыслов. В ходе этой конфронтации мы встретимся с нашим собственным «остаточным неврозом», будем испытывать многочисленные душевные потрясения, нам придется снова и снова подвергать себя сомнению и проверке. Мы вновь и вновь будем отбрасываться вспять от нащупываемого нами внутреннего равновесия, и нам придется прилагать дополнительные усилия, чтобы вновь обрести баланс. И этот процесс может угрожать стабильности нашей психики, если мы не позаботимся о себе.

Психогигиена и защита от выгорания

В психотерапии мы постоянно имеем дело с границами, стремимся к предельным переживаниям, экспериментируем на границе между Я и Ты, расширяем границы и обозначаем их, делаем границы ощутимыми и проницаемыми, учим уважительному отношению к границам и помогаем их интроецировать, натыкаемся на наши собственные границы и пределы, преодолеваем их в моменты счастья, нарушаем границы, соблазняем сами и поддаемся соблазну перехода границ, страдаем от размытых границ и конфронтируем с безграничными запросами. Поэтому огромное значение приобретает отграничение себя от мира, необходимое для защиты от выгорания.

Кристина Шнайдер посвятила этому целую главу своей книги по практике гештальттерапии (Schneider, 1990). Она считает, что, прежде всего, осознание своих слабых мест и факторов риска, а также знания о «заразном» характере психических расстройств и патогенной стимуляции, осознанный отбор клиентов и бережно-экономный подход к стимулирующим процессам являются существенными аспектами целительного сотрудничества на общей границе. В своем описании текучего терапевтического взаимодействия, с его близостью и дистанцией, ритмичной смены идентификаций и де-идентификаций, она убедительно показывает, как при всех возникающих перипетиях можно защитить свою терапевтическую роль от деструктивной дестабилизации.

Мы должны научиться экономно расходовать личность терапевта в ходе сессии, чтобы не терять душевного равновесия и не создавать путаницы относительно границ с клиентом. Бережное отношение к жизненной энергии помогающего профессионала, характеризуется адекватным и гибким поведением на границе его контакта с клиентом. Такое поведение помогающего профессионала отличается присутствием игрового элемента, «радостью экспериментирования», юмором и живостью, а не рабской зависимостью от жестких парадигм или «фанатизмом новичка» и «культивированием неопределенности» (Stämmler, 1994, S.272-288).

О выгорании и о способах преодоления стресса написано очень много книг, в которых можно найти различные стратегии предупреждения выгорания, учитывающие особенности личности или ориентированные на определенные учреждения и организации. Нам, помогающим профессионалам, важно применять те методы, которые могли бы помочь сохранить свое здоровье и создать условия для плодотворной терапевтической работы, прежде всего с контрпереносом и со всей совокупностью переживаний в рабочем процессе.

К сожалению, вопросы психогигиены, мотивации и личностных факторов риска помогающей деятельности все еще недостаточно интегрированы в профессиональное обучение психотерапевтов.

И все же, ни копинг-стратегии, ни психогигиена, ни супервизии не смогут избавить человека от синдрома выгорания. Также и планы по изменению структуры труда в организациях вряд ли что-то дадут, если мы сами отворачиваемся от вопроса о смысле вообще, о смысле и бессмысленности жизни и смерти.

Что нужно сделать, чтобы справиться с состоянием выгорания? Нужно суметь заново найти ценностные ориентиры, снова увидеть смысл в своей работе, снова открыться для боли, страдания и инаковости других людей. Это возможно, только если терапевт научился заботиться о себе, если он может принимать себя таким, какой он есть, и быть честным с собой, если он может с любовью относиться к себе, к другим людям и ко всему, что его окружает.

Далее мы покажем некоторые источники силы или ресурсов, которые помогают пройти этот путь и которые связаны с высшим измерением смысла и ценностей. Мы, как и Тауш, считаем, что «перенести тяжкие страдания и найти в себе силы помогать… вероятно, можно лишь при ясной религиозной, духовной или философской позиции» (Tausch, 1993, S.224).

Мой (У. Виртц) опыт работы в военное время в Боснии, мои встречи с хирургами, психиатрами, психологами, учителями и теологами очень ясно показали мне, насколько важен для предотвращения «выгорания» духовный стержень сознания. Видимо, именно чувство силы и защищенности, проистекающее из собственной системы ценностных ориентиров, может быть источником света во тьме войны, когда утрачен смысл.

