Коростелева И.С. Роль семейной и личной истории в формировании психосоматических реакций у ребенка

Аннотация

В настоящей работе представлен пример клинического психосоматического случая, который демонстрирует, как психосоматический симптом, возникший у ребенка при переживании тяжелой семейной ситуации, разворачивается в множественную психосоматическую патологию. Клинический материал, представленный в статье, позволяет оценить особенности способности к символизации психосоматического пациента.

Ключевые слова: психосоматический симптом, символизация, семейное окружение, горе, кастрационная тревога.

Идея написать эту статью возникла в ходе обсуждения клинического случая двумя группами специалистов, заинтересованных в оказании психоаналитической помощи психосоматическим пациентам – Группы по психоаналитической психотерапии психосоматического пациента Общества психоаналитической психотерапии и Группы преподавателей Кафедры патопсихологии и психосоматических расстройств Школы психологии Университета Буэнос-Айреса. Мы благодарим коллег за дискуссию, которая легла в основу написания этой статьи.

По поводу интерпретации психосоматических симптомов в зависимости от их локализации в теле пациента ведется множество споров. Специалисты по психосоматике и психоаналитики все еще не пришли к единому мнению на этот счет. Большинство из них считает, что соматические симптомы и болезни не являются ни выражением, ни репрезентацией истории, конфликта, чувства или чего-то еще (Пьер Марти (2007), Джон Немия и Питер Сифнеос (1970), Махмуд Сами-Али (1987) и др.). В то же время, другие авторы полагают, что тело «говорит», и интерпретируют скрытый смысл психосоматических симптомов, вербально или невербально (Георг Гроддек (1923), Луис Кьоцца (1980) и др.).

Есть и промежуточная позиция. Некоторые авторы считают, что хотя тело и не «разговаривает», можно вывести закономерность в том, какие органы, в зависимости от их функции, поражаются болезнью (Кристоф Дежур (1986)). Джойс Макдугалл (1989), поначалу следуя идеям Марти, впоследствии пришла к выводу, что на глубоком уровне соматический симптом может быть интерпретирован.

Психосоматическое измерение является глубоко бессознательной, но автономной осью развития психики. Работы, посвященные самым ранним этапам формирования психики (Д. В. Винникотт (1971), Р. Гаддини (2003), М. Малер (1975), А. Феррари, Р. Ломбарди (2002) и др.), позволяют думать о процессах, происходящих в теле как об основе для формирования психики. Несмотря на «потускнение тела» (феномен, описанный А. Феррари (цит. по Р. Ломбарди (2002)), заключается в том, что по мере развития психики, сигналы, идущие от тела, приобретают все меньшую значимость), телесные переживания, оставаясь неосознанными, присутствуют на каждой стадии психического развития. Психосоматический симптом, являющийся следствием сбоя в нормативном психосоматическом функционировании, обеспечивает искажения последующего психического развития.

Исходя из этого, можно предполагать, что когда мы имеем дело с психосоматическим симптомом, мы можем проследить его включение в развитие психического аппарата, и интерпретировать его, адресуясь к различным слоям психики, начиная с самых архаичных и заканчивая эдипальными.

Вместе с тем, «выбор» психосоматической патологии является интимным и уникальным процессом, понять который можно, исследуя особенности архаичной символизации (Дж. МакДугалл (1989)), к которой способны психосоматические пациенты.

В настоящей работе мы представим пример клинического психосоматического случая, который демонстрирует, как психосоматический симптом, возникший у ребенка при переживании тяжелой семейной ситуации, разворачивается в множественную психосоматическую патологию. Это отражает вплетение в нормативный развитийный процесс архаичных переживаний.

Клинический случай

Николас — шестилетний мальчик, родившийся в Буэнос-Айресе, в благополучном районе, где живет средний класс. У его отца Родриго (40 лет) свой текстильный бизнес. Мать Марсела (31 год) — коммерческий работник.

Родители Николаса разошлись в 2011 году и теперь судятся за право на опеку. И мать, и отец в настоящий момент живут со своими новыми партнерами. Сейчас они делят обязанности по воспитанию ребенка, что вызывает постоянные конфликты. Ребенок часто оказывается в эпицентре родительских ссор.

У Николаса две сестры: Мелина (17) и Сандра (12) от предыдущего брака отца. С 2005 года право на воспитание дочерей принадлежит Родриго. До прошлого марта, пока ему на рассказали правду, Николас был уверен, что его сестры — дочери его собственной матери. По большей части воспитанием девочек и Николаса занимается домработница, Гимена (55), мальчик не обращает на нее внимания и не уважает ее.

Генограмма

Причины обращения к терапевту

Николас начал лечение в прошлом июне. Оба его родителя прошли по два интервью отдельно друг от друга, поскольку проблемы в их отношениях не позволяют им сейчас находиться в одной комнате. Оба в течение интервью жаловались друг на друга и могли сменить тему беседы, только если терапевт спрашивал о том, что происходит с их сыном.

