Карлин Е. А. Интеграция в психотерапии: линии развития, причины и возможности

Аннотация

В статье рассматривается интегративный подход в психотерапии, описан исторический контекст, причины возникновения интеграции различных психотерапевтических школ, возможности и ограничения на трех структурых уровнях психотерапии: концептуальном, методологическом и операционном. На основе обзора исследовательских работ описаны современные направления в развитии.

Ключевые слова:  психотерапия, интегративная психотерапия, интегративный подход, общая модель психотерапии.

Введение

Не знаю, была бы я привержена интегративному подходу, если бы мой собственный профессиональный путь сложился иначе. У жизни нет сослагательного наклонения, а потому ответ на этот вопрос получить невозможно. Однако мое развитие в профессии привело меня к интеграции как естественному подходу и логичному шагу, как в концептуальном понимании психотерапии, так и в ее практическом применении, в основе которого лежит признание и уважение всей сложности человеческой природы, которая не может быть исчерпана одной системой описания и «исцелена» единственным методом. Иными словами, интеграция в психотерапии – это поиск всё более сложных, но системных и обоснованных формулировок взаимосвязи между природой человека, его когнитивной, эмоциональной и поведенческой сторонами, поиском смысла и ролью культурных и социальных факторов, стабильности и процессов изменения. Интеграция в психотерапии заключается в стремлении глубокого многостороннего понимания клиентов и пациентов, их потребностей и возможности оказывать наиболее эффективную помощь для каждого их них (Fernandez-Alvarez, Consoli, Gomez, 2016).

Поступив на факультет психологии в 1999 году и окончив свое академическое образование докторской степенью в области психотерапии в 2016 году, я параллельно обучалась как консультант у представителей различных модальностей, проходя собственную терапию в разных направлениях. Брала и беру супервизии у терапевтов разных школ, соглашаясь с девизом одного из ведущих сегодня исследователей психотерапии в интегративном подходе Дэвида Орлински «Учись у многих», у которого мне посчастливилось учиться на летней школе в Университете им. З. Фрейда в Вене.

Занимаясь в своей профессиональной деятельности, как научной, так и практической работой, я вижу всё большую необходимость в понимании психотерапии именно через интегративную модель. Это касается и анализа существующих исследований по психотерапии в совокупности их результатов, и того, каким образом мы понимаем суть психотерапии как врачевания. И хотя для отдельных практиков, в том числе для меня самой, интеграция психотерапии является естественным и непреднамеренным следствием продолжающегося профессионального развития, многие психотерапевты воспринимают данный процесс как эмоционально и когнитивно сложный (Gold, 2005; Колпакова, 2005), отстаивая теоретическую чистоту подходов, подчеркивая их несовместимость. Однако именно интеграция является «лейтмотивом» или «духом времени» (Castonguay, et al., 2015: p. 365). И хотя это направление представляется наиболее перспективным, о чем пишут в своих работах такие исследователи как К. Граве (1997), Дж. Норкросс  (Norcross, 1986, 1987, 2005) Д. Орлински и К. Ховард (Orlinsky & Howard, 1984), Х. Фернандес-Альварес (Fernandez-Alvarez, 2001), А.А. Александров (2009) и др., всё таки в рамках подготовки специалистов ему уделяется недостаточное внимание.  

Термины психотерапевтическая интеграция и интеграция в психотерапии являются синонимами и описывают подход, позволяющий психотерапевтам поддерживать модели, которые они считают основными для своей теоретической ориентации, но в то же время вдумчиво расширять и заимствовать другие психотерапевтические теоретические модели (Castonguay, et al., 2015). На практике интеграция психотерапии характеризует общее и взаимодополняемое в разных подходах не только на концептуальном уровне, но также на эмпирическом и клиническом уровнях (Fernandez-Alvarez, Consoli, Gomez, 2016). Фактически интеграция в психотерапии – синтез знаний о психическом и психологическом здоровье, расстройствах и методах оказания психотерапевтической помощи.

Интегративная психотерапия одобрена многими практикующими специалистами, на что указывают результаты опросов в США (Norcross, Karpiak, & Santoro, 2005), Китае (Liu et al., 2013), Германии и Швейцарии (Caspar, 2008) и других странах. Согласно исследованиям (Norcross, 2005) интегративный подход в начале 2000-х годов поддерживали от 7% в Австралии до 42% в Великобритании. К настоящему времени  данная тенденция выражена сильнее: большинство практиков позитивно смотрят на интегративную перспективу и дальнейшее развитие психотерапии (Fernandez-Alvarez, Consoli, Gomez, 2016). Более того в одном из исследований (Rihacek & Danelova, 2016) было показано, что на своем индивидуальном профессиональном пути психотерапевты многократно проходят процесс интеграции, включающий в себя несколько фаз, которые в самом общем виде могут быть описаны как:  1) приверженность и идентификацию с одной теорией, 2) дестабилизация через столкновение с ограничениями данной теории и неудовлетворенность ею, 3) консолидация через объединение концепций и повышение личной согласованности.

