Фурман Э. Некоторые трудности диагностики депрессии и суицидальных тенденций у детей

Автобиографическая справка

"На протяжении долгих лет моей работы практикующим детским психоаналитиком и консультантом лечебного центра для подростков депрессия и суицидальное поведение всегда были частью моей повседневной деятельности, - пишет Эрна Фурман. - Попытки чувствовать и думать вместе с моими пациентами, понимать природу их переживаний и разбираться в обусловливающих их механизмах нередко оказывались эмоционально и интеллектуально насыщенными. То, чему научили меня пациенты, каждый по-своему, совершенно не согласуется с общепризнанными взглядами на эти синдромы и данными, которые содержит специальная литература. У моих пациентов суицидальное поведение чаще всего не сопровождалось депрессией; состояния, описанные и диагностированные как депрессивные, на поверку оказывались не депрессией, а внешними проявлениями ряда совершенно иных психических нарушений. Весьма важными являлись особенности личной истории, однако в их число редко попадала утрата любимого человека. В равной мере были значимыми усугубляющие события, однако они почти не включали переживаний разочарования. Оказались чрезвычайно важными различия между суицидальными желаниями, попытками и завершенным самоубийством, однако их связи со специфическими личностными факторами не уделялось должного внимания. Короче говоря, было выявлено много новых фактов и немало неразрешенных загадок".

"Д-р Говард Судак (в прошлом - декан медицинской школы Университета Кейз Уэстерн Ризерв в Кливленде, а сегодня - профессор клинической психиатрии Университета Пенсильвании в Филадельфии и главный психиатр клиники Института Пенсильвании), зная о моей работе и взглядах, предложил написать главу в книгу, которую он редактировал. Согласившись, я описала расхождения, имевшиеся между клинической практикой и книжной мудростью, а также многие свои теоретические соображения относительно клинических данных. С той поры в этой области я стала еще более сведущей, но к счастью, узнала далеко не все".

Комментарии

Хотя эта важная статья основана на богатом клиническом опыте автора, приобретенном благодаря психоаналитическому исследованию и лечению детей с депрессией, приведенные в ней соображения могут быть полезными и при психотерапии взрослых. В своей работе Эрна Фурман учитывает этапы индивидуального развития детей и освещает особенности пациентов с хроническими суицидальными тенденциями, обладающих низкой способностью преодоления болезненного аффекта и наносящих себе телесные ранения для снижения его интенсивности.

Автор подчеркивает важную роль "причиняющего боль возбуждения" для установления садомазохистической фиксации в латентном и подростковом периодах, а также значение недостатка телесной любви к себе, являющейся барьером для самоповреждения. Описав клинические особенности и отклонения развития, наблюдающиеся у детей с этими нарушениями, она впервые высказала мысль, которая сегодня считается эмпирически доказанной: взрослые с хроническими суицидальными тенденциями, часто наносящие себе самоповреждения, в личной истории подвергались серьезному физическому и сексуальному насилию (Shearer, Peters, Quaytman, Ogden, 1990; Links 1990).

Э. Фурман высказывает предположения о том, каким образом независимо от влияния биологических факторов многие пациенты бывают травмированы опытом, полученным в период развития, из-за которого у них оказывается неразвитой способность поддержания в себе надежды при столкновении с депрессией или взрослой нарциссической травмой, особенно утратой. Статья помогает разобраться в феномене безнадежности, который, как ныне доказано, играет важную роль в самоубийстве (Zehel, 1965).

Эта глава посвящена трем основным темам: (1) неясным моментам в определении и диагностике непсихотической депрессии у детей и подростков; на конкретных примерах выделяются теоретические проблемы и рассматриваются клинические сложности, возникающие при использовании описательного определения депрессии; (2) некоторым личностным факторам, допускающим или обусловливающим суицидальные действия у детей и подростков, в частности, роли, которую играет садомазохистическая фиксация и ранняя недостаточность телесной любви к себе в возникновении тенденций к самоповреждению; и (3) соотношению депрессии и самоубийства, случаям, когда эти патологические состояния сочетаются между собой или наблюдаются порознь, и влиянию этого обстоятельства на эффективную терапевтическую интервенцию.

Неясные моменты определения и диагностики депрессии

Мой интерес в отношении понимания депрессии у детей пробудился в связи с исследованием переживания горя, вызванного у них утратой родителей (Furman, 1974a). Одно время группа детских психоаналитиков Кливлендского центра исследований развития детей и специализированной школы и детского сада Ханны Перкинс занималась обобщением и изучением психоаналитических данных, собранных за период длительного лечения 23 детей-сирот. Мы с коллегами решили сосредоточиться на одном аспекте этой деятельности, а именно - депрессии, поскольку у некоторых пациентов до и во время лечения отмечалась депрессивная симптоматика (Furman, 1974b), а в психоаналитической литературе депрессия часто связывается с утратой объекта. Психоаналитические описания случаев депрессии у детей оказались весьма немногочисленными. Приведенный в них клинический материал ограничивался наблюдениями младенцев, а также диагностикой депрессии и краткими психотерапевтическими контактами с детьми старшего возраста.