Причина, по которой родители запросили терапию для ребенка, — его поведение в школе. Его успеваемость снизилась в последнее время и он ссорится с одноклассниками, проявляет агрессию. Учителя постоянно ругают мальчика за то, что он невнимателен на уроках и постоянно отвлекается. Родриго утверждает, что Николас очень плохо ведет себя с Гименой, которая о нем заботится, часто конфликтует с ней.

Родители обеспокоены, поскольку в напряженные для Николаса моменты он часто болеет. В 2011 году, когда родители разводились, у него начали выпадать волосы. Ему поставили диагноз «очаговая алопеция», и он прошел лечение у районного врача. С прошлого марта у мальчика появляются красные пятна на локтях и коленях. После ряда консультаций с дерматологами у него диагностировали псориаз. Сейчас он проходит курс лечения в государственной клинике. Марсела говорит, что Николас очень тревожен и много ест, не зная меры. Она считает, что у ребенка избыточный вес.

Родители упоминали, что у мальчика случались периоды недержания мочи, один из которых длился 90 дней и прекратился внезапно за 40 дней до начала терапии.

Биография ребенка

Родриго встретил Марселу вскоре после того, как расстался с матерью своих дочерей. Почти сразу после начала отношений они решили съехаться. Спустя три дня жизни с Марселой Родриго решает отвоевать право на опеку над дочерьми, когда понимает, что мать пренебрегает ими. Марсела поддерживает его в этом решении. Когда Родриго получает право на воспитание детей, Марсела фактически становится их приемной матерью. Вскоре после этого у Марселы начинается кризис из-за трудностей с воспитанием девочек. Это сподвигает ее начать психотерапию, которую она затем бросает, считая, что женщина-терапевт не сможет понять ее, поскольку у той нет собственных детей. Эти трудности привели к кризису отношений с Родриго, но когда Марсела забеременела Николасом, это перестало иметь значение. В течение беременности она не испытывала никаких сложностей.

Николас родился здоровым и в срок. Его развитие соответствовало норме, а некоторые моторные навыки развились даже раньше ожидаемого срока. Родители говорят, что до того, как они разошлись, Николас был неугомонным ребенком.

Когда Николасу было два, его родители стали чаще ссориться. По словам Марселы, их проблемы усилились из-за ревности Родриго, который не разрешал жене работать и быть хоть сколько-нибудь независимой. Вскоре после этого кризиса родители окончательно разошлись. Они сходятся в том, что не могут прийти к консенсусу по вопросам воспитания ребенка. Там, где один устанавливает жесткое правило, другой отменяет его, поскольку отрицает власть второго родителя. Сейчас это продолжается, даже когда пара в разводе.

В возрасте трех лет Николас начинает лысеть. Родители не замечают этого, пока однажды Родриго не обнаруживает залысины на голове сына во время купания. Когда он видит это, он немедленно звонит Марселе и обвиняет ее в том, что она плохо заботится о ребенке. С этого момента он начинает судиться с матерью ребенка. Их ссоры становятся все яростнее и вскоре родители могут общаться друг с другом, только перебрасываясь оскорблениями и упреками.

Через год после этих событий они соглашаются разделить опеку над ребенком. Родители решают распределить дни недели, которые Николас проводит с матерью или отцом. Ни один из них не соблюдает этих правил, и несколько раз об установленных рамках приходилось напоминать с помощью полиции.

В прошлом марте Николас узнал, что его сестры не от его матери. После этого на локтях и руках появляются покраснения. Мать думает, что это обычные ушибы, которые дети то и дело зарабатывают, а Родриго беспокоится и отправляет ребенка к врачу (с домработницей, которая о нем заботится). Там дерматологи устанавливают у мальчика псориаз и прописывают лечение.

В марте Николас идет в школу и становится совсем другим ребенком. Он ведет себя крайне агрессивно с одноклассниками, чего за ним не замечали в детском саду. Кроме того, он начинает вести себя более агрессивно с нянькой Гименой, игнорируя и не слушаясь ее. Когда Гимена наказывает его, он говорит: «Ты меня не можешь наказать, ты же мне не мама…»

В то же время разногласия между Родриго и Марселой становятся такими острыми, что они позволяют себе оскорблять друг друга даже на глазах у ребенка и часто ссорятся в его присутствии.

Ход терапии

Терапия началась в июне 2014. Это первый опыт терапии для Николаса. Когда он входит в комнату, он относится ко всему с недоверием. Он говорит, что не знает, почему ходит к психотерапевту, и хочет играть с другими детьми, а не со взрослыми. Ему объясняют, что терапия призвана ему помочь и что лучший способ помочь ребенку — это игра. Страх, с которым он пришел в терапию, постепенно исчез полностью и перешел в общую ремиссию.