Исторический обзор

Приводя краткий исторический обзор интеграции в психотерапии, важно обратить внимание на тот факт, что психотерапия по своей сути интегративна, поскольку возникла на стыке разных дисциплин: медицины, философии, психологии, телесных и духовных практик. Она изначально объединяет, синтезирует в себе разные знания. Более глубокое изучение каждого из «чистых» подходов обнаруживает в себе сочетание дополнительных, ранее существовавших элементов, по этой причине присвоение и отстаивание определенными психотерапевтическими школами «своего метода» часто является затруднительным.

Попытки психотерапевтической интеграции появились практически одновременно с возникновением разных взглядов на возможности психотерапии. Одной из первой работ, в которой приводится попытка соединить различные направления, является статья Т. Френча (French, 1933), в которой рассматривалась взаимосвязь между психоанализом и экспериментальной работой Ивана Павлова. Чуть позже С. Розенцвейг (Rosenzweig, 1936) сформулировал факторы общие для различных направлений психотерапии, которые в то время уже начали активно развиваться. К таким факторам Розенцвейг отнес психологическую интерпретацию, катарсис и личность психотерапевта. В 1940 году, обсуждая возможные области соприкосновения между различными психотерапевтическими системами, А. Адлер, К. Роджерс и С. Розенцвеиг, пришли к согласию, что общие признаки удачной психотерапии – это  поддержка, интерпретация, инсаит, изменение поведения, личностные качества психотерапевта и хорошие терапевтические отношения  (Доморацский, 2015). Полвека спустя, на основе обширных исследований, К. Граве (Grawe, 1997) выделил следующие факторы эффективности: 1) направленность на компенсацию специфических дефицитов, 2) прояснение для пациента и изменение дезадаптивных представлений (смыслов) и мотивации; 3) актуализация и конкретизация проблем в виде нарушений когнитивных и эмоциональных процессов; 4) активизация ресурсов. На сегодняшний день общими факторами терапевтических отношений (как важнейшего фактора психотерапии) считают: рабочий альянс, эмпатию и позитивное отношение (Norcross, 2011).

Одновременно с изучением общего и взаимодополняемого в разных психотерапевтических подходах образовывались отдельные интегративные концепции, соединяющие в себе два или более направлений. В качестве примера можно привести подход Д. Долларда и Н. Миллера (Dollard & Miller, 1950), совмещающий в себе теорию научения и психоанализ, интегративную теорию циклической психодинамики П.Л. Вахтеля (Wachtel, 1977, 1997), объединяющего психоанализ и поведенческую терапию, когнитивно-аналитическую терапию Э. Райла (Ryle, 2005), схему-терапию Дж. Янга (Young, 2003), включающую в себя когнитивно-бихевиоральную терапию, психоаналитическую теорию объектных отношений, теорию привязанности и гештальт-терапию.

Изначально называемый эклектичным (Norcross, 1986), интегративный подход совершает подъем в 1980-х годах, что связано с накопленным к тому времени обширным эмпирическим опытом. Результаты исследований к тому времени показали, что модальность терапии оказывает значительно меньшее влияние, чем многие другие «универсальные» показатели (например, качество эмоционального контакта между клиентом и терапевтом, личность терапевта, мотивация изменения у клиента и другие факторы, которые называют общими). В 1994 году K. Граве опубликовал результаты мета-анализа 897 публикации с приемлемым научным уровнем, посвященных эффективности различных направлении психотерапии. На их основании он сделал вывод, что все методы психотерапии реализуют одни и те же принципы деиственности и соответвенно вывел факторы эффективности психотерапии, о которых шла речь выше.

Психотерапевтические исследования в рамках интегрального подхода описываются в периодических изданиях, появляются журналы по интегративной психотерапии, среди них: Журнал Интегративной и Эклектической психотерапия (International Journal of Eclectic Psychotherapy) и Журнал Психотерапевтической интеграции (Journal of Psychotherapy Integration). В 1983 году создается профессиональное международное общество психотерапевтической интеграции (Society for the Exploration of Psychotherapy Integration, www.sepiweb.org), на первом собрании которого в Аннаполисе (штат Мэриленд) была впервые представлена Общая модель психотерапии (Orlinsky & Howard, 1984; Orlinsky, 2009).

