Крамер Б. Помощь маленьким детям посредством коррекции родительских отношений: модель материнско-младенческой психотерапии

Хорошо известно, что лечение детей часто подразумевает и лечение их родителей. Результаты эмпирических исследований многих клиницистов (Анна Фрейд, Фрайберг, Катан, Винникот) позволили разработать новые формы лечения: семейную, или системную терапию, родительско-детскую терапию, наиболее известными вариантами которой являются трехсторонняя терапия Маргарет Малер (с детьми, страдающими психозами: Mahler et al., 1975), и материнско-младенческая терапия Сельмы Фрайберг (Fraiberg, 1980). Ряд исследователей внесли собственный вклад в уточнение и усовершенствование модели родительско-детской терапии (Cramer, 1995; Hopkins, 1992; Lebovici, 1983; Lieberman, Weston & Pawl, 1991). Во всех этих подходах терапевтический процесс сфокусирован прежде всего на том сложном комплексе конфликтов, тревог, защитных механизмов, идеалов и отношений (внешних и внутренних), который и имеют виду, когда говорят о заботе о детях, или «родительстве». В понятие «родительство» входит не только то, как родители на самом деле строят свои эмоциональные и воспитательные отношения с ребенком, но и то, как они представляют и переживают фантазии, конфликты и объектные отношения, являющиеся бессознательной основой их поведения.

В настоящее время о родительстве известно довольно много, чему мы обязаны двум основным источникам:

1. Психоаналитические исследования, посвященные таким вопросам, как психология беременности и родов (Bibring, Dwyer, Huntington & Valenstein, 1961); роль матери в нормальной и патологической динамике фаз индивидуации-сепарации (Mahler, Pine & Bergman, 1975); роль родителей в возникновении ранних детских патологий (эти исследования позволили выделить категорию «реляционных расстройств», (Sameroff & Emde, 1985); реакции родителей на растущую самостоятельность ребенка (особенно в подростковом возрасте), а также множеству других вопросов.

Наша собственная работа была сосредоточена на конфликтных родительско-детских отношениях, поскольку они ведут к возникновению поведенческих и функциональных расстройств у маленьких детей (Cramer & Palacio-Espasa, 1993). Во всех случаях родительские проективные идентификации приводят к формированию искаженного образа ребенка, который, в свою очередь, вызывает у родителей тревогу, сопровождающуюся защитными реакциями, и далее ведет к патологическому взаимодействию, отягощающему симптоматику ребенка. Далее задача состоит в том, чтобы ознакомить родителей с негативными влияниями их собственных конфликтов на их взаимодействие со своими детьми, что, собственно, и составляет канву родительской деятельности.

Для терапевта очень важно четко понимать, в чем именно выражается нарушение родительских функций, следствием каких детских конфликтов родителей являются эти нарушения и каковы их последствия для родительско-детских отношений. Помимо этого, с технической точки зрения важно идентифицировать типы конфликтов и защитных механизмов, которые лежат в основе родительской патологии, и те сопротивления и защиты, к которым она приводит.

2. Психологические исследования взаимосвязей, использующие этиологические методы. Считается, что некоторые формы родительского поведения являются врожденными (например, повышение голоса) и что при возникновении конфликтов между взрослыми и детьми поведение родителей в значительной степени строится на интуитивной основе (Papousek & Papousek, 1990). Здесь эти исследования рассматриваться не будут.

В этой главе я расскажу о понимании родительско-младенческих конфликтов и родительских неудач с позиции психодинамического подхода, а также о принципах работы с этими проблемами в процессе комплексной терапии. В заключение я приведу некоторые исследовательские данные, касающиеся способов взаимодействия терапевта и пациентов в рамках материнско-младенческой психотерапии.

Организация терапевтического процесса

Когда идентифицированным пациентом является ребенок младше трех лет, он с самого начала приходит на прием вместе с родителями. Тому из родителей, кто обратился к терапевту, предоставляется возможность выбрать, будет ли он посещать сеансы один или с супругом (супругой). В Женеве к терапевту в большинстве случаев обращается мать, и чаще всего она приходит без супруга. Мать рассказывает о своих сложностях с ребенком, в то время как он сидит у нее на коленях или играет на полу. Сбор формальных данных происходит только на предварительной встрече, затем начинается психотерапия. Терапевт ведет себя ненавязчиво - он слушает рассказы матери, рассматривая их и как источник объективной информации, и как свободные ассоциации. Одновременно он наблюдает за ребенком, особенно за его взаимодействием с матерью, а также за тем, как ребенок реагирует на терапевта. Терапевт постоянно пытается сопоставить то, что он видит на самом деле, с рассказом матери. Такое сопоставление является основным техническим приемом, позволяющим выявить факторы, лежащие в основе симптоматики ребенка, и на этом основании выстраивать интерпретации и разрабатывать методы терапевтического вмешательства.

В психотерапии матери и маленького ребенка решающую роль играет временной фактор. Сеансы должны быть достаточно продолжительными (от 45 до 60 минут), чтобы хватило времени на:

• создание терапевтического альянса
• формирование первичного позитивного переноса на терапевта
• самораскрытие матери и аккумуляцию в достаточном количестве содержательных взаимодействий матери и ребенка, которые позволили бы определить фокус интерпретации

Сеансы проводятся раз в неделю. Длительность терапии зависит от вида патологии. Хотя пограничные или выраженные депрессивные расстройства обычно требуют длительного лечения, мы, проанализировав исследования 120 случаев (Robert-Tissot et al., 1996), к своему удивлению обнаружили, что функциональные расстройства (в основном нарушения сна), проблемы сепарации и некоторые поведенческие расстройства (агрессия, гиперактивность) хорошо поддаются лечению посредством кратковременного терапевтического вмешательства (за 5-10 сеансов). Понятно, что продолжительность лечения зависит также от целей, которые ставят перед собой пациент и терапевт. Обычно матери надеются на то, что их тревога за ребенка снизится и им удастся создать с ним гармоничные отношения. Далее мы приведем примеры краткосрочной терапии, применявшейся в тех случаях, когда у матерей не наблюдалось ярко выраженной патологии, а диагноз, поставленный ребенку, не относился к серьезным нарушениям развития. В нашей клинике большую часть всех проблем, с которыми нам приходится сталкиваться при работе с детьми младше трех лет, составляют функциональные и поведенческие расстройства.

