Автономов Д.А. Динамика групповых защитных механизмов, возникающих при лечении аддиктивных пациентов в реабилитационном центре

Аннотация

Концептуализирована динамика групповых защит, возникающих при психологическом групповом лечении аддиктивных пациентов в специализированном реабилитационном центре в свете психоаналитического подхода У. Биона.

Ключевые слова: групповая динамика, реабилитация, наркомания, Бион, психоанализ

В данной статье представлена попытка описать специфику и динамику групповых защитных механизмов, возникающих при психологическом групповом лечении аддиктивных пациентов в специализированном реабилитационном центре. Описываемый нами реабилитационный центр функционировал по так называемой Миннесотской модели лечения зависимого поведения и располагался в загородной зоне. Продолжительность курса составляет от 30 до 120 дней. Реабилитация в центре предполагала круглосуточное проживание пациентов на закрытой территории свободной от наркотиков и прохождение интенсивной групповой (три группы в день) и индивидуальной психокоррекции. В основе психокоррекционной работы лежала групповая терапия и занятия по программе «12-ти Шагов», проводимые с целью осознания пациентами собственной болезни (алкогольной или наркотической зависимости), профилактики рецидива и мобилизации защитных факторов. Важную роль в работе играют консультанты по химической зависимости, имеющие личный опыт зависимости и ее преодоления. Один раз в неделю пациенты в сопровождении сотрудников выезжали для посещения групп само и взаимопомощи Анонимных Наркоманов и Анонимных Алкоголиков.

Для концептуализации динамики групповых защит, наблюдаемых у пациентов во время реабилитации, нами был использован подход сформулированный Уилфредом Бионом – выдающимся теоретиком и практиком психоанализа (Гринберг, 2007).

Цель статьи – рассмотреть и концептуализировать динамику групповых защит, возникающих в группе, состоящей из аддиктивных пациентов, проходящих реабилитацию в свете подхода У. Биона. Такая постановка вопроса может быть полезной в плане раскрытия потенциала психоаналитической теории в понимании групповой динамики.

Ограничения. У. Бион анализировал процессы происходящие в группах, в которых лидер (ведущий), сознательно избегал структурирования и ограничивался наблюдением. Однако описываемые нами терапевтические группы, проводимые в реабилитационном центре, были структурированы, а лидер группы (психолог или консультант) активно участвовал в работе. Несмотря на это мы наблюдали в группе, состоящей из аддиктивных пациентов, описанные У. Бионом групповые регрессивные феномены, идентификации, страхи и желания.

Работы У. Биона, посвященные группам и групповой динамике (которыми он сильно интересовался в начале своего творчества), собранные в книге «Experiences in groups» в 1961 году вышли за пределы того, что традиционно считается «психоанализом» (Bion, 1961). У. Бион оказал влияние на развитие групповой терапии, психотерапии в условиях клиники, на методы исследования и анализа лидерства и функционирования организаций. Сделанные им наблюдения привели к выработке новых понятий и психоаналитических теорий и придали оригинальность классическим взглядам З. Фрейда и М. Кляйн (Гринберг, 2007).

У. Бион исследуя групповую динамку и опираясь на «интуицию психоаналитического происхождения» ввел в оборот специальную терминологию, которая придала единство общим чертам, наблюдаемым в различных группах. Вместо того, чтобы следовать традиции и описывать группу как совокупность людей, он рассматривает группу как целое. У. Бион утверждал, что быть человеком – значит быть членом группы; более того – у индивидуума нет никакой возможности избежать такого членства. Группа одновременно является и внешним объектом и активным внутренним психологическим элементом. У. Бион писал: «Любой человек является творением группы, которое находится в непрестанной борьбе, как с группой, так и с теми аспектами своей личности, которые и приводят его к «огруплению» (Bion, 1961).

Отправным пунктом Бионовской концептуализации групп были работы Зигмунда Фрейда «Тотем и табу», и главным образом «Массовая психология и анализ человеческого Я» (Фрейд, 1997, 1990). Одна из идей З. Фрейда заключается в том, что семья как группа, является своеобразной матрицей, по модели которой существуют и функционируют любые другие группы. Бион полагал, что фрейдовское понимание группы верно, но нуждается в дополнении. С этой целью У. Бион обратился к открытиям Мелани Кляйн, посвященным наиболее ранним стадиям развития и примитивным объектным отношениям.

М. Кляйн обратила внимание на то, что с самого рождения человек находится в контакте с материнской грудью, а только потом с семейной группой и природа этого контакта имеет огромное значение для развития индивидуума. У. Бион считал, что центр групповой динамики занимают более примитивные механизмы, которые М. Кляйн описывала, характеризуя параноидно-шизоидную и депрессивную позицию (Klein, 1991). Для более ранней параноидно-шизоидной позиции характерно глобальное, полярное (без полутонов) расщепление восприятия на «добро» и «зло», «плохие» и «хорошие» объекты. Ответные деструктивные импульсы против «плохих» объектов возбуждают страх возмездия, так как психика в бессознательной фантазии функционирует по закону талиона: «Око за око, зуб за зуб». Отмечается конкретное мышление по типу «все или ничего», отрицание беспокоящих аспектов реальности, идеализация и обесценивание. Как следствие типичен «параноидный порочный круг»: страх провоцирует ненависть, а ненависть в свою очередь провоцируют дальнейший рост страха возмездия. Психотические части человеческой психики являются универсальными и латентными основами нашей психической реальности, они скрыты, но они никогда не исчезают бесследно.

