На сегодняшний день опубликовано много работ по игротерапии, однако специфика практической работы с аутистами представлена явно недостаточно. Такие характерные особенности этих детей, как стереотипные действия ребенка, отсутствие речи или ее отстраненный характер, нарушение контактов, эти симптомы делают невозможной совместную игру. Встает вопрос, а применима ли вообще игротерапия к детям с таким диагнозом? В этой работе мы предлагаем некоторые советы, исходящие из нашего опыта практической работы.

Как утверждает Г.Лэндрет, базисом всех терапевтических изменений является система взаимоотношений с ребенком. (Миттельдорф, 2007)  И в работе с аутичным ребенкам так же важно выстраивать систему отношений, при которой ребенок воспринимается как уникальная личность, заслуживающая уважения. Важно понимать и принимать ребенка, и только при этих условиях с пациентом происходят личностные изменения. Именно система эмпатических отношений с ребенком имеют терапевтическую ценность. 

Установление отношений

Одним из диагностических критериев аутизма является нарушение коммуникации (Питерс, 2003). Психолог, работающий с таким ребенком, время от времени, невольно начинает воспринимать ситуацию, как собственную проблему, ибо ощущает дискомфорт и неудовлетворенность от имеющихся отношений. Не только аутист страдает из-за этой особенности, но страдают и те люди, которые с ним сталкиваются. Отсутствие радостной реакции на ваш приход, неожиданные впышки гнева, избегающий взгляд – все это приносит психологу душевное страдание. Прошу маму с утра несколько раз предупреждать ребенка о моем приходе заранее. Это важно для развития у ребенка временной перспективы, для умения строит ожидания и эмоционально настраиваться на встречу с чужим человеком. Мама не делала этого, думая, что ребенок все равно не поймет ее. Если ребенок не разговаривает, то и окружающие его люди начинают склоняться к тому, чтобы  обходиться с ним без речи. Приходится объяснять маме, что ребенок не умеет управлять своими эмоциями. Ребенку нужно время, чтобы самому настроиться к началу нашего сеанса. Можно мою фотографию на холодильник приклеивать!  Получается, что для ребенка я «сваливаюсь как снег на голову». Ибо начало контакта для них является буквально потрясением. Это состояние «рыбы, вынутой из воды».  

По согласованию с родителями можно давать ребенку при встрече маленькую конфетку, в качестве позитивного подкрепления. Это, конечно, маленькая взятка, родители в праве ожидать, что ребенок будет рад вашему приходу и без конфетки.

Почему аутист не любит общаться - он бесчувственный или, напротив, сверхчувствительный? Он не способен сопереживать или специально отстраняется от чужих переживаний и видит в них угрозу собственному эмоциональному балансу. По крайней мере, его сензитивные пороги несколько иные, чем у других детей.  В сеансах с маленькими детьми я включаю очень много телесного контакта.  Но делается это очень постепенно, сначала я только дотрагиваюсь до ручки или ножки и смотрю на реакцию ребенка. Довольно скоро мне удается обнимать, щекотать  и кружить ребенка. В течение сеанса легко включить элементы массажа и пассивных физических упражнений, которые необходимы ребенку. Упражнения с перекрестными действиями способствуют налаживанию в мозгу межполушарных связей. А делать движения по просьбе или по подражанию такой ребенок не может. Аутист обычно не показывает по просьбе взрослого глазки, ушки, коленки, но мы можем включить эти движения как пассивные упражнения.  По лицу ребенка можно определить нравится эму это взаимодействие или оно неприятно. Не стоит настаивать, но спустя некоторое время, на том же сеансе или на следующем, можно сделать еще одну попытку. Например, для некоторых людей щекотание ладошки может быть приятно, а для других – переходит допустимы порог чувствительности. Если аутисту что-то не нравится, он может вас ударить, будьте готовы!  Психотерапевт всегда старается быть деликатен и учитывает индивидуальные особенности. И конечно, нужно время, чтобы ребенок к вам привык, иногда требуется два месяца встреч, что бы аутист начал доверять новому человеку.

