Рутан Дж. Ограниченные во времени психодинамические группы

Время — самый мудрый советчик.

Плутарх

Течет ли время? Нет, ничуть! Оно стоит — мы продолжаем путь.

Остин Дабсон. Парадокс времени

В этой главе рассматривается работа с ограниченными во времени группами с точки зрения психодинамического подхода. Слово “психодинамический” относится к модели профессионального мышления и форме психотерапии и не имеет отношения к ее продолжительности. Действительно, проводимый Фрейдом анализ, редко продолжавшийся более шести месяцев, можно было бы назвать “ограниченным во времени”. Фрейд, например, трижды работал с Шандором Ференци — один раз в 1914 г. и дважды в течение 1916 г. В целом эта работа заняла менее 9 недель. Рекордом наименьшей продолжительности психотерапии была работа Фрейда с Максом Эйтингтоном, проводимая им в течение всего двух недель (Kanzer, 1993). По мере того как аналитическая работа становилась все более продолжительной, работу Фрейда с Ференци стало возможно отнести к более активной, краткосрочной форме психоанализа (Ferenezy & Rank, 1925).

Когда Фрейд начинал свою клиническую работу, он использовал гипноз. Цель лечения в то время заключалась в устранении симптомов психического расстройства. Разработка понятия переноса и использование техник свободных ассоциаций и анализа сновидений привели к тому, что психотерапия приобрела более продолжительный характер, а момент ее окончания стал менее определенным. Целью психотерапии стало считаться не устранение симптомов, а понимание причин их появления. Психотерапия становилась столь продолжительной, что в 1937 г. Фрейд назвал одну из своих работ “Анализ ограниченный и неограниченный”. С появлением долгосрочной и краткосрочной психотерапии стали более определенными и те признаки, которые отличают один вид лечения от другого. Долгосрочная психотерапия начала носить менее фокусированный характер, основываться на использовании метода свободных ассоциаций и изучении особенностей личности пациента. Кратковременная психотерапия, в свою очередь, стала более фокусированной и связанной с динамической оценкой эффектов лечения.

В последнее время появились определенные обстоятельства, стимулирующие развитие преимущественно краткосрочных и экономичных форм психотерапии. В течение последних трех десятилетий расходы на здравоохранение настолько возросли, что к 1993 г. они составили почти 14% валового национального дохода Соединенных Штатов (Weiss, 1995). Психодинамический подход в этих условиях стал подвергаться резкой критике, поскольку его использование чаще всего предполагает неопределенность временных рамок лечения. Публикация в 1980 г. третьей версии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-III) с характерным для нее резким переходом от динамических обоснований этиологии и патогенеза психических расстройств к “атеорети-ческой”, чисто описательной, коренным образом изменила понимание психотерапевтического процесса. В рамках такого подхода к диагностике психических расстройств наличие или отсутствие симптомов является единственным критерием разделения нормы и патологии. Одним из результатов распространения данного подхода стала тенденция к более активному применению экономичных, краткосрочных форм психотерапии (Sharfstein & Goldman, 1989).

История ограниченной во времени психотерапии

Представители психодинамического подхода использовали ограниченную во времени психотерапию в течение многих лет, начиная с Шандора Ференци и Отто Ранка. Эти клиницисты ориентировались на изучение бессознательных процессов и считали, что проблемы пациента коренятся в его прошлом.

Вторая мировая война и появление тысяч страдающих эмоциональными нарушениями военнослужащих и гражданских лиц дали толчок развитию новых форм психотерапии, включая групповую и краткосрочную психотерапию. Высокая потребность в психотерапевтических услугах в сочетании с явным недостатком квалифицированных клиницистов способствовали изучению того, что делает психотерапевтический процесс более эффективным. Использование психотерапии для лечения военнослужащих было нацелено на как можно более быстрое устранение симптомов эмоциональных расстройств и возвращение на фронт.

В дальнейшем Сифнеос (Sifneos, 1971) и Манн (Mann, 1973) в Бостоне, Мелан (Malan, 1976) в Лондоне и Деванлу (Davanloo, 1979, 1980) в Монреале были, по-видимому, первыми, кто стал использовать психоанализ в форме ограниченной во времени индивидуальной психотерапии. Все эти авторы считали, что ограниченная во времени психотерапия может быть эффективной лишь применительно к работе с относительно здоровыми пациентами.

Сифнеос (Sifneos, 1971) разделяет направленную на подавление тревоги и провоцирующую тревогу психотерапию. При использовании направленной на подавление тревоги психотерапии, когда продолжительность лечения составляет всего 4-10 встреч, его цель заключается в развитии копинговых умений пациента, снижении тревоги и устранении иных симптомов эмоциональных расстройств. Сифнеос рекомендует использовать направленную на подавление тревоги психотерапию с пациентами, у которых имеются более серьезные нарушения. При использовании провоцирующей тревогу ограниченной во времени психотерапии, по мнению Сифнеос, основной акцент делается на провоцировании реакций переноса; в этом случае тревога выступает в качестве ведущего фактора психотерапевтических изменений. Основными задачами лечения в случае применения этой модели является лучшее понимание пациентом своих переживаний и коррекция личностных партнеров. Продолжительность лечения составляет от 12 до 20 сессий. Сифнеос полагает, что лишь 2-10% относительно здоровых пациентов могут достичь положительных результатов при использовании данной модели психотерапии. Обе модели, по его мнению, предполагают высокофокусированный характер; и в том и в другом случае психотерапевт выступает в роли “учителя”.

