Добряков И.В. Игра в семейной психотерапии

Теоретические аспекты

Игровая психотерапия с каждым годом становится все более популярной. Однако, к сожалению, до сих пор актуальным остается замечание Д. Б. Эльконина: в 1978 г. он писал о том, что, несмотря на широкое распространение "игровой терапии", "специальных исследований по этой проблеме очень мало, буквально единицы". Ч. Шефер, Л. Кэри в 1994 г. отмечали, что "большинство психотерапевтов обладает крайне скудными сведениями об этом направлении". О "недостаточности объема" и "неудовлетворенности" исследований в области игровой психотерапии в методическом плане пишет Ч. Кэмпмэнн-Ельсес (1997).

В настоящее время сложилась парадоксальная ситуация. Практически во всех детских лечебных и педагогических учреждениях можно услышать, что там проводится игровая психотерапия. В то же время в большинстве руководств по психотерапии этот метод либо вообще не упоминается (Вольперт И. Е., 1972,1979; Рожнов В. И., 1985; Кондратенко В. Т., Донской Д. И., 1993), либо приводится лишь один метод (Карвасарский Б. Д., 1985,2000; Кудрявцева С. В., Заморев С. И., 1995). Часто в разделе "игровая психотерапия" отсутствует определение понятия (Вольперт И. Е., 1979; Карвасарский Б. Д., 1985,2000; Сло-бодяник А. П., 1966; Meschiany A., Krontal S., 1998).

В научном плане игровая психотерапия разрабатывалась наиболее успешно исследователями, относящимися к гуманистическому направлению (Axline V., 1947,1972; Moustakas С. Е., 1955,1959; Landreth G. L, 1991 и др.). Это не могло не наложить отпечаток на дефиниции, методические приемы. Так, признавая достоинства монографии по игровой психотерапии Г. Л. Лэнд-рета, следует отметить некоторую ее тенденциозность. Теоретические воззрения автора отражает и данное им определение. Согласно Лэндрету, "игровая терапия... динамическая система отношений между ребенком и терапевтом, обученным процедурам игровой терапии, который обеспечивает ребенка игровым материалом и облегчает построение безопасных отношений для того, чтобы ребенок мог наиболее полно выразить и исследовать собственное Я (чувства, мысли, переживания и поступки) с помощью игры - естественного для ребенка средства коммуникации". Нетрудно заметить, что это определение не предполагает использования методов игровой терапии в работе со взрослыми пациентами, с семьей, жестко детерминирует тактику проведения терапии.

Именно влиянием гуманистических психологов объясняется тот факт, что некоторые психологи и психотерапевты отождествляют недирективную игровую психотерапию с игровой психотерапией вообще, в качестве пациентов видят только детей. Это находит отражение в отечественных изданиях. В вышедшей в 1998 г. "Психотерапевтической энциклопедии" игровая психотерапия определяется как метод лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей. Это определение, на наш взгляд, с одной стороны, неполное, а с другой - резко сужает показания к применению метода.

В "Справочнике по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста" 1999 года издания в соответствующей статье отмечено, что игровая психотерапия "опирается на основные функции детской игры" и "применяется в первую очередь при психотерапии широкого спектра психических расстройств, нарушений поведения и социальной адаптации у детей".

Показания к применению метода в этом определении значительно расширены, но суть понятия "игровая психотерапия" остается нераскрытой.

А.И. Захаров определяет игровую терапию как организованный терапевтический процесс, основанный на естественной для детей потребности в игре, требующий от врача гибкости, эмоциональной вовлеченности и способности к игровому перевоплощению.

С точки зрения С.В. Кудрявцевой и С.И. Заморева (1995), "игровая терапия представляет собой взаимодействие с ребенком на его собственных условиях, предоставляя ему возможность для свободного самовыражения с одновременным принятием его чувств взрослым".

Между тем игровая психотерапия применяется и разрабатывается не только последователями гуманистического, но и других направлений психотерапии. Они, основываясь на различных теоретических концепциях, предлагают соответствующие своим взглядам подходы.

Можно выделить шесть основных направлений игровой психотерапии, в каждом из которых есть методики, предназначенные для работы с семьей.

1. Психоаналитическое (психодинамическое) направление связано с именами основоположниц детского психоанализа А. Фрейд (1922) и М. Кляйн (1919). Обе они считали, что спонтанная игра открывает доступ к бессознательному ребенку.