В своей работе У. Бион подчеркивает тот факт, что его теории стали ответами на актуальные вызовы времени и личных переживаний, с которыми он столкнулся в своей врачебной практике, работая с группами в реабилитационном центре психиатрического госпиталя, во время второй мировой войны (Bion, 1961). Наблюдаемые им феномены не могли быть концептуализированны благодаря исключительно работам З. Фрейда, и это подтолкнуло его к созданию собственной оригинальной теории. В своей работе У. Бион описал специфические регрессивные феномены, которые отчетливо проявляются, когда ведущий группы не доминирует как лидер. Согласно У. Биону, всякая группа собирается вместе, чтобы что-то реализовать. Группа функционирует как единое целое для выполнения этой задачи. Отслеживая фантазии, тревоги, страхи и ожидания пациентов он пришел к формулировке концепта получившего название – «базовое допущение». «Базовое допущение» – это разделяемые членами группы грандиозные, магические, но не невербализуемые фантазии относительно того, как достичь целей и удовлетворить групповые желания (Гринберг, 2007. Bion, 1961). Выявить группу «базового допущения» можно путем анализа коммуникации, поведения, доминирующих на группе чувств и умонастроений. Группу, основанную на «базовом допущении», У. Бион противопоставил т.н. «рабочей группе».

«Рабочая группа» основана на кооперации которая осуществляется осознано и это взаимодействие зависит от способностей, которыми обладают члены группы. «Рабочая группа» по функционированию ближе к умонастроению ассоциируемому с депрессивной позицией по М. Кляйн. Такая группа связана с реальностью и нахождение в ней требует от ее участников зрелости, терпимости к неизбежным разочарованиям, и способности к вербальной коммуникации. Ведущий «рабочей группы» выполняет функции лидера в весьма ограниченном объеме и наряду с другими членами стремиться к выполнению стоящей перед ними задачи.

Когда члены группы сталкиваются с реальными жизненными трудностями, они реагируют по-разному. Некоторые стремятся решить стоящую перед ним проблему, другие регрессируют на более низкий уровень функционирования ассоциируемый с параноидно-шизоидной позицией и начинают отрицать, преуменьшать, идеализировать или избегать. Окончательную форму «базовым допущениям» придают испытываемые в группе сильные эмоции. У. Бион выделил три разновидности организации групп, основанных на «базовых допущениях» (Гринберг, 2007. Bion, 1961).

1. Группа «Зависимости».

Члены группы «Зависимости» наделяют ведущего группы (психолога) «божественными» атрибутами (всезнание, всемогущество, виденье «рентгеновскими глазами» и «чтение мыслей»), проецируя на него собственное архаическое всемогущество. Члены такой группы ведут себя, так как будто вся работа должна выполняться ведущим. Они стремятся почувствовать себя в безопасности, избавится от всякой ответственности и получить от лидера группы все, что им нужно. Идеализация лидера сопровождается неизбежным параллельным обесцениванием себя и ощущением своей неполноценности и ущербности. Что в свою очередь еще больше усиливает требовательность, которая быстро перерастает в зависть и ненасытность. Если лидер оказывается неспособным удовлетворить подобные нереалистичные ожидания или ведет себя не так, как от него ожидают, то идеализация быстро сменяется на разочарование, обесценивание и поиск нового ведущего, способного заменить предыдущего как не оправдавшего надежд. Члены группы «зависимости» переживают чувство единения друг с другом, находя общее в своем коллективном чувстве беспомощности, нужды и поисках опеки.

2. Группа «Борьбы/бегства».

Члены группы объединяются вокруг идеи о существовании некого могущественного и коварного врага, которого следует либо люто ненавидеть и сражаться, либо спасаться бегством и фобически избегать. Обычно, этот враг как плохой объект является чем-то (кем-то) внешним. От лидера группы «борьбы/бегства» ожидается, что он будет контролировать и направлять группу, помогать бороться с противником, а так же следить за порядком, защищая от собственной агрессии и враждебности к друг к другу. Члены подобных групп склонны к избеганию, жалуются на хроническое утомление, разобщены и испытывают ненависть к психологическим затруднениям любого рода. В группе доминирует страх утраты контроля, подозрительность, ожидание агрессии и активная демонизация врага.

3. Группа «Образования пар» («Спаривания»).

Объединение происходит на почве веры в то, что все существующие проблемы в группе будут автоматически разрешены в будущем кем-то еще не рожденным – «Мессией». Некоторые члены группы с молчаливого одобрения других создают «пары», которые выражают общую надежду всех участников на счастливое и беззаботное решение всех трудностей. Обсуждения в группе связаны с сексуальными и интимными темами, оптимистическими надеждами и планами на будущее, которое представляется в «розовых» тонах.

