|
|
Пустовойт М.М. О целесообразности интеграции психоаналитического и психопатологического методов исследования в психиатрии1. Вступление Удивительным образом, сегодня как среди психоаналитиков, так и среди психиатров бытует предубеждение, что понимание - а следовательно, и нахождение общего языка - между представителями этих наук практически невозможно. Данное предубеждение базируется, главным образом, на нежелании каждой стороны принимать опыт и знания коллег, полученные необычным (или не совсем понятным) для представителей другой дисциплины методом, а также, на кажущемся различии теоретического фундамента дисциплин. В результате, в наше время, большинство аналитиков в своих размышлениях и публикациях практически не ссылаются на психопатологические труды и наоборот - психиатры не используют достижение аналитиков... Наверное, излишне напоминать, что так было не всегда. Сам Фрейд и большинство его первых последователей были специалистами в сфере психиатрии, строили аналитическую теорию на клинических наблюдениях из психиатрической практики и апеллировали к мировой психиатриической элите о признании психоанализа полноценной наукой. Поэтому интеграция психопатологического и психоаналитического методов исследования в работе с нашими клиентами мне и сегодня кажется продуктивной. Клинико-психопатологический метод, несомненно, дает возможность определить психопатологические проявления в структуре переживаний, а следовательно, выделить основные кластеры симптомов и определить регистр заболевания. Однако, направленность этого метода на констатацию наличия / или отсутствия психопатологических феноменов предусматривает определенную отстраненность исследователя от "объекта" исследования, что позволяет достаточно быстро уловить ведущие признаки патологии, пожертвовав, однако, тонкими динамическими нюансами (например, субъективным значением болезни в контексте предыдущей жизни). Используя метафору из фундаментальной медицины, этот метод можно сравнить с патанатомическим исследованием in vitro. Психоаналитический метод, с иной стороны, предусматривает вовлечение исследователя в глубокие эмоциональные взаимоотношения с пациентом, что позволяет отследить в близком контакте самые тонкие динамические нюансы личностных проявлений, а, следовательно, дает дополнительное измерение в оценке личностной структуры пациента. Собственно, на основании психоаналитических исследований был сформулирован один из принципов диагностики личностных расстройств - склонности данных пациентов к формированию типичных "клишеподобных" отношений с людьми (например, подчинение себя интересам других, неадекватная уступчивость, как критерий зависимого расстройства личности). Прибегая к предыдущей аналогии из фундаментальной медицины, психоаналитический метод можно сравнить с физиологическим исследованием in vivo. При взвешенном использовании обоих подходов для нас открывается перспектива более глубокого понимания человека с его психическими проявлениями, в частности патологическими, как целостной личности и динамической системы. В данной статье я хочу привести одну расширенную феноменологически-описательную историю болезни, которая хорошо иллюстрирует возможность интеграции вышеназванных методов исследования, в целях понимания отдельно взятого случая. 2. Случай "Дочка таксидермистки" Пациентка К. 57 лет, сама обратилась с просьбой о госпитализации с жалобами на подавленное настроение, внутреннее беспокойство, бессонницу, ощущение жара в теле, "внутри все горит", ощущение, что она «сходит с ума». Последние пять лет неоднократно лечилась в психиатрических стационарах с подобными жалобами, демонстрировала резистентность к медикаментозной антидепрессивной терапии. Анамнестические данные. (1) Родилась в России, в районном центре. Для обоих родителей этот брак был вторым, в семье было шестеро детей (2 от первого брака отца, 1 от первого брака матери и 3 общих), пациентка была средней из трех общих детей родителей. Отец был на фронте комиссаром, с первой женой расстался из-за ее измены, после войны работал служащим на ответственных должностях, обеспечивал достаточно высокое благосостояние семьи. Пациентка характеризует его как мягкого, заботливого, умного и интеллигентного, считает, что была его любимицей, подчеркивает, что уже взрослой, после смерти отца, взяла себе то имя, которым отец хотел ее назвать, тогда как мать настояла на другом. Мать жила на Украине, педагог по профессии, всегда была активной, играла в любительском драматическом театре. С первым мужем рассталась после того, как тот ее побил. С будущим отцом пациентки познакомилась, когда он находился на лечении в военном госпитале в ее городе, где она в то время, учась в пединституте, подрабатывала сестрой милосердия. После войны они поженились и поехали жить к нему на родину. Мать учительствовала до 70-летнего возраста. Всегда была очень деятельной: "горела" на работе, много работала на приусадебном участке и принуждала к этому детей, плела на продажу кружева, занималась спортом. Кроме того, она еще в молодости почувствовала интерес к таксидермии и до глубокой старости с вдохновением изготовляла чучела разных животных и птиц, приговаривая при этом, что из нее мог бы выйти выдающийся хирург. Пациентка до сих пор с отвращением и ужасом вспоминает запах, которым была пропитана кухня, как мать ковырялась в тушах мертвых животных, непосредственно перед едой, которую она готовила теми же руками, что делала чучела. У пациентки не было близких отношений с матерью, она признает, что мать всегда заботилась о том, чтобы дети были ухожены, сыты, хорошо одеты, обеспечивала им каждое лето путевки в престижные лагеря отдыха и на экскурсии, но все же основное внимание уделяла работе, своим увлечениям и хобби. Поэтому дети очень быстро учились сами заботиться о себе и пытались как можно быстрее покинуть родительский дом, как только подрастали. Пациентка констатирует, что плохо знала свою мать. (2) Детские воспоминания пациентки преисполнены обидами, прежде всего, на мать в связи с тем, что она заставляла их много работать в огороде, присматривать за скотом, не давала детям достаточно эмоционального тепла. Вспоминает, как они часами играли на свалке, выискивая какие-то стеклышки и потом "продавали" их друг другу, собирали в лесу грибы и ягоды. С 2-месячного возраста и до самой школы посещала детский садик, никаких интересных воспоминаний об этом периоде не имеет. В школе всегда училась отлично, увлекалась художественной самодеятельностью: пела, танцевала, ездила с агитбригадой, играла в школьном драматическом кружке, любимым представлением был спектакль "Белоснежка и семь гномов". Вспоминает страшный случай из своего детства: ей было 9 лет, когда во время поездки в поезде вместе с матерью, сестрой и братом, в их купе развернулась затяжная кровавая драка с нанесением тяжелых ранений. С этого времени пациентка не выносит вида крови. Также, когда пациентке было около 10 лет, она упала с крыши и у нее на несколько дней отнялась речь. Мать не обращалась к врачам, и пациентка с упреком добавляет, что с того времени стала часто «падать в обморок». (3) Будучи отличницей, по окончании 10-летки получила возможность учительствовать в младших классах сельской школы в одной из среднеазиатских республик СССР. Без колебаний согласилась. Однако, через год жизнь в кишлаке разочаровала ее, так как у нее не было общения с людьми ее возраста и статуса, все чаще чувствовала отчаяние, смешанное с яростью, особенно, когда ее благородные начинания не получали надлежащего отклика у окружающих. Приехав домой в отпуск, не захотела возвращаться в Среднюю Азию, устроилась на работу в родную школу пионервожатой. Через год была рекомендована в педагогический институт для заочной учебы. Поступила и успешно училась в институте. Вопреки советам родителей, покинула родную школу и родительский дом и устроилась, параллельно с учебой, посменно работать на заводе в том же городке, где был институт. Уставала, совсем не имела свободного времени, но упрямо отказывалась от помощи родителей, пытаясь все делать самостоятельно. Через три года у пациентки начались сильные головные боли, отец узнал об этом от соседок дочки по общежитию и повез ее на обследование в областную клинику. Там ей посоветовали оставить учебу (был заподозрен церебральный арахноидит и венозный застой в сосудах мозга). Ухватилась за слова врача о том, что это может быть связано с оставленной без внимания травмой головы в детстве. Вновь вспыхнула полузабытая обида на мать за то, что та не лечила ее после падения с крыши. Без особенного сожаления покинула институт ("здоровье важнее"). Головные боли прошли вскоре сами собой без какого-то специального лечения. (4) Вскоре поступила в медицинское училище все в том же райцентре. Учеба давалась на удивление легко, кроме учебы ничем не занималась: не работала, ни с кем не встречалась, пыталась не переутомляться, однако часто чувствовала головокружения, «теряла сознание» особенно в душных помещениях и в жару. По этому поводу обращалась к врачам, ее успокоили: "выйдешь замуж, и все пройдет". До этого времени у пациентки не было парня, хотя она была достаточно «популярной девушкой» во время учебы в школе. У нее завязалась переписка с одноклассником, который пошел в армию и оттуда написал ей письмо. Поставила ему условие, что выйдет за него замуж, если он поступит в высшее учебное заведение. После училища, проработав около трех месяцев медсестрой в среднеазиатском кишлаке, вышла замуж за этого парня и переехала в Киев, где он к тому времени уже учился в высшем учебном заведении. Самостоятельно "выбила" для них с мужем комнату в общежитии, устроилась на работу лаборантом на станцию переливания крови. Когда муж окончил институт, переехала вместе с ним в среднеазиатскую республику по месту его работы. Переехав, решила отныне строить свою собственную, полностью самостоятельную семейную жизнь. Первым шагом на этом пути была смена имени: то, которым ее называли в материнской семье, она сменила на то, которое записал ей в метрике отец. 25 лет супруги прожили в столице республики. Этот период жизни пациентка вспоминает как самый счастливый. Сначала было трудно: жили в плохих условиях в общежитии, муж работал на военном заводе, она - фельдшером на том же заводе. Вскоре семья получила от завода 4-комнатную квартиру. Сразу после переезда в новую квартиру перевелась работать медсестрой в школу рядом с домом. В семье родилось трое детей: сын и две дочки с разницей в возрасте 3-4 года. Пациентка гордится тем, что им никто не помогал, они с мужем сами достигли благосостояния. Особенно отмечает, что сама воспитывала детей, не гнушалась любыми дополнительными работами ради заработка, считает, что по сравнению с ней у мужа была легкая жизнь: он работал инженером вычислительной техники, много времени уделял своим интересам (теннис, машина). Пациентка охотно и многословно рассказывает, что всегда всем помогала: писала стихи для праздников в детском садике и школе, куда ходили ее дети, присматривала за соседскими детьми, помогала знакомым и соседям решать бытовые и личные проблемы, иногда даже рискуя понести уголовную ответственность (устраивала нелегальные аборты своим знакомым), ворожила всем желающим. Однако уже тогда заметила, что, пытаясь сделать хорошо, зачастую достигает противоположного результата: женщина, которой она помогла сделать аборт и о которой очень заботилась, начала пить и умерла от алкогольного отравления; когда ворожила, часто пророчила всяческие неприятности, которые обычно сбывались, даже прекратила заниматься гаданием, "чтобы не брать лишнего греха на душу". Вообще, ретроспективно оценивая прошлое, считает, что имеет пророческие способности, особенно в отношении неприятностей. (5) После распада СССР жизнь