А. Фрейд использовала игры прежде всего для установления с маленьким пациентом "союза против некоторой части его душевной жизни". Она подчеркивала необходимость того, чтобы ребенок в процессе работы с психоаналитиком принял решение о сотрудничестве самостоятельно, без давления на него родителей. В то же время А. Фрейд считала целесообразным включение в психотерапевтическую работу родителей, других родственников из окружения ребенка (MishneJ., 1983), критиковала М. Кляйн за недостаточное внимание к желанию ребенка сотрудничать с врачом.

М. Кляйн рассматривала спонтанные игры ребенка как эквивалент свободных ассоциаций взрослых. Во время сеанса пациенту предлагался большой выбор игрушек. Считая, в отличие от А. Фрейд, что у ребенка уже достаточно развито суперэго, она предлагала ему сразу интерпретировать игру и отмечала быстрое снижение у пациента уровня тревожности. Родители в психотерапевтический процесс не вовлекались, так как, с точки зрения М. Кляйн, они негативно влияли на перенос.

Д.В. Винникотт (1987) применял игровую психотерапию с целью приобретения детьми опыта переработки ранних конфликтов привязанности и разлуки, что корригировало их отношения с родителями.

Одним из вариантов детского психоанализа юнгианского толка является так называемая песочная психотерапия (sand-play). Игра с песком позволяет ребенку установить связь с его бессознательными побуждениями, особенно с архетипом самости, а их выражение в символической форме значительно снижает психическое напряжение {Allan]., 1997). Во время сеанса детям предоставляется песочница и разнообразные игрушки, имеющие символический смысл. Сцены, изображаемые детьми в песочнице, толкуются как сновидения (Meschiany A., Krontal S., 1998). То, что оказывается в глубине песка, символизирует бессознательное, а то, что на поверхности, - осознаваемые процессы, связанные с проявлениями эго. Аналитики выделяют три стадии игры в песок: хаос, борьба и разрешение конфликта. Существует модификация этого метода, предназначенная для работы с семьей.

В русле психоаналитического направления возник и такой, имеющий явно игровую природу, широко и успешно применяемый в семейной психотерапии, метод, как аналитическая психодрама. Автор его - Якоб Морено (1922) критиковал психоаналитиков за недостаточное внимание к той малой социальной группе, в которой протекает повседневная жизнь больного невротика. Наблюдения за тем, как дети в играх воплощают свои фантазии, натолкнули его на мысль о создании игровых методик. Таким образом, психодрама базируется на игровых принципах. Якоб Морено предложил заменить анализ потока свободных ассоциаций анализом спонтанного поведения больного в малой группе в игровой ситуации. Со своим котерапевтом 3.Т. Морено он проводил подобные сеансы как групповой, так и семейной психотерапии (1966).

И.Е. Вольперт в своей монографии "Психотерапия" (1972) называет основоположником игровой психотерапии Якоб Морено (1922) и предлагает свою модификацию психодрамы - "имаготерапию". Это единственная методика, которая приводится в качестве примера игровой психотерапии в фундаментальной монографии Б. Д. Карвасарского "Психотерапия" (1985). Ее автор называет игровую психотерапию "самостоятельным и онтогенетически важным разделом психотерапии", но, к сожалению, не ставит перед собой задачу освещения этого раздела в данной монографии.

2. Направление "освобождающей" игровой психотерапии, или терапия отреагированием (acting out), разрабатывалось еще в 1930-х гг. Д.М. Леви. Своим происхождением оно также было обязано психоаналитику. Вначале суть его сводилась к тому применению игровых ситуаций, в которых дети освобождались от своих страхов. Специально подобранные игрушки помогали ребенку вновь пережить ситуацию, которая порождала тревогу. Воссоздание психотравмирующего события позволяет больному освободиться от напряжения, вызванного этим событием.

Развитием этого направления является структурированная игровая терапия, разработанная Г. Хембриджем (1955). Суть ее состоит в том, что ребенку с неврозом предлагается структурированная игровая ситуация, позволяющая решить конкретные задачи. Например, проработать проблемы агрессивности к сиблингу, разрешить конфликт, порожденный чувством вины, снизить тревогу по поводу разлуки с матерью и т. п.

