Медведев С.Э. Опыт использования теории М.Боуэна в работе с семьями больных шизофренией на госпитальном этапе и в амбулаторных условиях

Еще работая психиатром в психостационаре, я сталкивался с теми явлениями, которые казались мне совершенно необъяснимыми и непонятными. Семья, получая своего члена после выписки с высокого качества ремиссией, проявляла тревогу и недовольство его активностью, сопротивляясь его попыткам социализации…

Найти ответы на эти сложные вопросы мне помог системный взгляд на процессы семейного взаимодействия, когда я стал работать с семьями психически больных пациентов в роли семейного психотерапевта.

Современный уровень развития психиатрии, внедрение в практику новых эффективных антипсихотических средств, с минимизацией побочных эффектов позволяет все большему числу психически больных возвращаться к жизни вне

специализированных стационаров, приводит к сокращению сроков госпитализации больных шизофренией.

Б.Д. Цыганков и В.Б. Вильянов (2005) в своей монографии, посвященной современному патоморфозу параноидной шизофрении отмечают: "больные получают возможность возвращения на прежний уровень социального, профессионального и личностного функционирования… это может привести к увеличению числа амбулаторных больных, находящихся в субпсихотическом состоянии…, что повлечет пересмотр… методов внебольничной помощи данной группе пациентов".

Это делает все более актуальной проблему эффективной семейной и социальной реабилитации. Семья психически больного функционирует в условиях реальности изменяющейся в зависимости от динамики его психического состояния, меняющей его социальный и семейный статус. А наличие или отсутствие рецидива заболевания, в немалой степени зависит от особенностей реакции семьи на психическое заболевание ее члена, характера взаимодействия и эмоциональной коммуникации в семье больного, а также от системы социальной поддержки (Leff, 1989).

Психическое заболевание одного из членов семьи - важное событие в семейной истории, разносторонне влияющее на ее развитие и гомеостаз.

Как отмечал М. Боуэн (1978), возникновение болезни - разрешение конфликта между естественным процессом взросления и потребностью сохранить симбиотическую связь с матерью. Психическое заболевание может стать событием, стабилизирующим семейную систему (например, препятствуя психологической сепарации взрослого сына или дочери, триангулированного в диадный родительский конфликт).

Как отмечают А.П. Коцюбинский и соавторы (2004) "Поддержание позитивного восприятия себя пациентом чаще всего обнаруживается именно при психотическом уровне расстройств в остром периоде заболевания. Это подтверждает предположение о том, что "выбор" больным психотической симптоматики снижает уровень тревоги и позволяет ему почувствовать себя относительно комфортно. Этому способствует и отсутствие критики к болезни в остром периоде, (что является одним из важных диагностических критериев психотического состояния). Больной "находит объяснение" происходящему и не чувствует себя фрустрированным. Появление психотических расстройств, типологически сходных с явлениями древней организации психики (В.С.Ротенберг, В.В.Аршавский 1984), позволяет больному сохранить относительно интактной систему психологической адаптации и позитивное восприятие себя и окружающих.

Напротив, устранение психотических симптомов, может приводить к повышению уровня тревоги в связи с возрастанием центробежных тенденций в семейной системе и даже возникновению нервно-психических и психосоматических расстройств у других членов семьи.

Работа с семьями больных шизофренией является важным историческим этапом развития системного подхода в семейной психотерапии. (Г. Бейтсон 1956, 1960, 1972, Д. Хейли 1976, Н. Аккерман 1937, М. Сельвини-Палаццоли 1973, М. Боуэн 1954, 1957, 1978, 1988). Однако существенные терминологические расхождения отечественных и зарубежных исследователей в определении шизофрении и разграничении малопрогредиентной шизофрении с расстройствами личности пограничного уровня затрудняет анализ эффективности этой терапии.

По определению, трудно учитывать результативность некоторых терапевтических подходов, уклоняющихся от постановки этого диагноза и прибегающих к собственным диагностическим критериям, в том числе исключающим рассмотрение шизофрении, как отдельного, принципиально отличного от неврозов заболевания или отрицающих нозологический подход в психиатрии, как таковой.

Так М. Боуэн утверждает: "Шизофрения, психозы и неврозы - части одного континуума. Разница между шизофренией и неврозом скорее количественная, чем качественная" (Bowen, M. "A Family Concept of schizophrenia", 1957).

А в работе Дж. Хейли "Learning and teaching therapy" (1996 г.) мы встречаем следующее утверждение: "Если человек слышит голоса или выглядит так, будто у него бред, медики забирают его к себе и пичкают лекарствами". И еще: "если социальный работник считает, что человека с диагнозом "шизофрения" можно вылечить при помощи психотерапии и без лекарств, он оказывается в непримиримом конфликте с психиатром и медицинским учреждением".

