|
|
Реформа психиатрии в МосквеАвтор статьи: Серебрийская Любовь Яковлевна
В Москве последние несколько лет (причем сложно сказать сколько именно) происходит реформа психиатрической службы. Мнения о происходящих преобразованиях полярны. Организаторы и сторонники подчеркивают их прогрессивный характер и гуманистическую направленность, ориентацию на европейские стандарты помощи, критики говорят о них, как о деградации и развале психиатрии. Эта публикация, прежде всего, попытка разобраться в ситуации и понять, как к ней относиться. Сразу скажу, что это оказалось сложной задачей, и на многие вопросы у меня до сих пор нет ответов. Тема обширная, информация разнородная, подчас противоречивая, при этом много пробелов - какие-то факты и цифры сложно найти в открытом доступе. Я опиралась в основном на публикации СМИ, а также свой опыт работы. Цели проводимых преобразований, по крайней мере декларируемые, практически полностью повторяют основные идеи деинституционализации — процесса, который проходил во многих западных странах в во второй половине 20 века. Деинституционализация - это переход от институциональной психиатрии (с опорой на институты, преобладанием крупных изолированных психиатрических больниц), к неинституциональной — общественно ориентированной, характеризующейся значительным количеством нестационарных форм помощи. Институциональная психиатрия имеет множество недостатков, ведет к госпитализму, нарушению прав психически больных. Движущей силой таких преобразований за рубежом было недовольство условиями содержания пациентов в психиатрических стационарах, стремление улучшить их положение и гуманизировать психиатрическое лечение. С другой стороны, прогресс в области психиатрического лечения сделал возможным оказывать помощь пациентам, не вырывая их из привычной жизни. Деинституционализация в разных странах имела свои особенности и была более или менее успешной, но имелись и многие общие черты. В России в эти годы деинституционализации психиатрии не проводилось, и уже в 90-е годы стали говорить о ее необходимости. Число больничных психиатрических коек и сроков госпитализации у нас в стране значительно превышало европейские показатели. Существовала выраженная диспропорция между финансированием больничного и внебольничного психиатрического лечения, как 90 к 10 % (в западных странах примерно 50 на 50). При этом с 1990-х годов происходило постепенное сокращение как стационарных психиатрических коек, так и амбулаторной помощи — например, в Москве, несмотря на рост населения, было закрыто 3 психоневрологических диспансера и не было открыто ни одного нового. В январе 2005 года Россия подписала Европейский план действий по охране психического здоровья, в котором провозглашался приоритет амбулаторной психиатрической помощи и развитие социальных служб. С 2007 по 2011 года в России действовала федеральная программа «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями», целью которой было перевести со стационарного на амбулаторное лечение часть психиатрических пациентов. Планировалось выписать из стационаров 750 тыс. пациентов и перевести их в домашнюю среду, либо разместить в специально созданных общежитиях для одиноких людей, а также сократить сроки госпитализации до 65 дней. В результате стационарные койки и средние сроки госпитализации были сокращены, но общежитий было создано очень мало - единицы на всю страну. Для теоретического обоснования нового этапа реформ и сокращения «острых» психиатрических коек в 2016 году была разработана Концепция развития психиатрических служб города Москвы. В соответствии с ней в Москве планируется оставить 3 крупных психиатрических больницы - ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева, объединенную структуру ПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина и ПКБ №3 им. В.А. Гиляровского и ПБ №13. С 2014 года перестали работать или были перепрофилированы в психоневрологические интернаты психиатрические больницы № 2, 10, 11, 12, 14, 15, ранее в 2010 году была закрыта ПБ №7. Взамен закрытых стационаров должно быть дополнительно открыто 20 психоневрологических диспансеров и амбулаторных модулей, первые из которых в 2017-2018 годах начали свою работу. Сроки госпитализации сокращаются и не будут превышать 30 дней. Планируется размещение психиатрических модулей в поликлиниках ближе к месту жительства пациентов и психиатрических коек в общесоматических больницах для интеграции психиатрии в общемедицинскую сеть. Перевод на амбулаторную помощь запланирован не для всех пациентов стационаров. Фактически из больницы предусмотрено два выхода — либо человек возвращается в общество и переходит на амбулаторную помощь, либо помещается в психоневрологический интернат (пни). Несмотря на то, что происходящие в московской психиатрии преобразования идут, казалось бы, в общемировом тренде на деинстуционализацию, ряд их особенностей вызывает сомнения в этом. Интернаты вместо «социальных» коек в стационарах Гуманистический пафос реформы во многом сводится на нет тем фактом, что в результате этих преобразований значительная часть пациентов должна быть переведена в закрытые психоневрологические интернаты (пни). Неизвестно, о каком именно количестве пациентов идет речь, авторы реформы озвучивают разные цифры - так, в одном источнике говорится, что 10-15% коек столичных психиатрических стационарах — социальные, то есть заняты пациентами не для лечения, а по социальным показаниям [1], в другом речь идет уже о 40%: «Сегодня в наших психиатрических стационарах находится до 40% пациентов, которые фактически являются инвалидами по психическому здоровью и которым помочь медикаментами невозможно, но они не могут находиться в социуме»[2]. Подчеркивается, что пациенты, которые утрачивают социальные связи, должны иметь право на «достойное пребывание в психоневрологических интернатах» и перевод в интернат будет «в интересах оказания максимально качественной медицинской специализированной помощи таким пациентам — не социализированным и с хронической патологией» [2]. Однако, непонятно, почему инвалидность по психическому заболеванию считается основанием для помещения в интернат, ведь она свидетельствует лишь об ограничении трудоспособности, а вовсе не необходимости социальной изоляции в интернате. И что значит «невозможность полностью помочь медикаментами»? На настоящий момент большинство пациентов психиатрических стационаров страдает хроническими психическими заболеваниями, которые современная медицина не может излечивать полностью — значит ли это что таких пациентов не стоит лечить медикаментозно? «Утрата социальных связей» вовсе не означает невозможности жить в обществе. Большинство таких больных проживали в семьях, где их опекали престарелые родители. После смерти родителей они оказываются беспомощными и не приспособленными к самостоятельной жизни и попадают в интернат. Эти люди нуждаются вовсе не в изоляции, а в помощи [3]. В основе процесса деинституционализации, происходившей в разных странах, всегда лежала озабоченность по поводу неудовлетворительных условия содержания больных в государственных психиатрических больницах. Одним из важных аргументов в защиту реформы являются бедственные условия во многих российских психиатрических больницах: «Палаты рассчитаны на 10-20 коек. В палатах практически нет мебели: даже тумбочки и табуретки не распространены. Библиотеки крайне скудные. На окнах решетки. Досуга, кроме одного телевизора на все отделение и иногда настольных игр, порой никакого нет. Ежедневные прогулки обычно отсутствуют. Туалеты могут быть без перегородок и даже унитазов. Гаджеты часто изымают повально при поступлении. Пациентам сложно получить помощь в случае соматических заболеваний. Приходится переводить в другие больницы в случае развития или обострения, что не всегда просто. Сроки госпитализации в психиатрии в среднем от месяца. Психотерапевтическая помощь практически отсутствует. И это далеко не все...» [4]. Существующая система закрытых психиатрических больниц в Москве устарела, они нуждаются в модернизации, в них малочеловеческие условия и нарушаются права пациентов. Но все это в полной мере относится и к интернатам, только люди уходят туда не на месяцы, а чаще всего на всю оставшуюся жизнь. В авторитетных публикациях отмечаются массовые нарушения прав граждан, проживающих в психоневрологических интернатах. Общественный контроль за соблюдением прав пациентов практически отсутствует. Частыми являются такие нарушения прав, как лишение свободы передвижения внутри учреждения (запертые этажи, невозможность выйти на прогулку во двор или в гости в соседнее отделение) и отсутствие возможности связаться с внешним миром (нет стационарных телефонов). Люди оказываются заперты в четырех стенах, зачастую годами не покидают их. Лежачие проживающие могут быть лишены возможности передвигаться даже по палате или коридору из-за того, что персонал не хочет или не успевает их вывозить, либо отсутствует техническая возможность (нет инвалидных колясок, коляски не проходят в лифт). В качестве наказаний используется насильственное помещение в изоляторы на длительный срок или применяются сильнодействующие препараты. В палате может проживать по 6-8 человек, и нет возможности уединения даже на какое-то время. У них нет личных вещей, и отсутствуют места для их хранения. Подъем и прием пищи по расписанию, нет возможности выбирать одежду пищу, соседей по комнате. Отсутствует возможность заниматься какой-либо полезной деятельностью. Это фактически пожизненная тюрьма для инвалидов [5]. Как альтернатива таким закрытым интернатам, на западе существуют интернаты открытого типа, похожие на общежития, куда человек идет по собственному желанию и находится на добровольных началах. В любой момент он может перейти в другое общежитие, либо на сопровождаемое проживание или патронаж — то есть жить самостоятельно в собственной квартире, а медсестра или социальный работник приходит к нему на несколько часов в день или несколько раз в неделю и помогает с тем, в чем он испытывает затруднения. Система закрытых интернатов сама нуждается в деинституционализации — расселении и переходу на более современные и человечные формы проживания. В федеральной программе «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями 2007-2011 года» больных, утративших социальные связи, планировали размещать в специально созданных для этого общежитиях, но практически это так и не было реализовано. Под давлением деятельности общественных организаций и волонтеров Министерство труда и социальной защиты готовит масштабный проект реформ ПНИ. В то же время организаторы реформ говорят о нехватке интернатов такого типа, и в результате несколько психиатрических больниц (2, 10, 15) были перепрофилированы в психоинтернаты, а бывшая 14 больница стала «перевалочным пунктом», в котором пациенты ждут очередь в интернат. Злоупотребления в связи с реформой По данным независимой психиатрической ассоциации за последние месяцы выросло число обращений от самих пациентов и их родственников по поводу незаконного помещения в ПНИ. Если пациент одинок, то его опекуном становится интернат, и квартира и имущество подопечного переходит в собственность интерната, и он может использовать его в своих интересах, что порождает злоупотребления. Когда приходит время выписки из стационара родственников, которые готовы заботиться о пациенте, убеждают отказаться от опекунства и предлагают поместить его в интернат, объясняя, что по состоянию здоровья он не сможет жить самостоятельно и за ним нужен особый уход. Независимая Психиатрическая ассоциация связывает сложившуюся ситуацию с прошедшей в Москве реорганизацией психиатрической службы Москвы, в результате которой психиатрическая больница № 15 была перепрофилирована в психоневрологический интернат. И его власти Москвы всеми способами стараются заполнить, чтобы продемонстрировать, что проведенная реорганизация психиатрической помощи успешна [6]. Прекратили существование больницы открытого типа Для неиституциональной психиатрии характерны стационары с режимом открытых дверей — то есть стационары, из которых можно свободно выйти и войти, свободно перемещаться по территории, отсутствовали решетки на окнах - вместо них используется небьющееся стекло. В закрытых больницах, напротив, часто без специального ключа нельзя пройти никуда. В Москве большинство психбольниц закрытого типа, и об улучшении условий в них сейчас речи не идет, возможно потому, что это требует увеличения, а не сокращения средств. Например, решетки дешевле небьющегося стекла на окнах. Однако, среди больниц, которые прекратили свое существование в результате преобразований, психиатрическая больница № 12 — как раз открытого типа. Ее пациентам беспрепятственно разрешали выходить не только из отделений и корпусов, но и с территории в парк Покровское-Стрешнево. В отличие от других психиатрических стационаров, информация о пациентах не сообщалась ни в какие инстанции. Перестало существовать и санаторное отделение 14 больницы со свободным режимом. В то же время система больниц закрытого типа сменяется интернатами такого же закрытого типа. Сокращение расходов на психиатрию Экономическая выгода никогда не была основной движущей силой деинституционализации в западных странах. Ее целью было освобождение больных, возвращение им гражданских прав и желание улучшить положение психиатрических пациентов. Предпосылкой деинституционализации стали работы философов-антипсихиатров, а вовсе не расчеты экономистов, тогда как экономическая составляющая является ключевой в проведении текущих преобразований психиатрии у нас в стране. К сожалению, в последние годы и без того низкие траты на медицину в России неуклонно сокращаются, а психиатрия является одной из дорогих, «ресурсозатратных» отраслей медицины, и потому в московской психиатрической реформе экономический фактор носит ключевой характер. За аксиому принимается утверждение, что стационарное лечение дороже амбулаторного, и сокращение «острых» психиатрических коек приведет к уменьшению расходов. Между тем, это спорный вопрос, и далеко не все эксперты разделяют такое мнение. Действительно, огромные больницы колониального типа обходились государству очень дорого, и их закрытие привело к сокращению расходов на психиатрию. Но в дальнейшем мировой опыт показал, что для проведения полноценной деинституционализации, без дальнейшего роста заболеваемости и хронификации психических заболеваний, необходимо вложение средств, и успешнее она проходит в странах с развитой экономикой и большим бюджетом на медицину. Например, масштабное исследование TAPS выявило, что альтернативные больничным формы обслуживания помощи не имеют экономической выгоды по сравнению с длительным лечением в стационаре, хотя они существенно улучшают качество жизни пациентов в отдаленном периоде[7]. Понятно, что сокращение стационарного звена само по себе ведет к экономии, и она тем больше, чем меньше вложение освободившихся ресурсов в амбулаторное звено. Вообще в наших реалиях успешнее идет сокращение, чем создание новых форм помощи, а то, что задача снижения расходов будет выполнена, как раз не вызывает опасений. Видимая экономия трат на здравоохранение в процессе проведенной реформы достигается и благодаря переводу тяжелых хронически больных в ПНИ, так эта система относится не к здравоохранению, а к министерству труда и социальной защиты, и расходы на их содержание передаются в это министерство. Сокращение коек, сроков госпитализации и развитие амбулаторного звена Во всем мире происходит постепенное сокращение психиатрических коек. С развитием медицины становится возможным лечить людей с психическими заболеваниями, не вырывая их из жизни и из семьи. Однако сокращение стационарных коек не должно являться самоцелью и не ведет автоматически к улучшению жизни и качества помощи психически больным. Известно высказывание старшего чиновника здравоохранения Великобритании в 1980-е годы на этот счет: «Любой дурак может закрыть психиатрическую больницу». Мировой опыт деинституционализации в разных странах показал, что уничтожение стационарной помощи без достаточного развития амбулаторного звена ведет к тому, что психически больные могут оставаться без помощи, пополнять число бездомных и социально неблагополучных, а также к росту и хронификации психических заболеваний. То же самое можно сказать и про сокращение среднего срока госпитализации. Это важный показатель, который может свидетельствовать об эффективности лечения, если удается вывести пациента из острого состояния за более короткое время. Но в условиях, когда врачи ориентируются на спущенные сверху нормативы сроков госпитализации в гораздо большей степени, чем на состояние конкретного больного, эти показатели вряд ли могут служить действительно адекватным критерием хорошего и профессионального лечения. Результатом реформы в Москве должно стать открытие 20 новых центров психического здоровья. По данным Мозгорздрава в 2017 году открыто 6 центров психического здоровья. В 2018 году были открыты и начали свою работу три новых диспансерных модуля психического здоровья в Южном Бутово, Чертаново и Борисовских прудах. Причем часть из них это не создание нового амбулаторного учреждения с нуля, а переезд кабинетов на новое место, ближе к проживающему населению. Закрытие стационаров опережает открытие новых диспансеров и дневных стационаров: уже до того, как был открыт первый диспансерный модуль, прекратило существование нескольких крупных больниц. Кроме того, увеличение числа койко-мест не всегда ведет к реальному увеличению объема помощи. Например, дневной стационар на юге Москвы, расположенный в небольшом двухэтажном особняке был расширен с 50 до 100 мест. Было увеличено и число ставок специалистов, однако помещение осталось прежним. Из-за недостатка кабинетов пациенты чаще просиживают в коридорах и в меньшей степени охвачены психологической и психотерапевтической помощью, общее число индивидуальных и групповых занятий и тренингов уменьшилось, а не увеличилось. Или наоборот, в другом случае — при открытии нового центра психического здоровья не набирается новый персонал, а частично переводится из уже работающего диспансера, то есть фактически увеличивается лишь помещение без увеличения числа специалистов. Для компенсации сокращенных коек амбулаторной помощью необходима и доступность современных лекарств, и достаточное количество квалифицированного персонала и помещений. При несоблюдении любого из этих условий цели полноценная деинституционализация невозможна, несмотря на успешное сокращение стационарных коек и снижения расходов на психиатрию. Насколько успешно идет развитие амбулаторного звена оценить довольно сложно, есть только общие цифры, которые, как показывает опыт, не всегда отражают действительность. Общественное обсуждение и критика в адрес реформы Реформа московской психиатрии вызывает множество критических замечаний. Надо заметить, что любая попытка деинституционализации в любой стране, даже проводимая из самых благородных побуждений, сталкивается с недовольством и сопротивлением. Это и сопротивление общества, которое со страхом и предубеждением относится к психически больным, и поэтому опасается закрытия психиатрических больниц. Это и протест персонала психиатрических стационаров против их закрытия, так как он имеет личную заинтересованность и боится потерять работу. Представление о большой опасности психически больных иногда разделяют и сами профессионалы, работающие в психиатрических стационарах — это связано с тем, они сталкиваются с наиболее тяжело протекающими психическими расстройствами и зачастую распространяют это представление на всех пациентов. Очень грустно слышать высказывания самих психиатров вроде «Агрессивные пациенты будут ходить по улицам» [8] - вместо сочувствия психиатрическим пациентам, они играют на страхе перед ними и увеличивают стигматизацию (предвзятость к психически больным), уровень которой и так чрезвычайно высок в нашем обществе. Кроме того, высокая социальная опасность психически больных является мифом, психически больные, которые совершили общественно опасные действия, находятся на принудительном лечении в специализированных больницах, которые никто не собирается закрывать. Без адекватной медицинской помощи страдают в основном сами больные и их родственники. Психиатры, выступающие против реформ, зачастую сразу же обвиняются ее сторонниками в отсталости и сопротивлению прогрессу, заботе о себе, а не о пациентах. Но критика того, как проходит реформа психиатрии в Москве, далеко не всегда сводится к критике деинституционализации. Характерная черта и беда московской реформы психиатрии в том, что в деинституционализации видится возможность сэкономить и провести сокращение больниц под благовидным гуманистическим прикрытием — на пользу самих больных, как во всем цивилизованном мире. Это ведет к тому, что несмотря на декларируемые цели, на практике некоторые меры идут вразрез с основными идеями деинституционализации. Деинституционализация в мире проходила под давлением общественных движений, например, антипсихиатрического. Московская реформа характеризуется подходом «сверху» - инициатива исходит от власти и медицинского руководства. На этапе планирования не было широкой общественной дискуссии, обсуждения ни с общественными организациями пациентов, ни с врачами-психиатрами. Проведение деинституционализации — сложный процесс, ведь важно не просто закрыть психиатрические больницы, освободив психически больных, но и сделать так, чтобы эти люди могли получить психиатрическую помощь вне стационара. При общемировом тренде на сокращение стационарных коек в психиатрии, структура психиатрической помощи в разных странах имеет большие отличия. Поэтому то, как именно проводить реформу в Москве требует широкой дискуссии. Теоретической базой для осуществления реформы занимался недавно созданный НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ, который в 2016 году, проведя аудит психиатрических больниц, разработал концепцию реформы. Насколько мне известно, к ее разработке не были привлечены эксперты по социальной психиатрии, например, сотрудники московских НЦПЗ РАМН или НИИ Психиатрии, в течение многих лет изучавшие организацию психиатрической помощи и деинституционализацию в разных странах, авторы научных публикаций на эту тему. Полного текста Концепции реформы психиатрической службы Москвы — основного документа реформы - нет в открытом доступе, в публикациях о ней обозначены лишь самые общие цифры по планируемой реорганизации. Информация подается очень обтекаемо — много красивых слов, но нет данных об этапах реформы, нет экономических расчетов, не представлен конкретный план, когда будут закрыты больницы, где и какие амбулаторные подразделения будут открыты. Например, в СМИ можно найти информацию, что 20 психоневрологических диспансеров будут открыты и в 2017, и к 2020 году. Когда стало известно о закрытии трех крупных психиатрических больниц — 14, 15 и 12, это вызвало общественный резонанс, в Москве прошли митинги протеста против их закрытия, на которых врачи-психиатры и пациенты выступали с резкой критикой проводимых преобразований. В СМИ появились публикации, интервью экспертов, высказывавшихся на эту тему. Перед тем, как эти больницы перестали функционировать, звучали обещания не закрывать их и не сокращать персонал, потом появилась осторожная формулировка «перепрофилирование» и большинство сотрудников было уволено по разным статьям. Закрытие других психиатрических стационаров Москвы, которое уже произошло к тому времени, осталось практически незамеченным. Заключение Таким образом, с одной стороны, реформа психиатрической помощи, казалось бы, воплощает гуманистические идеи деинституционализации — это и частичная замена стационарного лечение амбулаторным и введение внебольничных форм помощи, приближение психиатрических кабинетов к месту жительства пациентов, размещение их в поликлиниках и больницах общего профиля, позволяющее избежать стигматизации. По замыслу организаторов в результате должны быть достигнуты две основных цели — оптимизация расходов и гуманизация психиатрии, приведение ее к мировым стандартам. Но, с другой стороны, сокращение стационарных коек произошло раньше, чем были открыты запланированные диспансерные модули, поэтому, по крайней мере на какое-то время, психиатрическая помощь стала менее доступна. Большое количество психиатрических пациентов — до 40% переводится в закрытые психоневрологические интернаты, что явно не улучшает их положения и качества жизни. Опять же сокращение «социальных коек» психиатрических стационаров произошло до того, как осуществлена запланированная реформа ПНИ с заменой их на более гуманные альтернативные формы проживания хронически больных пациентов. Открытие новых ПНИ способствует росту случаев незаконного помещения в интернаты. В числе больниц, прекративших свое существование, были более прогрессивные больницы открытого типа и санаторные отделения. Произошедшие изменения довольно сложно анализировать ввиду очень скудной информации, формулировки официальных лиц зачастую расплывчаты, публикации в СМИ на тему реформ противоречивы. Не указываются сроки и этапы преобразований, обоснования для закрытия тех или иных больниц. Не было предварительного широкого обсуждения реформы ни с профессионалами, ни с организациями пациентов, ни среди населения. Система психиатрической службы в Москве во многом устарела и нуждается в модернизации, но недостатки проведения реформы оставляют под вопросом ее позитивные стороны.
Список литературы
Категория: СТАТЬИ » Статьи по психологии Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|
