Концептуализация случая: модификация модели схема-терапии

Структура формулировки случая в когнитивно-поведенческой терапии и в схема-терапии, в принципе, идентична, и включает такие базовые элементы, как история жизни (биографические сведения), базовые и условные убеждения (схемы) и копинговые стратегии (режимы). Создание диагностической концепции того, что с человеком происходит, носит и в КПТ и в СТ диалоговый, коллаборативный характер, предполагающий обсуждение и подтверждение (или опровержение) сделанных терапевтом наблюдений и заключений. И именно предъявляемая пациенту часть концептуализации уже отличается. В схема-терапии она сформирована в виде модели дисфункциональных режимов – детских, родительских и копинговых [Арнтц, с. 121-129]. В "классическом" КПТ она имеет вид когнитивной диаграммы, включающей все базовые элементы формулировки случая [Бек 2018]. То есть, КПТ рассказывает пациенту несколько больше, стремясь помочь ему понять, "на каких переживаниях ему следует сосредоточиться и какие интерпретации и основные убеждения выделить" [Бек 2017, с. 86].

На мой взгляд, предъявляемая пациенту концептуализация его случая в рамках схема-подхода, приобретает большую информативность при включении в нее, помимо режимов, таких элементов, как: группы и конкретные схемы с градацией их по степени тестового показателя (от высокого до среднего); группы схем в их связи с конкретными фрустрированными потребностями; описание функционального режима здорового взрослого; диагностические характеристики того или иного расстройства личности, совпадающие с паттернами поведения пациента.

Последний элемент в данной расширенной модели - наиболее противоречивый. Вопрос о том, следует ли рассказывать пациенту о личностном расстройстве, которым он, скорее всего, страдает, является дискуссионным. А. Бек в этом отношении склонен рекомендовать "избегать ярлыков и определять расстройство в терминах убеждений, чувствительности, значений и т.д.", поскольку "сами термины, которые мы используем для описания этих расстройств (нарциссический, обсессивно-компульсивный, и т.д.), имеют уничижительный оттенок" [Бек 2017, с. 92]. Я полагаю, все же, что решение о включении информации о личностном расстройстве в концептуальную схема-карту, предъявляемую пациенту, необходимо принимать в зависимости от тяжести расстройства, его стигматизированности ("нехорошем" звучании), и степени функциональности индивида. Я предпочитаю не распространяться о их диагнозе пациентам с пограничным, параноидным, пассивно-агрессивным и шизоидным расстройствами личности. Нарциссы, как правило, прекрасно о своем нарциссизме осведомлены. Что касается избегающего, зависимого, гистрионного и обсессивно-компульсивного расстройств, я не вижу особых препятствий в том, чтобы раскрыть пациенту суть его неблагополучия.

Привожу для иллюстрации карту, созданную мною для клиента с избегающим расстройством личности. Последовательность строк отражает последовательность обсуждения элементов карты с пациентом, выдержанную в логике от общего к частному и обратно, от валидации детских режимов к объяснению более удручающих взрослых и копинг-режимов.

В последнюю очередь обсуждается "функциональный режим здорового взрослого", призванный продемонстрировать пациенту здоровые и зрелые черты личности, которыми он, безусловно, обладает, лучшим подтверждением чего "является то, что мы с вами сейчас сидим здесь и разговариваем".

Литература
Арнтц А., Якоб Г. Практическое руководство по схема-терапии. Методы работы с дисфункциональными режимами при личностных расстройствах. М.: Научный мир, 2016. – 320 с.
Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. СПб: Питер, 2017. – 448 с.
Бек Дж. Когнитивно-поведенческая терапия: от основ к направлениям. СПб: Питер, 2018. - 416 с.