Диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ) в практике психолога

О феномене диссоциации и его видах и проявлениях можно посмотреть здесь:

https://www.psyoffice.ru/article/93677/

 Определение. ДРИ является крайним случаем диссоциативной патологии (на диссоциативном континууме), включающим все главные черты других основных диссоциативных расстройств.

ДРИ характеризуется наличием двух и более сепаратных личностей или Эго-состояний, которые попеременно захватывают контроль над поведением с амнезированием большого количества информации, что трудно списать на забывчивость.

 Распространенность колеблется по разным данным от 0 до 2,3% общей популяции (на материале 33 выборок в разных странах мира, 1989-2006).

 Диагностические критерии.

Критерии по DSM-V:

• Наличие двух и более отдельных идентичностей или личностных состояний;
• Вызывает клинически значимый дистресс функционирования организма и нарушения в профессиональной, социальной и других значимых областях жизни;
• Расстройство личности не является частью общепринятых религиозных и культурных практик, или частью нормальных фантазий ребенка;
• Амнезия между отдельными личностями;
• Диссоциация не вызвана действием ПАВ и соматической патологией.

В МКБ-10 «Расстройство множественной личности» кодируется кодом F44.81 и относится к группе «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». «Выделяются следующие критерии:

• Должно существовать две или более личностей, проявляющихся не одновременно;
• Каждая личность обладает своей индивидуальностью, памятью;
• Смена личностей может происходить внезапно и обуславливаться травматическим событием;
• Смена личностей, как правило, сопровождается амнезией;
• Должна быть исключена органическая патология» [4].

В МКБ-11 (бета-версия) Диссоциативное расстройство идентичности выделено в самостоятельное расстройство группы «Диссоциативные расстройства» под кодом 7В35.

 Клинические проявления. В клинической картине ДРИ встречаются симптомы и психогенной амнезии, и эпизоды фуги, и состояния глубокой деперсонализации.

Факт существования альтер-личностей ставит под сомнение фундаментальные представления о единстве личности и сознания. Поэтому в случае ДРИ говорят о системе идентичностей. Каждая такая система отличается собственными эмоциональными и когнитивными процессами, что воплощает в себе самостоятельные сущности, которые обладают сравнительно устойчивыми характеристиками.

Исходную личность называют личностью-хозяином. В теории структурной диссоциации в таком случае говорят о «внешне нормальной личности» (ВНЛ).

Число альтернативных идентичностей при ДРИ варьирует, в некоторых случаях их количество достигает 45-50. Качество существования таких идентичностей значительно варьирует от прочного, устойчивого и сложно организованного до фрагментарного, аморфного и скоротечного; отдельная идентичность может, например, никогда не «всплывать» и только упоминается другими альтернативными личностями.

Альтернативные идентичности могут знать друг друга или отрицать существование друг друга, могут иметь разный пол, национальность, имидж, стиль, голос и т.д. Эго-состояния имеют разные функции.

Если доминирует одна личность, но периодически вторгаются другие личностные состояния со своей системой ценностей и картиной мира, то говорят о «Комплексном диссоциативном расстройстве вторжения».

Множественная личность – это хроническое расстройство, у которого нет определенных временных границ, и которое может длиться всю жизнь, при этом конкретные проявления этого расстройства в той или иной степени зависят от продолжительности заболевания и индивидуальных особенностей больного.

Диагностика: трудности и особенности. Диагностика ДРИ представляет весьма трудную задачу, так как клинические проявления довольно замаскированы и полимодальны. Выше мы рассмотрели «букет» расстройств, сопровождающих ДРИ, и «вычленить» из него ДРИ довольно не просто.

Дополнительные индикаторы ДРИ (маркеры), которые может наблюдать врач во время наблюдения больного:

• Хаотичный стиль поведения;
• Внезапные смены настроений;
• Забывчивость временных промежутков из жизни без наличия органической патологии;
• Пропуск встреч без каких-либо причин и объяснений (в том числе и терапии);
• Амнезия части детского периода;
• Противоречивая информация при повторном сборе анамнеза.