Суммируя выше описанные феномены можно сказать, что «базовые допущения» – это всемогущие магические фантазии членов группы о том, каким образом будут разрешены все их текущие проблемы. Так же У. Бион ввел понятие «валентности». «Валентность» – это способность индивидуума к мгновенной, автоматической непосредственной связи с другим человеком, для того, чтобы разделить с ним и реализовать на практике одно из «базовых допущений» (Гринберг, 2007, Bion, 1961).

Согласно У. Биону, иногда одно «базовое допущение» главенствует в группе течение долгого времени, а иногда оно меняется в течение одного часа несколько раз. Бион противопоставлял группы «базового допущения» – «рабочей группе», но при этом считал, что состояние «рабочей группы», как правило, включает некоторые элементы активно действующих «допущений». Он воспринимал групповую работу как процесс, в котором на одном этапе доминируют «допущения», а на другом «рабочая группа», однако согласно У. Биону этот процесс не является эволюционным и в нем не прослеживается какой-либо явной закономерности. Бион считал, что в процессе прохождения терапии члены группы должны научиться строить более рабочие, зрелые и равноправные отношения, а для этого им следует осознать свои «базовые допущения» и освободиться от них.

На наш взгляд, теория У. Биона дает возможность специалисту идентифицировать скрытые и запутанные эмоциональные и поведенческие конфигурации, возникающие в группе. Мы в свою очередь обратили внимание на то, что в функционировании группы, состоящей из аддиктивных пациентов, прослеживается определенная закономерность появления тех или иных «допущений»:

• Группа движется от страха локализованного в прошлом и приводящего к бегству (группа «борьба/бегство» акцент на «бегстве»).

• Далее группа движется к ненависти, решимости и готовности к борьбе (группа борьба/бегство» акцент на «борьбе»).

• Борьба приводит к воодушевлению, переживанию чувства идентичности, объединению и образованию пар и надеждам на будущее (группа «образование пар»).

• Группу, объединенную под знаменем «зависимость» мы наблюдали редко.

  Рисунок 1. Динамика и закономерность появления тех или иных «базовых допущений», возникающих при лечении аддиктивных пациентов в реабилитационном центре.

  

  Группа всегда собирается для решения некой определенной цели и задачи. Однако, проблема тут вот в чем – аддиктивные пациенты часто не в состоянии понять, в чем лично для них заключена эта задача и каким образом можно достичь поставленной цели. Эффективное функционирование группы возможно только в случае ясности цели и наличия согласия между участниками. Однако, истинные цели пребывания в реабилитационном центре у аддиктивных пациентов самые разнообразные и часто не связаны с попыткой излечения от зависимости. Например, для одних пациентов это своеобразный отдых – реабилитация это нечто вроде санатория, для других возможность избежать ответственности, для третьих желание «сбить дозу» привычного наркотика, для четвертых уступка родственникам, для пятых укрытие от преследователей и т.д.

  В группе неизбежно возникает путаница, так как некоторые пациенты полагают, что их задача заключена исключительно в том, чтобы «потерпеть» и побыстрее выбраться из реабилитационного центра. Другие видят свою задачу в том, чтобы продемонстрировать себя другим (в первую очередь психологам и консультантам) с «хорошей стороны». Ничего удивительного, что временами психологу кажется, что единственное, что объединяет пациентов в группе так это диффузное сопротивление терапевтической работе.

  На этот телеологический хаос еще накладывается тревога, связанная с самим фактом членства в группе. Аддиктивный пациент попадая в реабилитационный центр вырывается из привычной знакомой среды и сталкивается с другими людьми в группе. Сначала он, как и любой другой человек задается вопросами, относящимися к безопасности: Кто эти люди? Как они тут оказались? Можно ли им доверять? Вопросы доверия, сменяются опасениями связанными с принятием: Что я тут делаю? Как они отнесутся ко мне? Буду ли я принят группой? За ними следуют вопросы, касающиеся принадлежности и идентичности: Кто я? Что для меня значит быть членом этой группы? Не потребует ли участие в группе от меня чего-то неприемлемого?

  С одной стороны пациентов влечет друг к другу из-за общности их проблем. С другой стороны некоторые пациенты начинают воспринимать членство в группе, как угрозу для собственной идентичности. Регрессия, которая имеет место в группе, приводит к ощущению диффузии индивидуальной идентичности ее членов. Риск потерять личностную идентичность переживается отдельными участниками группы, как страх быть психологически поглощенным другим человеком, что в фантазии приравнивается к тотальному уничтожению. Активизация регрессивных параноидных процессов и примитивных объектных отношений с соответствующими фантазиями о внедрении и всемогущем контроле приводит к суждениям типа: «Тут же одни наркоманы!», «Здесь зомбируют», «Психологи промывают мозги», «Мама забери меня отсюда, тут делают сумасшедшими, зависимыми и безвольными!» Наркозависимые пациенты начинают бояться, что участие в группе, в программе реабилитации потребует от них жертвы; чего-то такого, что противоречит их принципам и убеждениям. Этот страх порождает у них иллюзию, у них в действительности есть какие-то непротиворечивые и устойчивые принципы и убеждения. Для примера: пациент зависимый от опиатов на протяжении более 5 лет, поступив через трое суток после проведенной процедуры ультрабыстрой детоксикации, и оказавшись на психотерапевтической группе, тут же начал противопоставлять себя другим пациентам, отрицая зависимость и рассказывая о том, какое огромное для него значение имеет величие России. Другие пациенты выражают свое беспокойство, не повредит ли участие в реабилитационной программе их глубоким духовным и религиозным воззрениям, или не ухудшится ли их физическое и психическое здоровье из-за участия в группе.