Не вдаваясь в детальное обсуждение теории, объясняющей краткость такого лечения, я все же отмечу, что непосредственной целью родителей и терапевтов является разрешение центрального конфликта в отношениях с ребенком, без систематического исследования и анализа всей личностной структуры родителей. Можно считать это фокусной терапией, где фокус определяется конкретной проблемой в родительско-детских взаимоотношениях, возникшей в результате конфликтов и приводящей к разногласиям в семье.

Мы всегда обсуждаем с матерями предполагаемую цель работы; в большинстве случаев родители не желают рассматривать ее как персональную терапию, но они ходят участвовать в ней, чтобы прояснить для себя основной симптом ребенка и понять, какие ситуации в детско-родительских взаимоотношениях провоцируют тревогу. Таким образом мы объясняем родителям, что целью нашей работы является понимание причин возникновения симптомов ребенка, и это требует от родителей серьезного и вдумчивого подхода.

Симптомы ребенка и жалобы матери

Причиной обращения родителей к консультанту всегда является наличие у ребенка того или иного симптома: чаще всего это нарушения сна; вторыми по частоте идут поведенческие расстройства - ребенок агрессивен, гиперактивен или не может оставаться один. Сама же жалоба формулируется как нарушение аппетита, периодические задержки дыхания или просто конфликтные взаимоотношения.

Формулировка жалобы матери должна быть подробно изучена, поскольку акцент на определенных деталях, описаниях и на выдаваемых матерью ассоциациях даст терапевту материал для выделения той фокальной констелляции, которая и станет основным объектом предстоящей работы.

Ниже приводится детальный анализ материнских жалоб, в котором мы описываем их прогнозы относительно состояния ребенка, негодование из-за его поведения, болезненные переживания вины и стыда. Как и в классическом психоанализе, здесь пристальное внимание уделяется используемым словам: терапевт должен выявить бессознательную основу материнских представлений о ребенке, различные формы проявления тревоги или депрессии, связи прошлого с настоящим. Желательно получить у матери разрешение на видеозапись встреч, так как запись помогает более тщательно проанализировать как сам ход терапевтического процесса, так и значимые аспекты взаимодействия матери и маленького ребенка.

Жалобы матерей содержат одну или несколько специфических особенностей, которые будут влиять на ход мыслей терапевта. Чаще всего матери тревожатся из-за симптоматики ребенка, и эти тревоги выражаются в разных формах - матери могут делать неблагоприятные прогнозы относительно будущего ребенка, возмущаться его поведением, переживать из-за своей неспособности понять мотивы ребенка, ими могут овладевать приступы гнева. Все эти формы жалоб будут в дальнейшем проиллюстрированы соответствующими примерами.

Прогнозы

Матери часто высказывают опасения, что определенный симптом является предвестником появления более серьезных психических расстройств. Это определяет и характер их прогнозов - если ребенок оказывает постоянное сопротивление, то это приведет к подростковому бунтарству; если он агрессивен, то у него появится склонность к насилию. Трудности с кормлением воспринимаются матерями как первые признаки анорексии или булимии, нарциссическое властолюбие - как предвестники тиранической неуправляемости, и т. д.

Необходимо как можно раньше начать проработку с матерью этого безрадостного взгляда на будущее, в процессе которого должны быть выявлены и проговорены самые мрачные ее предположения. Они содержат ценную информацию, касающуюся материнских представлений о психическом функционировании взрослого человека, которые неосознанно связаны либо с подавляемыми желаниями самой матери, либо с ее представлениями о близких людях (отце, матери, братьях, сестрах, муже и т. д.).

Пример:
Саре 13 месяцев. Ее мать, Мэри, привела дочь, поскольку «она становится агрессивной... у нее бывают вспышки раздражения, она царапается, кусается и дерется». Мэри говорит, что она не понимает причин такого поведения и очень беспокоится по этому поводу. Не прошло и шести минут с начала первого интервью, как Мэри высказала предположение о развитии своих отношений с Сарой и о потенциальном характере девочки. «Кажется, между нами идет борьба, как будто она проверяет меня. Я бы предпочла, чтобы наши отношения были хорошими. Мне не хотелось бы, чтобы наше общение зашло в тупик». Мэри уже придумала своей дочери определенную роль, приписывая ей агрессивные намерения и представляя ее своим потенциальным врагом. Более того, Мэри боится, что в будущем это приведет к разрыву отношений. Определенность прогноза, его конкретность и ригидность поразительны - ведь девочке всего 13 месяцев. Мэри продолжает: «Если бы я била ее по любому поводу, она бы перестала доверять мне; она бы сказала себе: "Моя мама - мучительница"... - и потом было бы сложно вернуть ее доверие».

В данном случае мы имеем дело с прогнозом неизбежного развития садомазохистских отношений, ведущих к неприятным последствиям.

Такой тип прогноза нуждается в детальной проработке и его следует рассматривать как проекцию матери на ребенка. Конкретность этой темы, регулярность ее появления - все указывает на наличие у матери садомазохистских фантазий. Действительно, мы вскоре выяснили, что в прошлом она дралась с собственной матерью, причем обе проявляли физическую агрессию.

Таким образом, терапевт установил связь между существующими конфликтными отношениями Мэри и ребенка и имевшими место в прошлом мазохистскими отношениями Мэри со своей собственной матерью.