В нашей стране это направление игровой психотерапии внедрил и плодотворно продолжает развивать А. И. Захаров (1971, 1973,1974,1978,1979,1982,1995,1996,1998), справедливо считающий игровую терапию основополагающей в психотерапии невротических расстройств у детей. Рассматривая игру как "естественный эксперимент", А.И. Захаров активно привлекает родителей к участию в нем. Это позволяет выявлять защитные установки, скрытые симптомы, конфликты и способы их разрешения в семье. Членам семьи в процессе психотерапевтического сеанса предоставляется возможность "эмоционального и моторного самовыражения, осознания и отреагирования страхов, фантазий, возможности тренировать психические процессы, повышать фрустрационную толерантность". Таким образом, работы А.И. Захарова имеют теоретическое обоснование и продолжают традиции направления "игровой терапии отреагирования" Д. М. Леви и структурированной игровой терапии Г. Хембриджа.

А.И. Захаров применяет игровые методики и на сеансах семейной психотерапии. Темы для совместных игр с родителями и психотерапевтом ребенок выбирает сам. Игры носят, как правило, импровизационный характер, однако, по общему согласию, участникам игры может быть предложен сюжет, воспроизводящий проблемы семейных взаимоотношений. В процессе игры дети и родители могут меняться ролями, что "помогает лучше осознать отрицательные стороны существующих взаимоотношений" (1982).

3. Направление игровой психотерапии построения отношений. В его основе лежат идеи О. Ранка (1936). Исходя из его концепции, Дж. Тафт (J. Taft, 1933) и Ф. Оллен (F. Allen, 1934) строили игровую терапию с детьми, делая акцент на эмоциональных отношениях между терапевтом и клиентом, не пытаясь интерпретировать или объяснять прошлый опыт пациентов. Уважение терапевтов к личности ребенка проявлялось и в предоставлении ему свободы выбора. Пациент мог выбирать любые игрушки во время сеанса, мог прекращать игру или вовлекать в нее терапевта. Таким образом, пациенты учились управлять своей деятельностью. Эти идеи получили свое естественное развитие в очень распространенном сейчас следующем крупном направлении - недирективной игровой психотерапии.

4. Направление недирективной игровой психотерапии явилось практическим воплощением теоретических положений одного из ярчайших представителей гуманистической психологии К.Р. Роджерса (1942). Согласно его феноменологическому подходу, все мотивы поведения личности сводятся к врожденному стремлению актуализироваться, т. е. реализовать свои способности, а также интенсифицировать их и сохранять себя. В игровой терапии эти идеи были подхвачены В. Экслайн (1947) и Г.Л. Лэндретом (1969). Терапевты, работающие в этом направлении, учитывают естественное стремление пациента к актуализации и верят в его способность управлять собственным развитием. В хорошо оснащенной специальной игровой комнате ребенку создаются безопасные условия, располагающие его к спонтанному творчеству.

Некоторые формы недирективной игровой терапии могут успешно применяться для решения семейных проблем, особенно для улучшения взаимоотношений детей и родителей. Еще в 1957 г. Н. Фучс описала свои игры с дочерью, позволившие маленькой пациентке преодолеть эмоциональные затруднения, связанные с обучением навыкам опрятности. Занятия проводились по совету деда девочки, К.Р. Роджерса, с соблюдением процедуры, описанной В. Экслайн.

В 1976 г. была опубликована работа А. Крафта, в которой он описывал свой опыт обучения группы родителей проведению сеансов игровой терапии со своими детьми дома. В настоящее время хорошо разработан, применяется и продолжает развиваться тренинг детско-родительских отношений, проводимый преимущественно в игровой форме. Практика показала, что на невротическую симптоматику детей, их развитие влияет отношение родителей к себе, их способность к самовыражению. Обучение родителей формам оптимального взаимодействия с детьми в процессе сеансов игровой психотерапии, носящих семейный характер, приводило к положительным изменениям эмоционально-волевой сферы всех участников игр, улучшало поведение детей (Landreth G. L, 1994).

5. Направление поведенческой игровой психотерапии имеет три теоретических источника. Во-первых, это учение И.П. Павлова (1903) об условных рефлексах, доказавшее, что именно в результате их образования появляются новые формы поведения. Вторым источником является теория оперантного обусловливания и формирования реакций путем последовательных приближений Б.Ф. Скиннера (1953). Согласно ей, любая форма поведения определяется своими последствиями. Третий источник - теория социального научения А. Бандуры (1965), который утверждает, что большинство действий человека формируются под воздействием окружающей среды. На сеансах игровой терапии этого направления эмоциональным проявлениям пациентов уделяется меньше внимания. Своей основной задачей терапевт считает обучение детей тому, как правильно играть свои социальные роли.

