Влияние затяжных психогений в остром периоде на аффективные и шизоаффективные расстройства.

Влияние затяжных психогений в остром периоде на аффективные и шизоаффективные расстройства.

Начало деления психических заболеваний на экзогенные и эндогенные лежит у истоков становления психиатрии как науки. К экзогенным заболеваниям традиционно относят расстройства, вызванные какой-либо внешней причиной, фактором, непосредственно травмирующим вещество головного мозга (ифекции, интоксикации, опухоли, черепно-мозговые травмы) и психогении. К эндогенным заболеваниям, соответственно относят шизофрению, аффективные и шизоаффективные психозы. (E. Krepelin, 1910; Каннабих Ю.К. , 1929). Изучение этиологии, патогенеза и клинической картины эндогенных психозов является наиважнейшей задачей психиатрии. В этиопатогенезе заболеваний этой группы играют роль многочисленные факторы- генетические, внутриутробные, психосоциальные, и прочие. Одна из интересных и актуальных проблем психиатрии это изучение особенностей воздействия психогенных факторов на клинику и динамику эндогенных заболеваний.

Влияние психотравматических факторов на клинику и динамику расстройств эндогенно- аффективного спектра было и остается малоизученной проблемой, не теряющей своей актуальности и по сегодняшний день. Таким образом, психотравмы оказывают свое влияние как на лиц, не имеющих преморбидной патологии, так и в случаях наличия патологической "почвы". По мнению большинства авторов в формировании аффективных и шизоаффективных приступов психотравмирующие факторы играют не последнюю роль.  Это воздействие  сводится к патогенетическому, провоцирующему, и патопластическому влиянию на различные состояния.

Отрицательное влияние непродолжительных психогений на клинические проявления и динамику эндогенных психозов отмечалось многими авторами (Царук Т. П, 1999, M.R.Castine, 1998; E.S.Paykel, 2003). Большинство исследователей отмечают увеличение вероятности развития реактивных состояний в этих случаях (В.П.Осипов, 1934; А.В.Снежневский, 1943; С.Г.Жислин, 1965). Примером взаимодействия тимогенного и психогенного фактора может служить эндореактивная дистимия (H.J.Weitbrecht, 1951).

 Взаимовлияние патологий этих двух типов может привести к самым различным последствиям, на что указывают многочисленные исследования. В одном случае эндогенное заболевание проявляется под действием психогении, на что указывают  Герасимов С.В., 1969; Фелинская Н.И., 1968. В другом случае может наблюдаться обострение заболевания, ухудшение устойчивых ремиссий, рецидивы заболеваний(Ильинский Ю.А., Савченко В.И, 1974).  К.Ясперс, 1935; Морозов Г.В., 1975, рассматривают влияние коротких психогений на эндогенные заболевания как незначительное.

В результате анализа литературных данных касательно взаимовлияния психогенных и эндогенных факторов становится ясно, что возможно возникновение диагностических затруднений, например в клинической практике очень часто можно столкнуться с ситуациями, когда возникает необходимость дифференциации реактивных состояний с аффективными расстройствами эндогенного происхождения и шизоаффективными расстройствами. 

Воздействие затяжных психогенных факторов на  клиническую картину и динамику эндогенных заболеваний, а так же последствия этого взаимовлияния  все еще не достаточно освещены в научной литературе. 

     С целью поведения научно- исследовательской работы, в  первой республиканской психиатрической больнице АР,  нами, с помощью специально разработанной для этой цели анкеты было обследованно 36 беженцев и вынужденных переселенцев, страдающих  аффективными  и шизоаффективными  расстройствами.  В научной работе использовались клинико психопатологический, клинико-эпидемиологический патопсихологический и структурно-динамический методы исследования. Возникает необходимость в более глубоком исследовании этой темы.