Пациент любит играть, поскольку «игра помогает думать лучше и приводит голову в порядок». Его очень интересует число детей, которые обращаются за консультацией, и он часто спрашивает, сколько детей было в этой терапии до него. Во многих случаях он спрашивает, ждет ли его терапевт и готовит ли комнату к его приходу. Часто Николас входит в комнату с растерянным вздохом, как будто он в облаке. Состояние «отсоединенности» проходит, когда Николас играет.

Родители часто вторгаются в терапевтический сеттинг, забирая ребенка слишком поздно или звоня по нескольку раз посреди сессии. Они даже иногда просят терапевта выступить в качестве посредника в ссорах между ними. Из-за этого с ними провели несколько интервью, чтобы «переустановить» сеттинг и воодушевить их на то, чтобы решать свои разногласия за пределами терапии сына и подальше от него. В этот момент оба родителя начали проходить собственную терапию, но продолжили вторгаться в сеттинг ребенка.

Николас часто упоминает двоих одноклассников, старше его. По его словам, эти одноклассники часто бьют его. Он говорит: «Они бьют меня, но мне не больно. Я привык к тому, что меня бьют».

В том, что касается школы, Николас признает, что у него есть проблемы. Он говорит, что не умеет толком читать и испытывает большие трудности с математикой. Это противоречит тому, что происходит во время игры на сессии, потому что в процессе игры он читает и считает безо всяких проблем. Однажды он просит терапевта произвести сложную математическую операцию. Когда терапевт делает это, Николас с удивлением смотрит на него и спрашивает, как ему это удалось. Когда терапевт объясняет, что умеет делать это, потому что он взрослый и знает, как делаются такие вещи. Николас отвечает, что ни его мама, ни папа так не умеют.

Николас любит два вида игр — конструкторы и войнушки. Играя в конструктор, он использует деревянные элементы, чтобы строить сцены и мосты. В боевых играх он использует две игрушки, которые можно увидеть на иллюстрации №1. Эти игрушки дерутся насмерть и пытаются сохранять равновесие в шатких местах, используя свои головы и локти. Подмостки, которые строит Николас, чаще всего разрушаются, становясь местом действия для этих поединков.

Иллюстрация №1

Рисуя, Николас чаще всего изображает людей, у которых фактически нет рук, а есть только кисти, которые растут из плеч. Мы также можем наблюдать появление двух персонажей в большинстве рисунков. У Николаса есть склонность раскрашивать персонажей в два различных цвета. Персонажи выглядят так, словно дерутся за место на картинке. Еще одна важная деталь: он раскрашивает фигурки поверх того, что уже было раскрашено. Николас говорит, что ему нравится сначала раскрасить фигуру карандашом, а затем фломастером поверх этого. При этом можно видеть, что то, что раскрашено фломастером поверх, он не докрашивает, бросает на полпути.

В ходе терапии у Николаса повысилась успеваемость и улучшились отношения с одноклассниками. Пятна на плечах еще остались, но частично исчезли на ногах.

Сессия «моста»

Николас = Н

Терапевт = Т

Николас входит в комнату и смотрит на стол, на котором лежат белые листы и записная книжка терапевта.

Н: Вы меня ждали?

Т: Да. Я жду тебя каждый понедельник в 3:30.

Н: Вы для меня все приготовили.

T: Тебе, похоже, очень интересно, готовлюсь ли я к твоей сессии. Ты уже пару раз спрашивал то же самое. Почему тебе так интересно?

Н: Я знаю. Вы всё готовите, чтобы я пришел и играл… (Он отвечает, смеясь.)

T: Ладно, все готово. Скажешь мне, чем сегодня хочешь заняться?

Н: Я хочу играть, потому что мне полезно играть.

Закончив говорить, он подходит к коробке с игрушками и выбирает те, с которыми хочет играть. Он выбирает мешочек с деревянными блоками и двух игрушечных ниндзя, одинаковой формы, но разного цвета.

Н: Помогите мне подровнять блоки, чтобы мы построили сцену для боя.

Терапевт помогает ему, и Николас начинает расставлять блоки в ряды по четыре, строя деревянную сцену, которая получается немного неровной. Сверху сцена, построенная Николасом, выглядит так, как представлено на картинках №2 и №3.

Иллюстрация №2

Иллюстрация №3

Когда он заканчивает строить сцену, он берет игрушки и начинает бой на ней. Николас предлагает терапевту одну из игрушек и начинает играть по своим правилам. В ходе боя сцена рушится и полностью разваливается за несколько минут. Николас строит ее снова и это повторяется трижды. Игрушки пытаются удержать баланс на голове на немногих оставшихся блоках. В процессе игры происходит следующий диалог:

Н: Теперь голубой ниндзя победит. Он убьет желтого.