Обида по отношению к ребенку

Даже в профессиональной литературе, за исключением Винникотта (Winnicott, 1975), почти не затрагивается вопрос о ненависти к своему маленькому ребенку. В большинстве случаев симптоматика детей вызывает у родителей раздражение, иногда приводящее к откровенному отчаянию и утомлению. Могут появиться серьезные нарушения чувства материнской компетентности. Наиболее частым вариантом является «синдром младенца-тирана», когда ребенок настаивает на выполнении всех своих прихотей и хочет навязать матери свою волю, заставить ее отказаться от собственных потребностей и желаний. Современные матери очень часто жалуются на то, что ребенок мешает их личностному росту, особенно в профессиональной области.

Пример:
Делии 14 месяцев, и она страдает серьезным нарушением сна. Ее мать, Мария, рассказывает: «Это началось, когда я снова начала работать. Тогда ей было 5 месяцев. Она плакала каждый раз, когда видела, что я ухожу на работу. Это разбивало мне сердце». Мария так сформулировала собственную теорию относительно причины симптомов у Делии: она считала, что девочка чувствует себя покинутой, когда мать уходит на работу. Стало ясно, что Мария именно так представляет себе взаимосвязь между работой и возмущением ребенка. Она объясняла: «Я терпеть не могу заниматься домашними делами. Быть домохозяйкой - не для меня. Я начинаю чувствовать себя бесполезной. Я чувствую, что теряю себя». Этими словами Мария выражала тревогу по поводу того, что может утратить свою идентичность, если будет заниматься одним только домашним хозяйством. Она продолжала жаловаться на ребенка, который навязывал ей свои требования, вынуждая ограничиваться ролью домохозяйки. Делия таким образом выступала в роли эксплуататора; она заставляла Марию делать унизительную для нее работу. Для Марии же главным было добиться успеха в профессиональной деятельности.

В этом заключается основная проблема современных матерей, вынужденных реализовывать себя одновременно в двух сферах: материнство и профессиональная деятельность, которые довольно часто конфликтуют между собой. В таком случае ребенок вызывает отрицательные эмоции, так как он существенно ограничивает свободу матери и ее возможность реализовать свои профессиональные амбиции.

В данном случае выяснилось, что Мария пыталась компенсировать свое дневное отсутствие рядом с Делией тем, что занималась с ней только по ночам, что и привело к нарушению сна. Ночное бодрствование являлось также защитой от сильного чувства обиды по отношению к ребенку, который воспринимался как доминирующий и требовательный эксплуататор.

Подобная обида может привести к сильным компенсаторным расстройствам, в основе которых лежит реактивная защита от агрессии и авторитарности любого рода. «Жертвенность» матери, которая идеализировалась в XIX веке, подверглась серьезной критике со стороны современных феминисток. Афоризм «деторождение не равнозначно материнству» - радикальный отказ от предполагаемой изначально обязанности матери любить своего ребенка (Ruddick, 1994).

Все формы материнской агрессии, направленной на маленького ребенка, обязательно должны быть выявлены и продемонстрированы матери без каких-либо обвинений в ее адрес, с глубоким участием и вниманием. Эта тема все еще очень сложна для обсуждения, поскольку общественное представление о материнстве все еще неразрывно связано с безусловной любовью.

В значительном числе случаев расстройство сна у детей связано с материнскими страхами по поводу возможной смерти ребенка во сне. Эти страхи, в свою очередь, обычно обусловлены неосознаваемой ненавистью к ребенку.

Пример:
Нарушения сна у Делии исчезли после того, как Мария рассказала о своем соперничестве с младшим братом, по отношении к которому она всегда испытывала чувство ревности. Он поступил в университет и окончил его с отличием. Жалобы Марии на свою профессиональную несостоятельность из-за требовательности Делии были связаны с завистью к брату, успехами которого гордились родители. Часто выясняется, что существует перенос на маленького ребенка ненависти и зависти матери по отношению к собственным младшим братьям или сестрам.

Болезненные аффекты

Тревога и депрессивные переживания - стыд и вина - так или иначе прослеживаются во всех рассуждениях матерей, когда они рассказывают о проблемах детей и своих собственных трудностях, связанных с выполнением материнских обязанностей.

Наиболее частой причиной тревоги является неосознаваемый гнев матери по отношению к ребенку. Это провоцирует чрезмерную озабоченность его здоровьем (боязнь болезней или смерти), страх возможных несчастных случаев или нарушений психического развития (аутизм, умственная отсталость, гомосексуализм и т. д.). Страх за ребенка может выполнять адаптивную функцию (способствуя формированию близких отношений), но в сочетании с невротическими конфликтами он приобретает патологические черты. Маленький ребенок может неосознанно отождествляться с ненавистным сиблингом-соперником или с обесцененным, вытесненным образом «плохого Я» матери.

В зависимости от характера внутреннего конфликта матери причины тревоги могут быть различными. Мать может испытывать тревогу потому, что она считает своего ребенка очень уязвимым, нуждающимся в постоянной заботе или требующим поддержки, которую она не в состоянии ему оказать.

Она может испытывать тревогу потому, что ей кажется, что она недостойна быть матерью,- вследствие бессознательного соперничества с собственной матерью.

Материнство может спровоцировать кризис базовой идентичности. Женщина может чувствовать, что ее материнские обязанности разрушают ранее сформированный ею собственный образ. Например, ей приходится отказываться от идентичности, основанной на профессиональных достижениях, так как она считает ее несовместимой с материнством.

Эти утверждения хорошо иллюстрирует пример Марии. Она - одна из многих матерей, которые не считают материнство подарком свыше. Напротив, материнство воспринимается ими как рутинная работа, а профессиональная деятельность представляется более благодарным и творческим занятием.

Можно выделить и другие формы тревоги. Во всех случаях ее источником является необходимость личностных изменений, обусловленная материнством (Caplan, Mason & Kaplan, 1965).