существенно ухудшилась: мужу задерживали зарплату, а потом завод закрыли, он начал зарабатывать частным извозом. У пациентки начались неурядицы со здоровьем. Особенно ухудшилось состояние тогда, когда у ее подруги выявили рак молочной железы. Нащупала и у себя какое-то непонятное неболезненное уплотнение, возник страх, что у нее тоже рак. Обратилась к врачам, прошла все необходимые обследования, и хотя диагноз не подтвердился, полного успокоения не чувствовала: решила, "на всякий случай", "купить" себе группу инвалидности по остеохондрозу. Получив инвалидность, оставила работу медсестры, подрабатывала, делая инъекции на дому и выпекая сладости на продажу. Опасения относительно возможного заболевания впоследствии прошли "сами собой". В это же время ухудшились отношения с подрастающими детьми: не позволила сыну поступать в военно-медицинскую академию в Санкт-Петербурге, несмотря на наличие в этом вузе связей; устроила его учиться в местном университете, женила на дочке своей подруги. Некоторое время сын подчинялся жизни, обустроенной матерью, но однажды бросил учебу и семью и поехал в Москву заниматься бизнесом, не обращая внимания на упреки и предостережения матери. Тогда, желая сохранить с сыном хорошие отношения, она купила ему диплом о высшем образовании, машину, что позволило сыну занять достойное место в сфере бизнеса. Когда старшая дочка пациентки стала встречаться с парнями, мать начала ругать ее за распутный образ жизни, плохую компанию, постоянно подозревала в употреблении наркотиков. В конце концов, дочка убежала из перманентного конфликта с матерью, выйдя замуж за первого встречного. Мать была довольна, потому что считала, что неудачное замужество лучше разврата. Отношения с младшей дочерью испортились, когда той было 12 лет. У дочери была собака, которую ей подарили на день рождения. Несмотря на то, что пациентка кормила собаку, присматривала за ней, собака признавала лишь младшую дочку. Однажды, когда собака оскалилась и зарычала на пациентку, она вспомнила, как по соседству пес загрыз хозяйку, в памяти молниеносно промелькнули перепуганные лица мужа и детей этой хозяйки. Ни с кем не посоветовавшись, в тайне от детей, отдала собаку соседям-корейцам. Увидев горе младшей дочки, опомнилась, не могла спать целую ночь, чувствовала, что совершила "что-то недоброе". Утром побежала к корейцам, но собаку уже съели. Отношения с младшей дочкой после этого стали прохладными. (6) В связи с нарастанием националистических настроений и этнических конфликтов в Средней Азии у мужа пациентки возникла мысль о переезде семьи в Россию. Решил выехать вместе с другими россиянами в Россию, чтобы построить там дом, для чего были нужны деньги. Пациентка была убеждена, что у мужа ничего не выйдет, "потому что он болван и лентяй", но позволила продать гараж, отдала ему часть сбережений, только чтобы доказать ему, что ничего из этого не выйдет. Муж вернулся через 8 месяцев, изменившись как внешне, так и по отношению к ней: стал дороднее, проявлял безразличие, упрямство, пренебрегал ее советами. По времени это совпало с прекращением менструального цикла у пациентки (45 лет), которое на ее самочувствии существенно не сказалось. Вскоре, не посоветовавшись с ней, муж продал машину, взял грузовик лука на продажу и опять исчез на полгода. Была уверена, что он ей изменяет, к тому же среди знакомых распространялись слухи, что он завел себе в России новую семью. Пациентка и до сих пор убеждена в этом, хотя доказательств не имеет. Чувствуя обиду на такое отношение мужа к себе, решила впервые в жизни изменить ему: имела несколько интимных связей, снова почувствовала себя привлекательной и желанной. Вскоре, однако, начала волноваться из-за угрызений совести, пошла на исповедь, прекратила связь с любовником, хотя теперь, вспоминая прошлое, сожалеет об этом. (7) Когда муж вернулся в третий раз без денег и без утешительных новостей относительно дома, пациентка в который раз убедилась, что была права. Решила, однако, уезжать из Средней Азии еще и ради того, чтобы спасти старшую дочку от плохой компании, с которой та связалась, расставшись с мужем. Когда пациентка продавала любимую, обжитую квартиру, ей будто внутренний голос сказал: "В последний раз видишь детей веселыми и жизнерадостными". Продала, тем не менее, квартиру, вернула долги мужа, и семья переехала в центральную Россию, где жили родители второй жены сына. Поселились в доме, где раньше была убита целая семья, что на тот момент пациентку не смутило. Привычки ближайшего окружения, которое состояло из свидетелей Иеговы, вызывали у пациентки опасения, решила, что их собираются ограбить, а то и убить за то, что она не хотела обращаться в эту веру. Она пишет письмо матери о своих подозрениях и передает его с оказией сыну в Москву. Вскоре у нее возникает подозрение, что содержание письма известно членам секты, все смотрят на нее как-то насмешливо и пренебрежительно. Решает немедленно поехать к сыну, по пути встречает члена секты, который намекает ей, что она умрет страшной смертью. Добравшись до Москвы, рассказывает сыну о своих подозрениях. Это побуждает его обратиться к врачу, и вскоре пациентку госпитализируют в психиатрической больнице с диагнозом "острое бредовое расстройство" (длительность госпитализации 3 недели). Через две недели, когда пациентка еще находилась в больнице, ее сын засыпает за рулем и погибает в автокатастрофе. Узнав об этом, его жена прерывает беременность. (8) После выписки из больницы пациентка отказывается продолжать жить по бывшему месту жительства, спешно продает дом и переезжает вместе с семьей к себе на родину, где в родительском доме живут мать и младший брат, бывший кадровый офицер, который отсидел 7 лет за непреднамеренное убийство. Пациентка часто ссорится с братом из-за его непутёвого образа жизни, злоупотребления алкоголем, из-за того, что он не видит, как "катится в бездну". Дополнительным поводом для споров был вопрос о праве собственности на родительский дом. В конечном итоге, муж пациентки, устав от ссор, предложил переехать в Одессу, где жил его брат, и она приняла это предложение. Семья опять переезжает. Впоследствии пациентка узнает, что ее брат совершил самоубийство и в предсмертной записке обвинил в этом ее. (9) В Одессе пациентка медлила с покупкой жилья, в надежде на лучший вариант, и дождалась значительного повышения цен на недвижимость. Стало понятно, что имеющихся денег не хватит на покупку хотя бы какого-то жилья, пациентка почувствовала, что ее жизнь рассыпается как карточный домик и она сама в этом виновата. Побаивалась, что ее дети угодят в рабство, слышала внутренний голос: "Здесь потеряешь ты и детей своих, и их отца". Отношения в семье окончательно расстраиваются, семья живет в нужде, денег, которые зарабатывает муж, работая водителем маршрутного такси, хватает на то, чтобы снимать однокомнатную квартиру в пригородной зоне и удовлетворять элементарные потребности. Сразу после переезда в Одессу обе дочки покинули родительскую семью и устроили свою личную жизнь (старшая в третий раз вышла замуж, сразу родила ребенка, сейчас ожидает второго, ее муж строит жилье для пациентки и ее мужа; младшая живет в гражданском браке с успешным бизнесменом, живет роскошной жизнью, отношения с родителями не поддерживает). Именно тогда пациентка, решив, что является виноватой в том, что не предотвратила беды своей семьи, хотя могла все предусмотреть и предупредить, впервые прибегла к попытке самоубийства (порезала вены на руках) и попала в психиатрическую больницу. С того времени неоднократно лечилась стационарно, в целом, из 6 лет половину провела в психиатрической больнице. В течение первых двух лет неоднократно пыталась совершить самоубийство, находясь в больнице (разбивала окна и пыталась резать вены куском стекла, дважды накапливала нейролептики и выпивала сразу огромную дозу). Однажды сообщила лечащему врачу, что если Бог не желает ее смерти, она не будет совершать самоубийства, и с того времени придерживается своего обещания. Поведение в стационаре нестабильно, отмечаются эмоциональные перепады на протяжении дня. Контактирует лишь с теми больными, которые к ней прислушиваются и не противоречат. Среди персонала считается достаточно непредсказуемой, более-менее постоянное позитивное отношение проявляет лишь к лечащему врачу - заведующей отделением. (10) К терапии резистентна, принимала почти все конвенционные антидепрессанты без ощутимого эффекта. Некоторое улучшение наблюдалось лишь на фоне схемы: коаксил 12, 5 мг два раза в день (утром и в обед); санапакс, 25 мг три раза в день; клоназепам, 2 мг на ночь. Психическое состояние: Пациентка выглядит старше своего возраста. Она среднего роста, крепкого телосложения, дородная, неспешная в движениях, пытается держаться прямо. На лице смешанное выражение страдания и решительности. Без энтузиазма соглашается на разговор, хотя перед тем сама подходила к врачу с жалобами и вопросами. Сначала контакт формален, коротко отвечает на вопросы, неоднократно повторяет, что никто ей в действительности не поможет. Ориентирована относительно времени, места пребывания и собственной личности. Голос тихий, слабо модулированный, время от времени тяжело вздыхает. Рассказывая о себе, делает акцент на том, как всегда умела противостоять неурядицам, сама строила свою жизнь и жизнь своих близких. Рассказывает об этом с гордостью, расправляет плечи, ожидает одобрения. О своем муже рассказывает так, будто он маленький несамостоятельный ребенок, обвиняет себя в том, что согласилась на его отъезд в Россию, хотя и знала заранее, что из этого ничего не выйдет. Больше всего огорчена тем, что потеряла контроль над своей жизнью и теперь от нее мало что зависит. В воспоминаниях о прошлых событиях звучат фрагментарные бредовые идеи персекуторного содержания: до сих пор почти уверена, что соседи-сектанты хотели уничтожить ее семью, объяснений, почему они хотели так сделать, не имеет; в структуре бреда преобладает аффективный компонент, любая логическая проработка отсутствует. В другой момент сомневается, было ли в действительности все именно так, говорит что "там было что-то "нечисто", "возможно, это было наказание «свыше» за все мои грехи…". На момент беседы актуальными являются идеи самообвинения: "как я могла так ошибаться…", "почему я этого не предусмотрела…", "почему я ослушалась своей интуиции…". В большинстве ее высказываний сочетается стремление добиться признания своей незаурядности, самообвинение и желание все вокруг держать под контролем: "Ни один человек не наделал столько зла, как я!", "Я буду гореть в аду!", "Раньше я направляла семью, и все было хорошо!", "Следует взять себя в руки - таблетки этому не помогут", "Стыдно общаться с людьми, потому что я в такой больнице", "Я не умею ни смеяться, ни плакать". Уверена в том, что сама разрушила свою жизнь, и никто ей не может помочь. Часто возвращается к рассказам о своей "счастливой жизни в прошлом", говорит, что "там осталось все самое лучше". Реальные трагические события личной жизни, такие как гибель сына, самоубийство брата, в идеях самообвинения не звучат, кажется, аффективная проработка этих переживаний полностью отсутствует. Рассказывая о нынешней ситуации в своей семье, фокусируется на полной неспособности мужа позаботиться о себе ("должна ходить на выходные из больницы готовить ему еду на неделю"), шатком положении дочек, которые живут своей жизнью, не принимая во внимание ее предостережения и запреты. Замечания и попытки корректировать ее суждения, на первый взгляд воспринимает, даже соглашается с ними, однако, в течение дальнейшей беседы доказывает их несостоятельность, или откровенно пренебрегает ими. Критика преимущественно формальна. Интеллект отвечает жизненному опыту и уровню образования, память без существенных нарушений.