Манн (Мапп, 1973) считает, что для достижения лечебного эффекта необходимо точно обозначить срок терминации. Кроме того, он предлагает проводить со всеми пациентами 12 встреч и считает, что в более продолжительной работе нет необходимости, но психотерапевт должен использовать при этом все имеющиеся в его распоряжении средства. По мнению Манна, цель ограниченной во времени психотерапии заключается в том, чтобы помочь пациенту осознать ту проблему, которая лежит в основе имеющихся у него симптомов эмоциональных нарушений. Манн дает понять, что рассматривает временной фактор как очень важный для достижения психотерапевтических изменений. Он стремится убедить пациентов в том, что их проблемы могут быть решены за 12 сессий, и когда им становится очевидно, что этого времени явно недостаточно, он переходит к анализу их реакций. Манн применяет данный подход в работе с более широким кругом различных психических расстройств, чем это обычно бывает при использовании ограниченной во времени психотерапии. Психотерапевт при этом выступает в роли “эмпа-тического помощника” (см. табл. 15.1).

Мелан (Malan, 1976), так же как и Манн, считает необходимым четко определять дату терминации (которая наступает после проведения 20-30 сессий), для того чтобы вызвать тревогу и регресс и усилить зависимость пациента от психотерапевта. Используя представления теории объектных отношений, Мелан стремится интерпретировать стиль межличностного общения пациентов, но не характерные для них защиты. Он полагает, что данная модель психотерапии, при которой клиницист выступает в роли “доктора”, наиболее эффективна применительно к работе с относительно здоровыми пациентами или с теми, у которых имеются негрубые личностные расстройства.

Деванлу (Davanloo, 1979,1980) использует гораздо более агрессивный подход, стремясь “пробить” защиты пациента и вызвать у него тревогу. В этом случае психотерапевт выступает в роли “критика”. В то время как Сифнеос использует в качестве фактора психотерапевтических изменений тревогу, а Мелан — зависимость пациента от психотерапевта, Деванлу рассматривает в качестве основного психотерапевтического фактора гнев. Он считает, что продолжительность лечения может составлять от 1 до 40 сессий и что данная модель ограниченной во времени психотерапии дает эффект в 30-35% случаев работы с более здоровыми пациентами. Для того чтобы психотерапия была успешной, по мнению Деванлу, уже в ходе первой сессии должен быть достигнут определенный положительный эффект.

Таблица 15.1 Динамические теории ограниченной во времени психотерапии

Все эти пионеры использования ограниченной во времени психотерапии не пытались, однако, применять данную модель в работе с группами.

Ограниченная во времени групповая психотерапия

“Ограниченная во времени” — это совсем не то же самое, что “краткосрочная”. Тем не менее эти термины многие смешивают. Будман (Budman, 1994) использует понятие “эффективное по времени” лечение, в то время как Мак-Кензи (MacKenzie, 1997b) предпочитает пользоваться термином “регулируемая по времени” групповая психотерапия. Какой бы термин ни использовался, ограниченные во времени группы работают не более 1 года, чаще всего от 12 до 30 сессий.

Ограниченная во времени групповая психотерапия первоначально отставала в своем развитии от индивидуальной динамической психотерапии, однако вскоре стали очевидны ее преимущества. Первые разрозненные публикации о краткосрочной групповой психотерапии стали появляться в 1960-е гг., и в течение последующих 20 лет их становилось все больше (Waxer, 1977; Imber, Lewis & Loiselle, 1979;

Budman, Bennet & Wisneski, 1981; Goldberg, Schuyler, Bransfield & Savino, 1983;

Poey, 1985). В этих публикациях описывались разнообразные подходы, включая бихевиоральный, образовательный и психодинамический. Групповая психотерапия применялась для помощи в решении кризисных ситуаций, решении проблем, а также при работе с разными категориями пациентов и типами психических расстройств (Klein, 1985).

Будман и Гурман (Budman & Gurman, 1988), использовавшие ограниченный во времени подход к работе с группами, ввели понятие “МРЭ-фокусов”, обозначающее различные аспекты опыта, включая межличностный, связанный с развитием экзистенциальный опыт. Поскольку эти авторы считают, что наибольшие изменения происходят на начальных этапах групповой психотерапии, они применяют такую модель работы, которая направлена на достижение психотерапевтических изменений в течение первых нескольких недель занятий. В отличие от некоторых других авторов, применяющих ограниченный во времени подход, Будман и Гурман не препятствуют прохождению пациентами нескольких курсов лечения.