М. Боуэн отмечает, что психотерапевт, врач, духовное лицо, присоединяясь к эмоциональной системе семьи, выполняют роль "значимого другого", модифицируя взаимоотношения и снижая семейную тревогу.

Уместно вспомнить и утверждение М. Боуэна о том, что в случае "реактивного" направления семьи индивидуально ориентированным специалистом, этого психотерапевта следует рассматривать как члена семьи. Развивая эту мысль, следует предположить необходимость распространения принципа нейтральности и на этого участника терапии.

На практике общение специалистов действительно иногда напоминает родительскую диаду, взаимодействующую через ребенка, в роли которого оказывается, естественно пациент (клиент). При этом, разумеется, чем тяжелее страдает "объект воздействия" оппонентов, тем больший вес своих аргументов видит каждая из сторон.

Биологически и психологически ориентированные подходы описывают лечебный процесс и динамику психического состояния в рамках двух параллельно существующих историй, каждая из которых имеют свою теоретическую, объяснительную систему для одних и тех же событий и явлений. При этом каждая из этих историй по-своему последовательна и правдива.

Рассмотрение позиций биологической психиатрии и психологически ориентированных подходов, как взаимно исключающих, переплетается с дуализмом души и тела, "мыслящей" и "протяженной" субстанции, т.е. модели, внутри которой становится тесно современной психиатрии и психотерапии, что подчеркивалось многими исследователями, среди которых можно упомянуть, например, нобелевского лауреата 2000 г. Э. Кендела.

М. Боуэн отмечает: "Отсутствие системного подхода, общего взгляда, проявляется в постоянных теоретических спорах в медицине и биологии, например о том, какие причины - психические или соматические - лежат в основе заболеваний, или о том, что важнее - наследственность или воспитание".

Как отмечает В.В. Макаров и соавторы в своем докладе "Российская психотерапия в контексте развития мировой психотерапии": "Исторически сложилось так, что психология и психиатрия в России развивались параллельно практически без взаимодействия, и влияния друг на друга. Психиатрия с недоверием, свысока относилась к психологии, психология же мало занималась практической работой с больными" (В.В.Макаров, И.О.Кириллов, И.К.Чобану).

Следует отметить также ряд специфических культурных, национальных и экономических аспектов работы семейных психотерапевтов в России (А.Я. Варга 1998, 2001, Э.Г. Эйдемиллер В.В. Юстицкис 1998, 2002,).

По сути взаимоотношения психически больного в его семье не претерпевают принципиальных изменений в связи с манифестацией заболевания, сохраняя прежнюю парадоксальность. Усилия врачей, направленные на лечение болезни приобретает встречное направление по отношению к семейному гомеостазу.

Устранение или дезактуализация в процессе эффективной фармакотерапии психопатологических продуктивных симптомов (галлюцинации, бред), проявляет депрессивные и ипохондрические расстройства. Персонал начинает отмечать назойливость больных, обращающихся к медработникам и родственникам с различными жалобами, просьбами и настойчивыми требованиями помощи. Депрессивное поведение вызывает у родственников, а зачастую и у персонала одновременно участие, раздражение и желание устраниться. Эти чувства блокируют друг друга, и чтобы избежать напряжения от переполняющих его противоречий окружающие требуют от больного "взять себя в руки", либо начинают проявлять чрезмерную активность (А.П.Коцюбинский 2004). Система возвращается к парадоксальному взаимодействию по механизму двойных коммуникаций.

Позиция врача-психиатра крайне сложна, в связи с тем, что он, контактируя с членами семьи пациента, и находясь в позиции эксперта, принимающего на себя ответственность за процесс терапии и ее результат, вовлекается в треугольник взаимоотношений врач - больной - референтный родственник пациента.

Это выражается в спонтанном переходе врача из позиции специалиста в позицию "просто человека", дающего советы пациенту или его семье. Чаще всего это происходит именно в общении с членами семьи пациента и отчасти, объяснимо явлением (обычно не осознаваемого) контрпереноса и трудностью позиции эксперта в общении с таким могущественным организмом, как семейная система.

В результате такого взаимодействия у специалиста появляются чувство вины и агрессия, развиваются феномены эмоционального выгорания.

Взгляд на семью, как на саморегулирующуюся, открытую систему, находящуюся во взаимодействии с окружающей средой, позволяет шире и динамичнее рассматривать происходящие в ней процессы, включая болезни (в том числе и психические) ее членов, учитывая весь комплекс их реакций, в контексте актуальных потребностей развития.

Рассмотри несколько случаев.

Семья Ч.

Идентифицированный пациент (И.п.) Михаил 26 лет.

D.s. Параноидная шизофрения. Параноидный синдром. Непрерывно-прогредиентное течение.

Из анамнеза:

Наследственность не отягощена. Младший брат старшей сестры.

Родился в асфиксии, недоношенным, в ягодичном предлежании.

По характеру мама его описывает, как доброго, общительного, веселого мальчика.