Диагноз: F33.10 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод - умеренной тяжести (без соматических симптомов)
2.1 Психоаналитическое исследование психического состояния пациентки и его динамика под воздействием интервенций Мое знакомство с пациенткой состоялось несколько преждевременно. Когда я предварительно общался с ее лечащим врачом, в кабинет вошла женщина преклонных лет и положила перед врачом на стол несколько фотографий со словами: "Вот посмотрите, какой я была и какой стала". На фотографиях была красивая, улыбающаяся, ухоженная женщина в расцвете сил, а передо мой стояла дородная старуха, в которой, лишь напрягая воображение, можно было найти признаки былой красоты. "Такой я была каких-то пять лет назад, - продолжает она, и добавляет с чувством гордости, - а вот моя квартира в столице". Пациентка начинает обстоятельно рассказывать, что изображено на фотографиях, но врач прерывает ее и знакомит со мной. Пациентка покорно соглашается на беседу со мной, но потом, идя к моему столу тяжелой неторопливой поступью, бросает: "К чему все эти разговоры, мне ничего не поможет. Я должна сама взять себя в руки, а таблетки и разговоры здесь ни к чему!". Она садится напротив меня, опершись локтями на стол и положив подбородок на сцепленные пальцы, пристально меня рассматривает. Ее мимика выражает огорчение и скепсис, но в первую очередь — решимость принять любые испытания судьбы. Она достаточно аккуратно одета, причесана, но похоже, что наряд и прическа занимают у нее минимум времени и сил, да и в целом мало ее интересуют. Я прошу ее рассказать о себе, и она снова начинает с упоминавшихся уже фотографий. Первое, что она рассказывает - это история с собакой младшей дочки, говорит, что с того времени ненавидит собак и даже этого слова слышать не может. Дальше она монотонно и с безразличным выражением лица пересказывает наиболее трагические моменты своей жизни, констатируя таким же безразличным тоном: "Скорее бы умереть, но Бог не дает мне легкую смерть - я долго буду страдать и умру в муках". Ее рассказы о жизненных трагедиях и неурядицах становятся настолько невыносимыми, что я заканчиваю беседу уже через полчаса. Она, не ропща, встает и собирается выходить, но услышав, что мы продолжим завтра, удивленно останавливается: "Разве не понятно, что я сама во всем виновата?". Такими же тяжелыми были следующие три беседы, она короткими рублеными фразами повествовала о том, как хорошо было когда-то и как плохо теперь. Изменялись лишь акценты относительно фатальной ошибки, которую она допустила: если в первой беседе это был эпизод с собакой младшей дочки, то в дальнейшем последовательно - спасение старшей дочки от плохой компании, согласие на выезд мужа в Россию, продажа квартиры в столице. В любом случае лейтмотив оставался тем же - один неосмотрительный шаг с ее стороны и целая жизнь непоправимо разрушена. От этой темы самообвинения ее не отвлекают ни мои попытки обратить внимание на ее позитивные черты, ни мое сочувствие и эмоциональная вовлеченность. Некоторые изменения произошли, начиная с пятой встречи. Акценты сместились на неудачника-мужа, который ничего не сделал для благосостояния семьи, является ленивым и неспособным позаботиться о семье. Жалуется, что ошиблась, выбирая мужа, что всегда приходилось думать за двоих и даже теперь, находясь на стационаре, она вынуждена еженедельно приходить домой, чтобы убрать и приготовить еду на неделю. Постепенно она становится мягче в разговорах, улыбается, кажется, выслушивает мои комментарии. Однажды она весело говорит, что ей очень нравится мое имя, сожалеет, что не назвала так своего сына. При этом становится очевидным, насколько малозначимой для нее является реальность этой потери и насколько неприемлемой — моя автономность. После восьмой встречи ей начинают сниться достаточно живые и интересные сны, преимущественно связанные с событиями детства, молодости, однако, она всегда пытается связать их с неотложной конкретикой нынешней жизни. Например, пересказывая сон о том, как она с друзьями детства собирает на огороде спелые помидоры, чувствует их запах, заканчивает констатацией: наверное, следует сварить мужу борщ. Сон о стирке маленьких детских вещей ассоциируется с необходимостью сделать дома генеральную уборку. Сон о том, как она в школьном возрасте убегает от своего будущего мужа и целуется с другим своим одноклассником, является для нее подтверждением того, что она избрала не того мужчину. В этом специфическом, конкретистичном понимании сновидений неприкрыто проявляется слабость символической проработки переживаний, неспособность пациентки оставить без сознательного контроля продукцию собственной психики / воспользоваться своими естественными ресурсами / увидеть в жизни новую перспективу. Впоследствии (с 10-ой встречи), этот контролирующе-обесценивающий паттерн обращения со своим ближайшим окружением / с естественными, но ей неподконтрольными функциями собственной психики, распространяется и на наше с ней взаимодействие: пациентка прислушивается к моим интерпретациям, достаточно эмоционально на них реагирует - улыбается, иногда даже смеется, или тихо плачет - но потом делает внезапный неожиданный вывод, который вовсе не включает моих интервенций. После разговоров с ней я чувствую себя раздраженным, обиженным и истощенным. Следующие встречи (12-тую, 13-тую и 14-тую) она начинала словами: "О, снова пришли меня мучить?", не скрывая, однако, довольную улыбку. Лечащий врач отмечает существенное улучшение состояния пациентки - она бойко ведет себя в отделении, стала меньше роптать, надоедать своими поучительными рассказами младшему персоналу и другим больным - отдает предпочтение игре с ними в карты. Будто параллельно этим изменениям в поведении больной, у меня начинает нарастать странное ощущение, что я столкнулся с какой-то до сих пор неизвестной мне формой жизни / кристаллизующееся субъективное чувство невозможности эмоционального контакта с данной пациенткой / моей несостоятельности ей помочь. Зная, что это последняя наша встреча (14-ая), она мне пересказывает сновидение, однако, без своих привычных резюме: "родители, играя с ней, подбрасывают ее вверх и забывают поймать, она так и остается висеть в воздухе". Дальше она говорит о матери, которая порой целыми ночами ковырялась в тушках животных, а утром, кормя детей, хвасталась своими "хирургическими" способностями, а ее (пациентку) воротило от запаха крови в кухне, от вида материнских рук. Потом жалеет, что не пошла материнскими стопами и не стала учительницей, как это сделала старшая сестра: "…тогда вся жизнь сложилась бы иначе!.. Но мать сама виновата, потому что если бы она меня отвела к врачу, после того как я упала с крыши - у меня не болела бы голова и я не бросила бы педагогический институт!". После паузы рассуждает о своих планах на выходные: планирует приготовить на следующую неделю еды для мужа, а также пойдет к старшей дочке поиграть с внуком: "Покатаю его на своей шее (побуду его игрушечной лошадкой), или почитаю ему сказки - еще точно не решила". Вдруг, она самостоятельно прерывает наш разговор, ссылаясь на то, что сейчас в отделении начинается обед. Она встает и неторопливо выходит из ординаторской, всем своим видом демонстрируя, что последнее слово остается за ней.
Некоторые обобщающие наблюдения. Почти все рассказы пациентки о себе и своей жизни можно объединить в несколько смысловых кластеров: 1. обвинение себя во всех бедах семьи с основным лейтмотивом: как я могла так ошибиться? 2. мысль о том, что она притягивает всяческие несчастья. 3. жалобы, что ее муж является лентяем и болваном. 4. упреки родственникам и родителям (особенно матери). Следует отметить, что сначала в наших беседах доминировали первых два кластера, а в дальнейшем преобладать стали два последних. К тому же, обращало на себя внимание особенное отношение пациентки к вопросу еды, практически каждая беседа включала в себя эту тему: приготовление матерью еды руками, которые делали чучела; пациентка с 1-го класса училась готовить у соседки-немки, периодически работала поваром, выпекала сладости на продажу; корейцы съели собаку ее дочки; считает, что муж слишком много ест и никогда с ней не делится, и тому подобное.