  Как уже нами было упомянуто выше, группу соответствующую критерию базового допущения «зависимости» мы наблюдали редко. Это достаточно странно хотя бы по той причине, что пребывание в больничной среде (большинство пациентов поступает после прохождения процедур детоксикации), переживание страдания само по себе способствует регрессии и чрезвычайной готовности к формированию отношений по типу «дитя – материнский объект». Возможно, это как-то связано с выраженной степенью разобщенности пациентов в группе на начальном этапе реабилитации и с нарциссическими защитами. Иногда члены группы выглядят как «зависимые» – однако, при ближайшем рассмотрении выясняется, что это не совсем так – они скорее просто пассивны и хотят, чтобы их оставили в покое. Пассивность – это еще не «зависимость». «Зависимость» помимо пассивного отношения и ожидания предполагает идеализацию лидера группы (формального или неформального), наличие сильной веры в него как в Большого Другого. Нарциссизм зачастую сопровождается негативизмом, обесцениванием других, верой в себя, что и делает пациентов неспособными к объедению в группе на почве «зависимости».

  Однако, через некоторое время пребывания в группе пациенты начинают понимать, что от них хотят психологи, консультанты и более «продвинутые» члены группы. Их тревога уменьшается и они принимают «правила игры», начинают говорить о том, что они здесь для того, чтобы «лечиться от наркомании». Для объективности надо сказать, что некоторые пациенты заявляют об этом с самого начала, так как по их нарциссизму уже был нанесен чувствительный удар, когда они пережили потерю работы, развод, социальное отвержение и унижение. Другие пациенты, поступившие в реабилитационный центр, напуганы смертью друзей в результате передозировки, суицида или криминальных разборок. Все это способствует формированию специфического «реактивного образования»: «Я хочу выздоравливать». Вокруг цели – «выздоровление от зависимости» и происходит объединение группы, что дает старт групповым процессам в основном сосредоточенным вокруг базового допущения «борьбы/бегства».

  Помещение в реабилитационный центр является для зависимых лиц выходом из привычной среды, попадая на группу, пациенты привносят с собой свой мир. З. Фрейд в «Тотем и табу» указывал, что социальная группа является проекцией нашего внутреннего мира и внутренние процессы влияют не только на восприятие, но и на организацию внешнего мира (Фрейд, 1997). Внутрипсихический конфликт конвертируется в межличностный и внутригрупповой. Отто Кернберг писал: «Поведение пациентов в терапевтической среде имеет тенденцию вызывать нарушения межличностных отношений среди больничного персонала, которые бессознательно воспроизводят в социальном окружении пациента интрапсихический мир его объектных отношений». И далее: «Проективная идентификация является главным фактором, с помощью которого пациент вызывает комплиментарные идентификации в переносе у больничных терапевтов и запускает межличностные конфликты у персонала, взаимодействующего с пациентом, и даже во всей социальной системе больницы в целом, что приводит к дальнейшему подкреплению контрпереноса терапевта и опасному усилению возможности отыгрывания его вовне» (Кернберг, 1998). Пациенты реабилитационного центра бессознательно пытаются «расщепить» персонал клиники. В случае успеха это расщепление проявляется в том, что одни сотрудники реабилитационного центра начинают считать одного и того же пациента «абсолютно хорошим», а другие «абсолютно плохим». Так проявляется межличностный аспект расщепления. Интрапсихический аспект расщепления проявляется как резкий переход от восприятия психологом пациента как «выздоравливающего» к «сопротивляющемуся» и наоборот, что представляет собой эквиваленты репрезентаций «абсолютно хорошего» и «абсолютно плохого» объекта.

