|
|
Автономов Д.А. Динамика взглядов на проблему аддикции с психоаналитической точки зренияАннотация В статье описана краткая история применения наркотиков. Представлена динамика взглядов на проблему аддикции с психоаналитической точки зрения. Ключевые слова: психоанализ, Фрейд, история аддикции, психоаналитическое понимание.
Кто знаком с психической жизнью человека, тот знает, что едва ли что-нибудь другое дается ему столь трудно, как отречение от однажды изведанного удовольствия. Собственно, мы и не способны от чего-либо отказаться, а лишь заменяем одно другим; то, что кажется отречением, в самом деле есть образование замены или суррогата. З. Фрейд «Художник и фантазирование»
Для того чтобы понимать, что такое «зависимость» (аддикция), необходимо рассматривать это понятие с разных сторон и исследовать место и роль различных психоактивных веществ в обществе и культуре в исторической перспективе. «Addictus» – это юридический термин, которым называют человека подчиняющегося, осужденного: «аddicere liberum corpus in servitutem» означает «приговаривать свободного человека к рабству за долги», таким образом «аддиктус» – тот, кто связан долгами» (Даунинг, 2000). Кредитор, согласно римскому праву, мог держать должника в цепях и даже продать его в рабство. То есть «аддикция» рассматривалась в первую очередь как взаимосвязь должника и кредитора. Второе значение «addictus» – «преданный», «увлеченный», «постоянный», «посвященный». Понятие «addiction» по крайней мере до XIX в. использовалось скорее во втором, положительном смысле и абсолютно не ассоциировалось с наркотиками. Так Св. Апостол Павел в 1-м послании к Коринфянам 16:15, писал: «Прошу вас, братия, вы знаете семейство Стефаново, …они посвятили себя на служение святым» (англ. «addicted themselves to the ministry of the saints». Библия Короля Якова, перевод, выполненный в 1611 г.) (King James Version, 2014). Разумеется, апостол Павел не имел виду, что «семейство Стефаново» – «наркоманы» или недостойные люди. Напротив, их «аддиктивность» в служении другим ставится в пример проблемным и разобщенным христианским верующим из города Коринфа. С середины XVII в., понятие «аддикция» приобретает дополнительные саморефлексивные коннотации преданности своей привычке или склонности. В качестве сакрального и рекреационного агента опиум широко использовался еще шумерами, ассирийцами и вавилонянами (3400 лет до н.э.). Египтяне начинают культивирование опийного мака за 1300 лет до н.э. Торговля опиумом расцветает при фараонах Эхнатоне и Тутанхамоне. Как лекарственное вещество опиум упоминается в работах по медицине с периода классической античности (Греция, 5 век до н.э.). Выдающиеся врачи прошлого – Гиппократ (466–377 до н.э.) и Гален (130–200 н.э.) признают опиум полезным при лечении множества болезней. В 400-х годах н.э., благодаря арабским торговцам, опиум из египетских Фив попадает в Китай. В 1020 г. Авиценна находит опиум «самым мощным среди одурманивающих средств». В Средние века знаменитый швейцарский врач и алхимик Парацельс (1493–1541) активно использует опиум в своей практике и делает многое для популяризации его в качестве лекарства (Booth, 1996; McCoy, 2014). Ища новые рынки сбыта, португальцы в конце XVI в. начинают торговать бразильским табаком и индийским опиумом с Китаем. Завезенные ими трубки, предназначенные для курения табака, прижились в Китае настолько, что к началу XVIII в. практика курения опиума (изначально в смеси с табаком) стала повсеместной (McCoy, 2014). С конца XVII в. опиум становится стратегически важным товаром, объемы его производства стремительно наращиваются. Уникальность опиума как товара заключалась в том, что он «продавал сам себя»: высокий спрос, вытекающий из многообразных положительных эффектов продукта, гарантировал стабильную клиентуру, готовую платить за него деньги. При этом опиумный мак был легок в культивировании, а получаемый из него опиум сравнительно дешев в изготовлении, прост в хранении и транспортировке. Опиум сочетает в себе «невозможные» для товара характеристики – и предмет роскоши (высокая цена за сравнительно небольшой объем и вес) и продукт питания (скорее, наподобие пряностей), который необходимо покупать ежедневно. Рентабельность производства и покупательский спрос были настолько высоки, что количество постоянных потребителей опиума в Китае в XIX в., по некоторым данным, достигло трех миллионов человек, и к 1830 г. англичане (потеснив португальцев и голландцев) стали главными поставщиками и продавцами наркотиков в мире (там же). Ошибочно полагать, что массовое употребление опиума происходило исключительно на Востоке. В викторианской Англии опиум и его различные препараты (в первую очередь спиртовая настойка опиума лауданум – т.н. «аспирин XIX века») были легкодоступны для представителей всех классов английского общества, свободно рекламировались, продавались, как любой другой товар, не только врачами и аптекарями, но даже галантерейщиками, книготорговцами и уличными лоточниками (Diniejko, Litt, 2014). Опиаты применялись практически при всех состояниях: от похмелья и зубной боли до нимфомании, венерических болезней и икоты, причем как у детей, так и у взрослых (Booth, 1996). Опиум использовался для коррекции поведения и лечения как соматических, так и нервных и психических болезней. В конце XVIII в., благодаря стараниям швейцарского врача Самюэля Тиссо (Samuel Auguste André David Tissot; 1728–1797) мастурбация в Европе стала считаться большой нравственной и медицинской проблемой. Иммануил Кант в «Метафизике нравов» (1797) полагал, что этот порок настолько ужасен и неестественен, что «считается непристойным даже называть его собственным именем» (Кант, 1965). В монументальном французском энциклопедическом «Словаре медицинских наук» (Dictionnaire des sciences medicales) начала XIX в. ужасные последствия мастурбации описывались так, как сегодня в некоторых брошюрах описываются наркозависимость: «Этот молодой человек телесно и духовно совершенно пришел в упадок, он больше не мог видеть <...