2.2 Разбор случая 2.2.1 Психопатологический разбор Состояние пациентки на момент обзора отвечает классическим описаниям инволюционной депрессии. Об этом свидетельствуют: I. Особенности феноменологии: а) тревожно-депрессивное настроение, как базовый симптом [18]; б) присутствие идей самообвинения и греховности [19]; в) отсутствие характерной для классической меланхолии идеаторной и волевой заторможенности; г) отсутствие суточного ритма проявлений болезни; д) лабильность аффективных проявлений в зависимости от внешней ситуации [1, 2]; е) небольшая глубина депрессивного аффекта [20]; ж) вкрапление в структуру расстройства бредовых идей персекуторного содержания [21]; з) окрашенность бредовых идей оттенком величия [1, 2]. II. Закономерности развития и протекания: а) развитие в инволюционном возрасте; б) отсутствие фазности или прогредиентности расстройства; в) тенденция к затяжному протеканию [1, 2, 3, 4, 5]. III. Особенность поведения в стационаре: а) характерное поведение: сетования на плачевность своего состояния сочетаются с отказом от предлагаемой помощи [22]; б) претенцозно-эгоцентрическое поведение в отношениях с другими больными [20]; в) нестабильное поведение в стационаре [21]. Из анамнестических данных нам также известно, что психопатологические расстройства в до- инволюционном периоде манифестировали в форме ипохондрическо-фобической реакции на фоне изменений жизненного уклада из-за социальных неурядиц в стране проживания и известия о раковом заболевании подруги (абзац № 5). В этой реакции превалировал идеаторный компонент, который приближает ее к феномену "навязчивой ипохондрии". Эта реакция не приводит к развертыванию клинически сформированного ипохондрического расстройства, ведь превалирование идеаторного компонента вместе с дальнейшей рационально-прагматичной переработкой этого переживания пациенткой (она "покупает" себе "на всякий случай" группу инвалидности, после чего успокаивается) в целом вписывается в поведенческий стиль пациентки, а потому может рассматриваться в качестве гомономной по отношению к личностной структуре, психогенно обусловленной невротической реакции. В пользу такой интерпретации свидетельствует также спонтанная редукция симптоматики. Второй вспышкой предвестников будущей психотической декомпенсации можно считать фобическую реакцию на рычание собаки дочки, когда в воспоминаниях пациентки молниеносно промелькнули перепуганные лица мужа и детей загрызенной собакой соседки (конец абзаца №5). В этом переживании превалирует образное представление, близкое по своей структуре к феномену "контрастных обсессий", которое значительно глубже задевает пациентку. Она пытается как можно быстрее "изъять" из своей жизни "источник" пугающих ее переживаний, когда, не посоветовавшись ни с кем, отдает собаку корейцам "на мясо". Однако она не успокаивается, появляются амбивалентные переживания, о которых можно судить по ее дальнейшему поведению: увидев горе младшей дочки, опомнилась, не могла спать целую ночь, чувствовала, что совершила "что-то недоброе", утром побежала к корейцам, но собаку уже съели. Это переживание не вписывается в малоэмоциональный расчетно-прагматичный стиль поведения пациентки, а потому может считаться гетерономной личностной реакцией. Реакцией оно является потому, что был реальный повод для испуга, однако, учитывая неадекватность амплитуды и глубины эмоционального ответа на него, можно говорить, что в этой реакции присутствовал эндогенный компонент / или реальная ситуация "зацепила" субъективно значимое "ключевое переживание" [23] пациентки. Однако этот фобический эпизод также не развивается в клинически развернутое психическое расстройство. Хотя, с другой стороны, исходя из рассказанной пациенткой истории ее болезни, именно с этого момента жизнь окончательно выходит из-под ее контроля (что по времени совпадает также с наступлением менопаузы (абзац № 6)). Следующая вспышка психопатологической симптоматики происходит в форме классического параноидного приступа с острым чувственным бредом и расстройствами восприятия на высоте аффекта. Этот приступ развивается после длительной психотравмирующей ситуации связанной: с ухудшением отношений с мужем, его длительным отсутствием, конфликтными отношениями с детьми и радикальным изменением социальной среды существования, переездом семьи в Россию. Указанные предпосылки возникновения расстройства, ставят его в срединную позицию между жислиновским "параноидом внешней ситуации" [5] и инволюционным параноидом [24], так как для первого характерен выраженный аффект страха в условиях необычной и незнакомой ситуации, а для второго характерна длительная конфронтация с психотравмирующей ситуацией. Для первого типичным является развитие острого чувственного бреда персекуторного содержания с ощущением экзистенциальной опасности, для второго - бред ущерба "малого размаха" [25]. И в первом и во втором случае бред направлен против конкретных людей из ближайшего окружения больного (вспомним, у пациентки возникают опасения, что - соседи-свидетели Иеговы - собираются их ограбить, а то и убить за то, что она не хочет обратиться в эту веру; она пишет письмо матери о своих подозрениях и передает его с оказией сыну в Москву; дальше возникает подозрение, что содержание письма известно членам секты - все смотрят на нее как-то насмешливо и пренебрежительно). И первое и второе расстройство развиваются на "патологически измененной почве" (в понимании С.Г. Жислина) и относятся к патологическим состояниям, в патогенезе которых в равной степени принимают участие как соматогенные (менопауза) так и психогенные (ситуация в семье, переезд на новое и незнакомое место жительства) факторы. В этом расстройстве превалирует кататимная составляющая - аффект экзистенциального страха - которая очень удалена от жизненного стиля "холодного расчета" данной пациентки и которая глубоко ее декомпенсирует. Это расстройство является клинически развернутым и завершается госпитализацией в психиатрическую клинику г. Москвы. От параноидного до первой манифестации клинически развернутого депрессивного расстройства есть промежуток времени в 6 месяцев. Такую динамику можно понимать по-разному: например, как депрессивную проработку аффективно-бредового приступа, или как глубокую дезадаптацию в результате чрезмерных катастрофических стрессов, ведь в течение этих 6 месяцев пациентка еще дважды меняет место жительства (сначала переезжает в родительский дом, а потом - в Одессу), а в ее жизни происходят реальные травматические события - гибель сына, самоубийство брата, ухудшение материального состояния - каждое из которых могло бы стать причиной психической дезадаптации любого человека. Следовательно, исходя из вышесказанного, мы имеем два вектора размышлений: 1) нарастание глубины психопатологической симптоматики: от первой ипохондрически-фобической реакции (в пре менопаузе) через вспышку "контрастной обсессии" (в перименопаузе) и краткосрочный развернутый параноический приступ к затяжной и терапевтически резистентной инволюционной депрессии (в пост менопаузе) - может свидетельствовать в пользу "эндогенности" психического расстройства; 2) накопление в коротком промежутке жизни психотравмирующих переживаний: от социальных потрясений из-за семейных проблем к реальным трагическим событиям - гибель сына, самоубийство брата, утрата материального благополучия - может свидетельствовать в пользу "психогенности" психического расстройства. Наконец, еще один вектор размышлений мог бы касаться соматического состояния пациентки, ведь заболевание манифестировало в инволюционном возрасте, –следовательно, весомость физиологической составляющей не должна вызывать сомнений. Однако тщательное неврологическое обследование больной не выявило расстройств ЦНС или периферической нервной системы, которые могли бы служить причиной ее психического состояния. Со стороны других органов и систем также были выявлены лишь клинические признаки хронического гастрита и холецистита, а следовательно, оснований думать, что расстройства психики определяются соматическим состоянием пациентки нет. Однако можно привести и контраргументы против двух вышеупомянутых точек зрения: 1) против вектора "эндогенности" говорят особенности феноменологии и протекания актуального депрессивного: во-первых, это лабильность аффективных проявлений в зависимости от внешней ситуации, а также отсутствие фазности или прогредиентности расстройства (расстройство остается практически неизменным на протяжении многих лет); во-вторых, это отсутствие характерной для классической меланхолии идеаторной и волевой заторможенности, отсутствие суточного ритма проявлений болезни, небольшая глубина депрессивного аффекта; 2) против вектора "психогенности" говорит "не выполнение" всех критериев триады К. Ясперса [26] - расстройству присущ затяжной ход, а психотравмирующие моменты лишь опосредованно отображаются в содержании психопатологической симптоматики. Чтобы аргументировать последний тезис, я хотел бы обратить внимание на некоторые психопатологические особенности актуального психического состояния пациентки: в ее депрессивных переживаниях звучат главным образом самообвинение и жалобы на ощущение, что она сходит с ума, теряет контроль над своей жизнью, в контексте которых можно расслышать и грусть по утраченному благосостоянию. В то время как реальные потери близких людей, такие как гибель сына, самоубийство брата остаются "немыми", кажется, аффективная проработка этих переживаний полностью отсутствует. Данное проявление близко к феномену "эмоциональной анестезии" [27], что позволяет говорить о диссоциативной проработке указанных событий. Мы имеем возможность наблюдать результат этого процесса, который проявляется в определенном сужении сознания и селективной амнезии: когда больная с одной стороны находится в своем "счастливом прошлом", а с другой - частично осознает трагическую реальность. (Наиболее рельефно этот феномен проявляется во время обследования, когда больная говорит мне, что хотела бы назвать своего сына моим именем). Подобное патологическое отрицание может обнаруживать незаурядную стойкость и сопровождается проявлениями "диссоциативного отчуждения" [28] (что, в частности, проявляется в потере интереса к собственной жизни). В классических описаниях инволюционных психозов Е. Крепелина [1, 2], О. Бумке [29], А.В. Снежневського [3] эти феномены рассматриваются в качестве "истероформных". Принимая к сведению вышеприведенные аргументы, необходимо признать, что в психическом расстройстве пациентки одновременно присутствуют признаки как эндогенного, так и реактивного расстройства, которое развивается на фоне изменений физиологичного функционирования организма в результате инволюции. Отсюда, имеющаяся депрессивная симптоматика с психопатологической точки зрения является типичным "эндореактивным расстройством" - расстройством смешанной этиологии: эндогенной, психогенной и соматогенной - когда клинически невозможно определить, какой из этих этиологических факторов является ведущим. Именно поэтому актуальным становится детальное исследование "личностной почвы" пациентки, ведь психологической (психиатрической) категорией, которая объединяет в себе эндогенный (врожденный / генетически обусловленный / заложенный природой) и психогенный (обусловленный влияниями окружающей среды / историей жизни человека) факторы и является непосредственным результатом их тесного взаимодействия является личность, в которой гармонично (или дисгармонично) сочетается индивидуальное и общее [26] (С. 522, 746). С клинической точки зрения мы имеем ряд противоречивых данных, относительно личностной структуры этой пациентки: - малоэмоциональный рационально-прагматичный стиль жизни пациентки, который сосуществует с безоговорочным вмешательством в личные дела своих близких и стремлением к признанию, в равной степени несет в себе черты как экспансивных шизоидов [29] так и гипертимных личностей [30]; - в начале формирования психического расстройства в инволюции присутствуют невротические и личностные реакции обсессивно-фобического спектра; - в актуальной клинической картине депрессивного расстройства имеются элементы диссоциативной проработки переживаний, которые в научной литературе рассматриваются как истероформные. Таким образом, следуя путем психопатологического анализа, не удается найти в поведении пациентки трансфеноменологической составляющей, которая могла бы объединить вышеприведенные клинические признаки с точки зрения структуры личности больной / связать структуру личности с актуальным психическим расстройством. Поэтому я обратился к психоаналитическому исследованию, которое, при использовании анализа высказываний, рефлексии отношения с больной во время обследования, а также логического метода абдукции [31] (предполагающего возможность делать допущения), позволило глубже понять данный клинический случай, найти субъективный лейтмотив поведения больной, а, следовательно, и недостающую объединяющую составляющую ее жизненного стиля и психопатологических проявлений в инволюционном периоде жизни.