Психологические исследования показывают, что наше переживание страдания, наше поведение в экзистенциально-предельных состояниях сильно зависят от того, как мы понимаем случившееся с нами, какое значение и смысл мы придаем происходящему. При встрече лицом к лицу с болезнью и смертью вопрос о смысле является жизненно важным, и потому мы можем вполне осознанно ставить его в связи с нашей работой. Терапевтическое сопровождение тяжело страдающих и неизлечимо больных людей может оказаться для нас не только рискованным, испепеляющим переживанием бессилия и беспомощности, но и расширяющим горизонт нашего сознания опытом. Оно создает условия для инсайта в отношении опыта жизненных утрат, существования предела своих возможностей, так как при такой работе мы постоянно имеем дело с тем, что превосходит наши силы.

В ходе такого психотерапевтического сопровождения мы учимся вместе с нашими клиентами не только видеть реальность и принимать ее такой, какая она есть, но и примиряться со своим внутренними процессами и состояниями. В каждой терапии у нас есть задача и возможность практиковать так называемое «отпускание», то есть освобождение от терапевтических концепций и представлений о выздоровлении, от нарциссических ожиданий. Поэтому неудивительно, что многие психотерапевты не только применяют различные методы релаксации, чтобы легче «отпускать» от себя свои убеждения, но и пытаются найти более глубинный баланс между внутренними и внешними ориентирами с помощью медитации. Эта техника способствует развитию нашей проницательности, внимательности к себе и к Другому, помогает нам осознанно воспринимать, вместо того чтобы оценивать, поддерживает принимающую установку сознания по отношению к себе и к другим.

Когда в аналитическом процессе мы глубоко проникаем в душу, осознавая присутствие «Третьего», то догадываемся, что именно подразумевали Эйнштейн, Прибрам и Гейзенберг, когда говорили о «другой», «последней», «собственно реальности», о «реальности как таковой», которая остается для нас непостижимой. Если мы открыты по отношению к тайне и загадочности исцеления, доверяем рационально необъяснимому процессу, то неисцеляемое исцеляется, а на «сцене» личности символически разыгрывается смысл и значение болезни. Мы, помогающие профессионалы, можем черпать в этом процессе наши силы, находить защиту от безнадежности «выгорания».

Свежий, здравый взгляд на ценности и цели нашей профессии, на шансы и возможности, которые существуют даже в критических ситуациях, помогает нам притормозить процесс «выгорания». Мы, помогающие профессионалы, часто оказываемся в запредельных жизненных ситуациях, и при этом постоянно задаем себе вопрос, что же движет нами в работе, какие ценности нами руководят. Именно помогающие профессии дают возможность постоянно встречаться лицом к лицу с самой нашей сутью, с сущностью других людей, и внутренне расти. Терапевтический диалог, аналитическая встреча бросает вызов нашей способности быть личностью, нашей этической позиции, нашей отзывчивости к проблемам смысла и его кризиса.

Если мы вникаем во все это и задаем себе вопросы, если ставим себе осмысленные цели, то терапевтическая работа на пределе наших сил дает нам возможность обрести смысл нашего существования.

Что важно для моего понимания самого себя? Что дает мне чувство глубокого удовлетворения и завершенности в житейских буднях, в профессии, на досуге? Что должно происходить в моей жизни, чтобы я мог с чувством удовлетворения оглянуться на пройденный жизненный путь? Когда у меня складывается впечатление, что терапевтическая работа сделана мной хорошо? Когда я считаю, что моя жизнь стоит того, чтобы жить? На какие ценности, я считаю, имеет смысл ориентироваться? Что в моей жизни является смыслообразующим и основополагающим ответом на вопрос «зачем» ?

Уже Фрейд писал, что в консультировании и терапии мы дойдем только до тех пределов, до которых нам позволят дойти собственные комплексы и сопротивление. Так как собственная личность является нашим важнейшим инструментом, от нас постоянно требуется работа над собой. Как известно каждому из нас, это «тяжкий труд», но мы все же можем быть благодарны жизни за наше постоянное беспокойство об интегрированности – своей и наших клиентов – и за нашу работу по обеспечению и улучшению качества жизни и наполненности ее смыслом. Если мы осознаем, как много доверия, надежды, искренности мы получаем от наших клиентов, сколько бесценного и трогательного возникает в аналитических встречах, то мы должны благодарить судьбу за такие «подарки» и ощущать в обретенной скромности защиту от мук выгорания.