Вина и стыд

Хотя у чувства вины есть множество неосознаваемых источников, в основном оно сфокусировано на взаимоотношении матери и младенца в послеродовой период. Актуализированные амбивалентные чувства, неосознанные соперничество и гнев в отношении значимых людей из прошлого связываются в этот период с представлениями женщины о материнстве и ребенке. Материнство больше не является основным проявлением женской сущности, как это было в прошлом, когда говорилось: «Tota mulier in utero» [Вся женская сущность определяется утробой]. Это позволяет женщине более явно и осознанно выражать свое амбивалентное отношение к традиционной материнской роли. Матери больше не собираются жертвовать своими личными интересами из-за ребенка или, по крайней мере, они не посвящают себя материнству столь безоглядно, как в прошлом. Однако подобное отстаивание собственных интересов всегда сопровождается чувством вины. Хотя мать спокойно оставляет ребенка с другими людьми, когда уходит на работу, она, тем не менее, может испытывать сильное чувство вины, думая, что ее ребенок переживает это как отказ от него. Чувство вины обостряется, если у ребенка есть какие-то проблемы или нарушения развития. Таким образом, матери воспринимают консультации как возможность выговориться и избавиться от чувства вины.

В случае Марии вина и стыд были основными причинами возникновения легкой формы послеродовой депрессии (Мария набрала 21 балл по Шкале депрессии Бека). Выход на работу означал для нее удовлетворение собственных амбиций за счет разрыва с собственным ребенком. Однако и в том случае, когда ей приходилось оставаться дома и выполнять материнские обязанности, она также постоянно ощущала вину, так как в семье ее родителей больше всего ценили профессиональные достижения. Это привело к неразрешимому конфликту, который отнял у нее много душевных сил. Интерпретация этого конфликта и сопутствующих защитных механизмов (среди которых преобладало чрезмерное беспокойство за ребенка в ночное время) дала сразу два терапевтических результата: избавление Делии от бессонницы и изменение образа ребенка-эксплуататора у Марии.

Как уже было сказано, злость по отношению к ребенку (чувство, признать которое матери гораздо сложнее, чем амбивалентное отношение к любому другому человеку) часто приводит к возникновению чувства вины.

Стыд обычно связан с чувством некомпетентности при выполнении материнских функций. Матери, консультирующиеся по поводу своих детей, проецируют на специалиста образ идеального родителя, приписывая ему абсолютную компетентность в вопросах воспитания детей. Эта идеализация придает значимость и авторитетность всем высказываниям терапевта.

Многие симптомы ребенка воспринимаются матерями как результат их собственной некомпетентности. Чувство стыда - преобладающая тема на первых консультациях. В нашем исследовании результатов краткосрочной материнско-младенческой терапии мы обнаружили, что улучшение субъективного состояния матерей проявлялось, прежде всего, в устойчивом повышении их самооценки после терапии. Следовательно, одной из основных задач терапевтического процесса является убеждение матерей в их компетентности. Материнская компетентность не является врожденной характеристикой (подобно вышедшему сейчас из употребления понятию «материнский инстинкт»). Матери часто переживают глубокую встряску, особенно в первые месяцы после родов. Когда у ребенка возникают какие-то проблемы, это провоцирует сомнения, обусловленные бессознательной неуверенностью женщины в том, что она способна стать полноценной матерью.

Работа терапевта

В этом разделе я постараюсь определить в общих чертах задачу терапевта и приведу несколько примеров того, как он ее осуществляет.

Во-первых, необходимо отметить, что терапевт, работающий с родителями и маленькими детьми, должен обладать особыми навыками - ему нужно иметь большой опыт и родительской, и детской терапии, поскольку, хотя основная работа проводится с родителями, терапевт должен уметь распознавать и вклад ребенка в развитие родительско-детских взаимоотношений. Более того, терапевту надо знать основные закономерности раннего развития, чтобы понимать значение симптомов и причины тревоги ребенка, а также способы построения его отношений с окружающим миром. Также очень полезно иметь представление о типах взаимоотношений, описанных в соответствующей литературе (Brazelton & Cramer, 1990; Emde & Sorce, 1983; Stern, 1984), потому что они могут быть проинтерпретированы и как способы коммуникации, и как источники детских и материнских симптомов.

Терапевт должен уметь слушать столь же внимательно, как и во время классического сеанса психоанализа, но вместе с тем ему необходимо пристально наблюдать за поведением пациента и затем стараться сопоставить услышанное и увиденное. «Наблюдение в процессе слушания» можно считать девизом любого терапевта.

Поиск интерпретации

В процессе родительско-младенческой терапии выявление основного конфликта, источника тревоги или патологических отношений происходит намного проще, чем в обычной индивидуальной психотерапии или психоанализе. Этот факт признан всеми клиницистами, работающими в данной области, однако терапевты, которые проводят индивидуальную работу с пациентами, все еще относятся к этому утверждению с недоверием. Такой необычно легкий доступ к источникам конфликтов обусловлен целым рядом причин; поскольку они отражают принципиальное своеобразие материнско-младенческой психотерапии, то стоит остановиться на них более подробно.

Во-первых, в период после родов начинает работать хорошо известный теперь механизм поверхностного доступа к содержанию бессознательного. Этот механизм был известен довольно давно, однако на него вновь обратили внимание клиницисты, работающие в этой области (Bios, 1985; Bydlowski, 1991; Cramer, 1993; Fraiberg, 1980), поскольку он раскрывает уникальные особенности функционирования психики матерей в послеродовой период. Их собственные инфантильные неврозы вновь актуализируются, проявляясь в образах, фантазиях и конфликтах, порожденных их ранними взаимоотношениями с собственной матерью (и в меньшей степени - с отцом). Происходит некоторый регресс, и на поверхность выходят старые воспоминания. Более того, ребенок провоцирует сильные переживания, высвобождение инстинктов и переход к архаичным способам взаимодействия. На самом деле те требования, которые ребенок предъявляет к матери, могут привести к травматическому нарушению обычно присущей ей уравновешенности. Нарциссизм матери разбивается о необходимость реагировать на запросы ребенка: она обязана реагировать, она больше не может проявлять свою собственную инициативу, ставить свои желания выше потребностей ребенка. Это может переживаться как потеря нарциссического ощущения самодостаточности и как распад шизоидных защитных механизмов.