2.2.2 Психодинамический разбор Оценивая приведенный выше клинический случай с психоаналитических позиций, следует отметить ряд моментов, которые позволяют нам более рельефно увидеть личностный аспект психотического состояния пациентки. Среди жалоб, типичных для депрессии (подавленное настроение, внутреннее беспокойство, недифференцированые соматические жалобы) обращают на себя внимание субъективно наиболее значимые жалобы на ощущение, что она сходит с ума, теряет контроль над своей жизнью.
Теперь просмотрим "по шагам" анамнез жизни пациентки (для этого абзацы анамнеза были пронумерованы).
В абзаце № 1 представлены воспоминания пациентки о своих родителях, где можно различить идеализированный и слабо дифференцированный образ отца и намного четче прописаный, но психологически дистанциированный образ матери. Черты, которыми пациентка наделяет свою мать - эмоциональная холодность и формальность в отношениях с детьми, чрезмерная активность вплоть до экзальтированности, склонность к необычным увлечениям (изготовление чучел), многогранность ее интересов (от театра до спорта) - выражают сильные амбивалентные переживания, связанные с матерью: кажется, пациентка одновременно ею восторгается и злится на нее. В сознательных высказываниях, однако, доминирует аффект обиды на мать, что позволяет допустить наличие у пациентки латентной зависти к этому эмоционально холодному и недоступному, но, вместе с тем, захватывающе привлекательному материнскому объекту. Косвенным доказательством такого понимания является констатация больной: "Я плохо знала свою мать!", что диссонирует с достаточно дифференцированным образом матери в ее воспоминаниях.
Абзац № 2 посвящен воспоминаниям детства, где обращает на себя внимание отсутствие у пациентки и ее сиблингов постоянных эмоциональных отношений между собой и с каждым из родителей (по крайней мере, так ситуация выглядит из рассказа больной). Характерным является то, что в целом эти воспоминания достаточно скупы, преимущественно фиксированы на негативно заряженных драматических эпизодах, преисполненных обиды на мать. Данная констелляция эмоциональных переживаний относительно матери: увлечения - злобы, обиды - зависти, по моему мнению, лежит в основе центрального бессознательного конфликта пациентки, создавая для нее определенный "психологический клинч" - невозможность ни идентифицироваться с материнским объектом, ни сепарироваться от него. Вокруг этого конфликта в дальнейшем разворачивается вся "жизненная кривая" пациентки.
В школе она будто "копировала" интересы матери - училась на отлично, увлекалась художественной самодеятельностью: пела, танцевала, ездила с агитбригадой, играла в школьном драматическом кружке. После окончания школы (абзац № 3) она также пытается проторить материнский путь, когда идет учительствовать в школу, работает пионервожатой, поступает в педагогический институт, параллельно с учебой работает на заводе. Можно допустить, что невозможность идентифицироваться с матерью (с ее возвеличенным, всемогущим образом) и активация связанных с этим переживаний злобы и зависти были частичной внутренней причиной для возникновения постоянных головных болей, и в конечном итоге послужили причиной отказа от продолжения заложенной матерью учительской традиции. Покинув педагогический институт, пациентка, на первый взгляд, превращается в активного творца собственной судьбы (абзац № 4), определяя ее как в профессиональном смысле (самостоятельно поступила в медицинское училище, где училась без каких-либо проблем), так и в сфере отношений (поставила условия будущему мужу и вышла за него лишь тогда, когда он выполнил все ее "задания"). Однако таким образом она и в дальнейшем остается в "фарватере" идентификации с матерью - несостоявшимся хирургом - человеком, который своими руками "создает жизнь". То есть здесь происходит попытка идентификации с символической всемогущей матерью. Еще глубже рассматривая этот переломный момент судьбы пациентки (абзацы № 3-4), можно заметить две точки тяготения, в колебаниях между которыми находится пациентка: на уровне объективной реальности - это колебание между родительским домом (материнским крылом) и географически удаленным от него местом первой работы, а потом местом учебы и второй работы. На уровне субъективной реальности - это колебание между попыткой идентифицироваться с матерью, достигнув тождественности с ней, и попыткой сепарироваться от матери, отбросив ее образ и найдя собственный жизненный путь. Из анамнеза можно видеть, как пациентка торопливо покидает родительский дом, сразу пытается стать учительницей (без предварительного профессионального образования). При этом ее не пугает перспектива ехать в далекий незнакомый среднеазиатский кишлак. Столкнувшись там со сложностями взрослой жизни, она через год возвращается домой и устраивается в родную школу пионервожатой. Однако, она не оставляет желания стать учительницей и через год опять уезжает из дома, в этот раз уже чтобы учиться в педагогическом институте, а через три года прекращает эту учебу. Описанные колебания напоминают движение игрушки "йо-йо", которая отдаляется, приближается и опять отдаляется от руки хозяина. Такая динамика характерна для фазы сепарации-индивидуации (подфаза воссоединения) в теории психического развития Маргарет Малер [32] и напоминают описание двух фаз теории психического развития Эрика Эриксона [33]: "автономность против стыда и зависимости" и "идентичность против диффузии ролей". Такие же колебания происходят на интрапсихическом уровне: сначала она пытается повторить жизненный путь матери - идя сразу после школы учительствовать. Она пробует "одним движением" превратиться из ученицы в учительницу / из ребенка во взрослую / из дочки в собственную мать. Можно допустить, что нехватка жизненного и профессионального опыта обрекает эту попытку на неудачу. Вернувшись в родную школу на должность пионервожатой, а затем поступив в педагогический институт, пациентка получает шанс приобрести собственный профессиональный опыт, шанс стать педагогом. Однако противоречивость ее отношений с матерью провоцируют ее изнутри на торопливые, лихорадочные шаги: она опять покидает родительский дом и параллельно с учебой в вузе идет посменно работать на завод. Здесь она, по существу, повторно пытается идентифицироваться с "внешними проявлениями" многогранной и всемогущей матери. Очевидно, что посменная работа на заводе и учеба в вузе требуют совсем разного "режима функционирования", разного отношения к своей деятельности. Попытка "убить одним выстрелом двух зайцев" / соединить плохо сочетаемое - задание достаточно сложное и энергоемкое. Поэтому не удивительно, что за три года напряженных усилий у пациентки наступает срыв физиологичной и психологической адаптации, которая проявляется в ухудшении физического здоровья (церебральный арахноидит), что можно рассматривать в качестве вероятной соматоформной невротической симптоматики, которая проявляется головными болями. В пользу такого предположения выступает также факт спонтанной редукции указанной симптоматики после того, как пациентка покинула учебу и работу на заводе. Можно также допустить, что в этот промежуток времени на субъективном уровне пациентка пережила эмоциональный кризис, который сопровождался когнитивным осмыслением сделанных до сих пор самостоятельных шагов, - с этого момента она становится более уравновешенной и рассудительной. Отныне она не берет на себя лишнего - спокойно учится в медучилище, и начинает прагматично "строить" свою жизнь. Однако именно этот оттенок прагматичности, чтобы не сказать "холодного расчета", с которым она входит в супружескую жизнь и делает все свои следующие шаги, говорит о том, что эмоциональная проработка предыдущей неудачной попытки достичь психической независимости от вызывающего амбивалентные чувства материнского объекта (путем полного уподобления собственного поведения внешним проявлениям материнского образа, как бы это парадоксально не звучало), прошла не очень гладко. Кажется, теперь пациентка меняет полюс своего подобия возвеличенной всемогущей матери с внешних признаков на внутреннее наполнение этого образа: она становится всемогущим "творцом своей жизни". Под этим "лозунгом" можно понять все события, описанные в абзаце № 4. Лучше всего это прослеживается в следующих формулировках: Пациентка гордится тем, что им никто не помогал, они с мужем сами достигли благосостояния. Особенно отмечает, что сама воспитывала детей, не гнушалась любыми дополнительными работами ради заработка… охотно и многословно рассказывает, что всегда всем помогала: писала стихи для праздников в детском садике и школе, куда ходили ее дети, присматривала за соседскими детьми... (Практически такой же деятельной и многогранной она описывала свою мать). Аспект ее фантазийного всемогущества становится очевидным в организации рискованных и криминально преследуемых нелегальных абортов, и еще более рельефным в магическом мышлении и гадании: "Я давно заметила, что имею пророческие способности!". В ее способности замечать негативные последствия собственных действий хорошо раскрывается психологическая защита расщепления: на первый взгляд она воспринимает неадекватность многих собственных поступков, но объясняя их своими сверхъестественными способностями - отрицает ее. Такое единство восприятия и отрицания воспринятого Дж. Стайнер [34] описывает в качестве "пограничной позиции", под которой он понимает психическое убежище, предназначенное для смягчения персекуторных и депрессивных страхов, которые травмируют слабое Эго. Он говорит, что эту "пограничную позицию" не следует смешивать с диагностической категорией пограничного состояния. Она является элементом нормального психического развития, однако, если она постоянно используется и "окостеневает" то превращается в патологическую психологическую защиту. По моему мнению, данная больная начала использовать «пограничную позицию» после перенесенного эмоционального кризиса в позднем пубертате и использует ее до сих пор. Это можно было наблюдать, например, во время обследования пациентки в стационаре, это проявлялось в том, как она обращалась с собственными сновидениями и моими комментариями: пациентка прислушивалась к моим интерпретациям, достаточно эмоционально на них реагировала, но потом делала внезапный неожиданный вывод, который вовсе не включал моих интервенций. Стратегия "(всемогущего) творца своей жизни" функционирует успешно много лет, что позволяет больной достичь хорошего материального, социального и психологического положения. Однако когда вступают в игру факторы, которые она не в состоянии ни контролировать, ни предусмотреть, - ее уверенная поступь по жизни становится шаткой: вскоре после начала социальных неурядиц связанных с распадом СССР (абзац № 4) у пациентки манифестирует ипохондрическая реакция, которую она связывает с раковым процессом молочной железы своей подруги. Собственно это содержательное наполнение ипохондрической реакции в который раз удостоверяет шаткость ее идентификации как женщины-матери. С психоаналитической точки зрения этот эпизод можно толковать следующим образом: когда привычные жизненные стереотипы начинают разрушаться (под воздействием непредсказуемых обстоятельств), они теряют свою опорную функцию и возникает потребность опираться на внутренний "хребет / стержень личности", который в первую очередь состоит из ассимилированных внутренних образов родителей, и который в кризисных ситуациях выступает в качестве главной точки опоры [35]. Данная пациентка не может полноценно