В последние годы Будман и его коллеги (Budman, Cooley, Demby, et al., 1996;

Budman, Demby, Soldz & Merry, 1996) стали проводить работу с пациентами с личностными расстройствами. Работа с ними требует учета их особых потребностей и более продолжительного лечения, принимая во внимания требования менеджерского подхода. Эта работа может быть определена как ограниченная во времени, но не краткосрочная и продолжается до 18 месяцев. Несмотря на то что пациенты характеризовались сравнительно высоким уровнем психического функционирования, процент терминаций был весьма высок (51%). Этот показатель практически не отличается от того, который типичен для работы с бодерлиновыми пациентами в условиях индивидуальной психотерапии или при использовании долгосрочной психотерапии (см. главы 9 и 14).

Мак-Кензи (MacKenzie, 1988,1990,1993,1997b) разработал свой вариант групповой, ограниченной во времени психотерапии. Он считает, что ограниченные во времени группы позволяют решать различные психотерапевтические задачи. “Осуществлять психологическое образование, работать с кризисными состояниями и теми группами, которые нуждаются в активной, интрузивной, межличностной работе” (MacKenzie 1993, р. 425). Однако в этом случае требуется проводить тщательный отбор пациентов, ориентируясь на конкретные задачи работы. Подход Мак-Кензи можно определить как структурированный, предполагающий активную роль лидера.

Как Будман и Гурман (Budman & Gurman, 1988), так и Мак-Кензи (MacKenzie, 1988, 1990, 1993, 1997b) сочетают психодинамические принципы с образовательными и бихевиоральными интервенциями. Работа Пайпера, Мак-Келлума и Эзи-ма (Piper, McCallum & Azim, 1992) связана с использованием психодинамического подхода для лечения переживших утраты пациентов. Они подчеркивают важность проработки переносов и преодоления чувства горя.

Задачи ограниченных во времени групп

Мы бы хотели начать со следующего утверждения: если психотерапевт ставит слишком узкие задачи, могут возникнуть трудности в подборе достаточного количества пациентов для групповой работы. Если же задачи слишком широки, у него будет достаточно пациентов, но формирование группы будет протекать замедленно и результаты работы за отведенное на нее время будут незначительными.

В главе 8 мы указывали на важность определения задач работы, с тем чтобы сделать ее более эффективной. Если речь идет о длительно работающих группах, то задачи могут быть достаточно широкими, однако в соглашении указывается, что работа будет направлена на разрешение внутриличностных проблем. Начальные цели работы могут в дальнейшем изменяться и становиться более конкретными. В отличие от длительно работающих групп при работе с ограниченными во времени группами, для того чтобы она была более эффективной, задачи формулируются как можно более точно. Хотя точность в формулировке задач работы необходима, следует придерживаться гибкого подхода, с тем чтобы учесть индивидуальные особенности членов группы. Так, например, основной задачей работы группы может быть преодоление чувств утраты и горя. В этом случае критерии отбора пациентов будут достаточно широкими и предполагать включение в группу как тех, кто перенес утраты в далеком прошлом, так и тех, кто их перенес совсем недавно (Piper et al., 1992). Однако задачи работы в этом случае будут вполне конкретными, что будет предполагать включение в группу пациентов, переживших травмы особого рода (например, смерть супруга или ребенка).

Ограниченная во времени групповая психотерапия имеет определенные преимущества перед длительной работой, если речь идет о преодолении горестных переживаний. Эти чувства, как правило, связаны со скоропостижной смертью близкого человека, а потому, если временные границы психотерапевтической работы обозначены четко, ощущение горя усиливается, что позволяет работать с ним более активно. Кроме того, четкое обозначение срока терминации способствует индивидуации и проработке проблем, связанных с несбывшимися надеждами.

В других группах можно ставить более широкие задачи, если их члены работают в основном над проблемами своих отношений с окружающими. Отбор пациентов для работы в таких группах должен проводиться тщательно, поскольку она часто связана с анализом переносов, проявляющихся в ходе взаимодействия “здесь-и-сейчас”. Пациенты должны обладать достаточной силой “я”, для того чтобы участвовать в межличностном взаимодействии и анализировать свои чувства.

Отсутствие согласия между членами группы относительно задач работы может приводить к формированию “мезальянсов”, корректировать которые при использовании ограниченной во времени групповой психотерапии нет возможности.

Состав ограниченных во времени групп

С учетом непродолжительного времени существуют определенные отличия в правилах комплектования ограниченных во времени групп от правил комплектования длительно работающих групп. При этом психотерапевт руководствуется тремя принципами. Во-первых, в таких группах могут работать только те пациенты, которые включаются в них либо с самого начала, либо в течение ограниченного отрезка времени. Во-вторых, такие группы должны быть гомогенными по демографическому или клиническому признакам, а также по характеру имеющихся у пациентов проблем. В-третьих, уровень развития членов таких групп должен быть примерно одинаков, с тем чтобы они смогли идентифицироваться друг с другом.