T: Ох… эти ниндзя много дерутся. Что с ними такое?

Н: Не знаю. Они ненавидят друг друга. Теперь желтый победит.

T: Они дерутся и не думают ни о ком другом. Это, наверное, тяжело, быть посреди этого всего…

Н: Да… (Он молчит до конца игры.)

Через некоторое время Николас предлагает новую игру.

Н: Давайте строить мост.

T: Хорошо. Что мне делать?

Н: Вы кладете блоки в ряд со своей стороны, а я — со своей.

Николас начинает укладывать блоки и строит мост, который идет от его края стола в сторону терапевта, как на картинке №4.

Иллюстрация №4

Когда он заканчивает строить мост, Николас берет игрушку размером меньше, чем те, с которыми он играл до этого, и ставит ее на середину моста. См. картинку №5.

Иллюстрация №5

Н: Давайте разорвем мост. Я со своей стороны, а вы — со своей.

T: Хорошо.

Когда эта игра заканчивается, Николас начинает смеяться.

T: Бедная игрушка… Ему совсем не за что держаться. Мосты разрываются с обеих сторон и ему не за что держаться.

Николас смотрит на терапевта с недоверием.

Н: Сегодня я хотел вам кое-что сказать, когда пришел. Я забываю просто.

T: Может быть, ты забываешь некоторые вещи, потому что многое, что в тебе происходит, ты не понимаешь. Поэтому ты чувствуешь себя потерянным и забываешь разные вещи.

Н: Да… (Молчит).

Иногда я не понимаю разное.

Конец сессии.

Рисунки

Рисунок №1

Ассоциации

Николас говорит, что на картинке он держит мяч, а на сцене поет его друг Лукас (Николас не знает, что он поет). Он сам с мячом, потому что любит футбол, а Лукас на двухцветной сцене, потому что любит сцены. Николас говорит, что Лукас его лучший друг, хотя он один из двух мальчиков, которые бьют его в школе. В любом случае, Николас говорит, что когда его бьет Лукас, ему не больно.

Рисунок №2

Ассоциации

Николас говорит, что на этом рисунке он и его отец играют в футбол. Он указывает на мальчика с мячом. На воротах его отец в двухцветном свитере. Он говорит, что нарисовал ворота двухцветными, потому что ему нравится, как это выглядит.

Таким образом:

Николаc — 6-летний ребенок, чьи родители обратились к терапевту по следующим причинам:

1. Он агрессивно ведет себя в школе.

2. Он не концентрируется на уроках, отвлекается. Из-за этого снизилась его успеваемость.

3. Он пренебрежительно относится к няне Химене.

4. В периоды напряжения Николас часто болеет. Мальчик страдает двумя дерматологическими заболеваниями: псориазом и очаговой алопецией. Его мать говорит, что у ребенка также есть расстройство пищевого поведения, приводящее к избыточному весу.

● Сценарий матери, которая не может взять на себя ответственность за своих детей, повторяется много раз с разными людьми: родная мать Марселы отдала ее на удочерение, Марсела не смогла справиться с опекой над дочерьми Родриго, которых до этого не смогла воспитать и их собственная мать. Сила этого сценария приводит к неудаче в терапии самой Марселы. Та отказывается от лечения, поскольку терапевт, не имеющий собственных детей, якобы не сможет помочь ей, потому что не поймет ее. Повторяется этот сценарий и в отношении Николаса к няне: «Ты не можешь наказать меня, потому что ты не мама». В этом случае мы можем видеть, что образ «хорошей», родной матери содержит представления о возможности быть целиком в ее власти и быть наказанным, а «плохой», не родной – обязательства по уходу и заботе.

Обсуждение клинического материала

Либерман и коллеги (1982) исследовали процесс символизации в детской игре на аналитических сессиях. В этой связи они выделяли три основных аспекта: репрезентация тела, характеристики объекта и пространственно-временные концепции.

В том, что касается репрезентации тела, они обнаружили (как следствие патологической связи с матерью) пертурбации в проективной и интроективной функциях, депривацию сенсорных переживаний и ингибицию некоторых функций тела. Исходя из этого, они считают включение тела в сессии важнейшим индикатором того, что происходит во внутреннем мире ребенка. Наблюдая за тем, каким способом ребенок обращается с игрушками и как протекает игра, мы можем выстраивать гипотезы о чувствах ребенка относительно его прав на объект. Чувствует ли он, что обладает им? Он взаимодействует с ним, сохраняет его, исследует его? Или, напротив, демонстрирует сомнения по поводу выполнения этих действий? С какого рода объектом он играет? Он жесткий, хрупкий, твердый, неоднозначный, взрывоопасный, он может развалиться или раствориться? Он ломается? Его можно починить?