> его кожа была бледна, речь путана, его глаза были пусты, все зубы обнажены, десны испещрены язвами и несли все признаки развивающейся цинги. Смерть могла быть для него только счастливым концом его долгих страданий». В качестве средства «лечения» этого опасного нравственного и психического недуга, помимо увещеваний и усиленных занятий физкультурой, рекомендовалось использовать все те же препараты опиума. Широкому распространению опиума способствовала также низкая цена, делавшая его доступным для всех слоев общества. Одна унция лауданума стоила, как пинта пива, и, по некоторым данным, широта его применения была такова, что в Манчестере, например, пять из шести семей представителей рабочего класса использовали опиаты для того, чтобы успокоить своих младенцев и уменьшить их аппетит (Wohl, 2014). Первые признаки общественного беспокойства относительно опиума в Великобритании были отмечены в середине XIX в. Они были в первую очередь связаны со случаями смертельных отравлений (как случайных передозировок, так и суицидов), а отнюдь не в связи с «наркоманией». Тревогу среди врачей вызывало массовое использование городским населением опиатов, особенно в виде сладкой патоки, которую родители давали своим детям и даже новорожденным с целью уменьшения беспокойства и чувства голода. Однако докторов того времени беспокоила вовсе не «наркомания», а высокая смертность детей от истощения из-за недоедания и отравления. «Закон об Аптеке» от 1868 г. потребовал от аптекарей маркировать флаконы, содержащие опиум, надписью «яд» (при этом ограничения на продажу введено не было). Акт от 1908 г. перевел опиум в список «контролируемых ядов». И только с 1916 г. опиум, морфий и кокаин стали регулироваться государством не как «яды», а как «наркотики». Свободная же продажа опиума в Англии была запрещена только в 1923 г. (Лоуренс, Бенитт, 1993). Для сравнения: в большевистском СССР запрет на оборот наркотиков появился только 1927 г. (вместе с новым УК, криминализирующим наркотики); часть опийных наркоманов имела возможность легально получать рецепты на морфин и покупать его в аптеке, по крайней мере до середины 1930-х годов (Латыпов, 2014). Концепции «зависимости» в первой половине и середине XIX в. как таковой не было, а большая порция опийной настойки воспринималась врачами не как «наркотик», а как «слабая доза яда». Любопытно, что обычные потребители опия назывались не «аддиктами» (наркоманами), а «opium-eater» («едоками опиума»). Первые описания болезненного (наркотического) пристрастия были даны не врачами, а литераторами на основании своего личного опыта. В 1821 г. Томас Де Квинси (Thomas de Quincey) опубликовал автобиографическое произведение «Исповедь англичанина, употреблявшего опиум» (Confessions of an English Opium-Eater). Эта книга представляет собой исторически первое подробное описание становления зависимости от опиума, последствий злоупотребления и попыток сократить его прием. Квинси «в течение десяти лет... время от времени принимал опиум» с медицинскими и рекреационными целями и в конце концов, будучи вынужден употреблять в день по 8000 капель опийной настойки, стал от нее зависим. Описывая свой 17-летний опыт употребления и 8-летний опыт зависимости, Квинси в главе с символичным названием «Пытки опиумом» писал: «…Власть опиума давно уж не покоится на чарах удовольствия; нет, держится она исключительно силою страданий, кои вызваны стремлением освободиться от пагубной привычки» (Де Квинси, 2001). Книга стала бестселлером, вызвала неожиданный для самого автора шумный общественный резонанс, была переведена на многие языки (включая русский), привлекла внимание к проблеме и к самому опиуму. Распространению аддикции в обществе способствовала научно-техническая революция: выделение из опиума Фридрихом Сертюрнером (Friedrich Sertürner) наиболее активного и наркогенного алкалоида – морфина (1804 г.), изобретение шприца (1851 г.) и первые опыты подкожных инъекций опиатов (1855 г.), осуществленные эдинбургским врачом Александром Вудом (Alexander Wood). В 1827 г., фармацевтическая фирма Merck (Германия) первой в мире приступила к промышленному производству морфина из опиума. Как отрицательное понятие «аддикция» появилось в языке в рамках движения по борьбе с опиумом (конец XIX в.), заменив собой такие описания, как «невоздержанность», «чрезмерное употребление» и т.д. Так, в 1874 г. в Лондоне было учреждено общество по борьбе с опиумом, ратовавшее за полный запрет его продажи. Как отмечала И.