В школу пошел с 7 лет. Учился посредственно. Окончил 9 классов, затем училище, получил специальность газосварщика, автослесаря. В армии не служил в связи с психическим заболеванием.

Считает себя больным с 10 лет, когда после психотравмирующей ситуации (убийство соседа), стал испытывать страх за свою жизнь, "видел" в полумраке силуэты людей, считая, что это убийцы, не спал по ночам. В это время наблюдался у райпсихиатра, получал лечение транквилизаторами и ноотропами на протяжении почти 2-х лет, что привело к улучшению самочувствия, устранению тревожно-фобических проявлений, восстановлению ночного сна.

В 2000 г. (21 г.), без видимых причин, появилась тревога, внутреннее напряжение, страх потерять сознание, головные боли, дрожь в руках.

Обследование не выявило соматической патологии. Лечился в психоневрологическом диспансере в течение 1,5 месяцев сонапаксом и мезапамом, что привело к некоторому улучшению самочувствия, но вскоре после выписки тревога вновь усилилась, появилось ощущение слабости в ногах, стал все реже выходить на улицу.

С 2002 г. (23 г.) стал заявлять, что незнакомые люди смотрят на него с любопытством, по-особому, ощущал тревогу в людных местах, дрожь в руках, страх упасть, потеряв сознание. Чтобы избавиться от страданий, покончив с собой, нанес себе самопорезы в области предплечья. Лечился в Областной психиатрической больнице, где впервые был выставлен диагноз параноидной шизофрении.

В дальнейшем, заболевание протекало с ежегодными обострениями. Лечился стационарно 28.07.03 - 11.11.03 г. (24 г.); 12.05.04 - 28.07.04 г. (25 л.); 03.03.05 - 05.04.05 г. (25 л.) Получал психофармакотерапию трифтазином, этаперазином, людиомилом, рисполептом, клопиксолом-депо.

В периоды амбулаторного наблюдения отмечалась резидуальная параноидная и сенесто-ипохондрическая симптоматика. С 11.11.04 (25 л.) - инвалид II гр. по психическому заболеванию. Неоднократно пытался подрабатывать по специальности сварщика и в качестве подсобного рабочего, но не удерживался более 3-4 мес.

Настоящее обострение с июля 2005 г. Прекратил работать, т.к. перестал справляться с обязанностями и нагрузкой. Появились "наплывы и обрывы мыслей", затруднения при сосредоточении. Снизилось настроение, стал размышлять о смысле жизни. Обвинял себя в смерти отца, считая, что он умер из-за его частых болезней. Заявлял, что люди замечают его особенное состояние, что он им мешает, стремился к уединению. Нарушился ночной сон.

12.09.05 госпитализирован в клинику психиатрии СГМУ.

Отмечается высокий риск аутоагрессивного поведения. Оценка по шкале PANSS 20.09.05 - 93 балла.

С 3.10.05 принят на лечение психотерапевтом. Проведена индивидуальная беседа в формате недирективного интервью, договорились о семейной встрече.

Семейная встреча. Присоединение. Интервью по генограмме.

В семьях происхождения родители: отец старший брат младшего брата, мать младшая из 6-ти детей.

Их отцы (деды и.п.) - участники Великой Отечественной войны, вернулись с фронта измененные, с алкогольной зависимостью. Матери (бабушки и.п.) "сохраняли мир в семье", находя эмоциональную близость в симбиозе с детьми. И отец и мать Михаила были в симбиотических отношениях с матерями. Их сиблинги в силу различных обстоятельств дистанцировались от родителей.

Основным мотивом взаимодействия между родителями и.п. была забота о детях. Михаил младший брат старшей сестры. Разница в возрасте между ними 8 лет. О втором ребенке родители задумались, когда старшая дочь пошла в школу. В 10-тилетнем возрасте у Михаила отмечался навязчивый страх проникновения в квартиру чужих людей, что по времени совпало с замужеством сестры. Он сообщает, что испытывал также и ревность к ее мужу, тревогу за ее будущее. Наблюдался детским психиатром, получал лечение транквилизаторами, что привело к исчезновению симптомов.

С 1998 г. (19 л.) после операции у отца по поводу заболевания почек, в семье основной темой взаимодействия была тревога мамы, придет ли отец домой, жив ли он.

До 2000 г. (21 л.) Михаил развивался нормально, окончил школу, техническое училище, работал в организации "Мостоотряд", встречался с девушкой.

В это время (2000 г.) уровень тревоги в семье повысился в связи с инфарктами миокарда у его отца. Михаил был обследован и прооперирован по поводу узлового зоба щитовидной железы. После операции у него возник навязчивый страх смерти. Он стал тревожен, перестал работать, встречаться с друзьями, общаться с девушками.

После внезапной смерти отца в 2002 г. (20 л.) эмоциональная близость Михаила и матери стала еще более тесной. Психическое заболевание привело к построению нового треугольника, с участием врача-психиатра.

