Этиология психических расстройств. "Эндогенное" и "экзогенное"

Весь научный период исследования душевной патологии отношения психогений и шизофрении остаются ключевой проблемой, которая вливается с одной стороны в столетнюю дискуссию об «эндогенности и экзогенности», с другой же в не менее давний и сложный вопрос об этиологии шизофрении. Известно, что в психиатрии этиология большей части заболеваний так и остается неизвестной. Причем в общесоматической медицине с вопросами этиологии и патогенеза большинства болезней ясность имеет место только на первый взгляд. На деле все оказывается не менее сложным и противоречивым. (И.В.Давыдовского "Проблема причинности в медицине (этиология)")

Традиционно, психогении относятся к экзогенной патологии, шизофрения же к эндогенной. Вопрос о таком подразделении спорен, однако ответ на него имеет решающее значение и далеко идущие последствия. Уместно проиллюстрировать важность этой проблемы цитатой А. Кронфельда: «..можно ли вообще провести деление на экзогенные и эндогенные заболевания на основе симптоматической картины? Это - кардинальный вопрос клинической психиатрии. От ответа на него зависит судьба всей систематики Крепелина.»

В работе Ж. Фернеля «Всеобщая медицина» (1554), в главе «Болезни мозга», автор уже противопоставляет расстройства, в дальнейшем получившие названия экзогенных и эндогенных.( PelicierL Histori de psychiatri. - Paris, 1971. - P. 45) Ф. Платер (XVII век), составитель первой классификации психических болезней, выделил внешние и внутренние причины психозов. Происходящие от первых имеют природу душевного потрясения- «commotio animi», они приводят к страху, ревности и т. д. Sondras (1851) отнес к группе неврозов расстройства, с не изученным на тот момент патогенезом. В эту группу, соответственно, были включены и будущие эндогенные психозы. V. Magnan (1887) распространил учение Б. Мореля (1857 г) о дегенеративных психозах на широкий круг лиц. Согласно этой концепции, психические расстройства являются следствием дегенерации, которая проявляет себя как физическими, так психическими симптомами. Маньян считал, что склонность к психическим заболеваниям может быть как наследственной, так и приобретенной. Эта предрасположенность- следствие или обыкновенной «хрупкости психики», или же основывается на дегенерации. В немецкой психиатрии «дегенеративными психозами» занимались Griesinger, Schule, Krafft-Ebing, Schroder, Kleist, О. Binswanger, Kolle.

Мебиус (1893) впервые подразделил все этиологические факторы на две большие группы- экзогенные и эндогенные. Особенностями этих двух групп по мнению автора явилось наличие явной внешней вредности в случае экзогенных, и врожденной детерминированности в случае эндогенных. К. Kleist выступал против такого деления, вместо этого он предлагал различать «аллогенные» и «соматогенные» этиологические факторы. В 1894 г Зоммер предложил термин «психогенные заболевания». В 1905 г. Dubois выступил с предложением заменить понятие «неврозы» на «психоневрозы». Немецкий ученый К Bonhoeffer создал учение о реакциях экзогенного типа, которое основывалось на ограниченности ответных реакций на разнообразие внешних вредностей. Таким образом, по Бонгефферу, любой экзогенный фактор может вызвать любую из ниже перечисленных реакций, то есть экзогенные психические расстройства неспецифичны, и их клиника зависит не сколько от вида вредности, сколько от ее интенсивности и продолжительности . Симптоматические психозы (К. Bonhoeffer, 1908):

Делирии, связанные с лихорадочными и инфекционными заболеваниями.
Эпилептиформный тип, который может выявляться в бурном моторном возбуждении, в возбуждении со страхом, с утерянной или сохранившейся ориентировкой, или в сновидном сумеречном состоянии сознания.
Галлюцинозы, близко стоящие к делириям, а иногда из них и развивающиеся, с быстро нарастающей симптоматикой.
Состояния ступора разной интенсивности. Оно часто связано с афатическими, апрактическими элементами и с элементами персеверации.
Аменции в узком смысле, т. е. состояния, в которых на передний план выступает неясность мышления, расстройство комбинаторных способностей с галлюцинаторными элементами, с элементами скачки идей, элементамигиперметаморфоза, мимолетными бредовыми состояниями, психомоторными симптомами - характера лабильности аффекта.