Кризис идентичности у матерей

Более того, как следует из вышесказанного, в этот период у матери происходит перераспределение идентификаций. Женщина чувствует себя «втянутой» в выполнение роли активной и заботливой матери, соответствующей ее представлениям о собственной матери или ее идеальному представлению о том, какой должна быть мать. В то же время появление ребенка, с которым она сосуществовала на протяжении девяти месяцев, вызывает регрессивные идентификации с инфантильными состояниями (зависимость, оральная жадность, чрезмерный нарциссизм и т. д.). Таким образом матери могут переживать одновременно и материнские, и инфантильные идентификации с соответствующими фантазиями и желаниями. Этот «кризис идентичности» значительно ослабляет обычную структуру идентичности, что может переживаться матерью очень болезненно, иногда со словами: «Я теряю точку опоры», «Я не знаю, что мне теперь делать». В таком состоянии матери хуже распознают побуждения ребенка, они часто жалуются: «Я не понимаю, почему он так себя ведет». Эти трудности связаны с действием вторичных защитных механизмов (торможение, подавление, расщепление), направленных против возникновения идущих изнутри интенсивных инфантильных побуждений, от которых мать должна освободиться посредством экстернализации их на ребенка. В результате ребенок начинает восприниматься матерью как «ненормальный».

Позитивная направляющая

Наконец, существует фактор, который побуждает матерей активно искать ответы на свои вопросы и сотрудничать в процессе терапии,- это потребность установить позитивные и здоровые отношения со своим ребенком. Эта позитивная направляющая была подробно описана Бразельтоном и Крамером (Brazelton & Cramer, 1990). Матери хотят уберечь ребенка от всевозможных внешних опасностей, но особенно от проблем, которые могут возникнуть в связи с их собственными неврозами и дефектами. Чтобы быть «достаточно хорошей», матери приходится прилагать много усилий, реализуя некую идеальную программу материнства. Более того, огромное значение имеет сам факт присутствия маленького ребенка на сеансах. Поведение ребенка, его запросы и эмоциональные всплески оказывают сильное влияние на мать, вызывая у нее страстное желание найти объяснение его поступков. Фрайберг отмечал, что присутствие ребенка на сеансах действовало волшебным образом, «словно Бог был на нашей стороне».

Фокусировка

Фокусировка характеризует главную особенность всех форм краткосрочной терапии. Поскольку задача терапевта обычно заключается в активном поиске центрального комплекса проблем, то локализация этого комплекса всегда является результатом объединенных усилий терапевта, осуществляющего поиск интерпретаций, и пациента, спонтанно демонстрирующего глубинные аспекты своей личности.

С самых первых слов пришедшей на прием матери терапевт ловит те нюансы и детали ее высказываний, которые, будучи собраны воедино, могут послужить материалом для выявления центральной, фокальной констелляции.

Понятно, что особое внимание следует обращать на высказывания матери, связанные с симптомами маленького ребенка; следует учитывать, что в выборе симптома участвуют и мать, и ребенок. Именно тревога по поводу симптомов играет первую скрипку в родительско-детском конфликте. Нужно внимательно прислушиваться к тому, в каких словах мать описывает симптом, какие эпитеты она употребляет, какими эмоциями сопровождается жалоба. Вскоре вырисовывается структура основного конфликта и определяются его участники. В кабинете начинают «витать призраки», и через некоторое время становится понятно, что они «возникли» сразу после рождения ребенка или даже раньше. У этих «призраков» - черты реальных бабушек и дедушек, теть и дядь, они могут быть похожи на отца или даже на саму мать ребенка. Мать воспринимает свое дитя через призму специфических образов, которые Фрайберг называет «призраками». Ребенок упрямый, «как мой брат», или подлый, «как мой отец», или ранимый и слабый, «как я в детстве» и т. д. Таким образом история повторяется, воскрешая в памяти матери конфликты, разочарования, ссоры и огорчения. Для несчастной матери желанный ребенок становится олицетворением тревоги, гнева или вины. Образ ребенка исчезает, вытесненный прежними объектами или образом самой матери.

Эти навязчивые образы могут стать для матери совсем реальными, поскольку они подкрепляются интенсивными проективными идентификациями и процессами экстернализации. В этом случае матери действительно кажется, что ребенок преследует ее или нападает на нее.

Терапевт должен тщательно изучить этот проективный механизм: на одной стороне спектра  -  мимолетные проекции, в которых любовный катексис преобладает над агрессивно-нарциссическим. От этой проекции несложно отказаться и вернуть проективную идентификацию в сферу инфантильного невроза матери. На другом конце проективного континуума находятся очень ригидные проекции, задающие наиболее агрессивные намерения по отношению к ребенку. С ними работать гораздо сложнее из-за неосознаваемого чувства вины.

Необходимо определить, является ли проекция нарциссической или она направлена на внешний объект. Одна из наиболее сложных ситуаций - когда матери идентифицируют ребенка с собственными расщепленными репрезентациями. В таких случаях матери ненавидят свое зеркальное отражение, воплощенное в ребенке.

Определение фокальной зоны во многом зависит от процессов проективной идентификации. Ребенок воспринимается как воплощение ужасного объекта, что приводит к возникновению конфликтных отношений, сопровождающихся тревогой, чувством вины и защитными реакциями.

Первичное определение фокальной зоны состоит в том, чтобы на основании жалоб матери на ребенка выявить определенную проективную идентификацию и соответствующий ей конфликт; это возобновление прошлого конфликта матери со значимыми для нее объектами, которое сопровождается специфической формой тревоги, обычно сопутствующей защитным реакциям.

Именно этому «ансамблю» и необходимо дать соответствующую интерпретацию. Случай Марии и Делии является хорошей иллюстрацией такого рода интерпретации.