опереться на внутренний образ матери, потому что этот образ еще не является достаточно ассимилированным, а ассимилировать его не позволяет амбивалентность этого образа, который формирует описанный выше центральный патогенный конфликт пациентки. Поэтому на социальную нестабильность и связанное с ней изменение жизненных стереотипов пациентка реагирует ипохондрией. Интересно, что в такой ипохондрической реакции присутствуют все аспекты невротического симптомообразования, как их описал З. Фрейд: ипохондрия в данном случае является компромиссным образованием между признанием и непризнанием неполноценности внутренней структуры собственной личности, спроецированной на образ тела [36]. Выход из этой кратковременной ипохондрической реакции происходит через усиление активной, деятельной жизненной позиции: чтобы восстановить материальную стабильность семьи и справиться с внутренним беспокойством, пациентка покупает себе группу инвалидности, покидает свою привычную работу, чтобы заниматься мелким бизнесом, - она опять пытается стать самодостаточным "творцом своей жизни". Однако возобновить status quo, даже в своей, отдельно взятой, семье, ей не удается, потому что к предыдущим неожиданным социальным проблемам добавляются проблемы с детьми, которые повзрослели и теперь пытаются руководствоваться в жизни своим умом, борются за право самостоятельно выбирать свой путь. Угроза потерять влияние на детей неотвратимо активирует в ней ее собственный патогенный бессознательный конфликт: амбивалентность отношений с матерью не дает ей ни идентифицироваться с ней, ни сепарироваться от нее. Таким образом, она психологически "оказывается между молотом и наковальней": нерешенная сепарационная проблематика в отношениях с матерью не позволяет ей совладать с сепарацией ее собственных детей от нее. Данная динамика описана в абзаце № 5, где невооруженным глазом можно заметить, насколько неадекватно и безоговорочно она вмешивается в судьбы своих детей и как такое поведение постепенно приводит к их полному отдалению от нее. Можно сказать, что в отношениях с детьми развернулась новая постановка психологической драмы пациентки: желая найти свой путь, она повторила материнский сценарий / желая удержать детей около себя, она их оттолкнула. Опираясь на метафорическое понимание событий, присущее психоаналитическому методу [31], можно сказать, что в истории с собакой дочери воплотилась драма ее обиженных материнских чувств, спроецированных в отношения с собакой: "Я ее собственными руками выкармливала, а она хозяином лишь дочку признавала. А потом еще и начала на меня рычать!". Поспешность, с которой она избавляется от собаки, и способ, который она для этого выбирает (отдает ее корейцам на мясо), позволяют допустить, что эта ситуация имела сильную эмоциональную нагрузку и активировала в пациентке глубокие внутренние конфликты, от которых она пыталась избавиться путем проекции. Возможно, в смертельном страхе, который породила оскаленная собака, словно молния, вспыхнула амбивалентность чувств к собственной матери / к собственным детям. Доказательством такого понимания служит фиксированность пациентки на данном акте расправы, которая остается неизменной на протяжении многих лет и обнаруживается во время обследования в стационаре, а также то, что больная сама вносит этот поступок в список своих "фатальных ошибок". Данная активация бессознательного патогенного конфликта под влиянием: (а) социальных неурядиц, которые требовали изменения жизненных стереотипов и (б) достижения детьми того возраста, в котором они стремятся обрести социальную и психологическую независимость / возраста, в котором она сама пережила гипотетический эмоциональный кризис, пытаясь разорвать психологическую зависимость от матери, становится исходной точкой глубокой психологической декомпенсации. Все следующие шаги пациентки будто продиктованы панической потребностью защититься от неминуемого эмоционального кризиса. Сначала она пытается спроецировать свою боль "поражения" в отношениях с детьми (боль краха жизненной стратегии) на мужа, которого называет "болваном" и "неудачником". Ради того, чтобы доказать ему (себе) его несостоятельность, она идет на большие жертвы: отдает ему семейные сбережения, живет без него по полгода, самостоятельно зарабатывает себе и младшим детям на жизнь. Однако, в описании неудач мужа (абзац № 6) прослеживается та же структура переживаний, что и при описании собственных неудач в отношениях с детьми (абзац № 5). Только теперь они спроецированы на мужа. Возможно, если бы муж вернулся как "блудный сын" с раскаянием / признал бы свое поражение / стал бы смиренным носителем ее чувства собственной несостоятельности найти свой жизненный путь, - это принесло бы пациентке временное облегчение / компенсировало бы ее психологическое состояние. Это понимание подкрепляется динамикой психоаналитического взаимодействия: пациентке стало легче, когда с одной стороны тематика бесед сменилась с самообвинений на обвинение во всех своих бедах мужа и матери, а с другой стороны, когда у меня появилось контрпереносное ощущение "психотерапевтической несостоятельности". (Еще одно доказательство данного понимания неожиданно появилось, когда случай готовился к публикации, Муж пациентки внезапно умер от сердечного приступа. После похорон она пришла к лечащему врачу, чтобы сказать, что хочет отказаться от поддерживающего лечения, ведь ей неожиданно стало ощутимо лучше: "Словно открылась новая перспектива в жизни! Я почувствовала в себе новый прилив сил!". Она идет жить к своей старшей дочери, чтобы воспитывать внука, но приблизительно через два месяца, после первого серьезного конфликта с зятем, самостоятельно просит о госпитализации из-за того, что жить в семье дочери для нее невозможно - зять выдвигает к ней завышенные требования и не считается с ее возрастом и болезнью.) Согласно внутренней логике ее скрыто протекающего болезненного процесса она, ослабив чувство собственной несостоятельности путем проекции на мужа, вскоре опять активно прибегает к попытке взять ситуацию под собственный контроль. Наверное, дополнительным (и одним из ведущих) факторов, который стимулировал ее к излишне активным действиям, был момент наступления климакса (начало инволюции), что на временном векторе совпало с потерей былой моральной власти над мужем (см. конец абзаца № 6), причем эти данные (климакс и эмансипация мужа) были поданы в процессе разговора без какой-либо связи между собой. Она начинает действовать не взвешенно, местами лихорадочно. Это касается и внебрачных интимных связей, и поспешной продажи жилья, необдуманной покупки первого попавшегося дома в России, панического побега из нового жилища, и всех последующих событий ее жизни. В абзаце № 7 хорошо отображена эта динамика. Кажется, она, словно азартный игрок, не может остановиться: делает одну ставку и проигрывает, делает вторую - опять проигрывает, делает третью - в третий раз проигрывает, тогда идет ва-банк - проигрывает и сходит с ума. Ее аффективный бред "малого размаха", связанный теперь с соседями-сектантами, по смысловому наполнению мало чем отличается от предыдущих опасений относительно националистически настроенных азиатов / относительно опасных друзей-хулиганов дочери / относительно озлобленной собаки. Аффективная составляющая всех перечисленных переживаний одна и та же – экзистенциальный страх перед неминуемой катастрофой, от которой "немедленно нужно спасаться". Бредовый эпизод является апогеем этого аффективного напряжения и отображает переживание: "моя жизнь разрушается, словно крепость из песка под натиском волн неподвластной судьбы, и я этого никак не могу предотвратить". Этот экзистенциальный страх отображает эмоциональное переживание пациенткой определенной субъективной катастрофы - краха ее жизненной стратегии. Во время обследования в стационаре в пациентке будто сосуществуют остаточные бредовые идеи относительно эпизода с сектантами наряду с интуитивным ощущением своего личного участия в собственной судьбе: "…то было наказание небесное за мои грехи". Пережив психотический эпизод, пациентка возвращается к исходной точке своих жизненных странствий - к родительскому дому к материнскому плечу (абзац № 8) - гордая самонадеянная поступь по жизненной дороге заканчивается поражением. В несколько большем и более широком масштабе она в этот момент будто отождествляется со своим мужем - неудачником, который потерял деньги, а дома не построил. Ее возвращение к матери словно символизирует ее несостоятельность. Однако переживание своей беспомощности и несостоятельности - для нее нестерпимо, что лишает ее шанса опереться на поддержку своей родни и "восстановиться после падения", чтобы опять "поставить на ноги" свою жизнь. Вместо этого она начинает ожесточенную борьбу со своим непутевым, зависимым от алкоголя младшим братом, который теперь становится носителем ее отщепленного и спроецированного чувства собственной несостоятельности. В этой борьбе не она, а он - неудачник, который не смог стать независимым человеком, не смог построить своего собственного дома и теперь претендует на родительский дом. Доминирование именно этого мотива ее претензий к брату отражатеся и в том, что она в конце концов отказывается от своих прав на родительский дом и делает еще одну попытку взять свою жизнь под собственный контроль. В Одессе она встречает свое Ватерлоо - ее житейская мудрость и умение манипулировать людьми и отстаивать свои интересы потерпели крах в столкновении с изменениями финансово-имущественных отношений физического лица и государства в сфере недвижимости - она сделала ставку и все проиграла. Метафорически выражаясь, пациентка повторила сценарий старухи из пушкинской "Золотой рыбки" - начав с нуля, получила все, чтобы потом все это потерять и вернуться к исходной точке, к "разбитому корыту" (символу травматического опыта с материнским объектом). В абзаце № 9 коротко изображено окончательное фиаско конца жизни - она потеряла все: финансовые сбережения, заработанное имущество, любовь мужа, благосклонность и уважение детей и, наверное, самоуважение. Похоже на то, что предпринятая ею далее попытка самоубийства направлена именно на восстановление самоуважения (самооценки). Можно видеть, что субъективным лейтмотивом всего рассказа пациентки о своей жизни - есть ее стоическое противостояние жизненным сложностям и ударам злого фатума. Она изображает себя героем-одиночкой, который по большей части успешно противостоит всем вызовам судьбы: в детстве - эмоционально холодной (почти безразличной) матери, во взрослой жизни - материальным и житейским сложностям социального становления и воспитания детей, дальше - социальным потрясениям нашего времени и, в конце концов, - вызову судьбы (чтобы не сказать Бога), которая лишает ее всего, даже шанса никого не отягощая уйти из жизни - вспомним, как она сообщила лечащему врачу, что если Бог не желает ее смерти, то она не будет совершать самоубийства (абзац № 10) и почти триумфально говорит: "Я буду гореть в аду!". В этом месте раскрывается интрапсихический мотив депрессии - возобновление самоуважения с одной стороны и релятивизация ответственности за свою жизнь с другой - ведь Бог послал ей еще и это испытание. В этом контексте можно понять терапевтическую резистентность пациентки к психофармакотерапии, - ведь терапевтический эффект сталкивал бы пациентку с реалиями ее сегодняшнего положения, которое она не в состоянии ни изменить собственными силами, ни принять, - потому что это означало бы потерю самоуважения (самооценки).