Одна из наиболее популярных форм психотерапии в США в настоящее время - cognitive-behavioral play therapy (CBPT), т. е. когнитивно-поведенческая игровая терапия. Типичные методики СВРТ содержат модели адаптивных копинг-механиз-мов. С.М. Кнелл отмечает, что разработки СВРТ для дошкольников последнее время успешно адаптируются к методикам для взрослых. Под влиянием СВРТ в лучшую сторону изменяется характер коммуникаций, улучшаются семейные взаимоотношения (1998).

Игры в контексте поведенческой психотерапии и психокоррекции детей и членов их семей широко применяются Ю.С. Шевченко и его сотрудниками (1977, 1990, 1992, 1995, 1997). Обязательным для успешного использования своей методики коррекции поведения детей Ю.С. Шевченко считает выполнение трех следующих условий: "анализ факторов, влияющих на отклоняющееся поведение конкретного ребенка; формулировка четкой поведенческой мишени (или системы отдельных мишеней); подбор действенных стимулов, являющихся непосредственной "наградой" за желательное поведение либо "наказанием" - за нежелательное". Активное привлечение родителей к работе, попытка, создавая, закрепляя у них и детей новые поведенческие стереотипы, "уменьшить психотравмирующие взаимоотношения ребенка и его окружения" указывает на семейный характер проводимой психотерапии.

6. Интегративно-эклектическое направление игровой психотерапии, включающее более или менее гармонично сочетающиеся элементы предыдущих, практически встречается чаще других.

В 1995 г. Ю.С. Шевченко совместно с В.П. Добриднем в рамках онтогенетически-ориентированного психокоррекционного подхода разработал методику "интенсивно-экспрессивной психотерапии" (ИНТЭКС) группы пациентов одного возраста и их родителей. Данная методика является типичным примером интегративно-эклектического направления в психотерапии. Теоретическим обоснованием допустимости интеграции различных психотерапевтических приемов, принадлежащих к разным школам, послужила эволюционно-биологическая концепция и, в частности учение о психическом дизонтогенезе Г.Е. Сухаревой (1955), Г.К. Ушакова (1973), В.В. Ковалева (1979,1985).

Интегративно-эклектический подход при использовании игровых методов в семейной психотерапии представляется вполне допустимым. Как праведливо считают Э.Г. Эйдемиллер и В. Юстицкис, оптимально, "когда выбор того или иного способа организации и проведения семейной психотерапии зависит от особенностей семьи, а не научных воззрений психотерапевта" . То же самое можно сказать и об игровой психотерапии. Недаром двумя основными принципами Международной ассоциации игровой терапии (Association for Play Therapy), созданной в 1982 г. Ч. Шефером и К. О'Коннором, стали эклектичность и мультидисциплинарность.

Игровая психотерапия в рамках семейной психотерапии

Далеко не каждая игра является терапевтической и не каждая игровая ситуация предполагает осуществление терапевтического процесса {Moustakas С. Е., 1955,1959; Oaklender V., 1988).

Хочется также отметить разницу между "игровой терапией" и "игровой психотерапией". Первое понятие значительно шире и совсем не обязательно предполагает психотерапевтический аспект. Игровая терапия может применяться, например, при проведении занятий по лечебной физкультуре (Добряков И.В., Фонарев М.И., 1983 и др.). С помощью игры можно обучать детей, больных диабетом, оказывать себе помощь и закреплять эти навыки (Bannister M., 1996).

В связи с этим принятое на Западе и часто встречающееся у нас использование термина "игровая терапия" (play therapy) недостаточно точно.

Знакомясь с современной литературой, посвященной игровой психотерапии, легко можно убедиться в отсутствии единого понятийного аппарата, терминологии. Необходимость уточнения определения игровой психотерапии очевидна.