В противоположность Бонгефферу, Шпехт сделал утверждение о том, что некий патогенный фактор воздействует на психику при всех психопатологических состояниях, и является причиной любых заболеваний, как «экзогенных» так и «эндогенных». Различие лишь в том, что при «эндогенных» состояниях действие этого фактора слабо выражено, мало интенсивно, вследствие чего развивается «мягкая форма»- аналогичная эндогенным заболеваниям. Нужно отметить, что дискуссия Бонгеффера и Шпехта сохраняет свою актуальность по сегодняшний день. Следующую оценку этой проблеме дает О. Бумке:

«Однако смешение друг с другом анализов реальности и анализов, обусловленных точкой зрения, всегда давало повод к большим недоразумениям. Если внешняя причина только тогда вызывает ненормальную психическую реакцию, когда мозг в силу предрасположения, т. е. эндогенно, ненормален, то тогда именно выступают, как это часто бывает, реальные эндогенные неэкзогенные причины или условия в совокупности. Если борьба мнений, связанная с именами Бонгефера—Шпехта, вращалась вокруг того, можно ли реально по определенному комплексу симптомов различать экзогенные расстройства от эндогенных, то исход этого спора ничего не меняет в вопросе признания определенных точек зрения”

H. Wieck (1956) обозначил как «переходные синдромы» психопатологические состояния, наблюдающиеся вслед за острой экзогенной реакцией Бонгеффера. Эти состояния занимают промежуточное место между вышеназванными состояниями и психоорганическим синдромом. H. H. Wieck выделил следующие регистры переходных синдромов: 1) характеризующие синдромы изменения побуждений; 2) аффективные синдромы (астенический, анксиозно-депрессивный); 3) шизофреноподобный синдром (галлюцинаторно-параноидный синдром); 4) амнестический корсаковский синдром.

Манфред Блейлер, сын Эугена Блейлера, был сторонником не нозологического, а синдромологического подхода, так, он выделял «органический психосиндром, развившийся в результате диффузного поражения мозга»; «эндокринный психосиндром», вызванный заболеваниями эндокринной системы; «острые экзогенные реакции» типа реакции Бонгеффера, возникающие при общесоматических заболеваниях; «психореактивные и психогенные расстройства», вызванные психическими переживаниями; «варианты личности» (психопатии и олигофрении), а также «эндогенные психозы».

В современной психиатрии усилились тенденции отрицания нозологических единиц с одной стороны, и отказ от использования понятий «эндогений» и «экзогений» с другой. Этот подход чреват разрушительными для психиатрии, как научной десциплины последствиями, о которых предупреждают такие ученые как А.Б.Смулевич и Н.А.Ильина: «Однако поскольку речь идет не только об альтернативе «шизофрения – заболевание или синдром», но и о нивелировке/отрицании аутохтонной (эндогенной) природы страдания, по отношению к клинической практике такой подход чреват серьезными последствиями.
При таком подходе нивелируются установленные фундаментальными клиническими исследованиями (в том числе принадлежащими А.В.Снежневскому и его школе), проводившимися на протяжении ХХ столетия, факты, валидные при любой диагностической системе.
В соответствии с данными этих исследований существует группа психических расстройств, определяемых как аутохтонные или эндогенные, формирующихся на базе конституционально-генетического предрасположения, манифестация которых на современном уровне знаний не может быть удовлетворительно аргументирована одним лишь воздействием экзогенных, ситуационных, психогенных или соматогенных факторов. Существование этой группы соответствует критериям клинической практики и должно найти отражение в новых систематиках психических расстройств.»

Интересную картину «внутреннего» и «внешнего» применительно к субъекту дает Ж. Лакан, соотнося его с топологически невозможной фигурой- «бутылкой Клейна», которая не может быть реализована в трехмерном пространстве без дефекта, или «Лентой Мебиуса» у которой нет внутренней и внешней стороны.

Таким образом, под термином «эндогенное» чаще всего подразумевают такие понятия как «внутренние», «с неизвестной этиологией», «аутохтонное», «генетическое». Другая рассматриваемая здесь группа- психогении, ( термин впервые использован Куртом Зоммером в 1894 г применительно к истерическим реакциям). как уже отмечалось, относится к экзогениям, хотя некоторые авторы выделяют особое место для этой категории, а некоторые даже сближают их с эндогениями. Так, В.Н. Мясищев, автор психологии отношений и концептуальной основы патогенетической, или психогенетической, психотерапии (1955) напоминает нам, что переживание производно от личности переживающего, и патогенность ситуации обусловлена невозможностью ее рационального разрешения или же отказа от неосуществимых желаний. По Мясищеву, при психогениях, по причине особенностей характера индивида- «ситуативной недостаточности», нарушается взаимосвязь личности с внешней средой. Согласно Кереру (1920) «психогенная реакция» является результатом взаимодействия между предрасположением и специфической травмой, приводящей к психическому расстройству. Конституциональная предрасположенность же рассматривается как эндогенный фактор. Согласно автору, психогенное заболевание определяется в конечном итоге, теми условиями, в которых личность формировалась, и, по сути, включает также и генетические механизмы. К. Jaspers классифицирует психогенные реакции по трем аспектам: 1) по преципитирующим факторам (в числе которых тюремное заключение, землетрясения и катастрофы, ностальгические реакции, изоляция, лингвистические барьеры, глухота); 2) по психической структуре реактивных состояний (импульсивные, с помрачением сознания, истерические, галлюцинаторно-параноидные); 3) по типу психической конституции, определяющей реактивность, и в этой классификации находят решения кажущиеся противоречия, показанные выше. Таким образом, К. Ясперс в своей классификации реактивных состояний учитывает как классические «экзогенные», так и «эндогенные» моменты.