Н. Пятницкая: «Случаи злоупотребления лауданумом в Европе, разумеется, были. Но возникавшие при этом расстройства причинно не связывались с действием опия, а расценивались как конституциональные черты, обычно вырождения» (Пятницкая, 1975). И только во второй половине XIX в. понятие «аддикция» было постепенно медикализировано и морализировано, стало ассоциироваться с наркотиками, приобрело коннотацию болезни и девиации. Беспокойство по поводу распространения наркомании на уровне правительств и государств появилось лишь в начале XX в. Эта обеспокоенность выразилась в ряде международных соглашений по контролю за оборотом наркотиков (в частности, опиума и кокаина). Сейчас это кажется странным, но ведущие врачи середины XIX в. (включая популяризатора инъекций морфия Вуда) не признавали системного (на весь организм человека в целом) эффекта подкожной инъекции, искренне полагая, что действие введенного в организм морфия носит локальный (местный) обезболивающий характер. Морфий вводили непосредственно в рану, область невралгии или травмы на манер того, как современные врачи-стоматологи делают местную анестезию зуба. На этом основании доктора отрицали саму возможность развития зависимости, которую они тогда, по не совсем понятным причинам, связывали с желудочно-кишечным трактом человека. Настойчивое желание продолжать лечиться опиумом без явной необходимости – «тяга к наркотику» интерпретировалось как потребность желудка в опиуме. Эта потребность рассматривалась врачами как некое подобие «аппетита», «жажды» или «голода» – так называемый «опиумный аппетит» (the opium appetite). Считалось, что, делая инъекцию (и таким образом ничего не вводя в желудок) можно избежать развития «морфинизма». То, что это воззрение ошибочно, стало ясно уже к 1870 г. Но, несмотря на это, наращивание медицинского применения морфия неуклонно продолжалось, что привело к массовому распространению ятрогенной наркомании (в первую очередь среди соматических и психических больных и солдат) и наркомании среди медицинских работников (врачей, фельдшеров, акушерок). В начале XX в. «морфинизм» определялся врачами как «конституциональный психоневроз, осложненный хронической интоксикацией», и даже как «профессиональное заболевание медицинских работников» (Латыпов, 2014). Согласно Альфреду Маккою (McCoy, 2014), в Великобритании продажи патентованных лекарств, содержавших опиум, увеличились в период между 1850 и 1905 гг. почти в семь раз, а среднее потребление опиума на 1000 человек возросло с 1,3 фунтов в 1827 г. до более чем 10 фунтов спустя 50 лет. Фармакоиндустрия в XIX в. развивалась стремительно. Так, в 1843 г. англичанин Ульям Брокидон (William Brockedon) изобрел таблетки, а в 1883 г. были изобретены желатиновые капсулы. В 1886 г. французский фармацевт Станислас Лимузен (Stanislas Limousin) запатентовал ампулы из стекла и разработал технику стерилизации растворов. Эта выдающаяся техническая инновация еще более способствовала распространению инъекционных форм морфия (а затем и героина). До этого изобретения врач вынужден был всякий раз перед инъекцией готовить свежий раствор из порошка и заботиться о его стерильности. Практика вдыхания порошка кокаина через нос стала повсеместной только с 1905 г. (до этого раствор кокаина применяли внутрь или путем подкожных инъекций), а внутривенные инъекции морфия получили свое распространение только с начала–середины XX в. В 1880 г. Кане описал внутривенную инъекцию как нежелательный побочный эффект неверно проведенной подкожной инъекции и описал способы, как избежать ее возникновения. В конце XIX в. практика подкожных инъекций морфия и кокаина стала в определенных кругах общества все более и более распространенной. Артур Конан Дойль в детективе «Знак четырех», изданном в 1890 г., так описывает употребление наркотиков главным героем: «Шерлок Холмс взял с камина пузырек и вынул из аккуратного сафьянового несессера шприц для подкожных инъекций. Нервными длинными белыми пальцами он закрепил в шприце иглу и завернул манжет левого рукава. Несколько времени, но недолго, он задумчиво смотрел на свою мускулистую руку, испещренную бесчисленными точками прошлых инъекций [разумеется, речь идет о подкожных инъекциях]. Потом вонзил острие и откинулся на спинку плюшевого кресла, глубоко и удовлетворенно вздохнул. – Что сегодня, – спросил я, – морфий или кокаин? Холмс лениво отвел глаза от старой книги с готическим шрифтом. – Кокаин, – ответил он. – Семипроцентный. Хотите попробовать? – Благодарю покорно! – отрезал я. – Мой организм еще не вполне оправился после афганской кампании. И я не хочу подвергать его лишней нагрузке. Холмс улыбнулся моему возмущению. – Возможно, вы правы, Уотсон, – сказал он. – И наркотики вредят здоровью. Но зато я открыл, что они удивительно стимулируют умственную деятельность и проясняют сознание. Так что их побочным действием можно пренебречь» (Конан Дойль, 1966). Символичным в этом эпизоде является признание обоими участниками диалога возможного ущерба от употребления наркотиков («лишняя нагрузка», «вред здоровью» которые тем не менее не отвращают Холмса от продолжения употребления) при отсутствии какого-либо упоминания об угрозе формирования зависимости (наркомании). Первое в литературе упоминание о внутривенном введении наркотиков с немедицинскими целями датировано 1925 г., хотя есть свидетельства, что такая практика ограниченно существовала и до 1920 г. (Zule, 1997). Инъекционные наркоманы отдавали предпочтение подкожным инъекциям, так как внутривенная инъекция считалась в то время сложной хирургической процедурой, доступной только высококвалифицированному врачу. Внутривенное использование наркотиков стало массовым явлением только к 1937 г. и было связано с постепенным освоением наркопотребителями техники внутривенной инфузии, усилением трудностей, связанных с покупкой наркотиков, и желанием получить более сильный эффект от меньшей дозы. Только в 1912 г. Чарльз Таунс (Charles B. Towns) описал три признака, которые, по его мнению, являются характерными для наркозависимости. Он назвал их «триадой наркозависимости»: возрастающая «тяга» к наркотикам, повышение толерантности и абстинентный синдром, возникающий при отнятии (Musto, 1973). Таунс (не будучи врачом) предложил метод лечения опийной и алкогольной зависимости посредством провокации у пациента интоксикационного (атропинового) делирия, вызываемого комбинацией белладонны