Пример:
Фокальная проблема была интерпретирована спустя 47 минут после начала первого сеанса. К этому моменту многое прояснилось, были выявлены три основных участника конфликта, и терапевт ощутил, что он уже вполне понимает содержание основной проблемы. Это понимание было основано на клиническом опыте, на неоднократных проявлениях базового конфликта матери, на аффективных вспышках и на реакциях матери в ответ на высказываемые терапевтом гипотетические объяснения. После этого терапевт сказал:

«Мне кажется, я знаю, с чем связан плохой сон вашей дочери. Возможно, когда вы вышли на работу - а мы оба знаем, что для вас это очень важно,- вы сделали это для того, чтобы стать кем-то, чтобы добиться одобрения своих родителей и оправдать их ожидания. Вы сделали это для себя, из эгоистических побуждений - по вашим словам, работа очень важна для вас. В то же время вы чувствуете, что ваша дочь страдает из-за этого, и я думаю, что ночью, каждый раз, когда она плачет, вы говорите себе: "Я обязательно должна хотя бы ночью проявлять свою заботу, - и продолжаете, чтобы утешить ее: Я должна компенсировать то время, когда я работала и реализовывала свои амбиции"».

Эта интерпретация включала неосознаваемое чувство вины перед ребенком, защитное поведение, проявляющееся в чрезмерной бдительности по ночам, и навязчивое желание вернуться к работе для того, чтобы оправдать надежды родителей.

Интересен тот факт, что столь сложная интерпретация была дана на первом же терапевтическом сеансе. Это типичный случай психической перегруппировки в процессе материнско-младенческой терапии, приведшей к быстрому инсайту.

Интерактивное поведение матери и маленького ребенка

При совместной материнско-младенческой терапии необходимо учитывать еще один специфический аспект: интерактивную материализацию, или отыгрыш. В то время как мать жалуется на симптомы ребенка, последний тут же разыгрывает для матери «симптоматическую интерактивную последовательность». Когда это (к счастью) происходит на глазах у терапевта, то у него появляется дополнительная уверенность относительно причин возникновения и сохранения симптома, и эта интерактивная детерминанта симптома может быть продемонстрирована матери. Тем самым происходит материализация базового конфликта, что добавляет «действенную» компоненту в разыгрываемый сценарий.

Пример Сары и Мэри, о которых уже говорилось в начале этой главы, наглядно иллюстрирует, что понимается под «симптоматической интерактивной последовательностью».

Пример:
Пока Мэри жаловалась на то, что Сара, ее дочь, дерется и царапается, маленькая Сара спокойно сидела у матери на коленях и дергала за ленточку, вплетенную в ее свитер. В какой-то момент Сара поднесла руку к нижней губе матери и начала трогать ее пальцем; Мэри немедленно перестала рассказывать и насторожилась, глядя на Сару. Через несколько секунд она прошептала: «Ты царапаешься... не надо... лучше обними меня». Сара остановилась и уронила на пол ботинок. Мэри спросила: «Хочешь спуститься вниз?» - и поставила ее на пол, отвернувшись к терапевту. Через десять секунд Сара вернулась к матери и потянулась к ее ботинку, но та немедленно убрала ногу.

Терапевт дала следующую интерпретацию - Мэри ожидает, что любой контакт с дочерью окажется для нее болезненным. Она отметила, что Мэри старается держаться подальше от Сары, как если бы она хотела избежать малейшего физического контакта с ней. Мэри призналась, что всегда ждет боли от контактов с дочерью, добавив: «Я хотела бы, чтобы она проявляла нежность. Но она никогда этого не делает».

В данном случае симптоматическая интерактивная последовательность представляла собой проекцию агрессии со стороны матери и последующее наказание дистанцированием. Эта ситуация неоднократно повторялась и на других сеансах. Навязчивость этого сценария и ригидность обвинений Мэри по отношению к своей маленькой дочери позволили предположить, что таким образом она «экстернализировала» свой внутренний конфликт в сферу терапии.

Основная проблема часто определяется уже на первом сеансе; сам же процесс терапии состоит в уяснении и в многократной конфронтации проявлений материнского базового конфликта, в установлении связей (между прошлым и будущим, между образом ребенка и воображаемыми партнерами матери, между симптомом и рассогласованиями при взаимодействии) и в проникновении в субъективные переживания ребенка. Матери зачастую плохо представляют себе, чего хочет ребенок и что его беспокоит. Они с удивлением узнают, что ребенок пытается общаться с ними, и особенно изумляются тому, что он старается им угодить.

После того как выяснена основная проблема, матери часто начинают смотреть на ребенка совсем иначе, поскольку исчезают обусловленные проекциями искажения.

Цели терапии

Необходимо отметить, что такого рода краткосрочная терапия имеет четко очерченные и ограниченные цели. В противоположность стандартной терапии, этот вид работы не предполагает целостного анализа психической жизни матери с целью ее модификации. Краткосрочная терапия узко специализирована; она направлена на конфликтные аспекты родительско-детских взаимоотношений, связанные с конкретными трудностями в коммуникации этой матери с этим ребенком. Ее целью является освобождение материнско-младенческих отношений от их конфликтной, бессознательной подоплеки. Терапевт знает, когда достигнут нужный результат: после нескольких сеансов количество тревожных вопросов матери уменьшается и меняется ее отношение к ребенку; при этом восстанавливается либидинозный катексис ребенка и уверенность матери в своей родительской компетентности.

Перенос

Эта терапия может оставаться краткосрочной, когда основной перенос - это позитивный перенос на терапевта. Когда появляется амбивалентный, зависимый или враждебный перенос, то требуется длительная терапия. Интересно, что эти краткосрочные формы терапии эффективны отчасти благодаря расщеплению переноса: устанавливая прочный позитивный альянс с терапевтом, мать одновременно направляет негативные репрезентации на ребенка, который воспринимается как плохой или ущербный. Фрайберг рассматривает это как форму переноса на ребенка. Когда подобные негативные репрезентации удается интерпретировать и переместить в контекст их первоначальных объектов, терапию можно считать завершенной.

Вклад терапевта

Эти краткосрочные формы терапии заслуживают более систематического изучения. Во-первых, они представляют собой достаточно новый вид работы, которая зачастую приносит удивительные результаты, и этот феномен должен быть соответствующим образом оценен, поскольку он может пролить свет на природу быстрых терапевтических изменений. Помимо этого, краткосрочная терапия позволяет лучше понять процесс формирования симптомов, а также структуру ранних материнско-детских отношений.