По мнению Орлински (2009), использование общей модели в качестве средства для интеграции теорий психотерапевтической практики фактически является второстепенным по отношению к ее первоначальной цели, которая заключалась в том, чтобы подготовить целостный отчет о результатах многочисленных исследований о связи разных аспектов терапевтического процесса и результатов терапии (Orlinsky & Howard, 1986). Такая первоначальная цель привела к формированию общей теории терапии, базирующейся на эмпирических исследованиях.

Причины интеграции

Можно выделить теоретические, практические и научные причины интеграции психотерапии. Однако прежде, чем их рассмотреть, важно обратиться к структурному анализу любой психотерапевтической школы, поскольку интеграция происходит на нескольких уровнях. В самом общем виде можно выделить три уровня психотерапевтического направления: концептуальный (концептуальный аппарат, которым оперирует психотерапевтическая школа), методологический (методологические парадигмы помощи) и операционный (совокупность психотехнических средств, методических приемов определенного психотерапевтического направления) (Воробьева, 2005). Теоретические причины интеграции в первую очередь связаны с ограничениями, которые существуют в рамках одного концептуального видения, невозможности с помощью него описать все аспекты понимания личностного здоровья и возникновение расстройств. Однако именно на концептуальном уровне возникают наиболее существенные трудности интеграции, так как многие взгляды на природу нарушений и задачи, стоящие перед терапевтами, оказываются противоречивыми и выглядят несовместимыми (Воробьева, 2005; Колпакова, 2005). Вместе с тем, на примере вышеупомянутых интегративных теоретических концепции (Dollard & Miller, 1950; Ryle, 2005; Wachtel, 1977, 1997; Young, 2003 и др.) мы видим, что это возможно.

Кроме того, как показывают исследования (Garfield, 1980, Grawe, 1997, Orlinsky, 2009) концептуальные идеи, которых придерживается психотерапевт, проявляющиеся в его интерпретациях, обоснованиях или объяснениях, оказывают незначительное влияние на результаты психотерапии. Кроме того, здесь вслед за А.А. Александровым (2009) можно заметить, что даже психотерапевты одного направления в отдельных случаях могут предлагать ряд различных интерпретаций или гипотез. Отсюда напрашивается вывод о том, что не столь важно, «какое именно объяснение или интерпретацию предлагает психотерапевт. Важно другое: имеют ли предлагаемое объяснение или интерпретация смысл для данного клиента и принимаются ли они им. Фактически не существует единственного правильного объяснения. Знание имеет, вероятно, для пациента определенное значение. Оно образует базис для понимания и принятия с его стороны. Если объяснение или интерпретация представляются пациенту осмысленными, то имеют для него объяснительную ценность, поскольку уменьшают неопределенность и подкрепляют ожидания улучшения и надежду» (Александров, 2009: с. 12). Таким образом можно говорить о том, что внешне непреодолимый разрыв между психотерапевтическими концепциями часто связан с теоретическим догматизмом, с одной стороны, и конкуренцией отдельных профессиональных сообществ, с другой, где защита определенной области обусловлена маркетинговыми, а не научными причинами (Paris, 2015).

В свою очередь практические причины связаны необходимостью расширения методов работы, особенно в случаях терапии сложных пациентов, трудно поддающихся лечению с помощью стандартных процедур одной модальности, но требующих комплексного подхода в лечении (Norcross, 2005; Fernandez-Alvarez, Consoli, Gomez, 2016). Здесь мы можем говорить об интеграции психотерапии на методологическом и операционном уровнях, где данный процесс намного более развит и слажен. Ученые-практики стремятся к реализации психотерапии, поддерживаемой эмпирическими результатами об эффективности и механизмах помощи, и здесь мы переходим к научным причинам интеграции. Понимание важности реализации той формы психотерапии, чьи закономерности и эффективность выявлена эмпирически, активно поддерживается профессиональным научным сообществом. В частности на основе обширного доклада президентской целевой группы АПА по доказательной практике (the APA Presidential Task Force, 2006), психотерапевтам предлагалось объединить результаты значимых исследований с их собственным клиническим опытом и знаниями о том, как именно личностные и социальные особенности клиентов/пациентов влияют на психотерапевтический процесс. Фактически каждому клиенту/пациенту необходима его собственная уникальная терапия, а для этого нам необходимо быть готовыми проявлять гибкость, использовать все те знания, которые сегодня предлагает накопленный эмпирический и практический опыт.