с беленой. В 1901 г. он вместе со своим партнером доктором Александром Ламбертом (Alexander Lambert) личным врачом Теодора Рузвельта основал престижную и дорогую наркологическую клинику в Нью-Йорке (на острове Манхеттен). Эта больница знаменита, в частности, тем, что в ней в начале 1930-х годов четыре раза проходил лечение белладонной легендарный Билл Уилсон (William Griffith Wilson) – будущий основатель влиятельного международного движения групп самопомощи «Анонимные Алкоголики» (АА). Во время этого лечения он пережил то, что впоследствии обозначил как: «Hot Flash», духовное преображение. Уилсон так отзывался об этом опыте в 1-й главе так называемой «Большой книги» – «Анонимные Алкоголики» (1939): «Лечение белладонной прояснило мое сознание» (Анонимные Алкоголики, 2012). В «допсихоаналитический» период творчества Зигмунд Фрейд начиная с 1884 г. проводил опыты с новым, ранее почти неисследованным препаратом – кокаином. Кокаин был выделен из листьев коки и в 1860 г. был описан в диссертации немецким химиком Альбертом Ниманом (Albert Niemann) (однако его коммерческое производство было начато с 1880-х годов). Фрейд выпустил ряд научных статей, в которых описал и систематизировал физиологические эффекты кокаина (включая местноанестезирующий эффект концентрированных растворов), предположив что последний обладает высоким терапевтическим потенциалом (Фрейд, 2011). Испытав кокаин на себе, Фрейд написал в отчете о проведенном эксперименте: «Спустя несколько минут после приема кокаина [Фрейд принимал кокаин внутрь в виде раствора] неожиданно появляется ощущение легкости и приятного возбуждения. В какой-то мере человек ощущает одеревенение губ и нёба, после чего на этих участках возникает ощущение теплоты. Через несколько минут наступила кокаиновая эйфория, вызванная многократной прохладной отрыжкой. Сразу после приема кокаина я заметил незначительное ослабление, затем учащение пульса». В клинике, где практиковал Фрейд, работал никому не известный стажер Карл Коллер (Carl Koller), который после ознакомления со статьей Фрейда провел серию испытаний по анестезии глаз с помощью кокаина и получил международное признание за открытие проводниковой анестезии. Друг Фрейда Эрнст фон Фляйшль (Ernst von Fleischl-Marxow), страдавший хроническим болевым синдромом из-за перенесенной ампутации пальца руки и невромы, стал ятрогенным наркоманом пристрастившимся к морфию. В мае 1884 г. Фрейд предложил ему заменить кокаином морфий и Фляйшль ухватился за это предложение, «как утопающий за соломинку». В начале экспериментального лечения, благодаря кокаину, Фляйшль почувствовал облегчение и отказался от морфия. Но уже к 1885 г. он, похоже, стал первым в мире кокаиновым наркоманом (вторым, вероятно, был У.С. Холстед (W.S. Halsted), знаменитый американский хирург), и его состояние значительно ухудшилось. Под влиянием этой трагедии Фрейд пересмотрел свои взгляды на кокаин, в статье от 1887 г. «Кокаинизм и болезнь кокаина» он первым ясно описал кокаиновый делирий и настойчиво не рекомендовал использовать кокаин для лечения алкоголиков и морфинистов. Про зависимость от кокаина Фрейд написал следующее: «Пациенты сами стали добывать кокаин и привыкать к нему подобно тому, как они привыкли к морфину. Кокаин стал для них заменителем морфина и притом таким заменителем, который не доставляет удовлетворения, поскольку большинство морфинистов быстро привыкали к большой дозировке подкожных инъекций (1 грамм pro die [в день]). Оказалось, что при таком применении кокаин опаснее для здоровья, чем морфин. Вместо постепенного развития маразма мы отметили быстрое ухудшение физического и морального состояния, возникновение галлюцинаторных состояний возбуждения, напоминающих белую горячку, появление хронической мании преследования, которые, судя по моему опыту, сопровождаются галлюцинаторными ощущениями, словно мелкие животные ползают под кожей, и формирование пристрастия к кокаину вместо пристрастия к морфину». Свой печальный опыт лечения кокаином зависимости от опиатов Фрейд самокритично назвал: «Попыткой изгнать дьявола с помощью сатаны» (Фрейд, 2011). 22 октября 1891 г. в возрасте 45 лет измученный болезнью Эрнст фон Фляйшль скончался, а Фрейд в свою очередь испытал мучительное чувство вины. Следует понимать, что в работах Фрейда отсутствует развернутое изложение его взглядов на аддиктивное поведение. Однако, несмотря на это, в его трудах (не считая работ 1884–1887 гг., посвященных кокаину) начиная с 1898 г. с завидным постоянством встречаются заметки, идеи, высказывания на предмет злоупотребления психоактивными веществами и глубинных причин возникновения аддикции, включая соображения о зависимости нехимической. В работе 1898 г. «Сексуальность в этиологии неврозов» Фрейд указывает на вполне очевидный факт, что зависимость возникает не у всех людей, которые пробуют употреблять наркотики. Фрейд указывал на место наркотиков в экономике либидо – согласно его мнению, фактором, предрасполагающим к зависимости, является дефицит сексуального удовлетворения. «Не у каждого, кто имеет возможность принимать в течение некоторого времени морфий, кокаин, хлоралгидрат и т.