Либерман и др. (1982) описали два типа игры: ритуализированную и импульсивную. Первый тип является результатом обсессивных защит от эмоционального возбуждения и выражения аффектов. Во втором типе игры ребенок использует игрушки как «ракеты» с тем, чтобы выплеснуть эмоции.

Итак, основная задача аналитика — декодировать эмоции, которые ребенок пытается диссоциировать или эвакуировать. Чтобы выполнить эту задачу, аналитик должен учитывать телесные индексы, замещающие эмоциональную экспрессию.

Есть вопросы, на которые следует ответить при работе с ребенком с соматическим нарушением: насколько изобретательна его/ее игра? Насколько условно или конкретно в ней развивается фантазия? Насколько интегрированны и интерактивны чувства, мысли и действия между собой?

На первый взгляд, игра Николаса кажется чисто эвакуативной. Посредством драк и разрушения мостов он выражает жестами и моторикой те связи и эмоции, которые до этого уже отразились в его соматических симптомах.

Однако если мы будем основывать все интерпретации случая на этой теоретической базе, мы можем упустить определенную комбинацию вербальных, моторных и невербальных элементов, которые сосуществуют и составляют «текст» в переносно-контрпереносном поле. На самом глубоком уровне можно предположить, что патология Николаса обусловлена атмосферой, преобладавшей в семье еще до его рождения. То, как терапевт описывает случай, отражает самые глубокие слои контрпереноса, и может свидетельствовать о хаосе в семейной атмосфере, где нарушены все роли и отсутствуют границы.

Возможно, отец ребенка Родриго сыграл свою роль в формировании патологии Николаса. Родриго и Марсела оформили опеку над дочерьми Родриго от первого брака, развивая конфликтную ситуацию внутри семьи. Более того, учитывая, что сама Марсела была удочеренным ребенком, можно предполагать, что ее неудачная попытка стать матерью двум девочкам-подросткам была для нее тяжелым опытом*. Возможно, ее фантазии о Николасе как о будущем ребенке могли содержать надежду на то, что он залечит эту нарциссическую рану Марселы. Если это предположение верно, то на Николаса еще до его появления на свет была возложена дополнительная нагрузка, обеспечивающая сложности в формировании здорового нарциссического сектора. Дополнительные ожидания от ребенка не позволяют матери полноценно выполнять отзеркаливающую функцию, и зачастую способствуют нарушению в развитии связной самости (Хайнц Кохут (1971)). Кроме того, такие дополнительные ожидания зачастую являются факторами риска в развитии грандиозной самости, что сильно затрудняет развитие либидинальных объектных отношений в частности, за счет невозможности справляться с кастрационными переживаниями при столкновении с реальностью.

Факты, известные нам о раннем детстве Николаса, свидетельствуют о том, что его симбиотическая связь с матерью не была удовлетворительна. С одной стороны, есть указания на то, что Николас все время находился в перевозбужденном состоянии. С другой стороны, его психомоторное развитие опережало норму.

Согласно Эстер Бик (1968), «в своей самой примитивной форме части личности ощущаются как не имеющие связующей силы, скрепляющей их между собой, и, следовательно, они должны удерживаться вместе, что переживается ими пассивно, кожей, функционирующей в качестве границы».

Но эта внутренняя функция — содержание частей я — изначально зависит от отношений с другим человеком, который должен восприниматься как способный выполнить эту функцию. Напротив, когда имеет место путаница в отношении идентичности, псевдонезависимость должна развиваться посредством гиперактивности или развития мускулатуры как «второй кожи», замещающей кожу, которая не справилась с функцией контейнера.

С точки зрения Дидье Анзье, опережение в развитии в любой сфере является маркером неудовлетворительности симбиотических отношений с матерью. Результатом низкого качества этих отношений является преждевременное развитие психической кожи, в качестве которой может выступать раннее или очень мощное развитие любой психической функции, способное скомпенсировать дефект симбиотической связи и дать ребенку иллюзию защищенности и способности иметь дело с негативными влияниями внешней среды.

Далее, когда Николасу было 2 года, конфликты в семье возобновились. Связаны они с возможной сепарацией Марселы. Насколько это ясно из представленного материала, никто не заботится о безопасности Николаса, находящегося в достаточно сложном периоде кризиса рапрошман (Маргарет Малер (1975)). Трудности в прохождении этого кризиса мы можем проследить в особенностях расщепления материнского объекта — на маму и няню, когда мама (хороший объект) наказывающая, а няня (плохой объект) – заботящаяся.

Кроме того, важно упомянуть, что здесь сыграл свою роль и Родриго, транслирующий собственные представлениям о том, какой должна быть хорошая мать.

О детстве Родриго известно немного, но создается впечатление, что он очень враждебно настроен в отношении женщин, поскольку повторил один и тот же сценарий с двумя своими женами: сначала завел от них детей, а потом поссорился с ними и начал отвоевывать право на опеку, утверждая, что матери отвергают детей.