Хотя к указанной теме обращались многие авторы, они расходились во мнениях относительно метапсихологического определения депрессии и многих ее аспектов - патогенеза, психодинамики и структурных внутриличностных конфликтов, специфического экономического вклада и перемещения психической энергии, адаптационных факторов. Выявление связи между депрессивными феноменами на разных этапах детства и во взрослом возрасте оказалось неполным, в основном затрагивающим теоретический аспект и недостаточно обоснованным. В литературе не встретилось даже общепринятого описательного клинического определения депрессии. В отчаянии мы обратились за утешением к работе Сэндьера и Джоффа (Sandler, Joff, 1965), испытавших аналогичные трудности. Статью, посвященную детской депрессии, они начали словами: "Исследователь, озадачившийся целью изучения проблемы депрессии у детей, обязательно столкнется с огромными трудностями".

Хотя в последующие годы о детской депрессии было написано много работ, основные трудности по ее определению, диагностике и метапсихологическому пониманию сохранились по сей день. В этой главе на основании клинического опыта предпринята попытка их рассмотрения.

Я буду придерживаться определения депрессии, которое мы исходно использовали в исследовании детей, переживающих горе (Furman, 1974b). Мы исключили депрессивные психозы, поскольку нам самим и другим исследователям (Sandler, Joff, 1965; Anthony, 1960) не довелось встретить их у детей, а также у пациентов подросткового возраста. Мы рассматривали психотическую депрессию не в качестве варианта или продолжения невротических нарушений, а как отдельную нозологическую форму с иными симптомами, дополненную органическими компонентами. Мы ограничились терминами "депрессивный", "депрессивная реакция", "невротическая депрессия" и пришли к согласию о следующем рабочем определении депрессии, основанном на описании клинических проявлений: "подавленное, беспомощное настроение; снижение двигательной активности; снижение интереса к миру и объектам; серьезное снижение самооценки". Это определение близко к тому, которое дал Бибринг (Bibring, 1953) и в целом соответствует общепринятым в психиатрии представлениям.

Трудности при использовании описательного определения

Некоторые трудности, возникающие при использовании этого определения, сразу бросаются в глаза. Прежде всего его нельзя применить к младенцам. Выражение "снижение самооценки", возможно, стоило бы заменить на "снижение чувства благополучия" или "нарциссическое истощение". Кроме того, возникает проблема сравнения проявлений депрессии у пациентов на различных стадиях индивидуального развития. Они все могут выглядеть подавленными, но этот факт не позволяет сделать вывод, что все они страдают одним и тем же нарушением, что причины их состояния одинаковы, или их психика преодолевает эти нарушения одним и тем же способом. Младенец 10 месяцев, четырехлетний ребенок, ребенок младшего школьного возраста, подросток и взрослый могут подвергаться действию различных внутренних и внешних факторов. Даже если депрессивные симптомы сохраняются при переходе ребенка на другой этап развития или вновь возникают на более поздней стадии, нельзя с уверенностью утверждать, что мы имеем дело с одним и тем же заболеванием.

Например, известно, что обсессивные симптомы у детей младшего дошкольного возраста указывают на наличие психического расстройства, существенно отличающегося от обсессивного невроза у ребенка в латентной фазе или у взрослого, хотя ритуалы и церемонии могут казаться идентичными; мы также знаем, что в некоторых случаях, когда обсессивный невроз младшего школьника и взрослого бывает связан со сходными психическими факторами, симптомы ребенка вследствие защитной экстернализации и связи с родительскими фигурами могут быть совершенно иными, чем у взрослого (Freud A., 1965; Furman, 1975). Подобным образом страхи малыша, едва научившегося ходить, и фобии дошкольника обладают совершенно различной психологической структурой, несмотря на одинаковые проявления, (Freud A., 1977) а психологически идентичные приступы тревоги в дошкольном возрасте или латентной фазе в типичных случаях выражаются в форме бурных, эмоциональных вспышек, что совершенно не соответствует известным симптомам тревоги в более позднем возрасте и у взрослых (Freud A., 1965; Freud A., 1970).

Далее, известно, что, если у ребенка, мочившегося в постель в 2,5 года, энурез сохранился вплоть до 9 лет, то это факт свидетельствует о наличии расстройства, имеющего мало общего с более ранним недержанием мочи (Katan, 1946). Если вернуться к депрессии, то термины "маскированная депрессия" или "депрессивные эквиваленты" отражают аналогичное обстоятельство, но не помогают в диагностике. Путем рутинного наблюдения нельзя разобраться, способствует ли недепрессивный симптом отграничению депрессии и содержит ли он в себе депрессивную реакцию. На эти вопросы можно ответить только в процессе психоанализа или в некоторых случаях психоаналитически ориентированной терапии.

Вторая трудность, связанная с описательным определением депрессии, состоит в отсутствии той или иной его части в клинической картине или замещении противоположной. Например, вместо снижения двигательной активности мы нередко видим гиперактивность или чередование этих состояний (Furman, 1974b). Подобные подмены вводят клиницистов в заблуждение и побуждают сосредоточить внимание на одном критерии, а не на всех или учитывать много вариантов замены. Однако, если определение применять слишком вольно, то вместо уточнения диагностики оно может привести к включению в рубрику "депрессия" значительного числа других психических расстройств.

Так, в мою бытность консультантом ряда социальных агентств и лечебных центров я наблюдала следующих пациентов с диагнозом "депрессия". Девочка препубертатного возраста отказалась ходить в школу, стала часто закрываться в своей комнате и, казалось, получала мало удовольствия от какой-либо деятельности и контактов с другими людьми. Тщательное обследование показало, что в первую очередь "снижение двигательной активности и интереса к людям и деятельности" было обусловлено тяжелой фобией. Во втором случае мальчик-подросток более старшего возраста жаловался, что не может заставить себя встать утром, всегда опаздывал в школу; не справлялся со учебными заданиями, несмотря на выделение дополнительного времени; надолго уходил из дома и отмечал у себя депрессию. Углубленное исследование и сопоставление информации из различных источников показало, что его внешне "замедленная активность", "недостаток интереса к работе", "отдаление в отношениях с людьми" и "депрессивный аффект" были обусловлены психопатическим расстройством. Он жил инстинктивными удовольствиями (например, возбуждение от стопки порнографических журналов мешало ему вовремя вставать по утрам) и манипулировал окружением для ухода от ответственности. Этой цели служила даже притворная "депрессия" - диагноз, который он поставил себе сам. Ему удалось ловко провести двух психиатров, назначивших ему лечение антидепрессантами.

Многие подростки, страдающие длительными смешанными психическими нарушениями, обострившимися вследствие внутренних конфликтов развития и внешнего стресса, для клиницистов являются настоящей загадкой, не подходя ни под одну отчетливую диагностическую категорию. Очень легко ошибиться и принять их примитивные инстинктивные эксцессы и злоупотребление наркотиками в качестве защиты против депрессии, а переживаемое чувство вины и неадекватности - как ее подтверждение; приписать наблюдающиеся у них проблемы недостаточному развитию функции Эго и влиянию депрессивной заторможенности; счесть трудности, которые они испытывают в достижении целей и успеха, результатом подавленности и беспомощности.

Депрессивный аффект, который рассматривается как краеугольный камень синдрома, составляет отдельную диагностическую проблему, даже если пациент не пытается нас "надуть". Потенциально всегда существует расхождение между наблюдениями клинициста и переживаниями пациента. У восьмилетнего Джима (Furman, 1974b), пережившего утрату родителя, наблюдались частые периоды "депрессии", волновавшие семью. Ребенок часами с грустным выражением лица сидел неподвижно, его взгляд был отсутствующим, он полностью уходил в себя и не откликался на обращения окружающих. При его анализе мы с удивлением обнаружили, что Джим не чувствовал подавленности в эти периоды или в какое-нибудь другое время. У него была полная апатия, и он не испытывал никаких чувств. В его случае апатия оказалась защитой от скорби и болезненных воспоминаний, но она, являясь не очень понятным феноменом (Furman, 1974b), далеко не всегда является защитой от печали или депрессии. Далее следует отметить, что, наблюдая младенцев с внешними проявлениями "депрессии", мы не имеем возможности проверить свои впечатления с помощью вербального аналитического материала (как в случае с Джимом), поэтому вероятность ошибки остается достаточно большой. В диагностической беседе даже дети более старшего возраста не всегда замечают, определяют и высказывают свои чувства, потому и в данном случае восприятие их аффективного состояния может оказаться ошибочным.

Наконец, самая распространенная трудность в определении аффектов пациента состоит в большом сходстве чувства печали и депрессии. Депрессия характеризуется подавленностью, беспомощностью, безнадежностью и сопровождается снижением самооценки. Эти признаки не свойственны печали. Она возникает в связи с внутренней или внешней утратой, которая признается, однако сохраняется вложение любви в психическую Я-репрезентацию и репрезентацию объекта, и человек активно жаждет утраченного. Депрессивные чувства могут касаться конкретной внутренней или внешней утраты либо не находиться в связи с ней, но они всегда имеют тенденцию к распространению, захватывая все психические переживания. Возникает внутренний отказ от утраченного, и "Я" уменьшается. Вложение в психические репрезентации истощается, и пациент отказывается даже от внутреннего восстановления утраченного как безнадежной затеи. Таким образом, в состоянии депрессии человек чувствует себя обедненным, а в состоянии печали, даже испытывая скорбь, - относительно богатым.

Опыт понимания психических механизмов депрессии у детей

Наша работа с депрессивными детьми, пережившими утрату, позволила выявить только одну общую особенность: в каждом случае депрессивная реакция являлась бессознательной защитой от аффекта печали и/или его истинного содержания. В период депрессии некоторые дети часто плакали, но свои чувства связывали со смещенным содержанием; некоторые не осознавали своих чувств, их причины или мысленного содержания. У них депрессия прошла после выявления в ходе аналитической работы бессознательной печали и связанного с ней содержания, что дало им возможность осознать свое горе и обстоятельства, с которыми оно было связано (Furman, 1974b). Если бы этих детей лечили с помощью поддерживающей психотерапии, направленной на повышение самооценки, или антидепресантов, то патологическая защита от бессознательного аффекта у них скорее бы окрепла. В результате депрессивная симптоматика могла бы временно уменьшиться, однако это не стало бы помощью в долговременной перспективе из-за продолжения действия бессознательных факторов, что принуждало бы личность к повторной разрядке внутреннего напряжения путем патологических компромиссных формирований.

В отношении причин, лежащих в основе депрессии, следует добавить, что у наших пациентов бессознательным содержанием являлась не скорбь по утраченным родителям и не утрата объекта любви. У них обнаруживались самые разнообразные внутренние переживания(Furman, 1974b). Однако, мы накопили недостаточно данных для создания связной метапсихологической теории депрессии, а также установления линии ее развития в детстве и связи с депрессией у взрослых.

Краткое упоминание причин депрессии приводит нас к группе детей, у которых, как правило, отчетливо проявляются все клинические компоненты депрессивного синдрома, но которым этот диагноз ставится редко. Речь идет об умирающих детях, у которых смерть не за горами или больных потенциально смертельным недугом. Я много лет работала с такими детьми, проводя психотерапию или исследуя их в качестве консультанта в различных детских больницах (Furman, 1981).

Обычно медицинский персонал, включая психиатров, и родители отрицают депрессию у ребенка и ее содержание, то есть приближающуюся смерть. Нередко они рассматривают пациента как не склонного к сотрудничеству, упрямого, ленивого, своевольного, избалованного, манипулятивного, чрезмерно чувствительного и/или считают его поведение невротическим. Мои данные позволяют предположить, что в определенный момент течения болезни умирающий или смертельно больной ребенок начинает осознанно или бессознательно чувствовать степень тяжести своего состояния. Я не имею в виду, что этим детям сообщают о возможном исходе болезни или у них существует определенная концепция смерти. Скорее, они регистрируют сигналы, идущие от тела и свидетельствующие об истощении жизненной энергии, снижении удовлетворения от телесного и психического функционирования.

Результаты исследования показывают, что умирающие дети любого возраста проявляют депрессивные симптомы и испытывают облегчение, если их родители и другие заботящиеся люди способны к принятию и пониманию их истощенного, реально беспомощного состояния, а также уважению и удовлетворению их специфических потребностей в это критическое время. Если заботящиеся взрослые не признают и не принимают состояния ребенка, а настойчиво требуют ответных реакций, какой-то деятельности, мешают его попыткам сохранения остаточного благополучия, воздействуя болезненными стимулами, направленными на улучшение состояния или излечение болезни, то ребенок остается один на один с чрезмерным внутренним бременем. Он замыкается, становится пассивным и подавленным, встречает внешние требования раздражением или отсутствием отклика.

Если ухаживающие взрослые принимают умирающее или потенциально грозящее смертью состояние ребенка, разделяют и понимают переживания умирания, оберегают его от чрезмерной симуляции и помогают поддерживать минимальный комфорт, то депрессия проходит. Ребенок вновь обретает способность, иногда просто удивительную, к использованию оставшейся энергии для вложения в приносящую удовольствие деятельность. Используя помощь взрослого, разделяющего осознание и принятие умирания, ребенок также становится способным вынести его, временами удерживая в сознании, а порой облегчая его бессознательными механизмами психологической защиты. По-видимому, ребенок не способен применять их с пользой, если взрослые не осознают полностью его состояния.

Опыт работы с умирающими детьми в состоянии депрессии может оказаться полезным в отношении сходных состояний в начале жизни - в младенчестве, откуда, видимо, берут начало примитивные предпосылки более поздних и сложных депрессивных реакций.

Неясные моменты связи самоубийства и депрессии

Достаточно распространенным является мнение, что депрессия и самоубийство состоят в прямо пропорциональной зависимости, то есть, чем более выражена у пациента депрессия, тем выше вероятность совершения самоубийства. Как и раньше, при обсуждении темы самоубийства я исключаю по аналогичным причинам психотические состояния.

Действительно, подростки, дети препубертатного возраста и - реже - дети, проходящие латентную фазу, страдающие депрессией, могут проявлять суицидальные тенденции, но многие депрессивные пациенты описанных возрастных групп не подвергаются этой опасности и не ранят свое тело. Они могут думать о смерти и желать ее, но это обстоятельство далеко не всегда приводит к попыткам ускорения этого события или активным действия по его осуществлению. Даже здоровые дети и подростки думают о смерти и, видимо, большинство, если не все в то или иное время, переживая отчаяние, гнев или фрустрацию, желают умереть. Мне кажется, что суицидальный потенциал непосредственно связан не с депрессивной реакцией, а с другими личностными факторами, которые порой сочетаются с депрессией. Кроме того, суицидальные попытки и/или формы поведения наблюдаются у детей и подростков без явных признаков депрессии или их психические нарушения включают лишь отдельные ее симптомы.

Что представляют собой личностные факторы, допускающие или вызывающие суицидальные действия? Тут я оказываюсь в затруднении. Для разъяснения и подтверждения моих предположений и осторожных выводов необходимы подробные данные, собранные в ходе индивидуальной работы с пациентами. У меня нет в них недостатка. Они получены в результате регулярного, многолетнего психоаналитического лечения нескольких пациентов, обширного, но поверхностного опыта консультирования больных в амбулаторных и стационарных центрах психического здоровья, а также детей и подростков, оказавшихся в лечебных учреждениях после суицидальных попыток. К сожалению, я не могу воспользоваться этими данными из соображений конфиденциальности и опасения, что их обнародование вызовет ухудшение состояния пациентов, о которых идет речь. Это вынуждает меня ограничиться обобщениями и некоторыми завуалированными примерами. Но я надеюсь, что читатель проявит понимание, а специалисты, работающие с подобными пациентами, смогут узнать сходные обстоятельства в своей практике, обратить на них внимание и лучше понять мои рассуждения.

Роль примитивного возбуждения и агрессии в самоповреждении

Очевидные события, которые пациенты и другие люди рассматривают как непосредственные причины суицидальной попытки, действительно являются стрессовыми факторами, но не всегда очень сильными. Например, к ним относятся трудности или неудачи в школе, отвержение любимым человеком, временный отъезд родителей, встреча с отдельно проживающими и обычно отсутствующими членами семьи, например, с родителем, после развода не живущим с семьей, или встреча родителей с ребенком, воспитывающимся в детском учреждении. Другому человеку дальнейшие события, возможно, принесли бы даже радость; например, приближение окончания средней школы, перспектива отъезда на учебу в колледж, успешное поступление в учебное заведение или на работу в соответствии с выбором подростка, вечеринка или проведение времени со сверстниками.

Только внимательное изучение обстоятельств позволяет выяснить, что эти события переживались не только как обида, утрата любви, унижение, опасения потери любимых и/или доказательства неадекватности или вины, но они или нечто связанное с ними вызвали у пациента настоящее возбуждение и дали волю нестерпимым импульсам. В некоторых случаях у пациентов возникали сексуальные генитальные ощущения, они испытывали гомосексуальное или гетеросексуальное возбуждение и совершали сексуальные действия, но возбуждение не являлось непосредственным толчком к совершению суицидальной попытки. Относящиеся к более высокой ступени развития генитальные чувства и сексуальный опыт стимулировали примитивные, садомазохистические импульсы, которые были столь угрожающими для личности, что вызывали защитную регрессию на примитивный уровень. Опасность самоповреждения порождалась примитивным садомазохистическим возбуждением, поскольку в этом состоянии насилие и взаимное причинение боли приносят удовольствие, и вместо полного подчинения или оргазма может наступить смерть.

Подростки-суициденты часто отыгрывают возбуждающие фантазии о взаимном причинении боли. Они провоцируют нападения, оскорбления, отвержение и унижение к себе или в аналогичном ключе неадекватно, вне соответствия с реальностью воспринимают и истолковывают слова и поведение других людей. Иногда они демонстрируют возбуждение рассказами нереальных или преувеличенных историй о своих несчастьях, обычно успешно увлекая аудиторию и вызывая у слушателей жалость, вину или гнев на предполагаемых притеснителей пациента. Приведу несколько примеров:

Юноша 16 лет провоцировал учителей невыполнением школьных заданий, затем переживал продление сроков сдачи зачетов как унизительную пытку, а их последний срок - в качестве нападения. Наконец, он принудил школу к его исключению - высшей жестокости. Он совершенно не осознавал, что одновременно обижает и расстраивает учителей, делая их в данной ситуации беспомощными.

Девушка 17 лет соблазнила своего парня на сексуальную связь и обманула, сказав, что использует контрацептивы. После случившегося беременность, аборт и уход от нее обиженного юноши она пережила как муку и мазохистическое наказание, которому подчинилась.

Подросток 13 лет после критических замечаний матери относительно его поведения погрузился в стоическое молчание и вызвал у нее слезы решительным отвержением. В ходе лечения аналогичным образом он отверг психотерапевта и пытался провоцировать ее на оказание давления, агрессивно разговаривая или ругая за отсутствие сотрудничества. Его фантазии свидетельствовали, что он занят мыслями о причиняющем боль взаимодействии между ними.

Во все аспекты причиняющего боль возбуждения часто включаются отношения с терапевтами. Их мучают и унижают, когда пациент вызывает у них тревогу и беспомощность. Пациенты воспринимают их как мучителей, заставляя предпринимать активные "наказывающие" шаги, или ставят в положение соучаствующих слушателей, когда раскрывают перед ними печальный опыт возбуждения или подвергают влиянию молчаливой неотзывчивости. Пациенты, особенно склонные к самоповреждению и самоубийству, могут совершенно не делиться своими трудностями или избегать искреннего взаимодействия с терапевтом. Проявляя поверхностное сотрудничество и даже имитируя улучшение состояния, они одновременно могут готовиться к совершению самоубийства. О грозящей опасности могут получать сигналы случайные знакомые, положение которых не позволяет оказать помощь пациентам, но терапевты остаются во мраке неведения, обреченные на садистическое наказание, когда внезапно узнают о самоубийстве пациента.

Я не думаю, что пациенты осознают патологическое возбуждение, содержащееся в их поведении и/или фантазиях или осознанно манипулируют отношениями для его удовлетворения. Наоборот, эти проявления в основном являются защитными и служат для предотвращения внутренне воспринимаемой опасности садомазохистической мастурбации или инфантильных фантазий, сосредоточенных вокруг родительских фигур. К сожалению, защита не всегда бывает успешной, ибо взаимодействие с окружающими продолжает стимулировать возбуждение и замыкает порочный круг.

Многие пациенты испытывают страх пребывания наедине с собой, поскольку одиночество усиливает угрозу мастурбации. В этом обстоятельстве кроется причина их глубокого переживания разлуки с объектом любви или отсутствия приглашений участвовать в развлечениях сверстников. Многие страдают нарушениями сна или совершают бегство в сон. Мастурбация, о которой они рассказывают, часто включает практику причинения себе боли и фантазии об избиениях, пытках или унижении и причинении аналогичных страданий своим любимым. Таким образом, суицидальное действие может представлять различные аспекты внутренней борьбы - защиты и удовлетворения.

Нередко связанная с садомазохистической сексуальной жизнью, примитивная, грубая, ничем не смягченная агрессия внедряется и в другие аспекты личности этих пациентов. Она может проявляться во внезапных взрывах раздражения, физической агрессии и сарказма, периодическом дефиците заботы о себе и своем имуществе, а также в неспособности отстаивать свои интересы, позволять себе достичь успеха и получать от него удовольствие. Она может яриться и поражать их изнутри унижением, связанным с низкой самооценкой, или жесткими укорами совести, функционирующей не в качестве интегрированного внутреннего наставника, а злобного "насильника", выдумывающего жестокие наказания. Таким способом разыгрывается психический сценарий возбуждения от взаимного причинения боли. Этот аспект внутреннего конфликта может вести к самоубийству.

Происхождение садомазохистической патологии

Откуда берет начало столь интенсивная садомазохистическая сексуальность, и почему сопровождающая ее агрессия остается такой грубой? Конечно, нам известно, что подобные явления составляют часть нормального развития детей раннего возраста, и они вновь вместе с другими инфантильными импульсами выходят на поверхность в препубертатном и раннем подростковом возрасте (Freud A., 1965; Freud S., 1953). Однако у наших пациентов они оказались не только чрезвычайно интенсивными, но и всеобъемлющими и вместо ослабления заняли ведущее положение. Личность пациентов была не в состоянии развиваться дальше - до более зрелого генитального функционирования с бережными объектными отношениями и модулированными проявлениями агрессии. Имея возможность длительного наблюдения за развитием подобных трудностей в детстве и/или ретроспективного исследования их при психоанализе, мы обнаружили, что ключевые точки фиксации трудностей имеют место в дошкольном возрасте, их проявления в латентной фазе, (например, в виде садомазохистических фантазий и мастурбации) являются достаточно ограниченными, и они усиливаются в подростковом возрасте, когда возрастающая сила развивающихся импульсов превышает ресурсы контроля и защиты, которыми располагает Эго.

Ранняя интенсификация этих импульсов в дошкольном возрасте и неспособность ребенка к их разрешению и преодолению может быть обусловлена разнообразными факторами. У пациентов, с которыми мне пришлось работать, самую важную роль играла патология отношений с родителями. В некоторых случаях отношение к ребенку отличалось выраженной амбивалентностью, проявлявшейся в частых физических наказаниях, садистическом вербальном унижении, а также садомазохистическом отношении родителей друг другу или сексуальных действиях в присутствии маленького ребенка. Он воспринимал сексуальную активность как бурные драки, объединявшиеся в его мыслях с садомазохистическим отношением, которое он переживал днем. В других семьях самым значимым фактором оказалась неспособность матери в критическом раннем возрасте к достаточной доступности и постоянной защите ребенка от вреда. В итоге ребенок подвергался интенсивному негативному влиянию замещающих ее лиц или людей вне семьи. В некоторых случаях важным фактором стало неоднократное лечение в раннем возрасте, в том числе хирургическое. Пациенты переживали его как садистическое нападение, которому следует подчиниться без всякого протеста.

У ребенка ясельного или младшего дошкольного возраста во всех этих ситуациях связи заботы и привязанности в отношениях с близкими людьми были слишком слабыми или нестойкими для противостояния, слияния и модифицирования его агрессии. Ребенок не мог достичь необходимой степени слияния влечений, позволяющей личности достигать следующих стадий развития и без помех овладевать ими; преодолевать садомазохистические импульсы; несмотря на смешанные чувства, развивать чуткость к другим людям и доброту к самому себе.

На более поздних стадиях развития максимальная интенсификация садомазохистической патологии наблюдалась у пациентов, уязвимые области которых вновь подверглись стимуляции при взаимодействии с родительскими проблемами, поскольку ситуации пробуждали или повторяли раннюю патологию. Например, отец, садистически унижавший и избивавший сына в раннем детстве, вновь начинает грубо подтрунивать над ним и унижать его в подростковом возрасте, сопровождая это цветистыми рассказами о своих сексуальных подвигах. Поведение отца вызывает у сына бессознательное возбуждение и ярость, усиливает уже присутствующие гомосексуальные садомазохистические фантазии и мешает дальнейшему сексуальному развитию и выполнению соответствующей возрасту задачи переноса эмоционального вклада с родителей на новые объекты любви вне семьи.

Я не утверждаю, что упомянутые родители были безразличны к детям и не проявляли заботы о них. У них не было и чрезмерного недостатка взаимной любви и привязанности к детям, и эти чувства существовали рядом с нарушениями потому, что слияние любви и агрессии не бывает адекватным. Однако родители совсем или отчасти не осознавали своей патологии и ее влияния на растущего ребенка. В ряде случаев семьи хорошо функционировали, имели достаточно высокий экономический и социальный статус, родители достигали больших успехов в профессиональной деятельности или бизнесе. Они желали детям добра, часто поддерживая их в интеллектуальных и спортивных занятиях.

Роль любви к телу как барьера для самоповреждения

Сохранение в сексуализированной садомазохистической форме интенсивной, не слившейся ранней агрессии и захват ею самооценки и совести не является, однако, единственным фактором, обусловливающим суицидальные действия. Более важную роль играет предшествующая трудность, позже взаимодействующая с патологией детей полутора-двух лет, а именно недостаточный вклад младенцем любви в образ своего тела на первом и втором году жизни (Hoffer, 1950).

Обычно к середине первого года жизни младенцы уже достаточно переживают приносящее удовольствие телесное благополучие, которое позволяет начать создавать первичную идею ограниченного телесного Я для сохранения ощущения этого комфорта. Они не кусают себя, бурно протестуют против причинения боли, стремятся к утешению, принимают его и приветствуют возвращение телесного благополучия. Короче говоря, им нравится собственное тело и сохранение его хорошего самочувствия. В течение последующих лет ранней жизни происходит дифференциация внутренних образов Я и матери, и образ телесного Я постепенно включает все части тела. Приятные телесные переживания наряду с заботливым уходом матери, защитой от вреда и утолением боли помогают ребенку развить любовь к своему телу, способствуют ее укреплению в качестве стойкого барьера против самоповреждений.

Наблюдая за детьми раннего возраста, часто можно заметить признаки борьбы за этот шаг в развитии; например, когда они отталкивают предложенную матерью пищу, пачкают штанишки или дерзко выбегают на улицу, чтобы обидеть и рассердить ее. Этим поведением они демонстрирует недостаточность дифференциации от матери, которая необходима для понимания, что себе они причиняют больше вреда, чем ей, и для них удовольствие от вовлечения ее в возбуждающую борьбу перевешивает удовольствие от проявления доброты к самим себе. Мать может способствовать прогрессу в развитии, указывая ребенку на реальность и не поддаваясь на провокации, или, наоборот, продлевать и укреплять его инфантильные развлечения, реагируя соответствующим образом.

Бывают случаи, когда дети оказываются неспособными к завершению этих важнейших этапов развития. Причиной становится физическое страдание вследствие заболевания или болезненных лечебных процедур, которые мать не смогла в достаточной мере облегчить, или неадекватное обращение с ребенком, например, удовлетворение его потребностей без удовольствия, отсутствие утешения во время телесного стресса или защиты от физического вреда. Если дополнительно родители причиняют ребенку телесную боль грубым уходом за ним, гневом, возбуждением или наказаниями, то у него не может появиться должная любовь к своему телу. У этих детей возникает идентификация с грубым обращением родителей с их телом, они начинают испытывать удовольствие от боли и неудобств, и вместо избегания подобного опыта или протеста они стремятся к нему в поисках патологического удовлетворения. Ранние признаки подобного развития проявляются в отсутствии жалоб на боль и обращений за помощью и утешением, в задержке развития навыков избегания обычных опасностей, в повторных физических травмах, подверженности несчастным случаям, привычке причинять себе боль в качестве "утешения", например, биться головой, царапать себя, вырывать себе волосы, заниматься мастурбацией, сопровождающейся телесными повреждениями, а также в привычке провоцировать физическое нападение и наказание.

В сочетании с недоразвитием защитной, телесной любви к себе у детей наблюдается и сопутствующая задержка дифференциации Я от объекта. Поэтому, когда их грубая, примитивная и/или сексуализированная агрессия направляется против себя, она одновременно может представлять собой агрессию против родительских фигур, отмщение или насильственное взаимодействие с ними. Чем более шатким и неадекватным является самый ранний либидинозный вклад в тело, тем большей склонностью к самоповреждениям и суицидальным действиям отличаются пациенты, независимо от наличия патологических наслоений, относящихся к более поздним стадиям развития. Это касается не только активного нанесения себе ранений, но и пассивной неспособности заботиться о себе, которая в равной мере может угрожать жизни.

Почти у всех моих пациентов отмечалось серьезное нарушение раннего развития любви к своему телу и постоянной заботы о его защите от повреждений. Психологический барьер боли у них в отличие от физиологического был недостаточным для поддержания самосохранения и в случае стресса не защищал от нанесения самоповреждений, когда более поздние импульсы и конфликты подталкивали к подобным действиям. Эта уязвимая подструктура их личности оказывалась чреватой острой суицидальной опасностью, если на ранних стадиях развития сочеталась с интенсивными садомазохистическими тенденциями, недостаточностью дифференциации Я и объекта и неадекватным слиянием агрессии, а позже усугублялась подростковым усилением импульсов, конфликтами, связанными с достижением эмоциональной независимости, а также внешними стрессовыми ситуациями, перегружавшими и без того ограниченные способности к преодолению трудностей и/ или провоцировавшими уже имеющуюся патологию. Эти факторы могут присутствовать при различных непсихотических расстройствах личности. Они могут сопровождать депрессивную реакцию. Степень, в которой они присущи личностной структуре, определяет суицидальный риск у детей и подростков, страдающих депрессией.

Когда у пациента депрессия или другое расстройство развивается в контексте подобной ранней патологии, задача психотерапии чрезвычайно усложняется и ее успех по меньшей мере бывает ограниченным. В отличие от этого депрессивные пациенты, у которых описанные слабые стороны раннего развития отсутствуют или являются незначительными, часто вполне способны использовать с пользой психологическое лечение, помогающее раскрытию и овладению содержимым бессознательного.

В целях большей ясности изложения я выражала мысли четко и определенно. Это может ввести читателя в заблуждение, поскольку в действительности материал является весьма сложным, и у каждого пациента были непростые индивидуальные особенности. Таким образом, выводы делались с большой осторожностью, и они, возможно, подвергнуться изменениям в свете дальнейших клинических исследований.

Литература

Anthony J., Scott P. (1960). Manic-depressive psychosis in childhood // J Child Psychol Psychiatry:1:53-72.

Bibring E. (1953). The mechanism of depression // Greenacre P (ed): Affective Disor-ders. New York, International Universities Press, p.13-48.

Freud A. (1965). Normality and Pathology in Childhood. New York, International Univer-sities Press. Рус. пер. - Фрейд А. Теория и практика детского психоанализа. Пер. с англ., нем. /М.: ООО Апрель Пресс, ЗАО Изд-во ЭКСМО-Пресс, 1999. Т. 1-2.

Freud A. (1970). The symptomatology of childhood: A preliminary attempt at classifica-tion. Psychoanal Study Child:25:194.

Freud A. (1977) Fears, anxieties, and phobic phenomena. Psychoanal Study Child:32:85-90.

Freud S. (1953) Three Essays on the Theory of Sexuality, 1905 The Complete Psycholog-ical Works of Sigmund Freud, standard ed. London, Hogarth Press, vol 7, p.125-243. Рус. пер. - Фрейд З. Три статьи по теории сексуальности // Фрейд З. Либидо. - М., 1996. С. 19-98.

Furman E. (1974a). A Child's Parent Dies. New Haven, Yale University Press.