п., возникает таким путем «пристрастие» к этим веществам... наркотические вещества являются заменителями... – нехватки сексуального удовлетворения» (Фрейд, 2007). В статье 1905 г. «Три очерка по теории сексуальности» Фрейд установил, что у мальчиков, у которых сохранялся конституциональный эротизм губ, во взрослом возрасте проявляется ярко выраженное желание пить и курить (Фрейд, 2004b). В работе «Остроумие и его отношение к бессознательному» (1905) он говорит о трудностях отказа «от однажды испытанного удовольствия», о действии алкоголя преимущественно на настроение пьющего, роли регрессии в опьянении и освобождении от контроля под его влиянием, в результате чего «взрослый вновь становится ребенком» (Фрейд, 1998a). В статье «Об особом выборе объекта у мужчин» (1910) Фрейд утверждает, что опьянение у алкоголика носит аутоэротческий характер, алкоголики относятся к алкоголю как к сексуальному объекту, и пьяницы образно говоря «женаты на выпивке» (Фрейд, 1991). Анализируя случай паранойи (случай Шребера), Фрейд (1911) объясняет алкогольные галлюцинации ревности бессознательной гомосексуальностью (Фрейд, 2006). В краткой, но очень важной статье «Печаль и меланхолия» (1917) он утверждает, что состояние опьянения является, по сути, искусственно вызванным маниакальным состоянием (Фрейд, 1998b). В работе «Достоевский и отцеубийство» (1927) Фрейд подробно разобрал этиологию и клинику игровой зависимости, проанализировал роль эдипова комплекса, внутрипсихического конфликта, запрета на успех, регрессии, аутоэротизма, мазохизма и садизма игрока по отношению к своим родственникам (Фрейд, 2004a). Он обратил внимание на последовательно сменяющие друг друга фазы, характерные для патологического азартного игрока: «игра – «покаяние» – очередной игровой срыв». Фрейд показал роль вины и последующего за игрой «раскаяния», а также бессознательной потребности в наказании у игрока, легко реализуемого через проигрыш, который не только не останавливает патологического игрока в желании участвовать в азартных играх, но, напротив, еще больше мотивирует его продолжать играть. В работе «Будущее одной иллюзии» (1927) Фрейд приравнивает религиозное утешение к действию наркотиков, а также указывает на возможность формирования настоящей зависимости от религии (Фрейд, 1997). В трактате «Недовольство культурой» (1930) он описывает действие наркотиков как присутствие в организме экзогенных веществ, наличие которых в крови и тканях вызывает непосредственное чувство удовольствия и которое так изменяет чувствительность, что субъект теряет способность ощущать неприятное. Он предсказывает будущее открытие эндогенных психоактивных веществ и описывает наркотики как средства, «делающие несчастья неощутимыми» и дающие их потребителю «высокую степень независимости от внешнего мира». Фрейд писал: «С помощью этого „освободителя от забот“ можно в любое время уклониться от гнета реальности и найти прибежище в своем собственном мире… Именно с этим свойством наркотиков связаны их опасность и вредность. Временами они повинны в том, что впустую растрачивается большое количество энергии, которую можно было бы употребить для улучшения человеческого удела» (Фрейд, 1992). Психоанализ, как известно, «вошел в психиатрию» через неврозы. Первоначально психоаналитики (как, впрочем, и большинство психиатров того времени) не интересовались проблемой зависимости. Только в 1926 г. выходит первая исчерпывающая работа психоаналитика Шандора Радо (Rado Sándor), целиком посвященная проблеме наркомании – «Психические эффекты интоксикантов: попытка развить психоаналитическую теорию патологических пристрастий» (Радо, 2004a). Радо писал: «Химические вещества, во-первых, облегчают и предотвращают боль и, во-вторых, вызывают чувство наслаждения». Клиническая картина болезни зависимости была описана простой формулой: «страстное желание опьянеть – само опьянение – его последствия». Интоксиканты (наркотики) вызывают состояние благополучия; существует сходство между состоянием опьянения наркотиками и сексуальным оргазмом и состоянием после оргазма. Сексуальный оргазм краток, локален, ограничен эрогенными зонами (генитальными), а оргастический эффект интоксикантов диффузен и более продолжителен. По мнению Радо, фармакогенный оргазм вступает в соперничество с оргазмом сексуальным и опьянение становиться сексуальной целью. Наркоман склонен отрицать собственное желание опьянения (тягу) и принимать наркотик как «лекарство». Эдвард Гловер (1932) в статье «Об этиологии наркотической аддикции» на примере пациентов, зависимых от наркотиков, полагал, что они употребляют психоактивные вещества с целью защиты от примитивных садистических и агрессивных импульсов, ассоциируемых с паранойей, и также для того, чтобы избежать начала психоза и/или окончательного меланхолического распада (Гловер, 2004). В работе, датируемой 1949 г., он указывал: «Наркотическая аддикция – это злокачественное переходное состояние, занимающее место между психоневрозом и психозом». В работе 1933 г. «Психоанализ фармакотимии (наркотической аддикции)» Радо подчеркивает, что психоаналитический подход к аддикциям «начинается с признания того факта, что не токсическое вещество, а побуждение его использовать делает наркомана наркоманом» (Радо, 2004b). Наркотическая аддикция понимается как психически детерминированное, искусственно вызванное заболевание, которое может существовать, потому что существуют наркотики, но возникает оно по психическим причинам. По мнению Радо, все разновидности наркотических аддикций – варианты одной и той же болезни и наркоман может с легкостью менять одни наркотики на другие. Эффект удовольствия сильно зависит от одного фактора – готовности и настроя. Этот эффект не бесплатен, но пациент готов платить, потому что удовольствие, получаемое в результате употребления, стоит тех страданий. Радо задается резонным вопросом: почему потребность в наркотиках столь сильна и почему, несмотря на страдание, индивид не может остановиться? По мнению Радо, это происходит потому, что индивиды, злоупотребляющие наркотиками, имеют определенные преморбидные личностные особенности, они реагируют на жизненные фрустрации и события т.