Члены ограниченных во времени групп должны быстро находить друг с другом нечто общее. В этом отношении ограниченные во времени группы чем-то напоминают длительно работающие группы на начальном этапе психотерапевтического процесса. Сходство между участниками может быть разного рода. Порой оно основано на общности демографических характеристик. Так, например, группы могут состоять из женщин или мужчин, гомосексуалистов, подростков и т. д. Сходство между членами группы может быть также основано на характере переживаемого ее членами психологического кризиса. Работа группы, например, может быть связана с преодолением чувств горя и утраты, последствий перенесенного насилия и т. д. И наконец, группы могут формироваться на основе общности диагноза. Так, например, она может состоять из лиц с нарушениями питания, депрессивных пациентов, больных маниакально-депрессивным психозом и т. д. Последняя категория групп, состоящих из пациентов с одинаковыми диагнозами, становится в последние годы все более популярной.

В любом случае, уже в начале работы пациенты могут почувствовать, что между ними есть много общего, и это способствует проявлению психотерапевтического фактора универсализации.

Многие пациенты не удовлетворяют критериям отбора для ограниченного во времени лечения (индивидуального или группового); кроме того, страховые компании и учреждения здравоохранения, стремясь к экономии средств, предпочитают финансировать небольшие по продолжительности психотерапевтические программы. Это приводит к тому, что многие пациенты направляются в ограниченные во времени группы. Такие группы предполагают более четкое определение целей психотерапии, например преодоление психологического кризиса или послегоспи-тальная адаптация. Те пациенты, которые не удовлетворяют обычным критериям отбора, могут, тем не менее, получить положительный эффект благодаря посещению группы поддержки, ориентированной на симптоматическое лечение. Эти группы не предполагают использование интерпретаций и связаны с модификацией поведения пациентов на основе применения рекомендаций (Klein, 1985).

Одна из моделей работы такого рода была описана Херди и Льюис (Hardy & Lewis, 1992). Работая с недавно выписанными из психиатрической больницы пациентами, авторы четко определяли задачи психотерапии. Курс лечения продолжался 12 недель. По истечении этого срока пациенты встречались с психотерапевтом в индивидуальном порядке, для того чтобы определить, удалось ли им решить задачи лечения. Если они не были решены, пациенты направлялись для прохождения повторного курса психотерапии. Если же пациенты считали, что задачи лечения уже решены, им предоставлялась возможность обсудить с клиницистом задачи дальнейшей работы и включиться в другую группу, чтобы работать в ней следующие 12 недель. Некоторые пациенты при этом посещали до шести таких последовательно работающих ограниченных во времени групп. Это один из примеров использования “перемежающихся” групп, которые становятся в последнее время все более популярными, позволяя удовлетворять разнообразные потребности пациентов в изменяющихся экономических и институциональных условиях.

Отбор пациентов и их подготовка к работе

При использовании ограниченных во времени групп тщательный отбор пациентов и их подготовка к работе имеют особенно большое значение, что зачастую трудно осуществить, поскольку одним из ведущих мотивов применения ограниченных во времени групп является экономия средств. При этом медицинские учреждения нередко сопротивляются должному отбору и подготовке пациентов.

Задачи работы группы и ее состав в значительной мере определяют отбор пациентов. Оценивая способность пациентов работать над решением поставленных задач, психотерапевт должен принимать во внимание то, насколько они могут взаимодействовать с другими членами группы и анализировать свое поведение, а также вербализовывать переживаемые ими чувства. Большинство пациентов имеют те или иные недостатки, но это не значит, что их участие в группе не будет полезным. Если какой-либо пациент существенно отличается от остальных членов группы по какому-нибудь признаку (например, по уровню образования, национальности, уровню психической зрелости), ему будет трудно идентифицироваться с другими, несмотря на то что у них может быть много общего.

Пациенты должны понимать особенности работы в условиях ограниченной во времени группы. Им нередко кажется, что если они не достигнут достаточных эффектов лечения, оно будет продолжено. Несомненно, что если психотерапевт дает пациентам какие-либо основания так думать, он фактически подрывает основы деятельности ограниченной во времени группы, заключающиеся в четком обозначении ее временных рамок.

Кроме того, члены группы должны хорошо понимать условия группового соглашения, которое может представлять собой одну из модификаций варианта, приведенного в главе 8. В частности, модификация может предполагать, что пациент обязуется посещать и оплачивать все сессии. При этом психотерапевт должен оценить, способен ли кандидат посетить все сессии. Поскольку достижение психотерапевтического эффекта при этой форме групповой работы в значительной степени связано с быстрым формированием группового сцепления, повторные пропуски сессий существенно осложняют решение задач лечения.