2.2.3 Разбор психодинамического разбора (метапсихологический разбор случая) В представленном разборе можно отследить ряд важных моментов, которые можно сгруппировать в следующие четыре кластера: I. Структурно - феноменологические признаки личности пациентки, которые формируют ее индивидуальный стиль психологической адаптации к разным жизненным обстоятельствам:
А) Обращает на себя внимание, что приведенный психодинамический (гипотетический) разбор занимает не меньше страниц, чем сам анамнез, - это является опосредованным проявлением алекситимической проблематики пациентки, - торонтская алекситимическая шкала 80 баллов. Данный разбор будто добавляет случаю "внутреннего игрового пространства" [37], которого так недостает этой пациентке. Следствием этого дефицита является слабость символического мышления, что проявляется в склонности к поведенческим реагированиям и функциональной недостаточности рефлексивной проработки пережитых жизненных ситуаций, и, в конечном счете, в неспособности учиться на собственном опыте [38].
Б) Невзирая на большое количество событий и ситуаций в жизни пациентки, образцы ее поведенческого реагирования всегда были достаточно постоянными и однообразными: форсирование всемогущего контроля над ситуацией и своим ближайшим окружением - в качестве активного полюса, и проекция своего чувства несостоятельности и неспособности справиться с ситуацией и ответственности за сделанные ошибки на свое ближайшее окружение (мать / мужа / брата /…/ психотерапевта) - в качестве пассивного полюса. Общим знаменателем для обоих полюсов является пребывание в центре событий и сохранение за собой исключительного права определять собственную судьбу.
В) На интрапсихическом уровне эти колебания отображают неудачную попытку пациентки получить собственную идентичность через идентификацию с фантазийным всемогущим образом матери и стремление избавиться от чувства своей неполноценности и связанных с этим чувством негативных аффектов относительно недосягаемой матери путем проекции, - что составляет ее патогенный бессознательный конфликт. (Вспомним, что пациентка и в молодости видела причину своих неудач в безразличном отношении матери к ее падению с крыши и сегодня (во время обследования) упрекает мать и вместе с тем сомневается, не лучше ли ей было все-таки продолжить материнскую традицию и стать учительницей.)
Г) Имеющийся у пациентки патогенный подсознательный конфликт создает предпосылки для очень уязвимой самооценки пациентки, которая вместе с приведенными в пункте Б устоявшимися образцами поведенческого реагирования образует "заколдованный патологический круг" навязчивых повторений одних и тех же ошибок так, что: - любая неудача, или непредсказуемое жизненное обстоятельство приводит к потере самоуважения → - это в свою очередь вводит в действие механизмы компенсации самооценки, которые в данном случае состоят из устоявшихся образцов поведенческого реагирования → - пациентка с одной стороны проецирует свое чувство неполноценности на ближайшее окружение (что делает невозможным осмысление жизненной ситуации или сделанного шага), а с другой стороны поспешно переходит к активным необдуманным шагам, направленным на возобновление контроля над ситуацией → - в результате чего она совершает очередные ошибки, → - что приводит к дежурной потере самоуважения и → - возвращает интрапсихическую ситуацию в исходную точку этого "заколдованного круга". Этот "заколдованный круг" формирует интрапсихический триггерный механизм, который постоянно подкрепляет указанную в пунктах Б и В подсознательную психодинамику пациентки ("психопатический цикл" по О.В. Кербикову [39]).
Д) В рамках этого триггерного механизма можно отметить феномен аффективно-когнитивной диссоциации, который заключается в том, что аффективный резонанс сужает когнитивную возможность в оценке и прогнозировании событий и потому когнитивная переработка информации пациенткой предусматривает временное отщепление аффекта, который в свою очередь резко уменьшает антиципационную способность.
Е) Указанная констелляция устоявшихся образцов поведенческого реагирования, триггерного механизма и феномена афективно-когнитиной диссоциации обеспечивается функционированием осевого механизма психологической защиты - вертикальным расщеплением (Spaltung). При этом на субъективном уровне пациентка переживает себя героем-одиночкой, который по большей части успешно противостоит всем вызовам судьбы, в то время как внешний мир и сама жизнь переживаются в качестве угрожающих и враждебных. Другими словами, все хорошее находится во внутреннем мире пациентки, а все плохое - в мире внешнем.
II. Динамические особенности патологических проявлений личности пациентки:
Ж) Рассказанная больной история жизни имеет две поворотных точки: (1) поздний пубертат - на который приходится первая вспышка психопатологической симптоматики (невротической) и (2) инволюционный период - на который приходится вторая вспышка психопатологической симптоматики (психотической). В первой точке оформляется и закрепляется приведенный в пунктах А -Е ее индивидуальный стиль психологической адаптации к разным жизненным обстоятельствам. Во второй точке происходит излом индивидуально-психологической адаптации. Во временном промежутке между упомянутыми точками ее механизмы функционирования остаются постоянными и однообразными и обеспечивают ей успешную социальную и индивидуально-психологическую адаптацию.
З) Проблематику раннего детства нельзя непосредственно найти в анамнезе, - разве что по ее гипотетическим производным. В данном случае этими производными можно считать постоянное фоновое присутствие в разговорах больной тематики еды, практическое отсутствие воспоминаний о до-пубертатном периоде, преимущественно негативную эмоциональную окрашенность имеющихся одиночных воспоминаний детства и их фиксированность на личности матери. Также косвенным доказательством весомости проблем развития в раннем детстве можно считать сепарационную тематику, которая слишком остро актуализировалась в поздний пубертатный период и которая формирует содержательную фабулу бессознательного патогенного конфликта пациентки.
И) Манифестирующие в инволюционном периоде жизни психические расстройства (ипохондрическая реакция / бредовый эпизод / депрессивное расстройство) отображают излом доныне успешных и закрепленных в структуре личности пациентки механизмов психологической адаптации под воздействием социальных, микросоциальных (семейных), биологических (наступление менопаузы) и интрапсихических (бессознательный патогенный конфликт и указанный в пунктах Г и Д триггерный механизм) факторов.
К) Ни один отдельно взятый из приведенных в пункте И патогенных факторов, не может считаться причиной глубокой личностной декомпенсации в инволюционном периоде. Лишь их общее действие, которое приходится на достаточно ограниченный промежуток времени в жизни пациентки, приводит к излому биологического, индивидуально-психологического и социального звеньев адаптации [40], что в свою очередь, становится причиной психотического расстройства.
III. Психодинамические особенности депрессивного расстройства пациентки:
Л) Имеющееся у пациентки на момент осмотра терапевтически резистентное депрессивное расстройство можно рассматривать в качестве усиленной патологической защиты от признания краха ее жизненных надежд / от признания полного фиаско ее жизненной стратегии. Усиление происходит за счет включения более примитивных механизмов психологической адаптации: магического мышления и горизонтального расщепления (Schizis). Однако, эта защита остается "в фарватере" того же бессознательного конфликта - поиска собственной идентичности / поиска собственного жизненного пути. Этот конфликт "прослушивается" в следующих высказываниях больной: "Никто не наделал столько бед, как я!" "Я буду гореть в аду!" "Бог не даст мне легкую смерть!" "Я готова вытерпеть все свои муки до самого конца!". В них также раскрывается еще один мотив депрессии - возобновление самоуважения с одной стороны и релятивизация ответственности за прожитую жизнь с другой - ведь это Бог послал ей такое испытание. Патологичность этой защиты заключается в исключении из плоскости переживаний измерения реальных человеческих отношений, - теперь она выясняет отношения не с матерью, не с мужем, не с детьми, даже не сама с собой, а со своей судьбой - с "рукой провидения".
М) Особенность депрессивного расстройства пациентки заключается в том, что на субъективном уровне она и себя и весь внешний мир переживает в качестве "плохого". Это значит, что присущее пациентке на протяжении жизни вертикальное расщепление (Spaltung) усиливается теперь филлогенетически более ранним горизонтальным расщеплением (Schizis). За счет этого движения происходит релятивизация ответственности за прожитую жизнь и, как следствие, смягчение депрессии - ведь "разве она могла быть совершенной в этом несовершенном мире"?
IV. Особенности психотерапевтического взаимодействия с пациенткой:
Н) В результате психотерапевтического вмешательства во взаимодействии с психотерапевтом активируются неассимилированные патогенные объектные отношения с матерью и связанные с ними негативные чувства (достаточно четко с 10-той встречи). Это внутреннее бессознательное отношение с одной стороны представлено переживанием контакта с недосягаемым, непонятным, но привлекательным из-за своего всемогущества объектом, а с другой стороны - переживанием обесцененного и несостоятельного самого себя. Наиболее рельефно это прослеживается в возникших у психотерапевта контрпереносных ощущениях невозможности установить эмоциональный контакт с данной пациенткой / его несостоятельности и неспособности ей помочь, которые нарастали параллельно с изменениями поведения больной в стационаре и улучшением психического состояния пациентки, согласно наблюдениям ее лечащего врача (12, 13 и 14 встречи).
О) Такая активация бессознательного патогенного объектного отношения в психотерапевтическом взаимодействии означает включение в замкнутую систему психического расстройства измерения реальности (реального человеческого отношения с психотерапевтом). Это открывает путь к куративному вмешательству и уже само по себе является частичным терапевтическим эффектом. (Уровень депрессии по шкале Гамильтона к началу психоаналитических интервенций определялся 27 баллами (на фоне антидепрессивной медикаментозной терапии), после проведения 12 сеансов психоаналитической терапии снизился до 15 баллов (что отвечает легкому депрессивному расстройству)).