н. «напряженной депрессией». «Напряженная депрессия» может быть как первичной, так и вторичной. Радо считал, что наркомания берет свое начало в «первоначальной депрессии». «Первоначальная депрессия» характеризуется огромным болезненным напряжением и высокой степенью нетерпимости к боли. Психический интерес страдающего индивида концентрируется на потребности в облегчении. «Первоначальная депрессия» усиливает чувствительность к фармакогенному удовольствию. Радо подчеркивал, что не важно, каким образом в руки пациента попадает наркотик. Страстное желание облегчения и опыт удовольствия определяют его судьбу. Удовольствие от наркотиков сопровождается «энтузиазмом» и «воодушевлением». Происходит временное усиление эго. Включается т.н. «нарциссический режим функционирования эго», противоположный, по сути «реалистическому режиму функционирования эго». «Фармакогенное удовольствие» – это чудо, ведь оно вызывается самим эго. Магическое движение рукой и чудодейственное вещество изгоняет боль, тело наполняется удовольствием (греч. φάρμακον (фармакон) – означает «наркотик» и «магическое вещество»). Это не только инфантильное желание, но и мечта человечества. Радо проводит следующую параллель: пристрастие к наркотикам – пристрастие к магии. На пике опьянения (как пишет Радо, «энтузиазма»), вызванного психоактивными веществами, индивид перестает интересоваться Реальностью и уважать ее. Он начинает пренебрегать функциями эго, связанными с тем, чтобы контактировать с Реальностью. «Чудо энтузиазма» (наркотическое опьянение) длиться несколько часов, а затем наступает похмелье – т.н. «на следующее утро». Эмоциональная ситуация «первоначальной депрессии» возвращается, усиленная новыми факторами. «Энтузиазм» (опьянение) раздул эго до гигантских размеров и устранил Реальность, а теперь наступает противоположное, очень контрастное состояние – эго сокращается, а Реальность увеличивается. Чтобы вернуться к задачам Реальности, нужно действовать, а это стало еще более затруднительным. Появляется чувство вины за пренебрежение Реальностью и страх перед ней. На эго обрушивается ураган упреков, но из «вчерашнего дня» приходит соблазнительное воспоминание об «энтузиазме» (тяга). Эго пациента еще более раздражено, а из-за тревоги и упреков совести оно становится еще слабее. Эго горюет о прошлом блаженстве и жаждет повторения. Мимолетность «энтузиазма» детерминирует возвращение депрессии, а депрессия возобновляет стремление к очередному употреблению наркотиков и возникает цикличный ход, т.е. замена «фармакотимического режима функционирования эго» на «реалистичный режим функционирования эго». В результате у зависимого человека наступает выхолащивание и обеднение жизни, ориентированной на Реальность. Тереза Бенедек (Tereza Benedek) опубликовала в 1936 г. доклад «Доминантные идеи и их отношение к патологическим пристрастиям» (Бенедек, 2004). В котором она на примере своей пациентки показала, как первичное психотическое расстройство привело к формированию алкогольной аддикции. Карл Меннингер (Karl Menninger) указывал на ведущую роль деструктивности и влечения к смерти в этиологии аддикции. В книге «Война с самим собой» (1938) он писал: «Все, кто изучал поведение человека, неизбежно приходят к осознанию того, что основную причину людских невзгод следует искать в самих людях. Иными словами, в значительной степени проклятие, тяготеющее над человечеством, можно определить как самоуничтожение; поскольку одним из необъяснимых биологических феноменов является приверженность людей к объединению с деструктивными внешними силами» (Меннингер, 2001). Меннингер рассматривал наркотическую и алкогольную аддикцию как одно из проявлений деструктивного (смертного) влечения – хроническую форму самоубийства, при котором саморазрушение бессознательно, более того, человек даже не пытается объяснить причину своего поступка, который со стороны кажется абсолютно бессмысленным. Рената Салецл (Renata Salecl) писала: «Психоаналитическая традиция утверждает...: людьми движет отнюдь не только стремление к счастью, наоборот, особое наслаждение они могут находить в страдании. Вся история психоанализа собственно и сводиться к выявлению механизмов, ведущих субъекта по пути саморазрушения. Стремление избежать страдания присуще как раз животным, чье существование определяется инстинктом самосохранения. Человека, как существо говорящее, отличает склонность к самоуничтожению, т.е. влечение к смерти. Инстинктивное стремление избегать страдания человек утратил тогда, когда перестал быть существом естественным, или же, повторим за Кантом: перестав быть существом естественным, человек обрел свободу, открывшую в нем как способность сострадать другому, так и чувство ответственности. Так, если сослаться на Люка Ферри (Luc Ferry), «мы знаем о людях, жертвовавших своим жизнями, спасая китов... тогда как обратное вряд ли возможно» (Салецл, 1999). Отто Фенихель (Otto Fenichel) подчеркивал (1945), что наркоман действует так, «как если бы любое напряжение несло с собой опасность травмы. Его поведение ориентировано не столько на позитивную цель, достижение чего-либо, сколько на негативную цель снятия напряжения. Его цель не получение удовольствия, а прекращение боли. Он воспринимает любое напряжение так, как младенец воспринимает голод, то есть как угрозу своему существованию» (Фенихель, 2004). Он связывал аддикцию и импульсивность. Наркомания – это частный случай, разновидность импульсивного невроза: «Наркоманы наиболее яркие представители импульсивного типа… это те, кто склонен реагировать специфически на воздействие алкоголя, морфина и других