Простроив генограмму до поколения прародителей, отметили повторяющиеся стереотипы отношений. Отметили эмоциональный разрыв в супружеских отношениях в семьях прародителей (Великая Отечественная война, затем алкоголизм дедов в семьях происхождения обоих родителей) и симбиотические отношения обоих родителей Михаила с их матерями. Проговорили, что родители Михаила не имея модели супружеских отношений, сплотились вокруг заботы о детях.

Дальнейшая работа проводилась в семейном формате.

После того, как мы с мамой довольно эффективно поработали с ее социальными контактами, мама стала ему чуть меньше уделять внимание. Вполне возможно это было воспринято им, как коалиция мамы с психотерапевтом. Я как бы занял его место.

Возвращаясь к разговору о двух параллельно существующих историях, можно отметить, что в это время он получил инъекцию нового препарата и его вводили еженедельно, на протяжении двух недель.

Первая инъекция принесла "чудо". То есть психиатр, врач, дал ему "чудесное лекарство". Обычно новые лекарства на него так и действуют. Лекарство продленного действия. Его невозможно быстро отменить, в принципе, так как его концентрация в крови поддерживается в связи с постепенным высвобождением в кровь из мышечного депо. Но следующая инъекция "вызвала" это обострение. Не учитывая психотерапевтического процесса можно сказать именно так. Ему не стали делать третью инъекцию препарата, но семейная встреча (они проходят так же 1 раз в неделю) состоялась.

Он ворвался в кабинет с нецензурной бранью и требованием измерить давление. Я принял их, спокойно предоставив маме тонометр (обычно она проводит измерение АД). Мы поговорили о том, чего бы хотелось, о "хорошем" и "плохом" будущем.

"Плохое".

Михаил: "Я сойду с ума, буду беспомощным"

Мама: "Не могу об этом думать, настраиваюсь на лучшее".

"Хорошее".

Мама: "Он женится, а я не буду встревать, если он справится…"

Михаил прервал ее гневным окриком: "О чем ты говоришь, это же невозможно!".

Продолжив разговор немного в другой плоскости, перешли на обсуждение представлений мамы о ее будущем, интересах, увлечениях.

Оказалось, что летом она вышла на пенсию (что по времени совпадает с ухудшением самочувствия Михаила) и сейчас ей практически нечем более жить.

Миша всегда был рядом с ней, даже когда не болел. Общение с девушками было всегда вне дома, он уходил к ним на несколько часов, возвращаясь к маме.

Проговорили моменты самостоятельного освоения Михаилом навыков на примере того, как он научился плавать. Тогда в присутствии мамы его столкнул в воду мальчик, умеющий плавать. Мама не помогала ему выплывать, не спасала его, чтобы он научился сам держаться на воде.

Психотерапевт отметил, что тогда это могло бы показаться предательством, с ее стороны и задал вопрос, не научится ли он "плавать" в жизни, если мама "бросит его".

Михаил с надеждой, задумчиво произнес: "Наверное, да".

К концу встречи, через час, он уже окончательно успокоился и они ушли.

Началось улучшение, которое психиатры расценили, как результат отмены назначенного ранее препарата.

Важно также отметить и то, что психиатр откликнулся на зов о помощи Михаила. Это существенный момент. Этот треугольник (Михаил-врач-мама) также продолжал функционировать. Факт остается фактом, что этот пациент сейчас никого не "достает" и у меня нет того дискомфорта, который я испытывал когда-то, общаясь с ним.

Генограмма семьи О.

Здесь немного другая ситуация. Здесь в анамнезе присутствует еще и наследственная отягощенность…

Идентифицрованный пациент Вадим 25 л.

Считает себя больным с детства. В 7 - 10 лет, когда без видимых причин стал отмечать слабость, вялость, испытывал чувство страха, предполагая у себя различные тяжелые заболевания. Испытывал затруднения в общении со сверстниками.

Сейчас они описывают это так: "он с 7 лет такой как сейчас, все время болеет, просто, когда он в 22 года лег в больницу и мама сказала, что ее отец болен шизофренией, диагноз был поставлен". Есть определенная обида на врачей…

Многочисленные и всесторонние обследования не выявили никакой соматической патологии. Психиатры расценивали описанные проявления, как невротическое расстройство, назначая общеукрепляющие средства.

Впервые диагноз параноидной шизофрении был поставлен в 22 летнем возрасте, в клинике психиатрии СГМУ (26.08.02 - 02.12.02). Выявлялась параноидная симптоматика ("наплывы" и обрывы мыслей, бред отношения, толкования), был амбивалентен, угнетен, подавлен, временами плаксив, ипохондричен.

Лечение рисполептом+амитриптилином+азалептином в сочетании с ИКТ (19 ком), привело к устранению психопатологических проявлений. После выписки, Вадим работал.