Как видно из поведения Родриго, обе матери его детей, с его точки зрения, не являются «хорошими». Не исключено, что он может конкурировать с ними в контексте исполнения материнских функций.

Развод родителей — следующая веха в формировании патологии Николаса. Постоянное строительство и последующее разрушение мостов в ходе сессии может быть отражением его желания соединить родителей, которые «рушат» связь своими бесконечными ссорами. На более глубоком уровне постройка моста и его разрушение может отражать переживания мальчика из-за нарушения связи с матерью. Об этом же свидетельствуют и его частые простуды в стрессовом состоянии и переедание.

Появление алопеции — симптома с предположительно аутоимунной природой, но в то же время психосоматического — следующий уровень как семейной патологии, так и личной патологии Николаса. С одной стороны, алопецию можно рассматривать как соматизацию кастрационной тревоги и буквальное воплощение кастрирующей идеи матери, под которой понимается способность матери иметь дело с беспокойствами ребенка, вызванными телесными ощущениями в раннем детстве (Мишель Фэн, цит. по Клод Смаджа (2001)). Это представление, на наш взгляд, близко с идеей Д. Винникотта о «холдинге», однако, более точно отражает взаимодействие матери и ребенка с точки зрения психосоматического функционирования. С другой стороны, появление телесного нездоровья создает основания для обострения конфликта между Родриго и Марселой, придавая дополнительный смысл симптому в том смысле, что он обостряет борьбу за власть между ними и способствует укреплению у Николаса виктимной позиции, также являющейся отражением нарушений в переработке кастрационных переживаний.

Март 2014 стал трудным периодом для Николаса. Он одновременно пошел в школу и узнал о том, что его сестры не от его матери. В каком-то смысле он совсем лишился привычного для него мира – больше нет знакомого дошкольного порядка жизни, сестры, которые были частью его семьи, перестают восприниматься как родные люди, и он вынужден адаптироваться к чему-то новому. Николасу не на что опереться. Известие о том, что сестры не являются ему родными, позволило Николасу осознать, что он единственный ребенок своей матери и между ним и Марселой никого нет. Это может вызывать у ребенка, находящегося в симбиотической и первертной семейной атмосфере, сильный страх поглощения. Возможно, поедая много пищи, он отыгрывает этот страх.

Исходя из того, что происходит в семье, можно предположить, что горе Николаса осталось незамеченным. Дети, в отличие от взрослых, не умеют горевать. Для того, чтобы научиться этому, им нужна помощь взрослых. Вероятно, он чувствует себя беззащитным и растерянным и пытается бороться с этим состоянием, застряв на той стадии горевания, когда беззащитность и растерянность сменяются приступами гнева и отрицанием потери. Вполне возможно, что его стремление контролировать терапевта также связано с ожиданием потери. Предположительно, появление псориаза и энуреза являются маркерами отрицания потери, и соответственно, отражают эксгибиционистские тенденции.

Можно также предположить, что конструирование сцены во время сессии связано с этими тенденциями.

Перенос

Примечателен тот факт, что, хотя Николас имеет психосоматические расстройства, его речь и игры во время сессий позволяют отчетливо представить в переносе его чувства, его историю и атмосферу в семье. Например, как уже было сказано выше, игра с драками и строительством мостов выражает и повторяет ссоры между родителями и трудности в установлении и поддержании коммуникационных мостов и достижении соглашения.

Что касается отношений между ребенком и аналитиком, вопросы, которые задает Николас и его опасения насчет сеттинга и самого терапевта связаны с родительской ролью. За вопросом «Вы меня ждали?», обращенного к терапевту, следует заключение: «Вы все для меня приготовили». Последнего он не может сказать о своих родителях, которые не приготовились ни к его появлению на свет, ни к его воспитанию сейчас. Беспокойство касательно того, сколько детей побывало в кабинете перед ним, соотносится с дочерьми его отца, обманом, связанным с ними (являются ли они его сестрами и сколько детей было у родителей до него?).

Можно видеть, что Николас демонстрирует беспокойство в отношении терапевта, идущее с разных уровней функционирования психики:

— не является ли его связь с терапевтом копией его связи с родителями, и, прежде всего, матерью;

— можно предположить, что его фантазии о сиблингах как в жизни, так и терапии, тревожат его, и нуждаются в обсуждении.

Вместе с тем, можно видеть, что, несмотря на то, что Николас предъявляет психосоматическую симптоматику, связь между его симптомами и его внутренним миром не разорвана. Она имеет достаточно специфический характер, в котором видна потребность в символизации его переживаний.