Более того, краткосрочный формат легче поддается анализу, чем традиционная психотерапия: в нем меньше процессуальных стадий и, следовательно, меньше побочных влияний, связанных с изменением жизненных обстоятельств или с возрастными изменениями. Это идеальная форма для изучения изменений, вызванных исключительно процессом терапии.

Наш коллектив провел длительное исследование процессов и результатов психотерапии на материале 120 пар мать-дитя. Полученные данные мы сравнили с результатами контрольной группы, с которой проводилась не-психодинамическая терапия (интерактивное консультирование), чтобы оценить различия как в процессе, так и в результате работы каждой группы. Основные результаты были опубликованы в другой работе (Robert-Tissot et al., 1996).

В заключительном разделе я приведу некоторые данные, показывающие вклад самого терапевта в процесс терапии, поскольку такая объективация может помочь лучше понять технические аспекты терапевтического вмешательства, характерные именно для этой особой формы психотерапии.

Речевая активность

Большинство психоаналитически обученных терапевтов имеют установку на ограничение собственной речевой активности. На сеансе должен преобладать поток свободных ассоциаций пациента, а терапевт вступает в разговор только тогда, когда его интервенция или интерпретация может быть достоверно подкреплена полученным материалом и, будучи озвученной, способна оказать позитивное влияние на процесс терапии.

Количественная оценка объема вербализации пациента и терапевта показывает, что при краткосрочной материнско-детской терапии вербальное взаимодействие имеет ярко выраженные особенности. Сначала терапевт фактически безмолвствует, ожидая поступления необходимого материала, однако чуть позже он начинает осуществлять частые вмешательства, чтобы получить именно ту информацию, которая поможет сформировать фокус интерпретации. Если представить себе типичный первый сеанс и отобразить на графике число высказываний матери и терапевта на каждом его временном отрезке, то получится профиль, изображенный на рисунке 7.1.

На рисунке видно, что каждая из двух кривых является зеркальным отображением другой кривой. Это означает, что чем больше говорит один человек, тем меньше говорит другой. Подобная дополнительность типична для разговора, при котором каждый уважительно слушает и не перебивает говорящего.

Рис. 7.1. Динамика речевых высказываний пациента и терапевта на первом сеансе краткосрочной материнско-детской терапии.

Такая структура диалога предполагает гармоничный обмен репликами (она напоминает некоторые формы общения матери и младенца) и вовсе не является эталоном для терапевтического взаимодействия. В некоторых случаях терапевт настолько перегружен информацией, которую выдает мать, что вынужден до минимума сократить свою речевую активность. В других ситуациях терапевту приходится высказываться гораздо чаще, чем мать, из-за сопротивления или заторможенности последней.

Если сравнить усредненный общий объем речевой продукции у участников данного терапевтического процесса, то обычно 60% высказываний приходится на долю матери и 40% - на долю терапевта. Действительно, эти терапевты говорят гораздо больше, чем при обычной психоаналитической терапии.

Теперь давайте перейдем к вопросу о том, какова типология высказываний терапевта. Три четверти высказываний составляет так называемая минимальная речевая активность и общие фразы (см. рисунок 7.2.)¹⁾.

Рис. 7.2. Относительный вклад разных типов высказываний терапевта

Минимальная речевая активность - это высказывания, не несущие какой-то информации. Часто используются односложные междометия (например, «угу», «да», «конечно»), чтобы продемонстрировать сочувствие, увлеченность или интерес к тому, что терапевт считает полезным для дальнейшего использования. В лингвистике эта минимальная речевая активность называется «каналом обратной связи», учитывая то, что по своей природе она предназначена для поддержания взаимодействия. Общие фразы - это описательные, фактические, информативные высказывания, которые не несут эмоциональной нагрузки и не имеют когнитивной составляющей, например: «Как зовут вашу дочь?» или «Она не спала несколько месяцев».

Незначительную долю всех высказываний терапевта составляют ревербализации, или повторения слов матери. Это вид отражательной активности, используемой для того, чтобы показать матери уместность и важность сказанного ею, чтобы заострить на нем внимание и таким образом подчеркнуть необходимость углубления данного аспекта проблемы.

Терапевтические интервенции обычно составляют менее четверти всех высказываний. Они включают особые технические виды деятельности терапевта, а именно понимание, объяснение, конфронтацию и интерпретацию.

Анализ речевой активности терапевта, работающего с матерью и маленьким ребенком, позволяет выделить несколько основных моментов:

1. Терапевтический процесс развивается в результате взаимодействия обеих сторон, а не только усилий, предпринимаемых одним терапевтом. Здесь присутствует взаимная адаптация, совместная работа над фокусировкой проблемы и созданием рабочего альянса, постановка общих целей. Эти цели достигаются в тесном взаимодействии сторон. Терапевт поддерживает разговор, выказывает интерес к развитию определенных тем, проявляет эмпатию и понимание, устанавливает связи и изредка интерпретирует неосознаваемые процессы. Мать продуцирует шквал аффектов и репрезентаций, которые давят на ребенка. Она хочет найти ответы и в то же время угодить терапевту. Обе эти силы работают на создание значимых ассоциаций и рабочего альянса.
2. Терапевт здесь более активен, чем в традиционной психотерапии. Он дает подсказки, он открыто указывает на избегание, он создает связи и стремится к одобрению. Больше всего он поддерживает мать в ее стремлении к самовыражению, ищет новые направления, выражает эмпатию и показывает матери, что ребенок пытается контактировать с ней. Терапевт проявляет сочувствие к ребенку, испытывающему психическую боль. Он может играть с ребенком и подбадривать его, когда его мать расстроена. Поскольку он обращается скорее к матери, чем к ребенку, он может разговаривать с ним так, как если бы младенец был способен его понять. Например, он может сказать, что малыш боится, когда остается без матери, или что он любит, когда она о нем заботится, и т. д.
3. Роль ребенка. Подсчет числа высказываний, которые терапевт адресует матери и ребенку, однозначно свидетельствует о том, что терапевт обращается преимущественно к матери - своему основному партнеру. Однако мы отметили интересный феномен, типичный для терапии такого рода: терапевт, разговаривая с матерью, постоянно наблюдает за ребенком, отслеживая его действия. Терапевт может разговаривать с матерью и одновременно играть с ребенком. Мы назвали это «двойной задачей». Когда это возможно, терапевт связывает установки матери с действиями и поведением ребенка. Другими словами, терапевт постоянно старается фокусироваться на взаимоотношениях матери и ребенка.