• Диссоциация: мысли и чувства контролируются как бы «со стороны», что окружающие могут их читать и что голоса комментруют их   действия (это вызвано дезинтеграцией личностной системы);
• Слуховые псевдогаллюцинации, но в отличие от шизофрении они длятся всю жизнь и не вызывают потери с реальностью;
• Наличие в истории болезни аутодеструктивных тенденций: суицидальные попытки или СПП (самоповреждающее поведение);

Инструментальная диагностика.

• Шкала диссоциации (Dissociation Experience Scale, DES) для оценки выраженности диссоциативных феноменов как на клинической, так и на нормальной популяции (https://www.psyoffice.ru/tests/208/ );
• Опросник диссоциативных переживаний (Questionnaire of Experiences of Dissociation, QED) состоит из 26 вопросов, касающихся широкого спектра диссоциативных феноменов;
• Опросник перитравматической диссоциации (ОПД) состоит из 9-и вопросов, каждый из которых оценивается по 5-бальной шкале Ликерта. Предназначен для субъективной оценки диссоциативных симптомов, вызванных переживанием травмирующего события (https://www.psyoffice.ru/tests/210/ );
• Интервью для диагностики диссоциативных расстройств (Dissociative Disorders Interview Schedule, DDIS). Жестко структурированное интервью, предназначенное для диагностики как диссоциативных расстройств, так и депрессии, пограничного расстройства и др.;
• Структурированное клиническое интервью для диссоциативных расстройств в соответствии с классификацией DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders, SCID-D). Он позволяет диагностировать все расстройства диссоциативного спектра.

Коморбидность. У лиц с ДРИ, помимо специфичных для этого расстройства симптомов, встречается большинство симптомов, присутствующих в клинической картине других психиатрических расстройств. Также, специфика диссоциации и наличие травмы в основе, «подталкивает» на «близкие» психические расстройства.

• Депрессии (до 88% лиц с ДРИ имеют симптомы депрессий);
• Суицидальные попытки (75%) и самоповреждающее поведение (35%, может быть выше, но из-за амнезии не вспоминается в самоотчетах и на интервью);
• Инсомния, кошмары как при ПТСР;
• Диссоциативные симптомы (амнезия – 98%, эпизоды фуги – 55%, деперсонализация – 53%, сомнамбулизм – 20%);
• Тревога и фобии. Могут быть как самостоятельными расстройствами, так и предикторами переключения между Эго-состояниями;
• Аддикции (треть лиц с ДРИ злоупотребляет ПАВ);
• Галлюцинации (слуховые и/или зрительные);
• Нарушения мышления, вызванные кризисом в личностной системе, суть которого в том, что ни одна из альтер-личностей не в состоянии взять контроль над поведением и сохранить его аутентичность. Возможен бред (20%), вызванный убежденностью в самостоятельности какой-либо из альтер-личностей или идеей контроля;
• Кататония (14%);
• Транссексуализм и трансвеститизм, из-за того, что некоторые альтер-личности имеют противоположный пол;
• Головные боли.

 Этиология. Самым вероятным в развитии ДРИ, по мнению авторитетных исследователей данного феномена (Патнэм, Росс, Шульц и др.), является наличие насильственной травмы (сексуальное насилие) в анамнезе или факт пренебрежения родителями или значимым окружением.

Существует достаточное количество фактов, свидетельствующих о том, что ДРИ – разновидность ПТСР. Нетрудно представить механизм, посредством которого система идентичностей в виде диссоциированных субсистем, могут выполнять важные адаптивные и копинговые функции индивида, которого жестоко и неоднократно травмировали в детские годы, испытавшего сексуальное насилие, особенно в случае инцеста.

 


Возможно ли ДРИ при отсутствии в анамнезе тяжелой травмы детского периода? Теоретически да. Некоторые теоретики (Батлер, Килстром, Клински) выделяют личностные особенности, способствующие появлению диссоциации, такие как высокая гипнабельность, внутренний фокус внимания (сосредоточенность на себе) и склонность к фантазированию.