Во-первых, речь идет о потере волос на голове (что остается наиболее частым проявлением очаговой алопеции). Когда Николас начинает принимать психотерапию и наслаждаться ей, он говорит: «Игра помогает мне лучше думать и наводит порядок в голове». Примечательно, что Николас говорит о наведении порядка в голове, но не говорит о том, что ему необходимо навести порядок и на голове. То есть мы можем видеть, что психическое представительство его головы как органа содержит как символизированные, так и не символизированные фрагменты. С одной стороны, он способен думать и понимать беспорядок, творящийся в его голове, а с другой — он подвергает стрессу голову, как часть тела, которая требует наведения порядка. Способность Николаса быть в терапии, и наводить порядок в голове с помощью терапевта дает основания надеяться, что то, что разыгрывается в поведении и соматизируется, сможет быть символизировано в терапии.

Две его игрушки бьются насмерть и стараются поддерживать равновесие в нестабильных местах, используя для этого свои головы и локти. (Использование в драке определенных частей тела позволяет почувствовать эти части тела лучше и начать думать о них, формировать их психическое представительство.)

Кажется, очаговая алопеция стала результатом попытки выйти из сложной ситуации, которая касается Николаса на различных уровнях. Это: 1) мощный стресс как следствие эскалации конфликта между родителями; 2) способ выражения кастрационной тревоги; 3) символическое выражение идеи, будто он не может навести порядок в голове («Что правда, а что ложь? Что такое хорошая мать? Кто является членами моей семьи? Как удержать баланс между моими родителями, которые все время ссорятся, выясняя собственные отношения и вопросы об опеке надо мной и моими сестрами? Это как если бы они тянули меня за волосы!») Мы подчеркиваем «как будто», поскольку алопеция не является чисто символическим выражением. Более того, это следствие отсутствия возможности символизировать ужасное состояние растерянности в такой сложной, первертной ситуации. Однако, по утверждению Дж. МакДугалл (1989), отсутствие способности в пределах одного уровня символизации, в том числе вербального, не исключает ее наличие на другом уровне, называемом архаичной символизацией. Этот уровень включает в себя тело и подобная ситуация часто встречается среди психосоматических пациентов.

Ситуация, в которой находится Николас, причиняет боль. Мы можем видеть, что эта боль проявляется как на эмоциональном, так и на телесном уровне. Боль является первичным ощущением, содержащим как психический, так и соматический компоненты. Появление боли практически всегда обеспечивает регрессию к более ранним состояниям психики. Самые слабые части личности Николаса проецируются на части его тела и выражаются в его рисунках: человеческие существа без локтей и рук (где отчасти расположен псориаз), перекрашивание того, что уже было окрашено, фломастер, который оставляет работу по раскраске незавершенной. Таким образом его история остается незавершенной и расщепленной (мать, няня, сестры, и т.д.). Расщепление также четко выражено в рисунках, на которых изображены сцена, вратарь и ворота, разделенные на два цвета.

Кроме того, рисуя человеческие фигуры без рук, Николас говорит о том, что в его психике отсутствует представление о первичном «органе холдинга» — материнских руках. Нехватка холдинга также представлена в рисунке №1: сцена не может удержать его друга Лукаса — лестница расположена в воздухе. Вероятно, так же можно расценить и то обстоятельство, что герои его игр дерутся, используя локти (то, что отсутствует в рисунках) и головы (алопеция) — дети используют в драках преимущественно те части тела, символизация которых является ущербной. Ощущения, возникающие в этих частях тела, позволяют их чувствовать и думать/знать о них.

Неоконченная окраска и перекрашивание уже раскрашенных фигур, вероятно, отражают необходимость восстановления психической кожи, которая начала формироваться, когда Николас не был готов к этому.

Боль выражается не только в рисунках, но и в играх в «войнушки»: бойцы используют пораженные части тела для поддержания равновесия и выживания.

Друзья Николаса в школе, которые бьют его, скорее всего, отражают его попытку вернуть утраченных сестер. Сестры старше Николаса, а мальчики физически сильнее его. Он говорит, что, хотя мальчики бьют его, это не больно, потому что он привык. Возможно, это также отражает один из типичных психосоматических паттернов, когда боль телесная облегчает боль душевную, (Клод Смаджа (2001)) описывает этот феномен как «психосоматический парадокс», когда человеку становится эмоционально легче при появлении телесного страдания, так как начинает реализовываться фрустрированная до этого времени потребность в заботе и близких отношениях) с одной стороны, а с другой – позволяет чувствовать себя в отношениях, и думать про эти отношения. Конечно, Николас занимает в этих отношениях позицию жертвы, однако, для него это в настоящее время понятный, идущий из семейных отношений способ переживать близость.

Другой способ справляться с насилием в семье — проективная идентификация, которая есть у Николаса в отношении фиолетового бойца (см. иллюстрацию №5). Это его любимая игрушка: он способен сопротивляться реальности, не страдая от ран и не чувствуя боли, благодаря коже-доспехам, созданным для самозащиты. Этот персонаж способен идти вперед и выживать без помощи «мостов».