В литературе, касающейся преждевременных терминаций при ограниченной во времени или краткосрочной терапии, как правило, указывается, что клиницист не должен начинать работу с группой, если в ней меньше шести человек. С учетом данных о преждевременных терминациях при долгосрочной психотерапии можно Предполагать, что ограниченные во времени группы покинут от одного до двух пациентов. Принимая во внимание эту величину, а также вероятность случайных пропусков сессий, можно ожидать, что в течение значительного периода времени группа будет работать при недостаточном числе пациентов. Это, в свою очередь, будет отрицательно сказываться на результатах психотерапии.

Ведение ограниченных во времени групп

Работая с ограниченными во времени психодинамическими группами, клиницисты должны в определенной мере пересмотреть тактику своих действий, касающихся разных ролей и фокусов внимания психотерапевта (см. главу 9). Хотя клиницисты могут в этих условиях использовать данные оси, временные ограничения оказывают на их поведение определенное влияние.

Роли лидера

Активность и пассивность. Если при работе с долгосрочными группами психотерапевт может занимать выжидательную позицию и наблюдать за групповым процессом, то при работе с ограниченными во времени группами он должен быть более активным и использовать ранние интервенции. Характеризуя функции лидера, Диес (Dies, 1985) пишет: “Таким образом, можно сказать, что психотерапевт активно наблюдает за групповым взаимодействием, стимулирует, направляет и объясняет его, с тем чтобы члены группы смогли решить общие для них задачи” (р. 437).

Активная позиция психотерапевта позволяет ему выступать в качестве реального объекта и снижать вероятность проявления регрессивных тенденций, которые наблюдаются при его менее активной позиции. Ориентация на взаимодействие способствует групповому сцеплению и укрепляет психотерапевтический альянс, а также служит основой для интерпретаций, саморефлексии и понимания. Активность психотерапевта относительна и может представлять сложность для тех клиницистов, которые не привыкли к ограниченной во времени работе. Мы считаем, что при работе с большинством динамически ориентированных групп активность психотерапевта на среднем ее этапе может быть несколько снижена. Тем не менее акцент на следовании психотерапевта за групповыми процессами, а не их инициирование, при этом сохраняет свою значимость.

Открытость и закрытость. Позиция “чистого экрана” неприемлема для ограниченной во времени психотерапии. Более того, можно считать, что эта позиция вряд ли приемлема для какой бы то ни было формы психотерапии. При использовании ограниченного во времени подхода именно лимит времени способствует проявлению переносов и регрессивных тенденций. Поэтому даже придерживающийся традиционных психодинамических взглядов клиницист отнюдь не должен оставаться закрытым. Мы считаем, что, тщательно оценив ситуацию, клиницисту необходимо добиваться фокусировки внимания членов группы на их взаимодействии “здесь-и-сейчас”. Данная стратегия наиболее оправдана, если речь идет о работе с конкретными проблемами пациентов.

Поощрение и фрустрирование. При использовании ограниченного во времени подхода аффекты остаются основным инструментом работы. Характерное для многих клиницистов стремление ориентироваться на аффекты членов группы вполне согласуется с активностью их позиции. Однако лимит времени нередко усиливает зависимость пациентов от психотерапевта и их надежду на “магическое” решение своих проблем, что заставляет лидера группы использовать тактику поощрения. Его решения, связанные с использованием позиции поощрения и фру-стрирования, должны быть результатом оценки психотерапевтических отношений. Эти отношения должны иметь положительный характер, чтобы слишком сильные отрицательные переносы не помешали работе группы.

Фокусы внимания психотерапевта

Фокус внимания психотерапевта имеет психодинамическую ориентацию, но корректируется с учетом лимита времени. При работе с конкретными проблемами клиницист стремится фокусироваться именно на них, и если члены группы в ходе дискуссий от них отклоняются, он стремится вернуть их в прежнее русло. При этом психотерапевт придерживается психодинамических принципов и следует за инициативой группы, однако необходимость в сохранении фокусировки на основных проблемах отличает ограниченные во времени группы от тех, которые'не имеют временных ограничений.

Прошлое—настоящее—будущее. Работа с ограниченными во времени группами предполагает фокусировку на поведении, чувствах и взаимодействии членов группы в контексте “здесь-и-сейчас”. Кляйн (Klein, 1985) утверждает, что “функция психотерапевта заключается в том, чтобы определить, каким образом он может оказать наибольшую помощь конкретной группе пациентов, фокусируя их внимание на решении тех или иных задач” (р. 320). Если группа работает непродолжительное время (6-12 сессий), клиницист должен фокусироваться исключительно на взаимодействии “здесь-и-сейчас”. В этом случае проработка прошлых конфликтов маловероятна и членам группы предстоит обратиться к их разрешению, возможно, уже после окончания работы.

Если группа работает более продолжительное время (12-24 сессий), установление связи между поведением в группе и эмоционально значимыми событиями в жизни ее членов в настоящем или в прошлом способствует проработке и помогает пациентам самостоятельно продолжить анализ своих проблем после завершения лечения.