Линии развития интеграции в психотерапии

Существует несколько попыток систематизировать и классифицировать интеграционное движение в психотерапии. Д. Орлински (Orlinsky, 2009) описывает две модели теоретической интеграции (рис. 1). Первая (вертикальная), собственно «Общая модель психотерапии», базируется на результатах исследования позволяющих видеть общее для каждого направления. Вторая (горизонтальная) фокусируется на возможностях совмещения различных модальностей.

Рис. 1. Две модели теоретической интеграции в психотерапии (Orlinsky, 2009)

Систематизацию интеграционных направлений также можно найти в статье Х. Фернандес-Альвареса с коллегами (2016). Авторы выделяют четыре линии развития. Первая сосредотачивается на общих факторах психотерапии, сюда можно отнести упоминаемые уже ранее работы С. Розенцвейга (1936), С. Гарфилда (1980), К. К. Граве (1994), Д. Орлинского (1984, 2009), Б. Дункана, С. Миллера, Б. Уэмполда и М. Хаббла (2010) и других исследователей, состредотачивающих внимание на процессе, факторах и результатах терапии, независимо от ее модальности.

Вторая линия интеграции представляет собой технический эклектизм и включает в себя подходы, подчеркивающиеся интенционально, эмпирически и клинически обоснованный выбор стратегий, вмешательств и методов, которые могут использоваться с конкретным пациентом вне теоретической ориентации терапевта. Двумя репрезентативными подходами этого направления являются мультимодальная терапия А. Лазаруса (Lazarus, 2005,) и систематический выбор лечения Л. Ботлера (Beutler, Consoli, Lenore, & Sheltzer, 2017).

Третья линия в интеграции известна как теоретическая интеграция и относится к тщательно сформулированным синтезам двух или более теоретических концепцией. В качестве примера можно привести уже упоминаемую когнитивно-аналитическую терапия Райла (Ryle, 2005), подход Долларда и Миллера (Dollard & Miller, 1950), совмещающий в себе теорию научения и психоанализа, интегративную теорию Вахтеля (Cyclical psychodynamics, Wachtel, 1977, 1997).

Четвертая линия известна как ассимиляционная интеграция (Goldfried, 1980, Messer, 2015) и охватывает психотерапевтические подходы, которые придерживаются определенной традиционной теоретической ориентации (так называемой «теории дома»), но в то же время используют выборочно техники из другой ориентации. То есть в процессе ассимиляционной интеграции практик/клиницист создает концептуализацию кейса на основе своей основной теоретической модели, но признавая сильные и слабые стороны, включает по необходимости идеи из других теорий (Aafjes-van Doorn, et al., 2018).

Между описанными четырьмя направлениями интеграции есть существенные совпадения и в совокупности они достаточно целостно описывают этот многоплановый процесс.

Современный интегративный подход

В данном случае речь пойдет о первой линии интеграции психотерапии, изучающей данную дисциплину целиком, объединяющей в себе обширный накопленный эмпирический материал и продолжающий изучение с акцентом не на модальность, а факторы психотерапии. Такой подход является наиболее целостным и позволяет включать в себя и другие интегративные линии психотерапевтического развития.

Общая модель психотерапии (Orlinsky, Howard, 1984; Orlinsky, 2009) является одним из наиболее проработанных и эмпирически обоснованных подходов, и как уже описывалось выше, фактически образовавшаяся благодаря накопленному эмпирическому материалу. Такая модель рассматривает психотерапию состемно, различия процесс терапии, включающий в себя все действия, события и переживания, которые происходят в психотерапии, а также индивидуальный и социальный контекст, в котором психотерапия осуществляется (Orlinsky, 2009). Процесс описывает то, что происходит во время сеансов терапии, с точки зрения опыта и восприятия участников, их поведенческих взаимодействий, а также включает в себя а) мысли, чувства, воспоминания и действия пациента, относящиеся к терапии и терапевту в промежутке между сеансами, а также б) мысли, чувства, воспоминания и действия терапевта в отношении пациента между сеансами. Сам процесс психотерапии  Орлински (Orlinsky, 1994; 2009) предлагает рассматривать с учетом шести аспектов:

•   формальный (терапевтический договор, контракт),

•   технический (терапевтические действия, инструментарий),

•   интерперсональный (терапевтические отношения),

• интраперсональный (внутренняя самоотнесенность, самоидентичность участников процесса),

•   результативный (непосредственные результаты действия терапии),

•   временной (временные паттерны и последовательно протекающий процесс).