Игровую психотерапию можно определить как онтогенетически ориентированный метод лечебного воздействия на психику больного специально обученным психотерапевтом, ставящим перед собой задачи диагностики, лечения и/или реабилитации, достигающим психотерапевтического контакта и решения этих задач путем организации, исследования, интерпретации, структурирования игровой деятельности пациента. Такое определение не противоречит существующей практике использования сочетания методик игровой психотерапии, имеющих различное теоретическое обоснование. Их применение возможно на разных этапах психотерапевтического процесса (для установления психотерапевтического контакта, диагностики, собственно лечения) в качестве как~основных, так и вспомогательных, в том числе и в рамках семейной психотерапии. При этом игра должна выступать в качестве средства, с помощью которого изменяются отношения в семье, что, в свою очередь, приводит к улучшению состояния пациента.

Целесообразность использования игровых методов в семейной психотерапии очевидна. Без них сеансы семейной психотерапии, на которых присутствуют дети, превращаются, с точки зрения Г.Л. Лэндрет, в простую беседу психотерапевта со взрослыми. При этом дети либо пассивно скучают, либо капризничают, либо бесцельно слоняются по комнате. Семейные психотерапевты начинают сознавать необходимость использования на своих приемах игрушек, проявляют интерес к игровым методикам.

В 1990-х гг. семейные психотерапевты все чаще стали использовать в своей работе игровые методики, причем не только с целью занять чем-то ребенка во время сеанса, но и решая терапевтические задачи. Применение игровых методик способствовало налаживанию коммуникаций, вовлечению в психотерапевтический процесс всех членов семьи, помогало раскрыть ее творческой потенциал. Работа по интеграции семейной и игровой психотерапии в итоге привела к изданию в 1994 г. сборника, который так и назывался - "Игровая семейная психотерапия". Его составители (Ч. Шефер, один из основателей Международной ассоциации игровой терапии, и Л. Кэри) отмечали, что "семейная игровая психотерапия" - новый термин, обозначающий обширную группу самых разнообразных приемов психотерапевтической работы. Таким образом, они подчеркивали ее интегративно-эклектический характер.

В рамках семейной психотерапии возможно проведение сеансов со всей семьей или несколькими ее членами, а также в группе, состоящей из родителей и детей разных семей. Возможна игровая психотерапия семьи, не имеющей детей, или, наоборот, имеющей взрослых детей. Игровые методики, применяемые в работе с детьми, успешно используются и в работе со взрослыми (Eckstein R., 1976; Knell S. M., 1998).

Правомерно использовать как игры, ориентированные на использование игрушек (play therapy with toys), так и игры, ориентированные на использование сюжетных, ролевых и подвижных игр (play therapy with games) (Meschiany A., Kron-ta/5.,1998).

Проведение сеансов игровой семейной психотерапии, как правило, осуществляется амбулаторно. Родители с детьми приходят из дома, а потом возвращаются обратно. Однако существуют две модели стационарной семейной психотерапевтической помощи. При этом могут использоваться и игровые методики. В первом случае члены семьи, участвующие в психотерапевтическом процессе, госпитализируются вместе. Такой вариант может применяться, например, при супружеских дисгармониях, наличии сексуальных проблем. В клиниках санаторного типа возможна организация отдыха и стационарной игровой психотерапии семей с детьми. Вторая модель предполагает госпитализацию одного из членов семьи и посещение сеансов остальными участниками психотерапевтического процесса в назначенное врачом время.

Использование игр в процессе семейной психотерапии имеет следующие преимущества:

1. Простота и естественность присоединения к семье психотерапевта во время игровой деятельности.

2. Возможность активного включения в процесс семейной психотерапии детей, не способных еще достаточно четко вербализовать свои эмоции и идеи.

3. Снижение тревоги, рост степени доверия и откровенности в процессе удачно проводимых игр.

4. Активизация вербальной экспрессии в процессе игр.

5. Проявление в игровой деятельности семейных тайн.

6. Выявление в играх неосознанных или скрываемых, не предъявляемых семьей проблем, которые члены семьи не готовы обсуждать.

7. Возможность наблюдать членов семьи в процессе взаимодействия, а не только во время вербального общения.

8. Возможность демонстрации членами семьи отношений друг к другу в символической форме.

9. Сравнительно быстрое достижение понимания членами семьи чувств друг друга и мотивов поступков.

10. Повышение эффективности семейной психотерапии и сокращение длительности курса лечения (Straugan J., 1981).

Приведем некоторые из перечисленных игровых методик, применяемых нами в процессе семейной психотерапии.

Игровые методики, используемые в семейной психотерапии

Методика игровой психотерапии ребенка с родителями

Сеансы проводятся в кабинете врача, который должен быть оснащен следующими наборами игрушек (Allan]., 1988).