Работа с родителями 

Это для меня самая сложная часть сеанса. Нельзя избежать контактов с родителями. Психотерапевту важно знать семейную ситуацию, как обращаются родители с таким ребенком, как они относятся к диагнозу. Работая с ребенком у него дома, мы вынуждены от 20 до 50% времени посвящать беседе с родителями.  Родители настойчивы в поиске ответов на два риторических вопроса: почему у нас это, и что его ждет в будущем. Если вы слишком оптимистичны, то родители начинают сомневаться в вашем профессионализме, а если вы рисуете мрачные картины будущего, то у родителей просто опускаются руки. Хотя вам платят только за игротерапию, но вы вынуждены втягиваться и в семейную терапию, ибо все перемены в семейной ситуации оказывают свое искаженное влияние на поведение ребенка. Если, к примеру, семья готовится ко дню рождения старшей сестры, то ваш пациент становится возбужденным, непослушным, и всем мешает.

Роль игры

Дать определение игры очень трудно, так как многие виды деятельности могут быть отнесены к игре. (Пухова, 2007).  Игра проходит разные стадии в процессе развития ребенка от игры с телом, например, пальчиковые игры, простое перекладывание предметов, а затем движется к символической игре. Это движение и надо принять за вектор работы с аутистом. В нашей книге «Символическая игра и общее развитие от двух до трех лет» представлена подробная картина зарождения и развития символической игры (Пухова, 2005). В книге приведении протоколы игры в случае нормального развития ребенка, но этот дневник может послужить образцом для работы на начальном этапе. В норме мы легко прослеживаем, что символическая игра связана с общим психическим развитием ребенка.

Игра давно считается средством самовыражения для ребенка. На ранних этапах развития речь служит ребенку лишь дополнением к игре и не является необходимым условием для общения. Дети играют ради удовольствия и не задумываются о стадиях игры или о ее развивающих функциях. С аутистами все выглядит иначе.

Стереотипные движения

Стереотипные движения разного рода встречаются у аутистов довольно часто, но трудность работы игротерапевта состоит  еще в том, что такой ребенок не может объяснить, для чего он это делает. Стереотипии еще можно назвать автостимуляцией, конечно, стереотипные движения позволяют удовлетворить те сенсорные потребности, которые аутист не может получить иным способом. Кружения или вращения пугают родителей, так как кажутся странными.

Вращение – это один из видов стереотипий, которые мы наблюдаем у аутистов и относим его к симптомам, подтверждающим диагноз. Кажется, что работа должна быть направлена против этого симптома, и надо бы желать, чтобы симптом исчез.  Однако, симптом – это скорее костыль, на который опирается больной, утверждала Собчик. Арнольд Минделл и его последователи в процессуальной терапии предлагают усилить симптом. Чтобы понять, что же при этом происходит и для чего он нужен больному. Попробуем предположить, для чего может служить вращение.

Но если отвлечься от больного, то мы найдем немало примеров объяснимого поведения, которое содержит разного рода вращения: это и элементы балета и фигурного катания, спортивная гимнастика, тренировка летчиков, карусели и другие подобные сооружения детской площадки. Это элементы некоторых религиозных практик, например, шаманы и тибетские монахи. Монахи дают свое объяснение этому действию, утверждая, что таким образом они осуществляют нормализацию психических процессов.

Роже Каюа выделяет класс игр, содержащих элементы головокружения. Когда, во время сеанса мы видим, что ребенок начинает это вращение, можно взять его на руки и немного покружиться вместе, при этом, давая символическое  значение действию: «мы с тобой кружимся как на карусели». Можно запустить с ребенком юлу или волчок, и потом покружиться с ним на руках, приговаривая, «вот как кружится юла».  Нужно при этом очень внимательно следить за выражением лица ребенка. Если такая активность ему приятна, то ребенок улыбается, если же вы перестарались и не уловили, до какой степени вам позволительно дойти, то у ребенка может возникнуть страх, который может фатально повлиять на ваши отношения. В некоторых случаях удается вдвоем с ребенком проиграть в «каравай». То есть пропеть: «как на Мишкины именины испекли мы каравай, вот тако-ой ширины, вот тако-ой ужины…»  Но повторяем, что это становится возможным лишь в потоке действий, порожденных кружением самого ребенка.

То есть, мы включаемся в стереотипное поведение ребенка и каждый раз пытаемся его немного видоизменить, добавить новый жест или использовать дополнительный предмет.