Состояние ухудшилось весной 2005 года. Появились аналогичные симптомы. Бесцельно бродил по улицам. Стал жертвой хулиганского нападения, получил закрытую ЧМТ сотрясение головного мозга, лечился в травматологическом отделении. Психическое состояние продолжало ухудшаться. Появилось убеждение в том, что телевизионные передачи адресованы непосредственно ему, содержат намеки и угрозы в его адрес, "отмечал" пристальные, недоброжелательные взгляды окружающих, незнакомых людей, "понял", что за ним ведется слежка.

Амбулаторное лечение трифтазином+людиамилом+клопиксолом, не привело к улучшению.

С 07.05 госпитализирован в клинику психиатрии СГМУ.

При поступлении отмечалась параноидная и депрессивная симптоматика. Оценка по шкале PANSS - 89 баллов.

С октября 2005 проводится психотерапевтическая работа.

Ситуация похожа. Он подавлен, ничего не делает. Никак не может из этого состояния выйти.

Генограмма.

И.п. рожден во втором браке, младший брат старшего брата (от первого брака их матери). Первый муж конфликтовал с тещей (бабушкой и.п.). Мать чувствовала себя "между двух огней", он злоупотреблял алкоголем и в настоящее время совершенно деградировал. Их общий сын, также болен алкоголизмом. Он живет в гражданском браке с женщиной в течение 2 лет. Отношения конфликтные, живут вместе из-за общего ребенка 1,5 лет.

Второй муж, отец и.п. замкнутый, "спокойный" проживает в г. Астрахани, где мать Вадима работала по распределению после окончания института. Там и произошло знакомство родителей. После окончания срока обязательной отработки "бежала" (по ее словам) с 2-хлетним сыном - "поближе к родителям".

Со своей мамой (бабушкой и.п.) она всегда была очень близка, проводила вместе с ней все праздники. Вернувшись в 1982 г., прожила с первым мужем еще 7 лет, как она говорит "ради получения квартиры".

С 1990 г. живет в гражданском браке с мужчиной, который соблюдает дистанцию в отношениях "не связывается" и помогает ей в лечении и спасении сыновей. Старшего - от алкоголизма, а младшего - от шизофрении. При этом прослеживается реципрокное соотношение гипер-гипо-функциональности братьев. В периоды запоев и чудачеств старшего, младший проявляет активность в его спасении, проявляя стеничность и даже коммуникабельность, например в общении с милицией. Когда же проблема разрешается, младший понимает насколько он переутомился и заболевает.

Показательно сопоставление дат последнего кодирования старшего брата и манифестации заболевания, а также распада личной жизни младшего.

В семье происхождения, мать и.п. старшая сестра младшей сестры. Их отец болен шизофренией. В основном он был тих и незаметен, за исключением периодов обострения. О его семье происхождения известно мало. Сообщается, что его отец (прадед и.п.) исчез при непонятных обстоятельствах - "бросил и убежал".

Бабушка и.п. (по материнской линии) отличалась властностью, в чем по признанию окружающих походила на своего отца - авторитетного, всеми уважаемого и властного человека. Обе его внучки (мать и.п. и ее сестра) избрали туже, что и у него профессию - ветеринара.

Таким образом, болезнь и.п. поддерживает семейный гомеостаз по механизму семейной проекции, стабилизируя диадные отношения матери и ее гражданского мужа.

Что можно сказать про работу с этой семьей.

Я считаю, что не совсем справился. После построения генограммы, этот больной, который все время лежал, в течение недели, захорошел. В течение недели отмечалась его большая активность и упорядоченность, и … в день нашей назначенной встречи, он был выписан. При этом, уходя, он говорил соседям по палате: "я сегодня вечером приду". То есть он собирался прийти на назначенную встречу, но почему-то не смог.

В чем я вижу свою ошибку. Мы проговорили все это, простроили, и пришли к тому, что очень важными участниками, являются гражданский супруг и старший брат. При этом они все нашего пациента навещают, но по очереди. Я не встретил протеста с их стороны, но они не пришли. Пока я их больше не видел.

То есть, он ушел в хорошем состоянии. По времени улучшение совпадает с периодом после проведенного интервью по генограмме. "После того", не значит "вследствие того", но от психиатров я знаю, что сейчас его состояние продолжает улучшаться.

Рассмотрим еще один случай, возможно, более типичный, чем предыдущие.

Семья С. И.п. Илья 19 лет. Семья обратилась на консультацию по рекомендации лечащего врача-психиатра и по собственной инициативе родителей. Первоначальный запрос на улучшение коммуникации, адаптацию сына в коллективе сверстников.

Родители: отец - 45 лет по специальности программист.

Мать 42 лет - врач-лаборант.

Из анамнеза. Наследственность не отягощена. Единственный ребенок в семье, роды в срок, раннее развитие по возрасту. Интеллектуальное развитие с неравномерным опережением средне-возрастных сроков.