наркотических средств, а именно, пытается использовать их воздействие в удовлетворении архаического орального влечения, которое одновременно сексуальное вожделение, потребность в безопасности и потребность в поддержании самоуважения» (там же). Ближе к финалу своих размышлений О. Фенихель делает следующий вывод: «Происхождение и сущность наркомании определяются не химическим воздействием опьяняющего средства, но структурой психики пациента». Психоаналитик Эрнст Зиммель (Ernst Simmel) помимо наркоманов работал и с алкоголиками (1948). На основании своей практики он пришел к выводу, что одних алкоголиков можно излечить достаточно легко, другие же, наоборот, поддаются лечению с большим трудом. Исходя из этого, Зиммель пришел к мысли о том, что следует разделить алкоголиков на так называемых «легких» и «тяжелых». В своей классификации, представленной в работе «Алкоголизм и аддикция», он выделял 4 класса «хронических пьяниц»: 1. Социальный пьяница – без спиртного субъект не в состоянии получить удовольствие от общения. В алкоголе такой человек ищет забвения от неудовлетворенности. 2. Реактивный пьяница – посредством алкоголя субъект избавляется от стресса, связанного с личной жизнью. Прием спиртного – уход от реальности, это – «выпивка на службе процессов вытеснения» (забывания). Она также дает возможность выразить агрессию: реактивные пьяницы используют опьянение как «маску» – выпивая, они становятся способными выразить свою агрессивность. Они не совершают преступления, потому что пьяны – они напиваются, чтобы совершить преступление. 3. Невротический пьяница – пьет, чтобы уйти от себя. В поведении с разными людьми воспроизводит один и тот же конфликт – эдипов по сути (например, усиление пьянства мужа во время беременности жены). Опьянение имеет бессознательный аутоэротический оттенок. Алкоголь устраняет супер-эго и восстанавливает его потенцию или дает возможность ускользнуть в компанию мужчин-собутыльников. Родители будущих невротических пьяниц позволяют себе то, что запрещают своим детям. Они искушают и соблазняют своих детей, а затем строго их наказывают, когда те реагируют на то, что они сами вызвали в своих детях. Супер-эго таких пациентов сложное, ригидное и требовательное, но его легко подкупить. 4. Алкогольный аддикт – это прежде всего глубоко регрессировавший пациент. Во время запоя он фактически становится ребенком и тоскует по одному объекту – своей матери. Алкогольные аддикты хотят стать объектом заботы, нанося себе травмы, теряя деньги, напиваясь до состояния беспомощности. Такой алкоголик не хочет работать и не может зарабатывать, так как бессознательно он хочет во всем зависеть от своей матери и ее заменителей (Зиммель, 2004). Согласно Зиммелю, так называемые «запойные пьяницы» чередуют кутеж с интервалами «псевдонормальности». Он также обратил внимание на схожесть состояния тяжелого опьянения с беспомощностью раннего детского возраста. Сильно пьяный человек не в состоянии обеспечить свою безопасность, ведет себя как младенец, не контролирует моторику, координацию, тазовые функции, бессвязно говорит, мычит и т.д. Единственный путь для алкоголика добиться любви – быть беспомощным, грязным младенцем или агрессивно доминировать в мире. Все, что связано со спиртным, имеет символическое значение (бутылочка и т.д.). По мнению Зиммеля, большое значение в клинике алкоголизма имеет чувство вины: «Алкоголик вынужден пить, чтобы избавиться от чувства вины, вызванной тем, что он пьет» (там же). Относительно этиологии алкоголизма Зиммель писал, что в основе аддикции лежит ранняя травма – матери не давали своим детям, будущим алкоголикам, чувства любви и безопасности. У таких пациентов есть глубоко скрытая ненависть к своим матерям. Конфликт алкоголика заключен в бессознательном желании разрушить мать, от которой он зависит и которую он любит. Выпивая, он становится един с матерью, ибо тяжелая выпивка символически возвращает человека в утробу. Именно по этой причине алкогольный аддикт напивается до полного оглушения, до нирваны, а выход из алкогольного ступора символизирует «новое рождение» в присутствии матери, которая должна позаботиться о нем и выпоить его молоком. Выводы Зиммеля полностью разделяла британский психоаналитик и врач Маргарет Литтл (Margaret Little). Она указывала: «Раннее окружение пациентов-алкоголиков в большинстве случае каким-то образом нарушено. Развод, родительская несовместимость, нищета, различного рода нестабильность являются очевидными предрасполагающими факторами. Но, помимо этих очевидно травматичных вещей, может быть мать, которая болеет, находится в депрессии, очень занята, чрезмерно тревожится за своего ребенка и так далее, и любое из этих состояний может привести к такому типу неудачи или недостаточно хорошей заботы. Способ драматизации таких неудач – отыгрывание их в паттерне чрезмерной выпивки – инфантильный. В нем повторяется младенчество в попытке пережить его еще раз, но иначе. Младенческая часть личности [пациента] не знает другого пути, кроме как привлечения внимания к страданию и нужде, так что пациент-алкоголик предъявляет требования к своему окружению через свою болезнь, и он относится к нему так, как, по его ощущению, относились к нему». Литтл приходит к заключению: «Алкоголик – это человек, который стремится средствами симптома употребления избыточного количества алкоголя восстановить базовое единство между самим собой и своей матерью, сильно нарушенное на раннем оральном уровне развития из-за некоторой неудачи или неадекватности со стороны его окружения… Пациент-алкоголик – это человек, который во взрослой жизни и со своим взрослым телом живет все еще