Природа психических процессов еще хранит много загадок. В окружающей нас микро и макро природе, многие явления представляют собой закручивающиеся вихри. Поэтому игры с элементами вращения: «карусели» или «летящие самолетики»  могут влиять стимулирующее на отдельные процессы в работе головного мозга, способствовать созреванию отдельных структур, подобно действии нейролептиков.

В природе много примеров это вращение воды в реке, называемое омутом, такой вихрь способен затянуть на дно хорошего  пловца. В космосе мы наблюдаем спирали галактик. Есть вихри в атмосфере, которые способны превратиться в смерч. В ускорителе элементарных частиц сначала такая частица раскручивается в очень маленьком круге. Таких примеров можно привести очень много, но мы лишь хотим аргументировать наш вывод, что ребенок может испытывать объективную потребность в таких вращениях. Почему же психиатр определяет это поведение как нежелательную стереотипию? Потому что аутист не умеет «заключить» это действие в рамки других, социально приемлемых действий. Например, в просьбу: давай поиграем в «карусель».

Иногда внимание ребенка удается привлечь к вращению волчка или юлы, и в другой раз, в момент его стереотипного вращения можно дать интерпретацию, ты кружишься как юла? Давай я буду тебя раскручивать, и вы совершаете имитирующее действие.

Можно сформулировать нашу задачу еще так: пусть это действие приобретает произвольность и управляемость, пусть станет осознаваемым, с нашей точки зрения. Ведь другие дети, которые готовы полдня провести на каруселях, не кажутся нам странными.

Покрывала

Многие дети любят накрываться покрывалом или прятаться за шторами. Хотя родители и не разрешают играть со шторами на окнах, мы можем обойти эти запреты и использовать в работе различные куски ткани. Иногда под рукой оказывается одеяло или можно попросить у родителей дать нам для игры большой платок, а иногда я приношу с собой из дома легкую тюлевую занавеску или косынку. Можно пробовать разные предметы, что-то нравится ребенку больше, а что-то может вызывать протест. Надо экспериментировать и внимательно наблюдать. Будучи накрытой большой простынею, ребенку легче сконцентрироваться на выполнении заданий.  Иногда мы долго сидим вдвоем под покрывалом, и ребенок складывает кубики или картинки из пазлов, нанизывает колечки на полочку и т.п. Какое влияние оказывает покрывало? Оно помогает создать отдельное пространство, свободное от других отвлекающих факторов, что и помогает ребенку удерживать внимание. Под покрывалом моя пациентка легче привлекается к тем заданиям, к которым обычно ее не удается привлечь в домашней обстановке. В комнате всегда много предметов, которые отвлекают ребенка. Потому что ребенок-аутист не умеет произвольно осуществлять селекцию поступающих в его мозг сигналов.

Маленькая полупрозрачная косыночка используется нами совсем по-другому. Известный признак аутизма это трудности глазного контакта. Существует множество толкований причины этого факта. Мы предложили простой способ его преодоления. Оказывается, что через прозрачную косыночку аутисту легче смотреть в глаза другого человека. Так, многие молодые люди прячут свою неуверенность за солнечными очками. В животном мире мы можем найти много таких примеров, когда в ситуации психологического превосходства  животное не выдерживает прямого взгляда.

Есть выражение «смотреть как удав на кролика», вероятно аутист ощущает себя таким кроликом перед лицом внимательно смотрящего на него человека. Можно изобрести разные способы «помощи» аутисту в удержании взгляда. Например, если соединить большой и указательный пальцы в колечко и приложить к своим глазам, словно вы изображаете очки, то аутист опять-таки с интересом начинает вас разглядывать, ваш собственный взгляд становится для него, как бы безопасен.

Хотя я вижу целью наших сеансов, развитие символической игры, умение воспринимать неоднозначность объектов и событий, но в процессе сеанса вполне могут быть использованы задания для развития интеллекта. Если аутист понял, в чем состоит смысл такого задания, он выполняет его охотно и получает удовольствие от достигнутого результата. Аутиста привлекает открывание всевозможных баночек, пересыпание монеток или фасоли, выкладывание геометрических вкладышей. Специфическая память такого ребенка вызвана трудностями контейнирования накапливаемой информации. Он не объединяет однородные качества, в его мозгу не выстраиваются ассоциации, и он не видит аналогий в различных ситуациях. Чтобы противостоять этому хаосу, ребенок пытается упрощать всевозможные ситуации. Это делает его поведение ригидным и не гибким. Всевозможные манипулирования, осуществляемые ребенком с самыми разными предметами, служат развитию интеллекта, улучшают дифференциацию сенсорных ощущений. Здесь задача игротерапевта состоит в том, чтобы предлагать что-то новое, среди знакомых и изученных заданий, чтобы таким образом противостоять образованию стереотипий.