Значительную работу в области современной психотерапевтической интеграции провел Хектор Фернандес-Альварес (Fernandez-Alvarez, 2001, 2008, 2015, 2016). Первое изложение его психотерапевтического подхода было опубликовано в 1992 году, где базируясь на результатах исследований и клинических заключениях, автор ставил целью являлось сформулировать биопсихосоциальные  уровни человеческой организации в связи с функциональными и дисфункциональными психическими измерениями и соответствующими терапевтическими вмешательствами.  Интегративный (или интегральный) подход Фернандес-Альвареса (Fernandez-Alvarez, 2001, 2008, 2015, 2016) стремится объединить концептуальный вклад традиционных моделей психотерапии: психоанализа, гуманистической психотерапии, когнитивно-бихевиорального и системно-семейного подхода, и представляет собой синтез, описывающий интегративное понимание психотерапии на трех уровнях: 1) общие факторы психотерапии, 2) теоретическая интеграция и 3) технический эклектизм (возможности комбинирования различных методик). Такой подход основан на трех взаимосвязанных идеях, которые, по мнению Фернандес-Альвареса,  необходимо развивать (Fernandez-Alvarez, Consoli, Gomez, 2001, 2016):

(а) биопсихосоциальное определение клинического подхода обеспечивающего комплексное понимание причин возникновения личностных дисфункций, а также ресурсов для их преодоления, включающих в себя знания о возможности совмещения разных способов помощи;

(б) осознанный выбор из всех доступных стратегий, интервенций и методов, наиболее эффективных в конкретном случае;

(c) формирование у психотерапевтов гибкого, но ответственного отношения к работе при разработке схемы лечения и реализации соответствующих процедур, учитывая широту и адаптируемость существуемых методов и критериев оценки.

Клиническая практика в рамках интегративного подхода предполагает многомерную оценку состояния пациента/клиента, которую рекомендуется проводить на нескольких уровнях (Fernandez-Alvarez, Consoli, Gomez, 2016). Первый уровень включает в себя диагностику операционных функций, таких как внимание, память, мышление и эмоциональное регулирование, которые могут влиять на трудности в восприятии и обработке информации, органичивать возможные формы психотерапевтической работы. На втором уровне необходимо определить особенности личностных нарушений, их глубину и то, насколько таковы «вписаны» в конструкцию личности. Например, если дисфункциональность или нарушения связаны с ранней стадией развития и глубинными личными слоями, то это требует более длительной терапии, чем в случае нарушений, связанных с более поздними стадиями развития. Кроме того, интегративный подход включает в себя оценку других аспектов, таких как уровень дистресса,  характер расстройства с точки зрения хроничности и сложности, а также отношения клиентов/пациентов к проблеме: мотивация к изменениям, ожидания, уровень реактивности и доступные ресурсы, включая социальную поддержку. Результаты такой комплексной оценки определяют стратегию психотерапевтической работы: ее форму (индивидуальная, парная, семейная или групповая терапия), частоту и продолжительность сеансов, общую продолжительность, необходимость комбинированного лечения, которое включает другие вмешательства, например, медикаментозную терапию, сопровождение психиатра или других специалистов (Fernandez-Alvarez, Consoli, Gomez, 2016). Методы лечения, использующие интегративный подход, могут варьироваться от минимальных вмешательств до долгосрочного лечения, от простых процедур и ограниченного привлечения ресурсов до очень сложных, включая использование междисциплинарной команды.

В отличие от ожидаемых прорывов, связанных с осознанием важности интеграции и созданием программ обучения по интегральной психотерапии, до сих пор их развитию уделяется относительно мало внимания. Тем неменее такие программы существуют (Norcross & Beutler, 2000; Fernandez-Alvarez, Consoli, Gomez, 2016; Aafjes-van, et al., 2018), предлагая обучение специалистов, выстроенное в той же логике, что подготовка в рамках других модальностей (прохождение индивидуальной терапии, тренинг, супервизии и пр.), акценируя при этом возможность повышения эффективности и результативности психотерапевтов за счет расширения психотерапевтических методов, непрерывного процесса конвергенции и взаимодополняемости на концептуальном, клиническом и эмпирическом уровнях (Fernandez-Alvarez, Consoli, Gomez, 2016; Aafjes-van, et al., 2018).

Integration in Psychotherapy: Lines of Developments, Causes and Opportunites

Annotation

The article describes the historical context, the causes of the emergence of various psychotherapeutic schools, the possibilities and limitations of the three levels of psychotherapy: conceptual, methodological and operational. Based on the literature review, the modern trends of development are described.

Keywords: psychotherapy, integrative psychotherapy, integrative approach, generic model of psychotherapy.