Группа в целом—межличностное взаимодействие—внутрипсихические процессы. В то время как в начале и при завершении работы общегрупповые интерпретации особенно полезны, при использовании ограниченного во времени подхода внимание психотерапевта часто бывает сфокусировано на межличностной и индивидуальной динамике. Лидер может обращать особое внимание на вклад разных пациентов в групповые процессы, что при длительной групповой работе случается довольно редко. Однако, как мы уже отмечали, общегрупповые процессы присутствуют всегда и межличностное взаимодействие является их следствием (например, феномен “козла отпущения”), а потому эти процессы не должны игнорироваться. После обсуждения проблем отдельных членов группы психотерапевт может обозначить общую тему и использовать общегрупповые интервенции, что позволит активизировать внимание всех пациентов и усилить групповое сцепление (Horwitz, 1977a).

Внутригрупповые процессы и процессы вне группы. Фокусировка на тех или иных процессах зависит от индивидуального стиля психотерапевта. Некоторые использующие ограниченный во времени подход специалисты фокусируются преимущественно на внутригрупповых процессах, полагая, что лимит времени не позволяет им анализировать то, что происходит вне группы. Другие клиницисты считают, что лимит времени требует активизации внутригруппового взаимодействия, а потому фокусировка на событиях вне группы может быть очень ценной. Пациенты могут установить друг с другом первичный контакт путем нахождения черт общности своего опыта вне группы, и если имеется достаточно времени и члены группы проявляют способность к рефлексии, внутригрупповое взаимодействие также может быть проанализировано. Очевидно, что установление связи между внутригрупповыми процессами и процессами вне группы способствует эффективной работе. Не существует какой-либо единственно верной тактики решения этой задачи, поскольку некоторые пациенты начинают с анализа своего поведения вне группы и спонтанно осознают его связь с особенностями своего поведения в группе. Противоположный процесс также возможен.

Аффекты и когнитивные процессы. Основной акцент при любой психодинамической работе независимо от ее продолжительности делается на аффектах, тем не менее многие клиницисты стремятся анализировать также когнитивные процессы, что предоставляет возможность использовать важный дополнительный материал. Так, например, при работе с группой, состоящей из лиц одного пола, выяснение различий социализации мальчиков и девочек может помочь членам группы лучше понять себя и свои отношения с представителями другого пола.

Процесс и содержание. При использовании психодинамической модели анализ процессов является более продуктивным, чем анализ содержания. Пытаясь найти общие темы на этапах формирования группового сцепления и терминации, пациенты могут рассказывать разные “истории”. Психотерапевт должен воспринимать эти “истории” прежде всего как метафоры групповых процессов. Так, например, при приближении к дате терминации члены группы могут подолгу обсуждать неизлечимые заболевания своих родственников либо рассказывать о перенесенных ими в прошлом или предполагаемых в будущем утратах. Все эти темы так или иначе связаны с ощущением пациентами скорой “смерти” группы.

Понимание и корректирующий эмоциональный опыт. Хотя при использовании ограниченного во времени подхода невозможно достичь ни глубокого понимания членами группы своих переживаний, ни корректирующего эмоционального опыта, и то и другое имеет, тем не менее, большое значение. Как уже нами было отмечено, достижение психотерапевтических эффектов в значительной степени связано с раскрытием членами группы своих переживаний и осознанием того, что эти переживания свойственны другим людям и могут быть ими поняты. Установление близких отношений с окружающими способствует стабилизации состояния пациентов, и одного этого бывает достаточно для достижения психотерапевтического эффекта даже при отсутствии других лечебных факторов.

При правильно подобранном составе группы психотерапевт может успешно интерпретировать переносы как на себя, так и на других членов группы. Осознания пациентами особенностей своего поведения и чувств может быть иногда достаточно, и в интеграции прошлого опыта, опыта отношений вне группы и внутри-группового опыта необходимости не возникает.

Пример различий между работой с ограниченной во времени группой и группой с неопределенными границами

Эбби этот вопрос явно показался интересным. “Это верно, — сказала она, — я не испытываю никаких затруднений, когда общаюсь с женщинами, но если рядом есть хоть один мужчина, мне трудно даже открыть рот”. Другие женщины, все еще считая, что застенчивость Эбби не так сильно выражена, коку них, почувствовали, что теперь они могут вступить с Эбби в более активный разговор. Женщины начали поочередно рассказывать, когда они почувствовали, что стали страдать чрезмерной застенчивостью.

При работе с неограниченной во времени группой психотерапевт не перешел бы сразу к обсуждению наиболее значимой для ее членов темы. Он обратил бы особое внимание на то, как пациентки знакомятся друг с другом и пытаются оценить степень безопасности групповой атмосферы. Временные ограничения в сочетании с гомогенным характером группы позволили психотерапевту допустить то, что в группе уже есть достаточный уровень сцепления и взаимного доверия, и что он может в этих условиях побудить членов группы к обсуждению причин имеющихся у них трудностей в общении. Высказанное им предположение о том, что застенчивость Эбби может быть связана с сексуальностью, даже если и не было верным, помогло членам группы перейти к разговору о том, когда они впервые обратили внимание на свою застенчивость.