Если сеансы игротерапии проходят дома у ребенка, то я обязательно приношу с собой сумочку своих игрушек. У обычного ребенка в этом случае срабатывает ориентировочный рефлекс, который запускает исследовательское поведение. Такой ребенок легко привлекается к новым предметам и новым способам взаимодействия с ними. С аутистом, все наоборот. Как будто у них нет ориентировочного рефлекса? Новые предметы не запоминаются, а словно создают дыру  в восприятии. Но, обнаружив у моей пациентки стремление открывать коробочки, теперь приношу на каждый сеанс новую баночку или шкатулочку, или помещаю в знакомую баночку новый предмет. Ей нравится собирать и рассыпать и снова собирать мелкие предметы. Использую для этого старые монеты, крупные пуговицы, разноцветную фасоль. Но психолог должен быть очень внимателен, к тому, чтобы ребенок не брал эти предметы в рот, не засовывал  себе в уши. Если оральное исследование еще присутствует, то такому ребенку  давать мелкие предметы не рекомендуется.

Символическая игра

Наблюдения показывают, что аутисты не используют символическую игру. Некоторые ранние психоаналитики давали стереотипным действиям аутистов сложные символические интерпретации. Они исходили из особенностей собственной психики (а откуда же еще исходить!). Эти интерпретации были очень красивыми, но не имеющими никакого отношения к данному ребенку. Однако опыт показывает, что аутиста можно обучить элементарным игровым действиям, носящим символическим характер. И тогда в его голове словно приоткрывается какая-то дверка, и ребенок мало помалу начинает использовать символическую игру, а потом про него врачи говорит, что «аутизм ушел».  Символическая игра делает некий прорыв в его туманном и в тоже время ригидном сознании, просветляя его и выстраивая нужные связи.

Та дезорганизация процессов головного мозга, которая приводит в конечном итоге к аутичным проявлениям в поведении ребенка, может быть преодолена через прохождение всех этапов развития игры. Если говорить об аутизме на языке нейропсихологии, то нужно привести большую цитату из книги Семенович А.В.: «Обращаясь к проблеме мозгового обеспечения единого онтогенетического процесса, отметим, что мозг …   это не только правое и левое полушарие, мозолистое тело, их связывающие подкорковые образования. Это и периферическая нервная система, обеспечивающая непрерывный диалог головного мозга совсем телом. И различные нейрофизиологические, нейрохимические, нейроэндокринные системы, каждая из которых вносит свой специфический вклад в актуализацию любой психической функции. Эти разнонаправленные процессы в определенный период синхронизируются, чтобы создать в совокупности целостный ансамбль психической деятельности, способный адекватно отреагировать на требования окружающего мира». (Семенович,  2007).

Терапевт должен осознавать постепенность терапевтического процесса и не пытаться все ускорить. Мы должны понимать, что полезные изменения происходят из внутреннего мира ребенка, и только тогда, когда психика подготовлена и ребенок готов к изменениям

Литература

1. Егорова А. Строим мостик между мирами. / Журнал практической психологии и психоанализа. №2. 2008.
2. Миттельдорф У. и др. Игровая терапия с детьми, страдающими аутизмом. / Новые направления в игровой терапии. Ред. Г.Лэндрет.  М.2007
3. Питерс Т. Аутизм. От теоретического понимания к педагогическому воздействию. М. 2003
4. Пухова Т.И. Символическая игра и общее развитие от двух до трех лет. М. 2005.
5. Пухова Т.И. Игра на этапе манипулирования и экспериментирования у мальчиков. / Психолог в детском саду. №4, 2007.
6. Семенович А.В. Нейропсихологическая коррекция в детском возрасте. Метод замещающего онтогенеза. М. 2007.