событиями своего раннего детства» (Little, 1961). Йост Мерло (Joost Meerloo) полагал, что нозология наркомании сводится, во-первых, к стремлению к экстатическим переживаниям; во-вторых, к бессознательному влечению к саморазрушению, и, в-третьих, к ненасытной потребности в оральной зависимости. Психоаналитик Герберт Розенфельд (Herbert Rosenfeld) подчеркивал (1960) роль депрессии и защиты от депрессии – маниакальности: «Наркоман использует маниакально-депрессивные механизмы, которые усиливаются наркотиками, а впоследствии изменяются под воздействием наркотического опьянения. Эго наркомана слабое и не обладает силой для того, чтобы выносить боль депрессии, и поэтому с легкостью прибегает к маниакальным механизмам, однако маниакальная реакция может быть достигнута лишь с помощью наркотиков…» (Розенфельд, 2004). В рамках психологии самости Хайнца Кохута (Heinz Kohut) подчеркивается роль психологической травмы, нанесенной родителями в детстве, которая привела к образованию структурного дефицита у будущего наркомана или алкоголика. Кохут указывал: «Наркотик служит не заместителем любимых и любящих объектов или отношений с ними, а заместителем дефекта в психической структуре… Принимая наркотик, он [наркоман] символически заставляет объект самости признать его и успокоить или же он символически заставляет идеализированный объект самости достичь полного слияния с ним и таким образом позволить ему разделить с ним магическую силу… Это похоже на то, как если бы человек с огромной фистулой в желудке пытался утолить едой свой голод» (Kohut, 1977). Леон Вёрмсер (Leon Wurmser) указывал на то, что «наркотики используются как искусственная или суррогатная защита от непреодолимых аффектов» (Вёрмсер, 2000). Генри Кристал (Henry Krystal) подчеркивал роль психической травмы (затопления эго аффектом), ПТСР и алекситимии в этиологии наркотической зависимости (Кристалл, 2000). Он также полагал, что психоактивные вещества используются субъектом в первую очередь для управления непереносимыми аффективными состояниями. Эдвард Дж. Ханзян (Edward Khantzian), исследуя причины наркозависимости, пришел к выводу что: «Главная причина всех аддиктивных расстройств – это страдание, а вовсе не успешная работа наркодельцов, доступность наркотиков, давление социального окружения или поиск удовольствий и стремление к саморазрушению. Страдания, которые аддикты пытаются облегчить или продлить с помощью наркотиков, отражают базовые трудности в сфере саморегуляции, включающей четыре основных аспекта психологической жизни: чувства, самооценку, человеческие взаимоотношения и заботу о себе» (Ханзян, 2000). Ханзян полагал, что у пациентов еще до того, как они стали зависимыми, были многочисленные проблемы (с депрессией, выражением гнева, самоконтролем, тревогой, скукой и т.д.), и именно эти проблемы мотивировали их искать облегчение в наркотиках и алкоголе. Его работы послужили основой для так называемой «гипотезы самолечения», согласно которой злоупотребление психоактивными веществами возникает, когда индивид пытается самостоятельно и доступными ему средствами лечить проявление уже имеющегося у него психического страдания (расстройства). Двумя фундаментальными аспектами «гипотезы самолечения» являются следующие положения: 1. Вызывающие зависимость наркотики облегчают психологические страдания человека. 2. Выбор наркотиков не случаен, не является данью моде; существует фармакологическая специфичность, заставляющая человека даже в условиях ограниченного выбора, отдавать предпочтение одному классу наркотиков перед другими. По мнению Ханзяна, наркотическая аддикция носит защитный характер, является попыткой «самовосстановления», «самопомощи» и адаптации к реальности. «Гипотеза самолечения» может помочь клиницисту другими глазами посмотреть на пациента и на проблему рецидива – возвращения к аддиктивному поведению после прохождения лечения. Ханзян также развил понятие «аддиктивная уязвимость», он считал что «человек не склонен к химической зависимости, если он находится в согласии с самим собой и своими чувствами и способен адекватно выражать эти чувства, если он поддерживает здоровые отношения с другими людьми и может позаботиться о себе» (там же). ЗаключениеПроследив динамику взглядов на проблему зависимости, мы можем констатировать, что изначальная концентрация психоаналитиков на либидинозных аспектах, регрессии, поисках удовольствия и фрустрации такового постепенно смещалась в сторону понимания особенностей личности зависимого человека и использования им эффектов алкоголя и наркотиков для адаптации к реальности и реализации функции защиты от болезненных аффектов и психологического страдания. Подобные трансформации, на наш взгляд, свидетельствуют о гибкости и пластичности психоаналитического мышления. Лишь в одном психоанализ остается неизменным – в гуманизме и неизменной страсти познавать истину, т.е. реальность. Психоаналитический подход к пониманию зависимого поведения всегда исходил из того, что самый весомый фактор формирования аддикции заключен не в химическом веществе, биологической предрасположенности или социокультурых факторах, а в индивидуальном развитии, внутрипсихическом конфликте и структуре личности человека. Dynamics of views on the problem of addiction from the psychoanalytical point of view Annotation A brief history of drug abuse is presented. Dynamics of views on the problem of addiction is discussed from the psychoanalytical point of view. Keywords: psychoanalysis, Freud, history of addiction, psychoanalytical understanding. Литература
Категория: Психоанализ, Психология Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|