3. Обсуждение Предложенный психодинамический разбор подчеркивает особенности личностной структуры пациентки, которые в целом коррелируют со всеми классическими аспектами учения о психопатиях (расстройства личности): статичного момента как постоянства структуры личности с ригидностью психологических защит, динамического момента в виде колебаний в проявлениях в периоды возрастных кризисов и особенностей декомпенсации в результате действия внешних и лично значимых патогенных факторов. Все это отвечает общим критериям расстройств личности, как это отмечено в МКБ-10 и DSM-IV-TR. По основным личностным образцам реагирования пациентка отвечает большинству описательных критериев нарциссического расстройства личности, как они представлены в DSM-IV-TR: 1) реагирование на критику гневом, чувством стыда или унижения (даже когда эти чувства не выражаются); 2) склонность к эксплуатации в межличностных отношениях; 3) гипертрофированное чувство собственной значимости; 4) склонность считать свои проблемы уникальными и немногим понятными; 5) фантазии на тему успеха, власти, богатства, красоты или идеальной любви (в случае нашей пациентки - воспоминания и сетования об упущенных возможностях); 6) безосновательное ожидание особенно доброго отношения к себе; 7) потребность во внимании и одобрении; 8) недостаток эмпатии: неспособность понимать и переживать чувства других; 9) чувство зависти, которое преимущественно проявляется в ее излишне критическом отношении к любым проявлениям успешности, достижений и удовлетворенности жизнью у окружающих (особенно рельефно проявляется в высказываниях о матери и в актуальном отношении к своим дочкам). Такой вывод подтверждается результатами проведенного Клинического Полуструктурированного Интервью личностных расстройств IPDE. Отмеченные при психопатологическом разборе: рационально-прагматичный стиль жизни, который сочетается с безоговорочным вмешательством в личные дела своих близких, теперь становится понятным в контексте склонности к эксплуатации межличностных отношений, нехватки эмпатии у больной. Отмеченные в до клинический период заболевания реакции обсессивно-фобического спектра и имеющиеся в актуальных проявлениях болезни диссоциативные феномены, хотя и невозможно непосредственно связать с описательными признаками нарциссического расстройства личности, тем не менее, их можно понять в контексте описанных в метапсихологическом разборе случая психодинамических моментов: - феномена когнитивно-аффективной диссоциации; - объединения действий механизмов психологической защиты проекции и расщепления (которые, как было показано, занимают первоочередное положение в формировании депрессивного расстройства пациентки, образовывая усиленную защиту от восприятия реальности и ответственности за свою жизнь); - типичного для нарциссических личностей поведенческого паттерна - исключения из плоскости переживаний "источника" неудовлетворения / тяжелых эмоциональных воспоминаний / фруструющих человеческих отношений [41]. Все это дает возможность перефокусировать взгляд на актуальное психическое расстройство больной. Личностный компонент при таком фокусе выступает ведущим в формировании инволюционной депрессии пациентки, выступает в роли трансфеноменологической составляющей, которая объединяет генез заболевания с его психопатологическим оформлением. С данных позиций биологическим (инволюционные возрастные изменения) и внешним макросоциальным факторам принадлежит роль содействующих и пусковых механизмов этой психотической декомпенсации, а микросоциальные факторы занимают промежуточное положение, ведь они одновременно являются и "продуктом жизнедеятельности" таких пациентов и "источником" дополнительной психической травмы [42]. На высшем уровне абстрагирования, а именно, мета-анализе психоаналитического разбора, который характеризуется достаточно высоким уровнем обобщения и структурированности, прослеживаются несомненные корреляции между психоаналитическим и клинико-психопатологическим подходами. Следовательно, эти методы в любом случае не должны противопоставляться друг другу, а наоборот, лежать в основные новых, интегрированных диагностически-лечебных подходов клинической психиатрии.
4. Выводы 1. С психопатологической точки зрения инволюционный психоз отвечает всем 2. По результатам психоаналитического исследования в качестве ведущего фактора в генезисе инволюционного психоза выступает преморбидная структура личности больного. 3. Объединенное использование клинико-психопатологического и психоаналитического методов исследования обнаруживает все общие критерии личностных расстройств и доминирование образцов поведенческого реагирования присущих нарциссическому расстройству личности (согласно DSM-IV-TR). 4. Следовательно, эти методы в любом случае не должны противопоставляться друг другу, а наоборот, лежать в основные новых, интегрированных диагностически-лечебных подходов клинической психиатрии.
Литература 1. Kraepelin E. Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte. Siebente, vielfach umgearbeitete Auflage. Band I. Allgemeine Psychiatrie. Barth Verlag, Leipzig 1903. 2. Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte. Siebente, vielfach umgearbeitete Auflage. II. Band [in 2 Teilbänden]. Klinische Psychiatrie. Barth Verlag, Leipzig 1904. 3. Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. – Т. 1. - М.: Медицина, 1983, 544. 4. Авербух Е. С. Расстройства психической деятельности в позднем возрасте. Л., «Медицина», 1969. 5. Жислин, С. Г. Очерки клинической психиатрии.- М. «Медицина», 1975. 6. Гейер Т. А. К вопросу о пресенильных психозах.— В кн.: Труды психиатрической клиники № 1. МГУ, вып. 1, М, 1925, с. 131—138. 7. Noyes, A. P. and L. C. Kolb (1960). Modern clinical psychiatry. Phhiladelphia & London, W B Saunders & Co. 8. Tait С D., Burns G. C. Involutional illnesses.—«Am. J. Psychiat.», 1951, v. 108, p. 27—36. 9. Medow W. Eine Gruppe depressiver Psychosen des Rückbildungsalters mit ungünstiger Prognose.— «Arch. Psychiat. Nervenkr.», 1922. Bd 64, S. 480—506. 10. Deley J. et Denniker P. Methodes chimiotherapiques en psychiatrie. Paris, 1961. 11. Denniker P. Formes cliniques et diagnostic des psychoses thymiques L’encephale. T. 46, 1957. 12. Amer. Psychiat. Assoc DSM-III-R Diagnostic and Statistical Manual Disorders, 3 d Edition Revised. - 1987. 13. Amer. Psychiat. Assoc DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual Disorders, fourth Edition. - 1994. 14. Amer. Psychiat. Assoc DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual Disorders, fourth Edition, Text Revision. – 2000. 15. Карманное руководство к МКБ-10: классификация психических и поведенческих расстройств (с глоссарием и исследовательскими диагностическими критериями), под ред. Купер, Дж. Э. – К.: Сфера, 2000.- 464 с. 16. М.І.Винник, І.С.Вітенко, Тодорів І.В., М.М.Пустовойт, В.І.Лановий, І.І.Краснопольська.- Основи психодинамічної діагностики і психотерапії. - Посібник для студентів медичних ВУЗів, Івано-Франківськ.- МІСТО НВ, 2006.
17. Loch, W., Anmerkungen zur Einfuhrung und Bergundung der “Flash”-Technik als Sprechstunden-Psychoterapie, - in „Perspektiven der Psychoanalyse“. Stuttgart: „Hirzel“ – 1986, S. 107-113. 18. Підкоритов В.С., Чайка Ю.Ю. Депресії. Сучасна терапія. – Харків: Торнадо, 2003. – 352 с. 19. Ey, Henri; Bernard, Paul; and Brisset, Charles. (1960). Manuel de psychiatrie. Paris: Masson. 20. Штернберг Э.Я. В сб.: Проблемы гериатрии в клинике нервных и психических заболеваний. Киев, 1965, С. 283-285. 21. С.С. Корсаков. Избранные произведения. - М.: Медгиз, 1954. - 772 с. 22. Kleist Karl. Die gegenwaertigen Stroemungen in der Psychiatrie. - Berlin : de Gruyter & Co. – 1925. 23. Kretschmer, E. Der sensitive Beziehungswahn. – Berlin: „Springer“, 1927. 24. Валова О.А. К вопросу о нозологической принадлежности инволюционных параноидов. // Сб. трудов НИИ обшей и судебной психиатрии им Сербского «Проблемы дифференциальной диагностики психических расстройств». 1990, с. 19-23. 25. Гиляровский В.А. Психиатрия. – М. : Медгиз, 1954. 26. Ясперс К., Общая психопатология., перевод с нем., - М.: «Практика» - 1997. 27. Van der Kolk B.A., Pelcovitz D., Roth S., et al. Dissociation, Somatization, and Affect Dysregulation: The Complexity of Adaptation to Trauma // Amer. J. Psychiat. - 1996. - № 153:7. Sup.- P. 83-93. 28. Никишова М. В. Психогении по типу затяжных реакций тяжелой утраты (типологическая дифференциация, динамика, терапия) // Канд. Дисс., - Москва, - 2001. 29. Kretschmer E., Строение тела и характер, рус. пер., 2 изд., М.Л., 1930. 30. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика и систематика. – М.: Медгиз, 1933. – 162 с. 31. Лох, В. Основы психоаналитической теории (метапсихология).- М. «Когито Центр», 2007. 32. Тайсон Р., Тайсон Ф., Психоаналитические теории развития: Пер. с англ.. – Екатиренбург: Деловая книга, 1998. – 528 с. 33. Эриксон Э., Идентичность: юность и кризис: Пер. с англ.. – М.: Прогресс, 1996. – 344 с. 34. Steiner, J., Psychic Retreats: Pathological Organisations of the Personality in Psychotic, Neurotic, and Borderline Patients. London & New York: Routledge. - 1993. 35. Mentzos S. Neurotische Konfliktverarbeitung.. Fischer Taschenbuch Verlag. -2000. 36. Фрейд З., О Нарцисизме: в «Я и Оно. Труды разных лет.» Пер. С нем., - Тбилиси: Мерани. – 1991. – С. 107-133. 37. Winnicott, D.W. Objektverwendung und Identifikation. In: Winnicott, D.W.: Vom Spiel zur Kreativität. Stuttgart (Klett-Cotta) – 1979. 38. Bion, W.R. (1962): Learning from Experience. London (Maresfield). Lernen durch Erfahrung. Frankfurt (Suhrkamp) 1990. 39. Кербиков О.В., Избранные труды. М.: 1971. – 312 с. В.С. 40. Битенский, М.М. Пустовойт, К.В. Битенский. Некоторые размышления о формировании невротических расстройств и патологических расстройств личности. – «Вісник психіатрії та психофармакотерапії», №2(8) 2005 С. 7-13. 41. Мак-Вильямс Н., Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. — М.: «Класс», 1998. — 480 с. 42. Битенский В.С., Пустовойт М.М., Дефініція травми: проблеми та перспективи // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. – 2006, №2 (10) - С. 5-6. Категория: Психоанализ, Психология Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|