Заключительные замечания по поводу материнско-младенческой психотерапии

Раннее терапевтическое вмешательство

Опыт, накопленный многими клиницистами, свидетельствует о том, что одновременная психотерапия матери или родителей с маленьким ребенком позволяет быстро добиваться значимых результатов. Быстрота результата достигается благодаря гибкости психической структуры женщин в послеродовой период (во многих случаях этот период может продолжаться до 24 месяцев). Но непродолжительность терапии совсем не означает поверхностности достигнутых результатов.

Такие формы терапии вызывают значительные изменения или даже трансформацию материнских представлений о ребенке и материнских идентификаций. Поток проективных идентификаций на ребенка может быть очень сильным и разрушительным. Эти идентификации легко поддаются коррекции, если мать достаточно открыта, чтобы обсуждать свои детские воспоминания, вновь актуализировавшиеся в связи с рождением ребенка и необходимостью заботиться о нем.

Клиническая оценка достигнутых в ходе такой терапии результатов показывает, что терапевтическое вмешательство на ранних стадиях развития является эффективным приемом для модификации конфликтных взаимоотношений и, возможно, для разрешения затянувшихся конфликтов. Это позволяет нам рассматривать материнско-младенческую психотерапию как отдельное терапевтическое направление.

Изучение зарождающейся психической структуры

Подробное исследование материнских проекций, а также соответствующих им способов взаимодействия и принципов воспитания, позволяет по-новому взглянуть на возникновение «единых для матери и ребенка смыслов», на которых строится их общение. Это подводит нас к выделению и пониманию тех основ психики ребенка, из которых развивается его самосознание и фантазия. Ребенок погружен в лабиринт смыслов, ежедневно поставляемых ему родителями,- он познает, что такое боль и удовольствие, что разрешено и что запрещено, что щедро награждается и что порицается. Практика материнско-младенческой терапии проливает свет на эти процессы, позволяя получить дополнительную информацию о вкладе родителей в формирование психической структуры ребенка.

Психотерапия, основанная на наблюдении

Согласно Шапиро (Shapiro, 1996), «доказательства в пользу существования каких-то особых механизмов, на которые ссылаются сторонники того или иного терапевтического направления, сообщающие об его эффективности, обычно на удивление скудны». В этой главе я привел результаты исследований, посвященных процессам, происходящим в материнско-младенческой терапии, которые в достаточной степени раскрывают сущность такой терапии. Как уже обсуждалось (Cramer, 1998), в краткосрочной терапии терапевтические процессы имеют свои специфические черты, а именно фокус необходимо сформулировать уже на первых сеансах. Мы имеем документальное подтверждение того, что терапевты и матери вместе работают над созданием общей модели, или мини-теории. Если в начале сеанса терапевты в основном слушают, то к концу сеанса их речевая продукция увеличивается, так что и терапевт, и мать достигают одинакового уровня речевой активности. Понятно, что в рамках такой работы терапевты более активны, чем в традиционной психотерапии и психоанализе. Основной технической проблемой терапевта является необходимость определить фокус терапии, не прибегая ни к рабочим гипотезам, ни к манипуляциям.

Когда мы разбирали типы речевой активности, мы с удивлением обнаружили, что большая часть высказываний терапевта не несет в себе никакого смысла и представляет собой общие фразы или минимальную речевую активность. Один из основных выводов этого исследования состоит в том, что терапевты не имеют осознанного представления о низком уровне своей вербальной активности, что идет вразрез с теми идеализированными представлениями о «вдохновенных речах», которых они ожидали от себя, когда еще проходили обучение.

В целом мы выявили, что терапевты предъявляют к себе достаточно высокие требования (что показали результаты тестов на определение уровня самооценки). Мы также выявили, что терапевты придают чрезмерное значение интерпретациям и в то же время недооценивают важность так называемых неспецифических компонентов техники. Однако нам известно, что большинство таких компонентов способствуют созданию атмосферы альянса и успешному взаимодействию.

Наконец, мы установили, что само физическое присутствие маленького ребенка играет в терапевтическом процессе особую роль: ребенок служит «живой мишенью» для проекции матери. Когда терапевт привлекает внимание матери к действиям младенца (в рамках того, что мы назвали «двойной задачей»), мать часто открывает в нем для себя что-то новое: например, из эксплуататора ребенок превращается в уязвимое человеческое существо, способное страдать и, более того, понимать. Таким образом, происходит коррекция искажающего влияния проекций, что способствует формированию более плодотворного и менее тревожно-провокационного отношения матери к ребенку.

В заключение можно сказать, что материнско-младенческая психотерапия представляет собой одно из многих возможных приложений психоанализа в рамках нарождающейся области младенческой психиатрии. Она представляет собой одновременно и действенный терапевтический метод, и лабораторные условия для изучения развития ребенка, материнско-младенческих взаимодействий и психотерапевтических процессов.

Примечания

¹⁾ Здесь представлены результаты исследования «Терапевтический процесс при материнско-детской краткосрочной психотерапии», осуществленного при содействии Швейцарского национального научного фонда, грант 32-40902.94. В работе принимали участие следующие исследователи: В. Cramer, С. Robert-Tissot, S. Rusconi-Serpa, F. Luethi, V. Wasem, A. Sancho-Rossingol, K. Bachmann, C.C. Hamp, S. Genevay, L. Scippa, F. Palacio-Espasa, D. Knauer, С Berney