Терапия благотворно воздействует на Николаса. Страх постепенно исчез, улучшилась его мыслительная деятельность: на сессиях он без проблем читает и решает математические задачи. В ходе терапии успеваемость Николаса и его отношения с одноклассниками стали лучше. Однако на плечах и отчасти на ногах еще остались пораженные участки кожи.

Родители продолжают вторгаться в сеттинг, а наблюдение за играми Николаса, переносом и ассоциациями подсказывает, что источником психосоматического расстройства, проявляющегося у ребенка, являются родители, как его первичная среда, запускающая психическое/психосоматическое функционирование.

Резюме

Прослеживая линию развития психосоматической патологии Николаса, можно увидеть следующее:

Период, предшествующий появлению алопеции как дебюту нарушений в психосоматическом функционировании, характеризовался серьезными нарушениями семейной атмосферы, находясь в которой Николас постоянно был в перевозбужденном состоянии.

Алопеция началась в 2011 году, что совпало с разводом родителей. Николасу в это время исполняется 3 года, когда ребенок узнает о существовании разницы полов, и запускается кастрационный комплекс, псориаз впервые проявился в марте 2014 года, когда Николасу было 6 лет, то есть к моменту, когда должен был бы разрешиться Эдипов комплекс, и были бы усвоены способы переживания кастрационной тревоги. В это время происходят два события — он узнает, что его сестры не являются родными, и он идет в школу. В школьный период у него появляется агрессивное поведение, маркер виктимизации, далее начинает снижаться иммунитет и начинается расстройство пищевого поведения и появляются эпизоды энуреза. Эти симптомы на наш взгляд, являются регрессивными феноменами, возникшими на фоне сильного стресса, связанного с утратой привычного мира.

Проведенный анализ позволяет видеть, что психосоматическая патология, имеющая корни в самом начале жизни Николаса, связана как с нарушениями формирования «Я», так и с нарушениями в формировании самости. Психосоматические переживания Николаса во много связаны с его особенностями переживания сепарационной и кастрационной тревоги, а также с дефицитарной способностью к символизации. Кроме того, не исключено, что формирование нарциссического сектора его психики также искажено как в следствие избыточных ожиданий матери, так и в связи со сформировавшимся виктимным паттерном.

Случай Николаса демонстрирует существование различных психосоматических измерений и уровней символизации, которые подлежат гармонизации и интеграции в общее психическое функционирование.

The role of family and personal history in the formation of psychosomatic reactions in children

Annotation

In the real work the example of a clinical psychosomatic case which shows as the psychosomatic symptom which arose at the child at experience of a difficult family situation is developed in multiple psychosomatic pathology is presented. The clinical material presented in article allows to estimate features of ability to symbolization of the psychosomatic patient.

Keywords: psychosomatic symptom, symbolization, family environment,

grief, anxiety of castration.

Литература

Anzieu D. Le Moi-Peau, Paris, 1995.

Bick E.,The Experience of the Skin Early Object Relations. International Journal of Psychoanalysis, (49): 2-3, 1968.

Chiozza L. Trama y figura del enfermar y del psicoanalizar, Biblioteca del Centro de consulta Médica Weizsaecker, Ed. Paidos. Bs. As., 1980.

Dejours C. Recherches psychanalytiques sur le corps, Payot, 1986.

Gaddini R. The Precursors of Transitional Objects and Phenomena, Psychoanal. Hist., 5:53-61, 2003.

Groddeck G. The Book of the It, (1923) Intl Universities Pr Inc; 3rd Revised edition edition, 1976.

Kohut H. The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders, International Universities Press, New York, 1971.

Liberman D., Grassano de Piccolo E., Neborak de Dimant S., Pistiner de Cortiñas L., y Roitman de Woscoboinik P. Del cuerpo al símbolo. Kargieman, Buenos Aires, 1982.

Lombardi R. Primitive Mental States and the Body: A Personal View Of Armando B. Ferrari’s Concrete Original Object // Int.J. Psycho-Anal., 83:363-381, 2002.

Mahler M., Pine F., Bergman A. The psychological birth of the human infant. New York: Basic Books, 1975.

Marty P. La psychosomatique de l’adulte. Presses universitaires de France, Paris, 2007.

McDougall J. Theatres of Body, New York: Norton, 1989.

McDougall J. The Many Faces of Eros, London: Free Association Books, 1995.

Nemiah J. C., Freyberger H., Sifneos P. E. Alexithymia: A View of the Psychosomatic Process, in O.W. Hill (ed.), Modern Trends in Psychosomatic Medicine, Vol. 2, 1970.

Sami A. Penser le somatique. Dunod, Paris, 1987.

Smadja C. La Vie opératoire : Études psychanalytiques, PUF, 2001.

Winnicott D.W., Playing and Reality London: Tavistock, 1971.