1. Люди: фигурки мужчин и женщин примерно одного размера (желательно, чтобы у некоторых из них были атрибуты, указывающие на их профессию), а также дикари, монстры, гномы, пупсики.

2. Животные: домашние, дикие, морские, доисторические.

3. Растения: деревья, кусты, трава, овощи, фрукты.

4. Здания: жилые дома, замки, вокзалы, учреждения, гаражи, магазины и т. п. (или строительный материал, из которого их можно построить).

5. Сооружения: ограды, ворота, мосты и пр.

6. Камешки, стеклышки, ракушки, палочки, косточки.

7. Ящички, коробочки, бусинки, кристаллы, цепочки.

8. Тряпочки, полоски цветной бумаги, кусочки фольги, полиэтиленовой пленки.

9. Наборы пластилина, веревочек, ниток, проволочек, скрепок, кнопок.

10. Что подскажет фантазия.

Представители недирективного направления часто предъявляют строгие требования к размеру игровой комнаты, ее оборудованию, интерьеру. Особое внимание они уделяют набору игрушек, которые следует "выбирать, а не собирать", чтобы не превратить игровую комнату в чулан. Многие коллеги, считая, что подходящих условий и материалов нет, не решаются в связи ) с этим обучаться игровой психотерапии. Однако многолетняя практика показывает, что их страхи преувеличены. Каждый без особого труда может за короткое время собрать необходимые наборы и превратить свой врачебный кабинет в игровую комнату, если нет специального помещения для нее. За количеством игрового материала действительно не нужно гнаться.

На диагностической стадии семейной игровой психотерапии после знакомства с семьей важно создать спокойную, несерьезную, слегка интригующую обстановку, способствующую проявлению креативности. Только почувствовав, что с пациентами складываются доверительные отношения, врач может предложить всем членам семьи выбрать из каждого набора игрушек одинаковое количество предметов. Для этого игровые материалы должны быть расставлены на отдельных полках (или разложены по отдельным ящичкам), но так, чтобы все они были доступны. Каждому дается лист картона или фанеры, покрытый с одной стороны тонким слоем зеленого пластилина. Предлагается за 20 минут обустроить на своем поле выбранного героя. Кто-то станет строить ему дом, кто-то - сооружать шалаш, кто-то займется посадкой растений или установкой забора. Предварительно участники заключают соглашение не смотреть на работу друг друга до истечения времени. Каждому дается задание придумать и рассказать потом историю своего героя.

Обычно такие сеансы проводились с двумя членами семьи - ребенком и матерью. Реже мать приводит двух или даже трех детей. Иногда это делали бабушки. Редко в сеансах участвовали отцы. После завершения работы каждый демонстрирует сотворенный им мир и дает пояснения. Поведение терапевта при этом спонтанно, но предопределено задачей поддержки клиентов и укрепления установленных с ними отношений. Во всех созданных "мирах" обязательно можно найти что-то достойное восхищения, и скрывать своих эмоций не нужно. Осторожно можно попросить пациентов оценить работы друг друга. Сначала следует попросить сказать, что понравилось. Затем выяснить, что хорошо было бы подправить. Можно спровоцировать обсуждение этого, а можно, если оно представляется несвоевременным, отвлечь от него. Терапевт может сесть за пишущую машинку (компьютер) и напечатать первую страницу книги, продолжение которой все будут обдумывать дома. Может быть предложено в качестве домашнего задания проиллюстрировать эту книгу. Вариантов продолжения работы много. Но прежде чем переходить к следующей стадии семейной психотерапии и пытаться ликвидировать семейный конфликт, нужно определить семейные подсистемы, оценить типы внутрисемейных отношений и патологизирующего воспитания, особенности внутренних и внешних границ семьи. Наблюдение за игрой, снимающей психологические защиты и являющейся великолепным проективным тестом, дает возможность сделать это. Вслед за А. Фрейд хочется повторить: "Это - "дикий" метод, который заимствует все у анализа, но не следует строгим аналитическим предписаниям". Грамотно проведенный первый сеанс игровой психотерапии не только способствует быстроте и легкости установления контакта с пациентами и позволяет правильно поставить диагноз клиентам и семье в целом, но и способен мотивировать членов семьи на дальнейшую работу.