Контрперенос в ограниченных во времени группах

Те клиницисты, которые получили подготовку в рамках модели долгосрочной психотерапии, при работе с ограниченными во времени группами, как правило, испытывают определенные трудности. Они могут чувствовать необходимость изменений привычного для себя стиля ведения групп и формулировки задач психотерапии. Одной из причин контрпереноса бывает ощущение клиницистом чувства вины из-за того, что отведенного для работы времени зачастую недостаточно для достижения сколько-либо серьезных результатов лечения или что проводимая им работа вовсе не приносит эффекта. Это чувство может усиливаться при приближении к терминации, когда и психотерапевт, и пациенты остро ощущают, что вынуждены вскоре закончить свою работу.

Необходимость в повышенной активности психотерапевта и использовании интервенций в отсутствие достаточной клинической информации в пациентах могут вызывать у него чувство сожаления по поводу данной модели лечения и разнообразные проявления контрпереноса, в частности ощущение им того, что он стремится излишне контролировать ситуацию и манипулировать членами группы (Dies, 1985). У него также может складываться впечатление, что пациенты стремятся ему угодить или путем безропотного подчинения клиницисту пытаются воспрепятствовать достижению психотерапевтических изменений. Психотерапевт может проявлять беспокойство, когда ему кажется, что тот или иной пациент остается в прежнем состоянии. При этом высока вероятность проявления феномена “козла отпущения” (Роеу, 1985). Кроме того, он может идентифицироваться с некоторыми пациентами, чье поведение стимулирует групповые процессы, и не обращать должного внимания на имеющиеся у них трудности.

На состояние психотерапевта могут влиять также некоторые системные и культурные факторы. Постоянная необходимость проводить отбор пациентов и формировать новую группу может стимулировать психотерапевта, но в то же время являться источником фрустрации. Психотерапевт может ощущать недостаток пациентов, а оценка их пригодности к групповой психотерапии и подготовка к ней вызывают у него постоянный стресс. Большое значение при этом имеет противодействие групповой психотерапии со стороны культуры, в результате чего клиницист зачастую теряет интерес к этой форме работы, считает ее рутинной и имеющей механический характер. Все это признаки профессионального “выгорания” психотерапевта (см. главу 12, раздел “Потребности психотерапевта”).

Проблемы развития ограниченных во времени групп

То, что ограниченные во времени группы работают недолго, отнюдь не исключает группового развития и его влияния на групповые процессы. Более того, лимит времени может даже стимулировать развитие группы, хотя и не позволяет глубоко прорабатывать связанные с разными его стадиями проблемы.

Так, если группа работает всего 10 недель, можно предполагать, что первые три сессии будут соответствовать начальной стадии группового развития с характерными для нее проблемами формирования взаимного доверия, следующие четыре — периоду “проработки”, а последние три сессии — периоду завершения работы. Кроме того, психотерапевт во многих случаях может почувствовать, когда группа пересекла “рубикон” и приблизилась к стадии терминации, что проявляется в обсуждении участниками темы смерти, неизлечимых заболеваний и прощания.

Терминация ограниченных во времени групп

Ограниченные во времени группы хорошо подходят для работы с чувствами разлуки и утраты, поскольку тема завершения психотерапевтического процесса звучит уже в его начале. Кроме того, работа таких групп предполагает вынужденную терминацию в отличие от неограниченных во времени групп, где пациенты сами решают, когда прекратить лечение. Большинство связанных с завершением каких-либо действий и разлуками ситуаций в жизни имеют вынужденный характер, включая переезд в другой город, смерть близких и т. д. В связи с этим, пребывая в ограниченных во времени группах, пациенты могут выработать определенные психологические механизмы преодоления подобных ситуаций.

Тема завершения групповой работы, звучащая с самого начала, становится все более значимой к середине психотерапевтического процесса. В этот период члены группы чаще начинают обсуждать темы разлуки, смерти, прощания и т. д. Кроме того, ограниченные во времени группы дают своим участникам возможность работать с ощущением “нехватки времени”. Как правило, бывает весьма полезно, если психотерапевт напоминает о том, сколько сессий остается до завершения работы, поскольку это обостряет данные ощущения. Так, например, лидер может сказать:

“Через 4 недели вы уже никогда не увидитесь”. На терминационном этапе работы с ограниченными во времени группами гораздо чаще проявляется тема прощания, чем та, которая связана с выбором наиболее оптимального момента ухода из группы.