В возрасте 2,5 лет перенес скарлатину, после которой родители отметили изменения в поведении - "ушел в себя", стал раздражительным. С последствиями перенесенного инфекционного заболевания родители связывают тот факт, что Илья из-за поведенческих нарушений не удерживался в детском саду. В 3 г. (1989 г.) поставлен диагноз гипертензионно-гидроцефальный синдром, компенсированная форма, проведено лечение невропатологом. В 4 года впервые осмотрен психиатром, диагноз: Вариант нормы.

Стационарно обследовался в 6-ти летнем возрасте в связи с трудностями адаптации в коллективе сверстников, повышенной раздражительностью в Татарстане, по месту жительства, выписан с диагнозом Резидуально-органическое поражение головного мозга, неврозоподобный синдром. Проведено лечение: м-ра с цитралью, сонапакс 5 мг/сут., сусп. энцефабола 1 ч/л 3 р. в день. Отмечено улучшение состояния, выразившееся в большем спокойствии, облегчении контактов с окружающими, детьми, врачом, отсутствии парасомний (по данным выписки).

С 1993 г. семья проживает в г. Саратове.

В школе обучался с 8 лет, программу осваивал хорошо, но возникали постоянные затруднения в связи с неправильным поведением. В коллективе сверстников был объектом частых насмешек и избиений, подчинялся их требованиям, выполняя любые, самые нелепые просьбы. С 9-го класса - на домашнем обучении, в 10-11 классах обучался в вечерней школе.

В результате интенсивной подготовки с участием репетиторов поступил на физический факультет университета, где не справился с обучением, прежде всего в связи с неадекватным поведением (например, по просьбе одногруппников бросил в сторону преподавателя ботинок во время лекции).

На 1-м курсе оформлен академический отпуск.

В возрасте 18 лет (09.12.04 - 24.12.04) в связи с описанными особенностями поведения обследовался в ГПНД г. Саратова. Был выписан по требованию родителей, в связи с выраженными побочными эффектами.

В возрасте 19 лет с 26.01.05 по 03.05.05 находился на стационарном обследовании и лечении в клинике психиатрии СГМУ. При поступлении и в дальнейшем был манерен, дурашлив, заявлял о намерении создать "антигравитационную машину" для полетов в космос. В отделении большую часть времени проводил в постели, ни с кем не общался, чему-то улыбался, стереотипно постукивая по стене, часто мастурбировал. В беседах с врачом, многословно резонерствуя, демонстрируя неясность мышления, оживлялся только при описании перспектив создания "антигравитационной машины". Утверждал также, что окружающие испытывают недоброжелательность к нему, проявляя свое отношение в особенных взглядах и специально ему адресованных поступках.

Проведенное лечение рисполептом в сочетании с азалептином, с последующим подключением ноотропных препаратов, привело к улучшению психического состояния, что проявилось в большей упорядоченности поведения, появлении элементарной, формальной критики к болезни. Выписан с улучшением психического состояния. Купировалась активная психопатологическая симптоматика. Идеи изобретательства дезуктуализировались. Поведение стало более упорядоченным. Рекомендовано поддерживающее лечение рисполептом+азалептином под наблюдением психиатров.

Психотерапевтическая работа.

По инициативе родителей, при формальном согласии Ильи, во время нахождения в стационаре клиники психиатрии, он посетил 4 групповых занятия в гетерогенной группе пациентов, выписанных из клиники на поддерживающее лечение. На занятиях в группе был малоактивен, в групповую дискуссию не вовлекался. После выписки из стационара прекратил посещение занятий без предупреждения.

Далее терапия проводилась в семейном формате. Рассмотрим генограмму.

Илья единственный ребенок. Отец младший брат старшего брата. Мать - старшая сестра младшей сестры.

В поколениях прародителей, мать отца (бабушка и.п.) - в треугольнике между своей матерью (прабабушкой и.п.) и теткой (сестрой прадеда и.п.). В 1941 году прадед ушел на войну и пропал без вести под Смоленском. То есть он не просто погиб, его ждали долгие годы. Прабабушка и.п. и сестра ее мужа (прадеда и.п.) спорили "кто из них хозяйка в доме". Бабушка посредничала в этом конфликте, оказывая эмоциональную поддержку своей матери.

Дед (отец отца и.п.) в 34 года умер (в 1964 году). Бабушка и.п. с тех пор жила одна, проявляя заботу по отношению к детям. Отец и.п. соперничал со старшим братом за внимание матери, которая не устраивала свою личную жизнь. Он и сейчас считает себя ответственным за то, что мать не вышла повторно замуж, якобы воспрепятствовав ее личной жизни. Когда появлялся мужчина, он чувствовал к нему ревность, соперничество.

Он говорит: "Я поэтому не ушел на улицу, вырос человеком, потому что мать не вышла замуж повторно".