  Все свои психологические проблемы пациенты гонят от себя и проецируют во внешний мир, который становиться «плохим» и над которым они утратили контроль. Оказываясь в группе, пациент начинает видеть других людей, а через них и себя, сталкиваясь с ранее отщеплёнными аспектами своего социального и психического образа, благодаря процессам идентификации, в котором задействованы другие члены группы. Группа как резонатор или увеличительное стекло усиливает и концентрирует определённые грани межличностных отношений, часто обостряя противоречия и вызывая полярные реакции у разных участников. Группа становиться тем местом, где пациенты могут столкнуться с очень сильными чувствами, как положительными, так и с отрицательными. Аддиктивные пациенты привыкли действовать, и именно поступки являются для них эквивалентами чувств. Так проявляется их тенденция к отыгрыванию вовне. Другой вариант: пациенты становятся ипохондричными и вместо чувств озвучивают различные симптомы, такие как боли, слабость, тошнота или удушье. По мнению М. Кляйн ипохондрические симптомы, такие как боль и другие манифестации в фантазии происходят от атак внутренних плохих объектов против Эго и являются типично параноидными (Кляйн, 2007). Иногда складывается впечатление, что для коммуникации пациенты используют в основном проективную идентификацию. По определению, проективная идентификация означает помещение частей самости (Я) в объект. Согласно Биону проективная идентификация это нечто большее, чем «прототип агрессивного объектного отношения», как полагала М. Кляйн или одна из примитивных психологических защит (Бион, 2008. Klein, 1991). Проективная идентификация это форма коммуникации, онтологически первая – выстраиваемая между матерью и младенцем. Индивидуум как бы помещает не усвоенные части своего опыта и внутреннего мира в объект, (первоначально это мать), а актуально это может быть психолог или другой участник группы, чтобы сделать их понятыми и возвратить их себе в более удобной для обращения форме. Если психолог, находящийся на принимающем конце, реально открыт к тому, что происходит, и способен осознавать свои переживания, это может быть мощным методом достижения понимания того, что происходит внутри у пациента. У. Бион выделял «нормальную» и «патологическую» форму проективной идентификации (Бион, 2008). Нормальная форма больше соответствует тому, что традиционно называют эмпатией. Патологическая проективная идентификация предполагает интенсивную эвакуацию болезненного психического содержания в другого человека, с целью избавления и зачастую контроля над последним. Пациенты пытаются вызвать в психологе и в других членах группы те чувства, которые они не в состоянии выносить в себе самих. Так, группа становиться своеобразным контейнером для невыносимых чувств и состояний. Проективная идентификация требует присутствия реального внешнего объекта и групповая ситуация как раз и представляет в распоряжение субъекта подобного рода объекты. Чем более не дифференцированными, глобальными и расщепленными являются эти чувства, тем интенсивнее и насильственнее осуществляется эта эвакуация. Часто это выглядит как проявление агрессии и ненасытного требования, но это не совсем так, просто иной способ поведать другим о своей боли, страдании и отчаянии пациентам не доступен. В идеале специалист признает, принимает и «контейнирует» невыносимые проекции пациента, возвращая ему их назад в модифицированном, приемлемом виде, как прояснение, сопереживание или как интерпретацию. Здоровая часть, даже у тяжело нарушенных пациентов, чувствует облегчение и благодарность за способность ведущего и группы в целом выдерживать проекции пациента.

  Организованная группа характеризуются наличием иерархии, в которой более высокопоставленные члены имеют более привилегированное положение и больший доступ к ресурсам, но и сталкиваются с конкуренцией за свои позиции с людьми, находящимися на более низкой ступени иерархической лестницы. Конкуренция за положение в иерархии может стать занятием требующим усилий, времени или других ресурсов. Обычно члены группы ищут разумный компромисс между сотрудничеством и конкуренцией за место в групповой иерархии. Психолог-ведущий занимает на группе роль формального лидера, определяющего формат встречи, структурирующего время и создающего условия для решения групповых задач. Параллельно с этим на группе происходит неформальное назначение на роль «козла отпущения». Обычно таковым становиться новичок, который в силу различных причин становится в оппозицию сложившейся групповой культуре, который ведет себя независимо и/или отказывается принимать сложившиеся «правила игры». Например, новичок не считает, что он «не наркоман», он не согласен с тезисом что «наркомания – это болезнь» или не хочет «понимать», что «выздоравливать нужно ради самого себя», а не «ради родственников». В этом случае активизируется групповой параноидный принцип: «Кто не с нами – тот против нас». Группа начинает объединяться против него, параллельно понижая его неофициальный рейтинг в групповой иерархии. Понижение в группе происходит неформально и неофициально, однако доступ к нематериальным групповым ресурсам, таким как внимание, поддержка, поощрение, сопереживание и просто банальное общение для такого члена группы ощутимо снижается. Новичок оказывается в изоляции и тут же пытается объединиться с кем-то, кто в свою очередь тоже находится внизу неформальной иерархии или находится в оппозиции к группе. В случае успешного объединения такая взаимная идентификация дает свои выгоды из-за возникающего чувства сходства, но сопровождается еще большим усилением дистанцирования от остальной группы. Группа в свою очередь демонстрирует объединившимся новичкам свое недоверие и даже презрение. Сам факт появления в малой психокоррекционной группе «козлов отпущения», говорит о наличии потенциала скрытой агрессии, наделенной достаточно архаическими чертами, негативизмом, обесцениванием и расщеплением. Эти механизмы, соответствующие параноидно-шизоидной стадии развития способствуют созданию «образа врага» и/или маниакальному деланию его всецело низким и презренным. Так реализуются мощные групповые механизмы защиты от чувства вины за деструктивность (Сегал, 1999).