Среди 36 обследованных беженцев и вынужденных переселенцев количество женщин превышало таковое мужчин приблизительно в два раза. В группе женщин большинство составляли лица среднего возраста ( от 40-59 лет), 5 и 8 больных (соответственно  21,7% и 35,8%). Самая малочисленная группа 16-24 лет – (всего 2 испытуемыx), по другим же возрастным группам среди женщин наблюдалось примерно одинаковое распределение. Среди мужчин  пациенты в возрасте 16-24  лет нами не наблюдались, в других возрастных группах  (25-29, 30-39,  40-49 и 50-59) распределение испытуемых было равномерное, соответственно 2, 4, 3, 4 пациента.

Обследованные беженцы и вынужденные переселенцы были сгруппированы по нозологическим единицам. Распределение пациентов по диагнозам показано в таблице 1.

                                                                                                                       Таблица  1

Распределение больных беженцев и вынужденных переселенцев по формам заболевания

Как видно из таблицы, обследованные  были примерно одинаково  распределены по группам эндогенных расстройств, и в двух группах женщины составляли большинство. Таким образом, рекуррентное депрессивное расстройство наблюдалось у 2 мужчин и 10 женщин; биполярное аффективное расстройство было выявленно у 4 мужчин и 7 женщин, и у 6 женщин и 7 мужчин диагносцировали шизоаффективное расстройство, т. е. мужчин , страдающих шиззоаффективным  расстройством , оказалось чуть больше, чем женщин. Таким образом, пациентов с  шизоаффективным  расстройством оказалось незначительно больше чем с другими  эндогенными расстройствами, что можно объяснить тем, что исследовались лица, получающие только стационарное лечение, а аффективная патология реже приводит к госпитализации, чем шизоаффективная. Таким образом, среди обследованных нами мужчин шизоаффективное расстройство наблюдалось  с большей частотой-7 (53,8%),  чем аффективные расстройства. В группе женщин преволировали пациентки с аффективными рассстройствами  - 17 (73,9%), соответственно.

Большинство обследованных, в соответствии с длительностью заболевания били в группах 1-10 и 10-20 лет  (соответственно, 15 и 13  больных- 41,7% и 36,1% ; общее количество- 77,8%). Меньшее количество пациентов страдало эндогенными расстройствами от 20 до 30  лет , их в общем было  8 человек (22,2%).

В ходе исследования стало известно, что большинство беженцев и вынужденных переселенцев, страдающих  аффективными  и шизоаффективными  расстройствами за время своего заболевания получили 1-3 стационарных лечения- 52,8%; 4-9 раз лечились в стационаре 11 больных, и 6 раз- 6 пациентов; соответственно  30,6% и 16,7%.       

В результате анализа полученных становится известно, что общие психогенные факторы оказали влияние на всех больных. Пациенты непосредственно подверглись военному нападению- 5 больных (13,8%); были изгнаны из мест постоянного жительства 3 больных (8,3%), были вынуждены переселится из мест постоянного жительства 33 (91,7%). 

Таким образом, все больные беженцы и вынужденные  переселенцы, потеряли  места постоянного жительства, работу, места получаемого образования, утратили внутрисемейные и микросоциальные связи, и наряду с этим они испытали также многочисленные материальные убытки 36 больных (100%); испытали трудности в новых, временных местах жительства 36 больных(100%).

Кроме того, больше половины  беженцев и вынужденных  переселенцев с аффективными и шизоаффективными расстройствами17 (58,06%), помимо общих психогений острого периода перенесли также индивидуальные психогении: смерть близкого родственника- 3, ранение самого пациента-2, пропажа без вести близкого родственника- 1, ранение близкого родственника- 3, и смерть дальнего родственника- 11 больных (соответственно 8,3%, 5,6%, 2,8%, 8,3% и 30,6%). Следует особо отметить, что некоторые обследованные перенесли сразу несколько личных (индивидуальных) психогений.

Воздействие перечисленных психогенных факторов на клинику реккурентного депрессивного, биполярного и шизоаффективного расстройств отражено в таблице 2

Таблица 2

Воздействие психогений острого периода на клинику расстройства

Как видно из таблицы 2, согласно психопатологической структуре эпизода, больные были разделены на четыре группы. У большинства обследованных, после психогении наблюдались депрессивные приступы (14- 38,9%). В 8-и приступах психотравма интерпретировалась адекватно, в 6-и случаях искажались реальные события, связанные с психогенией; и в 5 приступах психотравма непосредственно проявлялась в идеях самообвинения, соответственно 22,2%, 16,7%, 13,9%.

У 6-и больных (16,7%) развилось депрессивно- параноидное состояние; в 4-ех приступах психотравма интерпретировалась адекватно, в 5 случаях психотравма отражалась в бредовой фабуле, в 2 состояниях искажались реальные события, связанные с психотравмой, соответственно 11,1%, 13,9%, 5,6%.

Маниакально-параноидный синдром наблюдался у 2 больных (5,6%), так, в 3 фазах психотравма отражалась в фабуле бреда, в 2 фазах искажались реальные события, связанные с психогенией;

Маниакальная фаза наблюдалась всего у 1 пациента- 2,8%, и в этом случае искажались реальные события, связанные с психогенией.

Следует отметить, что у некоторых обследованных пациентов в течении психогении наблюдалось сразу несколько аффективных или шизоаффективных приступов. У 3 обследованных больных (8,3%) первый приступ пришелся на острый период психогении, и на тот момент был расценен как реактивное состояние.

Влияние психогений острого периода на течение аффективных и шизоаффективных расстройств отражено в таблице 3.

Таблица 3

Воздействие психогенных факторов острого периода на течение болезни

Как видно из таблицы 3, психогении острого периода оказали в большинстве случаев отрицательное влияние на течение аффективных и шизоаффективных расстройств, увеличилась частота приступов и их продолжительность, продуктивная симптоматика в структуре приступов оказалась более резистентной к терапии.

У 13 пациентов не наблюдалось выраженного влияния психогений острого периода на динамику заболевания. У этой группы пациентов не было выявлено значимых изменений в частоте и продолжительности приступов.

У  5 пациентов психогении острого периода оказали положительное влияние на динамику заболевания. У этих лиц было замечено удлинение ремиссий и интермиссий, улучшилось качество ремиссий, сами приступы протекали более стерто, продуктивная симптоматика легче поддавалась терапевтическому вмешательству.

                                                       Выводы                                

1. Обследуемые были почти равномерно распределены по группам эндогенных расстройств, и в каждой группе женщины составляли большинство. Среди пациентов- мужчин чаще наблюдалось шизоаффективное расстройство,  в группе пациентов- женщин же чаще диагносцировались аффективные расстройства.  Большинство  обследованных больных беженцев и вынужденных переселенцев получили в различные периоды болещни 2-3 стационарных лечения.

2. Обследованные больные беженцы и вынужденне переселенцы подверглись психогениям острого периода, которые были в свою очередь разделены на общие и индивидуальные психотравмы:

были изгнаны из мест постоянного жительства 3 больных (8,3%), были вынуждены переселится из мест постоянного жительства

- общие психогенные факторы оказали свое влияние на всех больных

* непосредственно подверглись военному нападению 5 больных (13,8%);

* были изгнаны из мест постоянного жительства 3 больных (8,3%),

* были вынуждены переселится из мест постоянного жительства 33 (91,7%).

- Индивидуальные психогении, которым, дополнительно подверглась половина всех обследованных

* смерть родственика 61,2%

* ранение члена семьи- 16,6%,

* смерть члена семьи 16,6%,

* ранение самого пациента 11,2%,

* пропажа без вести члена семьи- 5,6%,

                Кроме этого, некоторые обследованные подверглись дополнительно нескольким индвидуальным психогениям   .

3. Психолпатологические синдромы,квалифицированные в рамках каждого эпизода, разделились на 4 группы, в которых изучалась оценка больным имевшей место психогении:

- Депрессивные фазы 14 - (38,9%)

* психотравма интерпретировалась адекватно- в 8 фазах (22,2%,),

* искажались реальные события, связанне с психотравмой- в 6 фазах (16,7%),

*  психотравма непосредственно отражалась в идеях самообвинения- в 5 фазах (13,9%).

- Депрессивно- параноидные приступы 6 (16,7%)

* психотравма интерпретировалась адекватно- в 4 приступах (11,1%,),

* искажались реальные события, связанне с психотравмой- в 2 пиступах (5,6%),

* психотравма непосредственно отражалась в бредовых идеях- в 5 приступах (13,9%).

- Маниакально- параноидные приступы у 2 больных (5,6%)

* искажались реальные события, связанне с психотравмой- в 2 tuприступах (5,6%),

* psixotravma bilavasit? say?qlama fabulas?nda ?ks olunurdu- в 3 приступах (13,9%).

- Маниакальне фазы у  1 больного  (2,8%)

* искажались реальные события, связанне с психотравмой- в   1 фазе (100%).

Следует отметить, что у большинства больных было зарегестрированно несколько аффективных и шизоаффективных приступов

А у 3 больных (8,3%) первый приступ пришелся на острый период психотравмы, и потому был ошибочно диагносцирован как реактивное состояние

4. На динамику аффективных и шизоаффективных расстройств у большинства обследованных пациентов, психогении острого периода оказали отрицательное влияние- увеличилась частота и продолжительность приступов, продуктивные расстройства при этом отличались большей резистентностью к терапии. У  13 больных под воздействием психотравм острого периода не наблюдалось заметных изменений в динамике расстройств, по сравнению с предыдущими приступами. На течение эндогенного заболевания  у 5 обследованных пациентов, психотравмы острого периода, по-видимому оказали положительное влияние: увеличелась продолжительность ремиссий и интермиссий, повысилось качество ремиссий, уменьшилась продолжительность приступов, и они легче поддавались лечению.

Использованная литература

1. Герасимов С.В. Влияние психогенных факторов на клиническую картину параноидной формы шизофрении в различных стадиях ее течения. Автореф. дис.канд. мед. наук :14.00.18 / ВНИИ общ. и судеб. психиатрии им. В. П. Сербского. - М., 1969. - 25.
2. Ильинский Ю.А., Савченко В.И. О своеобразных бредовых идеях, возникающих у больных шизофренией в психогенно травмирующей ситуации. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1974, №9, с. 1355-1360.
3. Ильинский Ю.А. Особенности отрицательного влияния психогенных реакций на клинику шизофрении.- В кн.: Актуальные вопросы социальной психиатрии и пограничных нервно-психических расстройств. М., 1975, с 33-38.
4. Каннабих Ю.К. История психиатрии.  М., Медгиз, 1929, с. 228-379.
5. Копшицер И.З. О реадаптационном влиянии военных условий на поведение психически больных. В сб. научных трудов: Советская психиатрия в годы Великой Отечественной войны. Л., 1985, с. 96-97.
6. Краснушкин Е.К. Избранные труды. М., Медгиз, 1960. с.446-458.
7. Малахов Б.Б. Трудовая терапия психически и нервнобольных в годы Великой Отечественной войны. В сб. научных трудов: Советская психиатрия в годы Великой Отечественной войны. Л., 1985, с.77-82.
8. Морозов Г.В. Об особенностях клинической картины шизофрении, дебютирующей в условиях психогенно-травмирующей ситуации. В кн.: Актуальные вопросы социальной психиатрии и пограничных нервно-психических расстройств. М., 1975, с.-28-32.
9. Руководство по социальной психиатрии. Под ред. Дмитриевой Т.Б. М., «Медицина», 2001, с.194-219.
10. Фелинская Н.И. Реактивные состояния в судебно-психиатрическлй клинике. М., «Медицина», 1968, с.239-248.
11. Царук Т.П. Психо-соматогенные декомпенсации ремиссии приступообразной шизофрении. Автореф. дис. канд. мед. наук :14.00.18 / НЦПЗ РАСМН. - М., 1999.
12. Castine M.R., Meador-Woodruff J.H., Dalack G.W. The role of life events in onset and recurrent episodes of schizophrenia and schizoaffective disorder. //Journal of Psychiatric Research, v.32 (1998), 283-288.
13. Paykel E.S. Life events and affective disorders. //Acta Psychiatr Scand., 2003, 108 (Suppl. 418), 61–66.
14. Weitbrecht H.J. Uber hypochondrie. 1951