Старший брат для него был и остается объектом зависти. Даже между собой, когда мы строили генограмму, его они называли по имени, говоря "да, вот это мужик! Это да!" Более того, старшего брата с мамой объединяет кулинарные пристрастия, они готовят вместе пищу.

В одно время он пытался уехать от мамы. В 1986 году он женился, уехал во Львов, но уже с 1998 года он живет вместе с мамой, у него нет паспорта, работы, он полностью социально дезадаптирован. У него множество сексуальных похождений, но нет устойчивых отношений ни с одной женщиной, кроме матери.

Как вы понимаете, в этом треугольнике отец функционирует до сих пор.

Со стороны матери.

Есть разрывы связанные с войной. Воевал дед (прадед и.п.) со стороны матери (военный строитель). Отношения были трудные, поддерживались ради внуков.

С другой стороны, дед и.п. практически единственный выживший ребенок. Старший и младший умерли в младенчестве. Он функционировал в треугольнике, поддерживая маму (прабабушку и.п.) и имея хорошие отношения со своим отцом (прадедом и.п.). Он был в плену, в концлагере и всю жизнь опасался репрессий. Он даже не работал с тех пор, опасаясь, что его пошлют в лагеря, на этот раз уже советские.

Родители матери и.п. очень трудно живут, потому что отец болен алкоголизмом и также алкоголизмом страдает ее младшая сестра (тетка и.п.). Она является более вовлеченной в диадные отношения родителей, выпивая вместе с отцом, это их объединяет, они вместе, фактически пьют и живет она на пособие по потере кормильцев. У нее двое детей. Один, старший уже повзрослел, младший - несовершеннолетний, оба ее мужа болели хроническим алкоголизмом и оба - погибли.

Сейчас общим занятием является спасение младшей сестры матери и.п. Семья, причем вся, при поддержке, в том числе и папы и.п. помогают ей, например, они вместе совершают поездки по святым местам.

То есть, мама и.п. тоже вовлечена в отношения родителей, но ее эмоциональный вклад здесь менее важен.

Можно поговорить и об истории отношений родителей и.п. Они знакомы были до заключения брака более 2-х лет, по переписке. Встретились на практике, в студенческие года и разъехались по своим городам.

Мама у себя дома была "звездочкой", снималась на ТВ, имела не очень громкий, но заметный успех. Папа учился, а потом служил по распределению в Татарстане. По переписке они были уже давно знакомы, решили, что созданы друг для друга, а поженившись стали знакомиться друг с другом в изменившихся условиях. Он служил, а она на военной точке с маленьким ребенком осталась без всякой поддержки с маленьким ребенком, практически одна.

На супружеской встрече они сказали, что "практически сразу поняли, что у них разные темпераменты". Они много читают, приводят классификации, говорят об этом, "научно" обосновывая. Они говорят: "Мы обязательно разойдемся, но мы это сделаем послетого, как поставим сына на ноги".

Патовая ситуация по М. Сельвини-Палаццоли. Если они "поставят его на ноги", им придется между собой говорить об их отношениях, но они не будут говорить об отношениях, потому что они никогда его не "поставят на ноги". Ведь его основная мотивация для получения образования - стать изобретателем, изобрести "антигравитационную машину". Отец поддерживает эту мотивацию, считая ее полезной, так как она способствует тому, что Илья посещает университет. Они оба (папа и сын) общаются на таком уровне технической грамотности, что я не все могу понять.

То есть, Илья никогда не достигнет того уровня, чтобы родители могли поговорить о своих отношениях. А они добросовестно исполняют свою клятву. Они живут ради сына, благородно жертвуя своей жизнью. Они находятся в патовой ситуации.

Мы говорили и с Ильей и с родителями о тех поступках, которые он совершает. Собственно, его поступки направлены на то, чтобы выполнить мамины требования, чтобы он общался. Он по-другому общаться не может, не умеет. Он это делает, потому что его просят. Его просят - он делает. Я его спросил: "А что будет, если ты не сделаешь?". Он ответил: "Они меня пошлют" - т.е. не будут общаться. Он на какой-то момент получает положительный отклик, все смеются, всем хорошо… Потом, правда, смеются над ним и маме это обидно.

Хочется описать несколько показательных моментов работы с этой семьей.

Родители заявляли: "Он ничего не делает сам, его надо все время заставлять". Я предложил им понаблюдать за тем, что он будет делать, если его не принуждать, если он будет предоставлен сам себе. Папа вдруг стал очень тревожен. Он сказал: "Как это я не буду к нему обращаться? А если я умирать буду? Он не придет ко мне на помощь, он перешагнет через меня?"

Папа вообще более тревожно реагирует на изменения. Чем более самостоятельным становится Илья, тем тревожнее становится папа. На самом деле родители оба дорожат этими отношениями. Они потому и откладывают разговор об этом. Они не знают, как отношения строить, потому что у них не было примера супружеского партнерства перед глазами.

Что происходило дальше.