  Пациент назначенный группой на место «козла отпущения» сталкивается с разочарованием, чувствует злость, обиду, стыд и беспомощность. Его наполняет чувство зависти и желание отомстить. «Козел отпущения» начинает «сопротивляться» –обесценивать ведущих, группу в целом, идеализировать себя, предписывая себе силы и способности «справиться с наркотиками самому без посторонней помощи» забывая о том, что именно неспособность «справиться самостоятельно» и привела его на реабилитацию. При самом неблагоприятном развитии ситуации единственным способом психологического выживания для пациента, занявшего место «козла отпущения», является досрочное прекращение реабилитации. Пациенты, чувствуя себя отвергнутыми, пытаются сбежать или настаивают на досрочной выписке. Этим «опережающим отвержением» они на короткое время восстанавливают хрупкий нарциссический баланс. «Это не вы меня отвергли – это я вас отверг!» В психоаналитической традиции подобное поведение интерпретируется как «отыгрывание вовне» – психологическую защиту, уменьшающую внутреннее напряжение через поведение, реализующее пугающий сценарий, за счёт изменения своей роли в нём с пассивно-жертвенной на активно-инициирующую. Учитывая общую тенденцию аддиктивных пациентов к различным тяжелым формам отыгрывания вовне это происходит регулярно. Так, «козел опущения» превращается в «изгоя». «Козел отпущения» служит своеобразным «мусорным контейнером», в котором члены группы «борьбы/бегства» размещают свое сопротивление психотерапевтической работе. На фоне «козла отпущения» другие участники группы выглядят гораздо более «выздоравливающими», интегрированными и зрелыми. Одной из функций группы, является преуменьшение индивидуального чувства вины за враждебность к другому, осуществленное в «едином порыве», и реализуемое посредством «размывания» персональной ответственности (Сегал, 1999). В виду этого игнорирование, недружественное поведение или изгнание «козла отпущения» не только не сопровождается чувством сожаления, вины или раскаяния, но и более того – способствует укреплению группы.

  Более продвинутая группа реализует базовое допущение о «борьбе/бегстве» еще одним интересным способом. На место врагов назначается сами объекты аддикции. Они персонифицируются, «демонизируются» и становятся главными объектами борьбы. Отголоски это процесса звучат в 5 главе книги «Анонимные Алкоголики»: «Помните, мы имеем дело с алкоголем – хитрым, властным, сбивающим с толку! Без помощи нам с ним не совладать». И далее: «Мы признали свое бессилие перед алкоголем…» («Анонимные Алкоголики», 1989). Враг жизненно необходим, чтобы была возможность направлять на него свою агрессию и трансформировать мучительную диффузную тревогу в осязаемый, но вполне определенный, но ограниченный страх. С другой стороны некоторые консультанты и психологи эксплуатируют тему «алкоголя (наркотика) как врага» с целью побуждения пациентов через страх к большему содействию и сотрудничеству. Подобно тому, как в романе Джорджа Оруэлла «1984», правящая партия увековечивает военную угрозу и этим способствует мобилизации рядовых членов общества.

  Взаимные атаки членов группы друг друга прекращаются, появляется чувство единства перед лицом общей беды. Общий враг мобилизует, поиск «козлов отпущения» и «дедовщина» в группе прекращается, так как на войне ценен каждый солдат. Идеализированный положительный образ группы «борцов со злом» и демонизированный негативный образ врага пропитывает всю групповую культуру функционирующую под лозунгом «Кто не с нами – тот против нас». На группе устанавливаются специальные жесткие правила, например: запрещается произносить жаргонные слова, ассоциативно связанные с зависимым поведением, пресекаются все «не программные» разговоры (имеется в виду программа «12-Шагов»). Название самих употребляемых нелегальных наркотиков и химических веществ заменяется на другие, более нейтральные. Так героин, волшебным образом превращается в «медленный наркотик», а кокаин в «быстрый наркотик». Вскоре, они вообще становятся – «теми, о ком нельзя говорить». При том, что все конечно, прекрасно понимают, о чем идет речь. Тоже относится к «атрибутам употребления» (шприцы, иглы и т.д.) и описаниям специфических аддиктивных практик. Накладывается вето на «эйфорические воспоминания», запрещаются разговоры о подробностях злоупотребления и связанные с ними действиями.

  Важным элементом и терапевтическим фактором становится идентификация – суть которой всегда результат процессов проекции или интроекции. Идентификация – это проявление эмоциональной связи с объектом, пациенты страстно ищут опоры и авторитета. У членов группы возникает чувство зависти к консультантам, которые имеют длительный срок воздержания от наркотиков и алкоголя (3 – 5 лет). Пациенты, представляясь на манер консультантов, начинают называть себя «Наркоманами», «Алкоголиками». По мере усиления страха перед наркотиками и идентификации с выздоравливающими консультантами на группе устанавливается атмосфера мрачной серьезности и почти религиозной экзальтации, любое отклоняющееся поведение тут же пресекается. Подобное поведение можно описать как «фобическое», а фобия требует постоянного психического напряжения и бодрствования. Как указывала Ханна Сегал «Из клинической практики нам знакомы те обнадеживающие моменты …когда наркоман бросает наркотик и выздоравливает. Тогда происходит настоящее выздоровление. Однако с течением этого процесса, с ослаблением чувства всемогущества (как в случае наркотической зависимости) им приходится столкнуться с реальностью: с их зависимостью, часто беспомощностью, с самим фактом того, что они больны. С отказом от своих проекций они вынуждены увидеть свою деструктивность, свою вину и внутренние конфликты – они вынуждены обратиться к своей внутренней реальности. И больше того: они сталкиваются с потерями и ущербом, нанесенными их болезнью реальности внешней» (Сегал, 1999). Так группа «борьбы/бегства» со своей мрачной атмосферой трансформируется в группу «образования пар».