В последнее время в профессиональной среде много внимания уделяется вопросам терапевтической этики и различным подходам к ценностям – темам, ранее табуированным для обсуждения. Мы наблюдаем возвращение к таким этическим принципам, как «этика почитания жизни» (А. Швейцер) или же «этика неравнодушной ответственности» (Петцольд), и это позволяет нам видеть смысл в нашей работе-помощи. Если мы основываемся на таком самопонимании в консультационной, терапевтической, медицинской или священнической работе, как описывает ее Швейцер, то угроза «выгорания» уменьшается.

«Сохранять и поддерживать жизнь - хорошо, угрожать жизни и разрушать ее – плохо. Этика означает достижение в жизни высшего уровня развития – в моей собственной жизни и в жизни другого человека, то есть самоотдачу другому из любви к ближнему и готовности помочь» (Schweitzer, 1988, S.111).

Жалуясь на свою «невозможную» профессию, помогающие профессионалы часто забывают, они при этом находятся в привилегированной ситуации, имея дело не только с «первичным», но и с «конечным». Если мы рассматриваем наше терапевтическое поведение как шаг к эмансипированному мышлению и действию, как воспрепятствование защитному подавлению, как возможность сострадания и помощи, как диалог из любви к людям, то осознание этого может наполнить нашу жизнь смыслом и ценностью и защитить от «выгорания».

На наш взгляд, сказка братьев Гримм символически отражает особенности «выгорания» у помогающих профессионалов.

Кума Смерть

У одного бедняка, у которого уже было двенадцать детей, родился тринадцатый ребенок. Тогда отец из страха, что не сможет его прокормить, решил попросить первого же встречного стать крестным и взять дитя под свою опеку. Первым встречным оказался милостивый Бог, но бедняк не захотел, чтобы Бог стал крестным, так как Бог «дает богатым и оставляет бедных умирать с голоду». Он не знал, что Бог мудро распределяет богатство и бедность. Вторым встречным оказался черт. Бедняк не захотел доверить своего ребенка черту, так как тот подбивает людей на глупости. Наконец, третьей он встретил смерть, которой и вручил свое дитя, ведь смерть «принимает всех, невзирая ни на богатство, ни на бедность».

Когда мальчик подрос, смерть сделала крестнику подарок - показала ему в лесу чудесную лечебную траву и пообещала сделать из него знаменитого лекаря. Когда он будет приходить к постели больного, смерть будет рядом. Если смерть встанет у изголовья, то больного можно спасти, а если в ногах – то больной умрет. Теперь молодой человек мог с первого взгляда определить, можно ли вылечить больного, и если да, то использовал чудесную траву. Либо он говорил, что больного не сможет вылечить ни один врач. И действительно, ни один врач не мог вылечить такого больного. Скоро молодой человек стал одним из самых знаменитых лекарей в мире.

Однажды его позвали к заболевшему королю. Войдя, он сразу понял, что смерть стоит у ног короля – спасти его было нельзя. Тогда лекарь прибегнул к хитрости: он положил короля так, что смерть оказалась у его изголовья. Смерть очень рассердилась на молодого человека, но на сей раз простила, так как он все-таки был ее крестником. Но пригрозила, что в следующий раз он поплатится жизнью за такое. Вскоре заболела единственная дочь короля. Король объявил по всему королевству, что тот, кто спасет его дочь от смерти, станет его зятем и унаследует корону. Молодой врач пришел к постели больной и увидел, что смерть стоит у ее ног. Однако его так поразила красота принцессы и ему так хотелось получить корону, что он решился, несмотря на предупреждение, проделать свою хитрость во второй раз. Девушка сразу же поправилась, а молодого человека смерть схватила своей ледяной рукой и поволокла в подземную пещеру, где горели многие тысячи свечей - большие, поменьше и те, которые уже догорали.