Я спросил его: "Как Вы считаете, поможет он в этом случае или нет?"

В ответ он попросил, чтобы я, как специалист расписал им все подробно. О чем можно просить, а о чем нельзя. Я не стал его прерывать, он продолжал эту мысль, рассуждая о том, что можно предписывать Илье, а что нет. Я немного поторопился с подкреплением, потому что мне очень понравилось, как папа взял на себя организацию, руководство системой. Я отметил, что у него очень хорошо все это получается, но он сразу же "спрятался", предложив для принятия решений пользоваться голосованием. Он предложил терапевту право решающего голоса. На мое замечание о том, что меня в нужный момент, скорее всего не окажется рядом, он предложил распределить в семье голоса следующим образом. Родителям дать по одному, а Илье - два. Он чувствует себя тревожно в ситуации ответственности и руководства.

Как еще проявляется его участие. Провоцирующее поведение Ильи показывает необходимость силы отца. Он занимался боксом и когда Илья, вроде бы непроизвольно кого-то задевает, кому-то, что-то говорит, провоцируя конфликт, тем самым показывает, что ему нужен сильный отец, который сможет за него заступиться. Папа тренировал его, видя в нем не только потенциального изобретателя, но и бойца, способного раскидать несколько человек, почти Брюса Ли… цели явно завышены.

Если ранее Илья вел себя нелепо, развешивая по окружающей обстановке моего кабинета содержимое, доставаемое на сеансах из носа, сейчас он становится более ответственным и менее провоцирующим, а папа - все более тревожным.

Сейчас работа продолжается.

Важно отметить, что они пришли на первое занятие с очень большой обидой на психиатров, с настойчивыми вопросами о том правильно ли их лечили, правильно ли поставили диагноз. Это, разумеется было серьезной угрозой терапевтическому комплаенсу. Они бы не стали принимать лекарства или искали бы все новых, чудесных назначений. Сейчас, он принимает поддерживающее лечение рисполептом, ходят к доктору, выполняют назначения. Считаю, что это очень важный положительный аспект бригадного сотрудничества в ведении пациентов - повышение комплаентности к терапии. Взаимодействие и сотрудничество приводит к взаимному потенцированию эффектов.

Здесь и биологическая составляющая естественным образом вытекает из семейного взаимодействия. Та тревога, которая вытекает из постоянного фрустрирования, на фоне повышенной уязвимости, приводит к обострению заболевания.

В примере семьи Ч. это видно особенно ярко. Некоторые авторы говорят о том, что человеку после перенесенного обострения психоза просто необходимо некоторый период спокойствия, подобно периоду иммобилизации после перелома конечности.

Если бы Михаил сломал ногу, кто бы ему сказал, что он "здоровый лоб, сидит дома и заставляет маму о ней заботиться, как о маленьком" или кто бы стал маму упрекать в том, что она о нем слишком много заботится. Его нога спокойно бы срасталась.

Взаимодействие двух специалистов, которые мыслят в рамках разных моделей, но говорят на одном языке, способствует синергизму усилий.

Литература

1. Бейтсон Г. "Экология разума. Избранные статьи по антропологии, психиатрии и эпистемологии". / Пер. с англ. М.: Смысл, 2000.

2. Варга А.Я. "Системная семейная психотерапия. Краткий лекционный курс" СПб.: Речь, 2001.

3. "Российская психотерапия в контексте развития мировой психотерапии" Макаров В.В., Кириллов И.О.Чобану И.К.

4. "Системная семейная психотерапия" / под редакцией Э.Г. Эйдемиллера - СПб.: Питер 2002.

5. "Теория семейных систем Мюррея Боуэна: основные понятия, методы и клиническая практика". - под редакцией К. Бейкер и А.Я. Варги; М.: "Когито-Центр" 2005 г. с.(Современная психотерапия)

6. Цыганков Б.Д., Вильянов В.Б. "Клинико-терапевтический патоморфоз параноидной шизофрении" - Саратов: Изд-во Саратовского университета, 2005.

7. Шизофрения-уязвимость-диатез-стресс-заболевание / Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О., Шейнина Н.С., Зайцев В.В. СПб. Изд-во "Гиппократ" - 2004.

8. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия - Л. Медицина - 1990.

9. Ackerman N. W. The family as a social and emotional unit // Bull of the Kansas Mental Hygiene Society. 1937. 12(2).

10. Bateson G. "Steps to an ecology of mind". N. Y.: Ballantine, 1972.

11. Haley J. "Learning and teaching therapy" // The Guilford press NY 1996.

12. Kandel, E. R. (1998) "A new intellectual framework for psychiatry". American Journal of Psychiatry.

13. Leff, J.P., Berkowitz, R., Shavit, N., Strachan, A., Glass, I., Vaughn, C.A. "A trial of family therapy versus a relatives group for schizophrenia". // Brit. J. Psychiatry. - 1989.