  О. Кернберг утверждал, что группы «зависимости» и «борьбы/бегства» представляют прегенитальный уровень в противоположность группе «образования пар», которая функционирует на генитальном уровне и в этом смысле «группа пар» является скорее прогрессом (Kernberg, 1980). Мы считаем, что переход от группы, в которой доминирует базовое допущение о «борьбе/бегстве» к группе, где основная предпосылка – «образование пар» напрямую связана с активизацией в группе всемогущей маниакальной защиты. Путем «образования пары» группа «борьбы/бегства» преодолевает страх, напряжение, недоверие и паранойю. Согласно М. Кляйн «маниакальная защита» – это защита от переживания депрессивной тревоги, вины и потери, основанная на всемогущем отрицании психической реальности; объектные отношения характеризуются триумфом, контролем и девальвацией объекта (под «объектом» в психоанализе в большинстве случаев имеется в виду другой человек). М. Кляйн считала, что в мании Эго пытается найти убежище не только от меланхолии, но также от параноидного состояния, с которым оно не способно справиться (Кляйн, 2007. Klein 1935) Первоначально аддиктивный пациент использует экстернализацию, в результате «все внутреннее поле битвы становится внешним» (Даунинг, 2000). Это позволяет ему отрицать наличие внутреннего конфликта. Внутренняя безопасность приобретена ценой внешней небезопасности. В процессе лечения и реабилитации, часто происходит обратный процесс. Пациент встречается со своей внутренней реальностью, со своими параноидными психотическими тревогами с тем, что его пугает и ужасает. «Мания основана на механизме отрицания... прежде всего то, что отрицается, есть психическая реальность, и Эго затем может перейти к отрицанию большей части внешней реальности» (Кляйн, 2007). Для мании характерен «голод по объектам», при этом тревоги за его судьбу отрицаются. «Образование пар» связано с избеганием трудностей в настоящем и с оптимистическим взглядом на будущее – в полном соответствии с лозунгом Анонимных Алкоголиков: «Жди чуда!» («Анонимные Алкоголики», 1989). Все интересы теперь сосредоточены на планировании, управлении и манипулировании другими. Мрачное, серьезное и подавленное настроение группы «борьбы/бегства» сменяет настрой полный нереалистических ожиданий и надежд. Внимание сосредотачивается на лицах, которые оказываются «спаренными» – объединенными друг с другом общим диалогом и общими темами. «Спаренные» выбирают место друг рядом с другом на группе и в столовой, вместе проводят свободное время предпочитая глубокое эмоциональное общение друг с другом контакту с другими реабилитантами. Остальная часть группы не только терпит подобное объединение, но и с интересом наблюдает и даже стимулирует эти отношения. Такая образовавшаяся «пара», причем совершенно не обязательно гетеросексуальная, выражает общую для всей группы «мессианскую» надежду. Появляются разговоры о скором выходе из реабилитационного центра, о дальнейших планах, на будущее и т.д. Ведущей становится тема работы, взаимоотношений, интимности, сексуальности и иных форм социальной активности. Актуальными становятся тематика репарации – то есть скорейшей компенсации причиненного ущерба (в первую очередь материального, отношениям и ущерба здоровью). Репаративное рвение, стремление исправить отношения, начать зарабатывать, компенсировать потери, зачастую полностью вытесняет в группе страх перед срывом и рецидивом наркомании или алкоголизма. Пациенты начинают считать, что они уже все знают, все поняли, уверены в том, что больше никогда не возвратятся к аддиктивному поведению. Типичны два сценария: одни участники группы начинают составлять бизнес-планы и подыскивать себе в реабилитационном центре будущих потенциальных партнеров по бизнесу, а другие ищут пару для дальнейшего совместного «выздоровления», посещения групп самопомощи и т.д.

  «Образование пар» и идентификация членов группы друг с другом позволяет им испытывать удовлетворение от умножения силы и защищает от слабости. Все то, что угрожающей иллюзорной идеологии группы отрицается, отвергается или минимизируется. Пациенты, которые в большей степени, чем другие идентифицировались с консультантами или психологами, начинают вести себя как психотерапевты или даже как супервизоры – поучать, интерпретировать, говорить о своих чувствах, давать «обратную связь». Появляется риторика намерения регулярно посещать группы Анонимных Алкоголиков и Анонимных Наркоманов, а также рассуждения о планах начать учиться на психолога и пойти работать консультантом в реабилитационный центр. Часть пациентов занимается тем, что «примеривает на себя» различные «сроки трезвости» и фантазирует о том, как изменится в лучшую сторону их жизнь, когда у них будет один, два или три года выздоровления (трезвости). Все готовятся к скорой выписке. Указание специалистов на необходимость остаться еще на один месяц, чтобы продолжить реабилитацию – воспринимается с возмущением и подозрением в исключительно финансовой подоплеке подобного пожелания.