Терапия ДРИ. Главной задачей при терапии ДРИ является интеграция (объединение ранее обособленных альтернативных личностей и их слияние с личностью-хозяином) с целью исчезновения альтернативных идентичностей или существенным ослаблением их власти.

Клафт предлагает трехэтапную модель терапии ДРИ:

• Стабилизация. Клиент и терапевт устанавливают контакт с целью стабилизации психологического статуса клиента и устранения стрессогенных влияний, способных провоцировать появление новых личностных состояний;
• Переработка травмы и разрешение диссоциативных механизмов защиты. На этом этапе нужно решить три задачи: а) приступить к эффективному устранению амнезии и склонности переключаться с одного состояния идентичности на другое; б)обратиться к диссоциативным воспоминаниям и разобраться в них, объединяя их с реально произошедшим состоянием; в)восстановить связи между различными, внешне обособленными, личностными состояниями;
• Постинтеграционная терапия. Стадия восстановления и компенсации многочисленных дефектов, оставленных годами адаптации к разным личностным состояниям.

Фрэнк Патнэм в своей книге «Диагностика и лечение расстройства множественной личности» придерживается аналогичной модели и выделяет следующие техники при работе с ДРИ: 

• Проговаривание. Обращение к личностной системе как к целому, ко всем личностям одновременно. Это экономит время и энергию, формирует со-сознание всей личностной системы;
• Реконструкция целостной картины по фрагментам воспоминаний. У лиц с ДРИ воспоминание о травматическом опыте либо целиком принадлежит только одной единственной альтер-личности, либо фрагментарно распределено среди некоторых личностных состояний. Это требует времени и усилий, чтобы опросить как можно больше альтер-личностей;
• Перекрестный опрос. Идея в том, чтобы обратиться с просьбой к каждой альтер-личности пациента подробно рассказать, в чем, по ее мнению, состоят достоинства и слабости других альтер-личностей. Этот метод позволяет альтер-личностям: 1) осознать адекватность поведения других альтер-личностей несмотря о мнении друг о друге; 2) осознать, что разные качества альтер-личностей дополняют друг друга, что повышает эффективность реагирования личностной системы в целом; 3) недостатки одной альтер-личности компенсируются другой. Подобная техника хорошо интегрирует все личностные состояния в одну систему, что важно при терапии ДРИ;
• Работа со сновидениями. Диссоциированные и отвергаемые переживания находят свое выражение в сновидениях, что может помочь в формировании общей картинки всей личностной системы;
• Работа с/через «Внутреннего помощника». «Внутренний помощник(-и)» - личностное состояние(-ия), хорошо идущее на контакт и терапию, предоставляют ценную информацию и помогают процессу. Чем раньше обнаруживается «Внутренний помощник», тем эффективнее построение терапии;
• Использование дневников и записных книжек. Задача записывать каждый день все, что происходило в течение дня и приносить на терапию;
• Работа с «Внутренними преследователями». Это личностное состояние, как правило враждебное и настроенное против личности-хозяина, которое является главным источником проблем основной личности. Сами по себе преследователи не исчезнут Важно как можно быстрей их «вычленить» и начать с ними работу;
• Составление схемы личностной системы в целом. К личностной системе обращаются с просьбой составить схему, карту, диаграмму, оптимально отражающую представления личностных состояний об их взаимоотношениях, связях или о внутреннем мире, частью которого они являются.

1. Карсон Р, Батчер Дж., Менека С., Анормальная психология. – СПб.: Питер, 2004. – 1167 с. – (Серия «Мастера психологии»)

2. Патнэм В. Фрэнк. Диагностика и лечение расстройства множественной личности. – М.: «Когито-центр», 2004. – 440 с. - (Клиническая психология)

3. Ван дер Харт О., Нейенхэюс Э.Р.С., Стил К. призраки прошлого: структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. – М.: «Когито-центр», 2016. – 496 с. - (Клиническая психология)

4. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Практическое руководство по применению МКБ-10 в психиатрии и наркологии. М.: Мега-Про, 2010 – 132 с.

5. Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5. — 5th ed.