Задачи, характерные для дальнейших стадий процесса семейной психотерапии, также могут решаться при помощи игрового метода. Ни в коем случае нельзя торопиться делиться результатами интерпретации игровых ситуаций с пациентами. Можно мягко направлять течение игр, предлагая новые сюжетные ходы. После прохождения стадий хаоса и борьбы начинается стадия разрешения конфликта (Allan]., 1988; Зинкевич-Евстигнеева Т.Д., 1998). При необходимости на этой стадии можно предлагать пациентам заранее спланированные игры с жесткой структурой, способствующие мобилизации ресурсов семьи и ее реконструкции.

Игра с песком

Аналогично описанной методике осуществляется игра с песком, имеющая давние традиции и хорошо структурированная. Только вместо фанерок с пластилином, изображающим траву, применяется водонепроницаемый деревянный ящик размером 50х70х9 сантиметров. Дно и внутренние стенки ящика окрашиваются в голубой цвет, символизирующий подземные воды и небо над линией горизонта. Ящик наполовину или чуть меньше засыпается промытым речным песком. Песок - замечательный строительный материал, только нужно, чтобы у пациентов была возможность смачивать его водой по мере необходимости. Свой "мир" они создают на песке и из песка, используя игровой материал, разделив предварительно территорию ящика.

В качестве примера приведем фрагмент из сеанса игровой психотерапии, проводимой Т.Д. Зинкевич-Евстигнеевой. Вовремя приема мама жаловалась на неконтактность и угрюмость пятилетней дочери. С недоверием приняла она предложение терапевта подойти к песочному ящику и выбрать игровой материал. Однако, быстро воодушевившись, женщина выбрала необходимые ей предметы, среди которых оказались небольшая свечка, раковина, бусинки, перышки и т. п. Разделив песчаную пустыню глубоким рвом, мать принялась за строительство. В центре своей территории она сделала холмик, положила на него раковину, поставила в нее свечку и принялась украшать основание холмика. В это время девочка безуспешно пыталась построить из сыпучего песка что-то вроде пещерки для маленькой голенькой куколки. Потом она "повела" куклу в сторону рва и сказала матери, что пришла в гости.

- А как же ты переберешься ко мне через ров? - спросила

мама, не отрываясь от своего труда.

- А давай сделаем мостик! - попросила девочка.

- Подожди, некогда... - последовал ответ.

Очевидно, что интерпретация приведенной игры не слишком трудна. Не рассказывая о своих выводах маме, психотерапевт учила ее в игровой форме "строить мосты".

Модель игровой групповой психотерапии И.В. Добрякова - А.В. Дикарева

В качестве следующего примера предлагаем описание модели групповой игровой психотерапии, разработанной нами совместно с психологом А.В. Дикаревым и проводимой на базе детского психоневрологического санатория "Комарово". Эта групповая психотерапия проводилась параллельно с семейной. В санатории получали лечение дети с пограничными нервно-психическими расстройствами, проходили реабилитацию реконвалесценты менингитов и энцефалитов, а также дети с детскими церебральными параличами. Курс лечения продолжался 3 месяца.

В состав психотерапевтической игровой группы закрытого типа входили 8-10 человек. Количество мальчиков и девочек было примерно одинаковым. При наборе в группу учитывался возрастной фактор (7-9 лет, 10-12 лет) и психологическая совместимость участников. В каждую группу мы включали не более одного ребенка, склонного к истерическим реакциям, не более одного гиперактивного. Занятия проводили два котерапевта 3 раза в неделю в актовом зале санатория, в лесу, на берегу залива. Каждое занятие продолжалось в течение полутора-двух часов. Полный курс состоял из 10-15 сеансов.