  Таким образом, защитные механизмы, возникающие при психологическом групповом лечении аддиктивных пациентов, носят не только индивидуальный (сопротивление), но и групповой характер, оказывают сильное влияние на функционирование реабилитационного центра, самих пациентов и персонал, осуществляющий работу по социально-психологической адаптации без употребления ПАВ. Смена основных «базовых допущений» группы предсказуема и не носит хаотический характер. Те или иные «базовые допущения» вполне закономерны, проявляются по определенной схеме, эволюционируют и сменяют друг друга в определенной последовательности. Группа движется от страха локализованного в прошлом и приводящего к бегству (группа «борьба/бегство» акцент на «бегстве»). Затем группа движется к ненависти, решимости и готовности к борьбе (группа «борьба/бегство» акцент на «борьбе»). Борьба приводит к воодушевлению, объединению и образованию пар с оптимистичными надеждами на будущее (группа «образование пар»). Группа «базовых допущений» активизируется параллельно с «рабочей группой» и оказывает на нее негативное влияние. В свою очередь члены «рабочей группы» в отличие от группы «базовых допущений», находятся в контакте с реальностью и лидером группы, что способствует росту ее членов, не тешат себя инфантильными иллюзиями, осознают серьезность своего положения и не ждут чуда. Члены «рабочей группы» понимают, что они бессильны не перед алкоголем или наркотиком (внешним врагом), а перед собственным алкоголизмом и наркоманией, не дают зароков и не обвиняют других в своих проблемах. Когда установки группы «базовых допущений» дезавуируются и группа становится «рабочей», участники начинают воспринимать друг друга как отдельных думающих и чувствующих личностей с которыми возможны глубокие эмоциональные отношения основанные на эмпатии и уважении.

  Используя подход У. Биона и смотря на группу как на целое ведущий получает возможность выявлять «базовые допущения» – групповые умонастроения, препятствующие росту и развитию «рабочей группы». При активной помощи психолога члены группы могут осознать свои «базовые допущения», освободиться от них и научиться строить более рабочие, зрелые и равноправные отношения. Знание специалиста о групповых защитных механизмах, понимание психологом специфики и динамики групповых идентификаций и регрессий дает ему возможность оценивать, прогнозировать, и в некоторых случаях предупреждать дальнейшие неблагоприятные для реабилитационного процесса эксцессы, такие как появление «козлов отпущения» и «изгоев».

  Group defense mechanisms dynamics in rehabilitation treatment of addictive patients

  Annotation

  Group defense dynamics occurring in psychological treatment of addictive patients in a specialized rehabilitation center is conceptualized in the light of W.Bion’s psychoanalytical approach.

  Keywords: group dynamics, rehabilitation, addiction, Bion, psychoanalysis.

  Литература

1. Анонимные алкоголики: Рассказ о том, как многие тысячи мужчин и женщин вылечились от алкоголизма. / – Нью-Йорк: Alcoholics Anonymous World Services, Inc., 1989. – 184 с.

2. Бион У. Нападения на связь // Идеи Биона в современной психоаналитической практике. Сборник научных трудов. М., 2008. С. 162-163.

3. Гринберг Л., Сор Д., де Бьянчеди Э.Т. Введение в работы Биона: группы, познание, психозы, мышление, трансформация, психоаналитическая практика. / Пер. с англ. – М.: Когито-Центр, 2007. – 220 с.

4. Кернберг О. Агрессия при расстройствах личности и перверсиях. – М.: Издательская фирма «Класс», 1998. – 364 с.

5. Кляйн Мелани. Психоаналитические труды. В 7-ми томах. Том 2: «Любовь, вина и репарация» и другие работы 1929-1942 годов / – Ижевск НИПЦ «ERGO», 2007. – 386 с.

6. «Психология и лечение зависимого поведения». / Под редакцией С. Даунинга – М.: Издательская фирма «Класс», 2000. – 240 с.

7. Сегал Ханна. Хиросима – Персидский залив и далее: психоаналитическая перспектива. // Логос. – 1999. – № 5 (15). – С.134 – 148.

8. Фрейд З. Тотем и табу. / М.: Олимп - Аст, 1997. – 446 с. – (Классики зарубежной психологии).

9. Фрейд З. Том 1. Массовая психология и анализ человеческого «Я». / Московский рабочий, 1990. – 160 c.

10. Bion, W.R. Experiences in groups and other papers. / London: Tavistock Publications, 1961. [Reprinted London: Routledge, 1989; London: Brunner-Routledge, 2001.]

11. Kernberg O., Tronson J. «Internal Word and External Reality». / Ch. 11, Regression in Group, 1980.

12. Klein, Melanie. A contribution to the psychogenesis of manic-depressive states. // The Writings of Melanie Klein, 1935, vol. 1, pp. 262-89.

13. Klein, M. Notes on some schizoid mechanisms. // The Selected Melanie Klein, Ed. by Juliet Mitchell. London, Penguin Books, 1991.