Каждую секунду одна из свечей гасла, а другая вспыхивала, и казалось, что огоньки перепрыгивали с одной свечи на другую, постоянно меняясь местами. Это были огоньки людских жизней. Когда же лекарь спросил, где горит его свеча, то смерть показала на неё, и он испугался, увидев, что его свеча почти догорела. Он попросил смерть зажечь для него еще одну свечу. «Сделай это ради меня, - сказал он, - чтобы я мог наслаждаться жизнью, стать королем и супругом прекрасной принцессы». Но смерть сказала ему: «Я не могу - прежде, чем загорится новая свеча, должна погаснуть старая». «Тогда укрепи старую свечку сверху на новой, и как только старая погаснет, сразу же вспыхнет новая», - сказал лекарь. Смерть так и сделала, будто бы согласившись выполнить его просьбу, но она хотела отомстить, и когда поднесла старую свечу к новой, то как бы невзначай уронила огарок на землю. Он погас, а лекарь упал замертво, сам оказавшись в руках смерти.

В этой сказке можно выделить несколько аспектов, имеющих отношение к нашей теме. Она проливает свет на значение болезни, о чем писал Уитмонт. Болезнь и выздоровление, умирание и трансформация, смерть и возрождение являются гранями одного и того же архетипического образа. Кризисы – это возможность трансформации, а рост и выздоровление возможны лишь когда старое, использованное отделяют, «покидают» и оно умирает. Поэтому смерть - крестная мать лекаря, и он, как крестник смерти, должен осознанно относиться к собственной смерти и уметь отказаться от честолюбия и от собственности. В современной медицине мы нередко можем встретить всемогущего врача, желающего перехитрить смерть, но такой врач очень скоро терпит фиаско. А если сознание врача, напротив, воспитано на собственных страданиях и на потребности в помощи, то он может, как «раненый целитель», вчувствоваться в процесс болезни и умирания пациентов и сопровождать их через горе и кризисы. Кроме того, будучи «крестником смерти», он должен иметь мужество, как «ранящий целитель», способствовать конфронтации больных с тем бессмысленным и болезненным, что они несут в себе. Он должен уметь применить яд болезни «в потенцированной форме»[1], как это называют в гомеопатии. Действенность лекарства, «чудесная лечебная трава» - это подарок смерти и болезни (Whitmont, 1993a).

Все же сказка учит нас, прежде всего, тому, что врач должен признать существование смерти и пределы своего искусства, а не занимать позицию всемогущего целителя и пытаться обойти смерть. Смерть непременно стоит у постели больного и подтверждает свою неизбежную экзистенцию. Врач - не «полубог в белом», а любимец смерти, который обязан повиноваться ей в своих действиях, следовать ее указаниям. Стоит ли смерть у изголовья больного или у него в ногах, именно она определяет возможности врачебной помощи. Врач может использовать все, на что он способен, но никогда ему не удастся победить смерть. «Либо смерть ему позволит вылечить больного, либо он решится сделать то, что грозит разрушить пределы мира, и тогда он сам попадет в объятия смерти, чтобы природе не был нанесен вред» (Drewermann, 1991, S.18).

В этой главе мы уделили особое внимание разнообразным аспектам выгорания. Когда врач не признает своих пределов, когда он переходит все границы в своих претензиях на всемогущество и хочет победить смерть, то гаснет свет его собственной жизни, он «выгорает». Когда мы, как лекарь из этой сказки, слишком соблазняемся своим успехом, престижем и богатством, то платим за это своими жизненными силами. Иногда необходимо себе что-то разрешать и позволять себя «использовать». Болезнь надо понимать в известном смысле как вызов, ответственно принимать его и позволять себе «заразиться» неврозом пациента, как говорил Юнг. И в то же время невозможно перехитрить смерть, как пытался это сделать лекарь из сказки.

Врачебное искусство, как мы показали ранее, состоит в том, чтобы найти середину между Сциллой и Харибдой, между дистанцированностью, эмоциональным отгораживанием и сверхидентификацией, между любовью к себе и любовью к людям, и удерживаться посредине, чтобы не пасть жертвой выгорания. Самая большая опасность выгореть возникает тогда, когда мы в своем всемогуществе отрицаем власть смерти и болезни и, как лекарь из сказки, хотим перехитрить смерть, вместо того чтобы принять ее как жизненную реальность.

Примечания: