Серговская В.Н. Страдать от боли или избегать боль: о способности к интеграции

Боль как психическая, так и физическая является не столько теоретическим конструктом, сколько эмпирическим феноменом, непосредственно наблюдаемым на сеансе и испытываемым пациентом в жизни. Порой именно боль является причиной обращения пациента в терапию, или она может появляться в терапевтическом процессе и являться сигналом происходящих на сеансе ежеминутных изменений. Способность к переживанию боли, обретаемая и укрепляемая в терапии, обеспечивает репаративную и сублимационную активности. В 1963 году в «Элементах психоанализа» Бион указывает на необходимость развивать у пациента способность переживать психическую боль (Бион, 2009), несмотря на надежды пациента и аналитика на то, что сама по себе боль будет уменьшаться в процессе анализа. В работе 1970 года «Внимание и интерпретация» Бион говорит о пациентах, которые, чувствуя приближение боли, не могут «открыть ее» для себя и пережить ее; боль и тревога являются для них непереносимыми (Бион, 2010). Психическая боль, возникающая в контакте с внутренней и внешней реальностью, настолько пугает, что от нее необходимо избавиться с помощью расщепления аспектов своего Я и его частичной утраты.

В этой статье появление боли рассматривается как составляющая и маркер некоторых чрезвычайно важных изменений в психике пациента по пути к большей интеграции, главным образом в соответствии с мировоззрением Бетти Джозеф, британского психоаналитика, внесшего весомый взгляд в развитие кляйнианской традиции психоанализа.

Краткий обзор психоаналитического использования концепции боли

У Фрейда психическая боль понимается как известное физическое ощущение либо как неприятное психологическое переживание, связанное с инстинктивным напряжением. Принцип удовольствия-неудовольствия (или удовольствия-боли) предполагает, что человек действует инстинктивно, пытаясь уклониться от переживания психического конфликта и сохранить оптимальный уровень напряжения, подобно тенденции живых организмов поддерживать свое постоянное состояние (гомеостаз). Переживание тревоги означает угрозу имеющемуся равновесию. В процессе образования симптома психическое напряжение может смещаться на физическое, как, например, при конверсии. В основе конверсионного преобразования лежит антикатексис, стимулирующий превращение невротической тревоги в болевой или другой телесный симптом. При этом пациент бессознательно стремится избежать напряженную ситуацию конфликта и переживание соответствующей тревоги посредством образования симптома.

Кляйн говорит о «боли» горевания (pain of grief), возникающей при переходе к депрессивной позиции. В современной кляйнианской литературе термин «боль», как правило, употребляется по отношению к депрессивному спектру переживаний. В процессе психоаналитической работы пациент все больше продвигается к способности чувствовать психическую боль. Это боль от осознания вины, появляющаяся в момент возникновения озабоченности состоянием объекта. Подразумевается, что на этом этапе развития в основном достигнута дифференциация в переживании Я и объекта. Боль тогда вызывает неподдельное желание репарации объекта, а также своего Я.

Мельтцер постулирует наличие двух широких категорий эмоциональной боли, требующих разных способов обращения со стороны психического аппарата (Meltzer, 1994), между которыми в первую очередь можно обнаружить количественную разницу. Первая категория боли – чрезмерная и невыносимая – требует привлечения шизоидных механизмов, главным образом расщепления и проективной идентификации, позволяющих практически полностью устранить какие-либо признаки ее переживания, в то время как вторая – подразумевающая бОльшую интеграцию и появляющаяся вместе со способностью переживать депрессивную тревогу – опирается на маниакальные защиты, механизмы репарации и сублимации и на интроективную идентификацию.

В терапии пациент может впервые открыть для себя возможность переживать боль, возникающую в самых разных обстоятельствах. Гринберг в статье «"Лезвие бритвы" в депрессии и горевании» пишет о том, что боль может вызываться ситуацией потери и переживаться в большей степени как плохое настроение, апатия, усталость, скука, раздражительность и так далее (Grinberg, 1978). Потеря может быть в осознании недостижения цели, в сновидении, которое пациент не смог вспомнить, в поступке, который не смог совершить, решении, которое он не принял, путешествии, которое не совершил, неспособности подумать мысль или совершить некоторое движение – изменить внутреннее равновесие, так как потеря равновесия воспринимается как угроза во внутреннем мире.

Сигал в статье 1962 г. «Исцеляющие факторы в психоанализе» (Сигал, 2019) пишет о том, что само признание психической реальности причиняет боль и это заставляет пациента нападать на мысли, выражаемые словами, вместо того чтобы использовать слова для понимания и обращения с психической реальностью. Речь идет о боли, связанной, в частности, с признанием собственной агрессивности, о боли перехода на депрессивную позицию. Пациент контролирует любое проявление боли, вызываемой признанием различий и утрат.

На более примитивном уровне переживаемая боль с трудом может быть названа психической, при этом она может выражаться в причинении себе физической боли. В статье «Аддикция близости к смерти» (Joseph, 1982) Джозеф говорит об инфантильном опыте некоторых пациентов, когда любое приближение к депрессивному переживанию ощущалось ими в детстве как ужасная боль, вызывающая невыносимое страдание, которое можно было избежать попыткой контролировать страдание причинением себе боли и встраиванием этой боли в перверсное возбуждение, препятствующее любому продвижению к депрессивной позиции. Она описывает «секретный мир насилия», проявляющегося в патологической констелляции, при которой одна часть Я обращается против другой его части, а части тела идентифицируются с частями причиняющего боль объекта. Это насилие сексуализировано, оно мастурбаторно по природе и часто выражается в моторном поведении: в сотрясании головой, вонзании ногтей в ладони, дергании и вырывании волос, бесконечном бормотании и т.д.

Все эти явления – выражение интенсивного влечения к смерти, аддикции близости смерти, психического или физического балансирования на грани, основной частью которого является ощущение невозможности оказания Я какой-либо помощи. Вместо того чтобы использовать реальные взаимоотношения, связи с людьми и их телами, которые помогли бы пациенту смягчить внутренние объектные отношения, он когда-то ушел в себя и проживал свои внутренние отношения в фантазиях, выражающихся в бурных физических движениях. Это глубоко мазохистическое состояние может удерживать пациента в своей власти, значительно превышающей силу влечения к человеческим отношениям. Тогда в мышлении пациента доминирует повторяющееся проживание садомазохистической фантазии, в которой страдание и отчаяние побеждают стремление к жизни, к трезвости восприятия, к позитивной перемене. Тенденция к смерти не является здесь проявлением желания покоя и освобождения от какого-либо усилия. Наоборот, пациент вовлекается в чрезвычайно активный процесс, в котором все конструктивное в нем самом или в аналитике атакуется в возбужденной и садистической манере, а боль и отчаяние вызывают мазохистическое возбуждение. В такой момент пациент не способен противопоставить что-либо этим разрушительным силам в себе – за исключением, возможно, своего стремления к маниакальной репарации как объекта, так и своего Я – маниакального решения, соответствующего, по мнению Джозеф, шизоидно-параноидной позиции.

Специфическое понимание боли как пограничного феномена

В статье «Различные типы тревоги и обращение с ними в аналитической ситуации» (Joseph, 1978) мы наблюдаем, как специфически использует Джозеф термин пограничный – не для диагностической характеристики личностной организации (пограничный пациент), а для определения динамической ситуации/состояния или меняющейся внутренней позиции. Это исключительно психоаналитическое использование термина «пограничность» можно сравнить с бионовским понятием «психотическая личность», используемым в статье 1957 года «Отличие психотической личности от непсихотической» (Бион, 2008). Понятие «психотическая личность» подразумевает не психиатрический диагноз, а модальность психического функционирования, проявляющуюся как в поведении и речи пациента, так и в том эффекте, который он производит на аналитика. Среди наиболее значимых свойств «психотической личности» – нетерпимость к фрустрации и психической боли. Если психическая боль становится более выносимой, она хоть и запускает некоторые механизмы, модифицирующие тревогу, но позволяет при этом сохранять контакт с реальностью. На психоаналитическом сеансе можно наблюдать колебание между одним модусом психического функционирования, так называемой невротической личностью, и другим – психотической личностью, создавая ситуацию, которую мы могли бы обозначить как «пограничная личность».

В статье «По направлению к переживанию психической боли» (Joseph, 1981a) Джозеф указывает на внутреннее движение по направлению к переживанию боли и на тот тип боли, которая ощущается во время колебаний между страданием, вызываемым приближением боли, и чувствованием боли как таковой. Ситуацию такого перехода она называет пограничной ситуацией, а боль, испытываемую пациентами в такой ситуации, – «непередаваемой», «саднящей» болью или просто «болью». Иногда пациенты могут пугаться появления такой боли, что заставляет их колебаться и возвращаться к переживанию тревоги, например, ипохондрического типа. Уклоняясь от боли, пациенты могут неистово защищаться от жизни и изменений и становиться особенно недоступными для эмоционального контакта. Таким образом, уклонение от переживания психической боли непосредственно связано с защитными организациями психики.

Джозеф указывает, что на ранних стадиях анализа персекуторные чувства и тревоги настолько сильны, что пациент, опирающийся на соответствующую им проективную идентификацию, бывает неспособен от нее отказаться. В том случае, если анализ продолжается и развивается и защиты смягчаются, переживание тревоги может смениться переживанием «боли».

Эта боль может содержать в себе ощущение тревоги, но она не является самой тревогой. Такой тип психической боли Джозеф называет пограничным явлением. Она появляется из шизоидных состояний психики, но уже не является ни ипохондрической, ни психосоматической и переживается «на границе между психическим и физическим, между закрытостью и появлением чувств, связанных с открытостью и восприимчивостью, между тревогами, испытываемыми в связи с фрагментацией и преследованием, и началом страдания, интеграции и озабоченности» (Joseph, 1981a). Такая боль означает выход из шизоидных состояний психики и движение в сторону более реалистического восприятия себя и объекта. Пациент, пребывавший ранее в иллюзорном мире, начинает соприкасаться с более реальными сторонами своей жизни и вступать в более реальные отношения с аналитиком.

Для рассказа о такой боли нет слов: слова не вмещают переживание, находящееся на границе между телом и психикой. Часто эта боль воспринимается почти как физическая, и пациент указывает на ее локализацию в области нижней части груди, при этом ясно осознавая, что описывает не свое физическое состояние. Такая боль связана с переживанием отдельности и возникает порой у пациентов, которые ведут, казалось бы, вполне удовлетворительную жизнь, при этом они испытывают во многих аспектах своей жизни психотические тревоги и довольно успешно справляются с ними, опираясь на имеющиеся у них защиты. Они могут чувствовать себя спокойно и относительно свободно от конфликта, если им удается установить с кем-то из своего окружения отношения определенного типа, защищающие их от реалистичных эмоциональных переживаний. Если эти отношения разрываются, они начинают испытывать новое, незнакомое чувство, названное Джозеф словом «боль». Такая боль может возникнуть и вне/до анализа в случае изменения отношений с объектом, используемым для поддержания психического равновесия, которое достигается у этих пациентов за счет защит, в основе которых лежит проективная идентификация. Общим в этих случаях является задействование значимых людей из своего окружения для контейнирования важных частей собственного Я.

Приведу виньетку из своей практики – фрагмент из прошлой работы. Пациентка возвращается из отпуска и говорит о своем разочаровании в связи с тем, что происходило во время отпуска. Обычной темой для обсуждения на этом этапе было ее наблюдение за жизнью своего мужа. Казалось, что до определенного момента промискуитет и хаотичность их сексуальных контактов в основном распаляли и будоражили ее. Она использовала разговоры об этом для возбуждения в своих отношениях как с мужем, так и со мной, разжигая в своей фантазии мое любопытство и вуайеризм. В определенный момент в процессе терапевтической работы пациентка начала испытывать сильную обиду на мужа и страх, что он влюбится в кого-то и оставит ее.

– Я как вернулась, все никак не могла прийти в себя, ходила сонная, и вот наконец впервые взбодрилась! [Смех]. Надо же, что это со мной... Ладно, с отпуска начну... Опять, уже во второй раз, по-моему, все было хорошо. Со стороны так хорошо, что прямо не подкопаешься! Но – как сказать-то? – эйфории нет. Раньше я так рвалась туда – отдых, отрыв, а сейчас как-то не так. Муж обычно редко о чувствах говорит, а тут несколько раз сказал: «Я тебя люблю». Я, конечно, счастлива от этого, но не могу же я расплыться от счастья. Приятно, но непонятно, и эйфории от этого нет... А раньше она была, в начале отношений. Я чувствовала тогда, что я ему очень нужна, и я все это воспринимала на ура! Сейчас я напрягаюсь. Раньше мне много приходилось под него подстраиваться, но зато это был полный контроль. Он мне все рассказывал абсолютно, всем со мной делился, ему это было нужно тогда. Сейчас я лучше держу себя в руках, мне вообще легче стало сейчас. Но почему-то больше я не могу ощутить себя полностью расслабленной.

[Аналитик] – Вы говорите: «Нет эйфории». Испытываете сильное возбуждение от того, что вновь можете говорить со мной, размышлять вместе со мной о своих чувствах. И есть тревога, что вы можете что-то важное не уловить, от чего вы зависите, слишком здесь расслабиться.

– Я ловлю себя на том, что мне страшно опять начинать во всем разбираться, что-то узнавать, после чего, может быть, у меня будет другое обо всем представление. Например, что-то более глубокое о моих отношениях с мужем. Узнать, например, то, что у меня нет необходимости в отношениях с ним.

[Аналитик] – Вы боитесь увидеть то, что не хотите или не готовы увидеть.

– Да, да, похоже на это. Что мой муж, может, мне не нужен, что он не тот, кто мне нужен.

[Аналитик] – Все время смотрите на часы. Опасаетесь чего-то?

– Что время закончится и вы будете вынуждены сказать мне, что всё, остановить меня. Что даже не вынуждены будете, а просто скажете мне: “Всё!” И мне от этого неприятно и страшно, и я лучше сама должна контролировать этот момент. Да, сейчас правда – всё.

Вернемся к описанию Джозеф того, что происходит в некоторых случаях в аналитическом процессе. Аналитик может долгое время восприниматься пациентом как кто-то практически такой же, как он, пациент (Joseph, 1981a). Пациент может чувствовать, что аналитик ведет такую же жизнь, как у него. Например, если у пациента есть определенные жизненные проблемы, он может ощущать, что у аналитика есть такие же проблемы: что аналитик так же страдает от изоляции и одиночества или у него те же вкусы и предпочтения; ему нравится то же, что нравится пациенту, и не нравится то же, что не нравится пациенту; у них общие моральные ценности и представления о том, что в жизни важно. Подобное восприятие рождает убежденность в чрезвычайной близости с аналитиком в настоящем или будущем. Джозеф указывает на то, что такое восприятие аналитика означает отсутствие дифференциации и реального отношения. Долгое время пациент может быть погружен в собственный мир и поддерживать с аналитиком эйфорические идеализированные внутренние отношения, принципиально отличающиеся от внутренних отношений, основанных на интроекции объекта, воспринимаемого физически реальным и любимым или же реальным и ненавидимым. В фантазии пациент проецирует в тело или психику аналитика свое Я или его часть. Такие идеализированные отношения подразумевают постоянное фантазийное присутствие аналитика и отсутствие какой-либо дистанции между пациентом и аналитиком.

 Медленное разрушение отношений такого типа приводит к тому, что пациент начинает испытывать сначала тревогу, а затем сильную боль во время перерывов, с которой не знает, как обращаться. Непосредственной реакцией на эту боль может быть невыносимое ощущение потери состояния возбуждения или блаженства – а следовательно, переживание обедненности, причину которой необходимо прояснять в процессе терапии. Пациент может прибегать к наркотикам или алкоголю в стремлении приглушить это переживание, переживание пограничной боли, а также к импульсивному поведению – расточительству, беспорядочным половым связям, лихачеству при вождении автомобиля, а также к разрыву отношений, то есть к формам импульсивного поведения, приводящего к возникновению кризисных ситуаций во внешней реальности, которые могут заставлять пациента сосредотачиваться на решении насущных проблем и сдерживать или избегать тем самым переживание боли.

Джозеф описывает переживание пограничной боли как возможное ощущение пациента, что его отсекают от чего-то, выдавливают или вытягивают откуда-то, а порой в фантазии пациент почти целиком может переживать опыт реального рождения (Joseph, 1981a). Испытание таких чувств в процессе терапии вместо избегания их дает возможность пациенту переживать больший спектр и богатство эмоций; пациент также становится способен переживать удовольствие.

Факторы, влияющие на способность наблюдать психическое изменение

Воздерживаясь от знания, аналитик выбирает опыт переживания на аналитическом сеансе (experience in). Он вникает не только в вербальное содержание сообщений пациента, нo также в то, каким образом пациент пользуется словами для воздействия на психику аналитика. Аналитик внимательно относится к атмосфере – ведущей черте или качеству, характеризующему сеанс, позволяющему получить доступ к бессознательным фантазиям пациента. В работе «Защитные механизмы и фантазия в психоаналитическом процессе» Джозеф пишет об атмосфере сеанса: «Сеанс ощущался как вялый, бессодержательный, несфокусированный, в нем не было чувства контакта, вовлеченности». (Joseph, 1981b). Она рассказывает о сеансе, на котором пациент начинает плакать, но ни сам он, ни аналитик не понимают причин. Читая это описание, мы можем думать о появлении психической боли на сеансе при колебании между позициями.

Джозеф считает важным отказаться от преждевременных интерпретаций о содержании или причинах происходящего и выдерживать незнание («О понимании и непонимании») (Joseph, 1983). Пока аналитик не начнет улавливать, как именно сложная защитная организация переживается в переносе, он будет вынужден интерпретировать материал пациента «бесконечно и бессмысленно». Дело не только в том, что интерпретации могут находиться на другом уровне и не достигать пациента. Опасность также состоит в том, что пациент может чувствовать себя еще более преследуемым, возбужденным или безнадежным в отношении той деятельности, в которую он вовлек своего аналитика. Аналитик должен стремиться выдерживать длительные и болезненные периоды непонимания того, что происходит, воздерживаться от какого-либо знания, от стремления дать определение происходящему, которое предвосхитило бы и сняло тревогу. Пациент скорее хочет, чтобы аналитик выдерживал тревогу, чем помогал понять ее. Альтернативой такому выдерживанию является незаметное отыгрывание аналитиком и пациентом, приводящее в тупик и почти наверняка к той или иной форме повторения того, что происходило в прошлом пациента.

Одним из основных технических акцентов, содержащихся в статьях Джозеф, является необходимость учета стремления пациента поддерживать существующее психическое равновесие и связанное с этим воздержание аналитика от какой-либо оценки происходящего на сеансе изменения. Пациент стремится к удержанию психического равновесия, которое можно понимать как достигнутое на данном этапе равновесие между преследующими и депрессивными тревогами, а также как сложную систему защит, развившуюся для удержания этих тревог под контролем. Бессознательно пациент боится перемен, поскольку ощущает, что любое изменение затронет установившийся баланс чувств, импульсов, защит и внутренних фигур, отраженный в поведении во внешнем мире. Данный баланс поддерживается тончайшим переплетением разнообразных сплетающихся между собой элементов, а изменение в одном месте отражается на всей личности. Таким образом, весь процесс терапии имеет тенденцию восприниматься как опасный.

Важным принципом поведения аналитика, как подчеркивает Джозеф, является воздержание от оценивания происходящего. Наблюдая и интерпретируя изменения, происходящие на сеансе, аналитик не оценивает их как позитивные или негативные. Воздержание от оценки особенно важно в пограничной ситуации, в которой пациент постоянно испытывает угрозу расщепления, поляризации, отрицания собственных чувств, когда он оказывается неспособным увидеть ситуацию в целом, поскольку сталкивается с неприемлемостью определенных переживаний, подвергающих риску внутреннее равновесие. Аналитик скорее интерпретирует тревогу пациента перед изменением, чем отыгрывает давление с целью убеждения пациента в необходимости изменения.

В статье «Психическое изменение и психоаналитический процесс» Джозеф рассматривает два пересекающихся вида изменений (Joseph, 1989). Во-первых, во время сеанса происходят кратковременные ежеминутные изменения (moment-to-moment change) в эмоциональном контакте между пациентом и аналитиком. Быстрым движениям в психике пациента соответствуют ответные движения в психике аналитика и его периодические интерпретации происходящего, благодаря которым ускользающее равновесие может в какой-то момент восстанавливаться за счет моментального изменения в психике пациента, потом вновь нарушаться за счет стремления к прежнему состоянию равновесия и вновь восстанавливаться по-новому. Аналитик постоянно сталкивается с попытками пациента противодействовать изменению, и разрешение этого противодействия может многократно происходить в процессе анализа разнообразных ситуаций, возникающих на сеансе.

Во-вторых, изменение понимается в значении развития, которое никогда не заканчивается, поскольку представляет собой процесс, а не событие. Изменения первого типа, повторяясь и накапливаясь, приводят к изменениям второго типа. Многочисленные малые изменения, повторяющиеся на сеансе, постепенно способствуют развитию пациента в анализе. Речь идет о накоплении малых изменений, приводящем к большей гибкости и выносливости в эмоциональных взаимодействиях пациента и аналитика, а следственно, пациента и других людей. Таким образом, возросшая гибкость и выносливость обеспечивают интеграцию, развитие личности и обретение нового способа существования в мире. Пациент оказывается способен вести более богатую и волнующую эмоциональную жизнь.

Приведу фрагмент из материала работы с той же пациенткой спустя примерно год после предыдущего эпизода. Это также первая встреча после перерыва: пациентка на неделю уезжала в отпуск. Она рассказывает о «взрыве» – своей ссоре с мужем накануне отъезда. Рассказ о муже и его желании все время куда-то улизнуть от нее, от ее давления и тревожного контроля, репрезентирует ее тенденцию к садомазохистическим отношениям. Она говорит о том, как почти поймала его «с поличным» (уличила его в том, что он был не на работе, а «где-то еще»). Пациентка говорит, что всегда сдерживает себя в «таких ситуациях», но в этом случае не смогла удержать свои гнев и обиду и сказала ему все, что о нем думает. Почувствовав «слабость» мужа (прямо перед выяснением отношений у него случился болевой приступ), она села рядом с ним и «вылила на него» все свои чувства: обиду за его постоянное игнорирование ее чувств и тревоги по поводу того, где он сейчас, за его стремление выставить виноватой во всех совместных проблемах именно ее, его желание упрекать ее за стремление держать его «взаперти» и «на привязи».

«Излив» на сеансе обиду на мужа, пациентка оказывается способна вступить в контакт со своими более тяжелыми переживаниями, связанными с предполагаемыми чувствами оставленной в Москве дочери – ребенка от своего первого брака. Она то сожалеет о том, что сама не решается взять дочь с собой, чтобы та не мешала ее отношениям с мужем, то склонна обвинять мужа в нежелании уделять ребенку больше внимания. Приведу выдержку из протокола этого сеанса.

Пришла к нему, села рядом с ним и говорю-говорю. Я ему сказала, что меня не устраивает то, как он себя ведет, и больше всего то, что он не признает боли и обиды, которую мне причиняет. Что он игнорирует мои чувства, не уважает мое мнение и пытается все время меня обмануть. Я все время чувствую, что он не хочет со мной говорить и я как будто навязываю ему разговор с собой. <…> Я все это ему высказала, потому что долго не была у вас и не могла удержать это все в себе. Со мной что-то творилось, что не было никакой возможности удерживать. Я понимала, что он сейчас слабый и что вообще многое из того, что делает, он делает не от силы, а от слабости, но я из мести как будто его добивала именно сейчас, когда ему говорить трудно было даже от боли. Через день мы должны были ехать в отпуск, и я думала, что бойкот неизбежен. Но – нет. Он отошел на следующий день и нормально со мной разговаривал, даже, можно сказать, нежно. У меня странное чувство осталось. Я не понимаю: что я такое сказала, что он изменил свое отношение? Отпуск прошел совершенно спокойно, мы ни разу не поссорились.

А вторая бомба была дочь. Сейчас же и речи нет о том, чтобы ее с собой брать. А на отдыхе в отеле, оказывается, отдыхала девочка, с которой дочь в школу ходит и дружит, и эта девочка была с семьей своей. Мы с дочкой переписывались каждый день, и вот она мне пишет: «Мама, а ты знаешь, что Марина тоже там?» И следующее сообщение: «А меня не взяли».

Меня как холодным душем облили. Неделя прошла после того разговора с мужем, а ничего не улеглось во мне! Обычно, я когда вам рассказываю, это просто рассказ, и все само успокаивается за время отсутствия. А сейчас недели мне не хватило все равно, сейчас во мне все клокочет.

После сессии я думаю о потрясении, которое испытывает пациентка от перерыва. Неделя на курорте прошла гладко, но пациентка продолжает испытывать на меня обиду. Постоянно во время отпуска, после него и сейчас, на сеансе, она задается вопросом: «Как понять, что я такое сказала, что он изменил свое отношение?». Ответ, который нужно обязательно найти, поскольку он, как кажется, поможет ей контролировать отношение мужа к себе, а глубже – контролировать свое переживание тревоги и вины по отношению к объекту, угрожающее нарушить зыбкое внутреннее равновесие.

В первом приведенном фрагменте пациентка испытывает эйфорическую радость от встречи со мной, но тут же сталкивается с хрупкостью этой эйфории («Эйфории нет») и ожидает подвоха, смещая свое сомнение на мужа. Можно думать о том, что она тоскует по состоянию, в котором присутствует однозначность, нет выбора, нет никаких сомнений в чувствах объекта и в себе самой. Место эйфории все чаще занимает преследующая тревога и сомнения в отношениях, объект все более воспринимается как плохой или ненадежный.

Во втором фрагменте пациентка сталкивается с возможностью переживания сомнения и боли, природу которой пока трудно понять. Эта боль от встречи с объектом, который может оказаться эмоционально недоступным, не настроенным на контакт. Примерно в это же время пациентка стала испытывать особенные сложности, связанные с дорогой на анализ. В этот период она часто, приехав, долго не могла найти место для парковки и в отчаянии или гневе, не в силах справиться с нарастающей тревогой, уезжала порой домой.

Думая о переживании психической боли, мы думаем и о том, как способность переживать боль может одновременно быть способностью переживать счастье. Очевидно, что в процессе терапии с этой способностью происходят изменения. В своей статье о движении по направлению к психической боли Джозеф пишет, что аналитик в течение долгого времени может наблюдать, что пациент практически не замечает его реального присутствия и участия, что он, аналитик, является для пациента кем-то, к кому тот приходит, чтобы излить свое несчастье и получить «понимание», которое каким-то образом должно изменить положение дел к лучшему (Joseph, 1981a). Постепенно может стать очевидным, что пациент с трудом выдерживает огромный спектр чувств, связанных с ощущением зависимости, – чувств, неизбежных в отношениях, таких как ожидание встречи и разговора, предвкушение, желание, фрустрация, связанная с возможной недоступностью, с расставанием, и связанный с фрустрацией гнев.

В процессе анализа внутренняя структура, поддерживающая отрицание какой-либо дистанции, разницы, сепарации, может начать разрушаться, и тогда на поверхность выходит вначале тревога, а затем боль. Пациент оказывается способен ощущать утрату, связанную, например, с потерей анализа и аналитика на время перерывов, но в течение долгого времени может быть не в состоянии соединить преследующие чувства обиды и негодования с чувством вины и желанием репарации. Так, в течение одного сеанса пациент может находиться в постоянном колебании между «клокочущим» переживанием негодования и гнева и депрессивным переживанием озабоченности и вины, угрожающим болью и вновь заставляющим искать способы контролировать свои чувства и объект.