В психотерапевтическом процессе нами использовались следующие приемы: само- и взаимоанализ вербальных компонентов эмоциональной экспрессии в контексте групповой ситуации, положения в семье, в школе; дискуссии; творческое самовыражение. Больше всего внимания уделялось игровым техникам. Первые занятия были ориентированы на достижение групповой сплоченности, выработке норм поведения в группе. На последующих мы добивались критического отношения детей к неадекватным формам своего поведения, помогали им искать адекватные и тренировать их. В этот период проводилась также семейная психотерапия, на занятия приглашались родители, а также другие члены семьи. Перед этим велась работа в виде индивидуальных и совместимых бесед с родителями и другими членами семьи. До их сведения доводились особенности адаптации ребенка в санатории, сообщалось о планируемых лечебных и реабилитационных мероприятиях. Таким образом, у них формировалось адекватное представление о болезни, устранялся дефицит информации. Это способствовало установлению взаимопонимания членов семьи с врачом и психологом. Исходя из анализа данных анамнеза и клинического наблюдения, мы давали родителям рекомендации, ориентирующие их на оптимальное поведение во время посещения занятий. В течение второго периода санаторной реабилитации наступала реконструктивная стадия семейной психотерапии. К этому времени удавалось установить с родителями доверительные отношения, выявить различия взглядов членов семьи на воспитание ребенка, на внутрисемейные конфликты. Частота встреч варьировалась в зависимости от выработки общего решения об оптимальном стиле взаимоотношений с больным. Преодолев сопротивление психотерапевтическому вмешательству, нам удавалось, как правило, сформировать установку на активное участие в психотерапевтическом процессе.

Курс психотерапевтических занятий с детьми строился примерно по следующей схеме.

Первое занятие было организационным. Детям объявляли, что они становятся членами "клуба". Задачи его - сделать пребывание в санатории интереснее. Предлагалось к следующему "заседанию" придумать название, предложить законы, гимн. Занятие перемежалось и заканчивалось подвижными играми.

Второе занятие было посвящено обсуждению предложений, прав и обязанностей членов "клуба". Декларировались принципы дружелюбного отношения друг к другу, взаимопомощи, активности. Проводился коммуникативный тренинг.

Третье занятие включало в себя ролевые игры "Прием в королевском дворце", "Встреча с марсианами", "Необитаемый остров", "В пещере" и др.

Четвертое занятие, как правило, проводимое в лесу или на заливе, называлось "стихийное бедствие" ("наводнение", "кораблекрушение", "ураган" и т. п.). В процессе игр ребята сами распределяли себе роли, приобретали и закрепляли навыки сотрудничества.

Три-четыре следующих занятия были посвящены школьным проблемам. На них, с разрешения "членов клуба", приглашали родственников. Им разрешалось посидеть за кругом. Сначала обсуждалась и проигрывалась тема "Счастливый день в школе", на следующих занятиях - "Несчастный день в школе". По решению "Совета клуба" (или "Президиума", "Комитета" и т. п.) родственникам при обсуждении слова не давали.

Следующие занятия посвящались семейным проблемам. Начало этого цикла знаменовалось принятием родственников в члены клуба, торжественной клятвой и т.п.

Наши наблюдения показали, что длительная разлука с ребенком школьного возраста в связи с его пребыванием в санатории облегчает родителям процесс ретроспективной оценки отношений с больным, адекватности их методов воспитания, побуждает к реконструкции внутрисемейных отношений. Как правило, в санатории разыгрывание семейных ситуаций, смена ролей детьми и родителями проходили со значительно большей отдачей и вовлеченностью, чем при выполнении похожих заданий в амбулаторных условиях.

Предпоследнее занятие всегда переходило в большой концерт, номера к которому дети и родители готовили втайне друг от друга. Только врач и психолог знали все и составляли программу.

На последнем занятии проводилось подведение итогов. Ребята вместе со взрослыми обсуждали, что дал им санаторий, "клуб", отмечали перемены, произошедшие в поведении, характере.

Приведенный план занятий мог меняться в зависимости от ситуации в группе, на отделении. При чрезвычайных происшествиях созывались "внеочередные заседания". При особой значимости поднятой членом группы проблемы, "заседание" могло проводиться, по решению "Совета", в два, а то и в три этапа.

Идея подключать родителей к участию в сеансах игровой психотерапии на темы семьи родились не сразу. Толчком к этому решению послужило поступление на повторный курс лечения девочки с тяжелыми проявлениями невроза. За полгода до этого она была выписана домой с прекрасным результатом. Рецидив был обусловлен возвращением в прежнюю домашнюю обстановку. Семейные отношения были не только причиной, но и оказывали патопластическое влияние на структуру невротической симптоматики.

Эффективность лечения в санатории после введения представленной модели семейной игровой психотерапии повысилась.

Таким образом, с помощью организации игровой деятельности, в которой участвуют члены семьи, можно изменить семейную систему. Использование игрового метода на всех стадиях процесса семейной психотерапии целесообразно, может повысить ее эффективность. "Следует только всегда знать, что делаешь".