Преимущества ограниченной во времени групповой психотерапии

Ограниченные во времени группы обладают следующими преимуществами:

1) они позволяют экономить время и деньги с чисто практической точки зрения;

2) они дают возможность проводить лечение пациентов с различными психическими расстройствами без формирования у них долговременной зависимости от психотерапевта;

3) в гомогенных группах могут быстрее сформироваться групповое сцепление и проявиться психотерапевтические факторы поддержки, самораскрытия и научения (см. главу 4);

4) пациентам нравится структурированный характер работы и активность психотерапевта, который, фокусируя их внимание на определенных вопросах, помогает их решить (Роеу, 1985);

5) для некоторых пациентов временные ограничения являются фактором их фокусировки на решении важных личностных проблем, не требуя длительного посещения группы;

6) лимит времени также усиливает переживания, связанные с разлуками и утратами;

7) при этой модели работы имеется возможность решать проблемы пациентов поэтапно.

Недостатки ограниченной во времени групповой психотерапии

Ограниченные во времени группы имеют следующие недостатки:

1) количество подходящих кандидатов для групповой работы может оказаться недостаточным, что создает трудности в формировании динамически ориентированной, ограниченной во времени группы;

2) в настоящее время, когда доминирует менеджерский подход к решению проблем психического здоровья, зачастую отсутствует достаточное время для проведения качественного отбора и подготовки пациентов к групповой работе, что может приводить к преждевременным терминациям;

3) из-за лимита времени пациенты зачастую вынуждены решать проблемы, носящие более поверхностный характер, оставляя без внимания глубокие внутрипсихические конфликты и личностные дисгармонии;

4) при формировании групп на основе общности имеющихся проблем или симптомов пациенты нередко идентифицируются с ними, что ограничивает возможности достижения комплексных изменений;

5) в настоящее время имеются очень ограниченные данные о проценте ранних терминаций при работе с ограниченными во времени группами, что может быть чревато явно недостаточным количеством пациентов в “закрытых” группах такого типа;

6) возможны значительные трудности, связанные с контрпереносом;

7) в настоящее время очень часто недооцениваются временные и финансовые затраты, связанные с отбором и подготовкой пациентов к групповой психотерапии;

8) учитывается необходимость в установлении клиницистом рабочего контакта с медицинскими и иными учреждениями, что бывает также сопряжено с финансовыми затратами;

9) некоторым пациентам такая форма лечения не помогает, и они нуждаются в более продолжительной психотерапии (MacKenzie, 1996).

Пайпер и Джойс (Piper & Joyce, 1996), анализируя результаты ограниченной во времени краткосрочной групповой психотерапии, пишут: “Существуют достаточные основания считать ограниченную во времени краткосрочную психотерапию разной теоретической и технической ориентации и применительно к разным категориям пациентов достаточно эффективным методам лечения. Это относится как к групповой, так и к индивидуальной ее формам” (р. 318). Тем не менее при сравнении четырех основных форм психотерапии (краткосрочной индивидуальной; краткосрочной групповой рассчитанной на 24 сессии, т. е. на срок более 6 месяцев; долгосрочной индивидуальной и долгосрочной групповой, рассчитанной на 96 сессий, или на срок более двух лет) оказывается, что краткосрочная групповая психотерапия дает наилучшие результаты (Piper, Debbane, Bienvenue & Garant, 1984). Согласно данным другого исследования, в котором сравнивались итоги индивидуальной, состоящей из 15 сессий психотерапии и разных форм групповой психотерапии, эти результаты оказались практически одинаковыми (Budman et al., 1988). В ходе этого исследования, однако, в процессе интервьюирования пациентов выяснилось, что те из них, кто посещал краткосрочную группу, не всегда были удовлетворены этой формой лечения, и 34% из них преждевременно выбыли из группы. Этот показатель намного превышал процент преждевременных терминаций при использовании индивидуальной психотерапии (6%). Будман и коллеги заметили, что проходившие индивидуальную психотерапию пациенты испытывали большую субъективную удовлетворенность от лечения, чем те, которые прошли краткосрочную групповую психотерапию, хотя использование объективных критериев указывало на примерно одинаковые результаты лечения (Budman et al„ 1988 р. 81). Полученные результаты говорят о том, что в существующей культуре индивидуальная психотерапия оценивается более высоко, чем групповая, поэтому требует тщательного отбора и подготовки пациентов к такому виду лечения.

Резюме

Было бы упрощением считать, что чем более продолжительна психотерапия, тем она “лучше”. Пока еще существует явный недостаток исследований влияния продолжительности психотерапии на ее эффективность. Керстенсен, Исакович и Чарльз (Carstensen, Isaacowits & Charles, 1999) пишут, что “временные рамки позволяют пациентам лучше понимать задачи лечения и определять его приоритеты. Когда время не ограничено, пациенты ориентируются на решение долговременных задач, поскольку будущие возможности имеют для них большую субъективную значимость... Когда же оно ограничено, краткосрочные задачи, такие как расширение социальных контактов, получение эмоциональной поддержки и развитие механизмов саморегуляции, воспринимаются ими как наиболее значимые” (р. 178).

Для тех пациентов, которые не готовы сразу участвовать в долговременной групповой психотерапии, их участие в ограниченной во времени группе является удачной альтернативой. Многие пациенты получают при этом хорошие результаты и становятся готовы к более продолжительной работе.