Особенности воздействия острого периода психогений на клинику шизофрении

Psixogeniyalarının kəskin dövrünün şizofreniyanın klinikasına təsirinin xüsusiyətləri

Qiriş

          Elmi-tədqiqat işin ilk mərhələsində şizofreniyanın klinikasına və dinamikasına davamiyyətli psixogen təsirlərinin ümumi mövcudluğu və ədəbiyyat mənbələrində şəhr olunması barəsində məlumat verilmişdir. Göstərilmişdir ki, psixiatriyanın bütün tarixi boyunca bu çox mürəkkəb, ziddiyətlı və aktual məsələlərdən biridir.

Aparılan ədəbiyyat təhlili belə nəticəyə getirir ki, bu məsələnin öyrənilməsi yalnız uzunmüddətli müşahidə və təhlil nəticəsində müəyyənləşə bilər. Bunun üçün psixogen təsirlərin endogen prossesə təsiri erkən dövrdən başlayaraq, yekün mərhələyədək qiymətləndirmək lazımdır. Bununla əlaqədər, tədqiqatın bu mərhələsində psixogen təsirlərin kəskin dövrünün şizofreniyanın inkişafina təsiri- nin öyrənilməsi məqsəd qoyulub.

Ədəbiyyatın təhlili

Psixogeniyalar,  premorbid sağlam, həm də psixi pozuntu olan şəxslərdə müхtəlif  halların patogenetik, provokasiya edici, və ya patoplastik əhəmiyyətli rola malikdir. Umumən məlumdur ki, patoloji “zəmin” reaktiv halların yaranmasını asanlaşdırır (В.П.Осипов, 1934; А.В.Снежневский, 1943; С.Г.Жислин, 1965). Psixogen və timogen amillərin qarşılıqlı təsirin nümunəsi kimi endoreaktiv distimiya (H.J.Weitbrecht, 1951) ola bilər. Şizofreniyalı xəstələrdə həqiqi psixogeniyaların təsviri F.F. Detengrof, D.E.Ozerskovskiynin (1937) tədgigatlarında göstərilib.

Reaktiv ləbillik - psxogen reaksiyalara hazırlığın təsviri hələ K.Kleist (1911) tərəfindən verilmişdir. Konstitusional anomaliya və somatik (asteniya törədən) amillərdən başqa, psixogeniyaların yaranmasının “zəmini” kmi endogen xəstəliklər də ola bilər (Г.П.Пантелеева, К.Е.Борисова, 1982, А.В.Андрющенко və s., 1999).

 Şizofreniyalı xəstələrdə formalaşmış reaktiv ləbillik hallarda, psixogen travmaların təsirinə həddən artıq həssaslığın mənbəyi anadangəlmə şəxsiyyət anomaliyaları yox,endogen prosesin  xüsusiyyətləri, və ya onun nəticəsində inkişaf etmiş psixopatobəbzər pozuntular olur.
Psixogeniyaların yaranmasında endogen faktorların vacib yer tutması halların təsvirində müxtəlif terminlər istifadə ediir. Çox vaxtı onları “şizofrenik reaksiyalar” (E.Popper, 1920; Д.Е.Мелехов, В.Г.Чернорук, 1933),  psevdoşizofrenik formalar (Е.К.Краснушкин, 1933), şzofrenoform psixozlar (N.Retterstol, 1978), “mini-psixozlar” (O.F.Kernberg, 1967; J.G.Gunderson, 1975; J.Paris, 1999) kimi adlandırırlar. A. D. Zurabaşvili (1976) qeyd edib ki, şizofrenobənzər vəziyyətlərin reaktiv mənşəli olduğları hallarda onlar, öz klinik əlamtləri ilə şizofreniyanın həqiqi (paranoid, sadə, katatoik) formalarından fərqli olurlar, və bu halları “paraşizofreniya” adlandırırdı.
Göstərilən psixogen və endogen amillərin qarşılığlı əlaqələrin xüsusiyətlərindən aydın olur ki, belə hallarda diaqnostik çətinliklər yarana bilər. Kliniki təcrübədə çox vaxt endogen xəstəliklərdən, əsasən şizofreniyadan differensasiya etmək lazım olur.
Psixogeniyanı  digər xəstəlklərdən ayırmaq üçün adətən K.Jaspersin (1946) kriteriyalarına əsaslanırlar. Lakin təcrübədə onlar kifayət olmaya da bilər. Differensiyasiya klniki xüsusiyətlərin kompleksinə əsaslanır, hansılar psixopatoloji əlamətlərin həm sindromal quruluşuna, həm  formalaşma və geri inkişaf yollarını nəzərdə tutur.
Endogen zəmindən xəbər verən erkən əlamətləri psixogen travmanın təsirinə hətdən artıq həsaslıq, istənilən, hətta kiçik səbəb nəticəsində xüsusi asanlıqla psxogen reaksiyaların yaranması ilə biruzə olunan qazanılmış reaktiv ləbillik halları  (А.Б.Смулевич, 1987) olur. Sonradan gələn hər reaksiya daha paradoksal və ya şablon şəkilində olur.  Adi psixogen reaksiyalardan fərqli olaraq, psixogeniyanın dinamikası endogen xəstəliyin gedişindən, və xeyli az dərəcədə psixotravmatik vəziyyətin özü və onun dəyişməsindən birbaşa asıllıdır. Psixotravmatik situasiyanın həll olunması bir neçə günə baş verə bilər, lakin psixogen cizqilik bir neçə ay ərzində saxlanılır. Bununla yanaşı, kliniki mənzərədə ön planda tədricən şizofrenik prosesin əlamətləri yerlərini tutur: “qırılma”, fikirlərin itməsi, cəmləşdirmənin çətinləşməsi kimi təfəkkür pozuntuları;  paroksizmal yaranan təşvişlik və senestoalqik pozuntular; impulsivlik, geyri adekvatlıq və qəribəliklə davranış pozuntuları.
Şzofreniyalı xəsələrdə formalaşan dissosiativ (konversion) pozuntuların diaqnostikası böyük çətinliklər törədir. Tranzitor keçən “həqiqi” psixogenyaardan fərqli olaraq, bu, endogen “zəmində” yaranan pozuntular uzunmuddətli xarakterli olur, hərdən 3 ilə qədər davam edir (Э.Б.Дубницкая, 1979). Hətta ilkin olaraq, hiperstetiklik, konversion və vegetativ simptomatika ilə birgə çox vaxt kobut  davranış pozuntular (qəzəb coşmaları, destruktiv hərəkətlər) və mistifikasiyalara meyillik müşayyət olunur. Həqiqətən baş vermiş psixotravmatik hadisələr, uydurmalar ilə örtülür və tədricən psixopatoloji pozuntuların məzmunu psixogen komplekslə əlagəsni itirir. Pozuntunun endogen mənşəli olmasından həmçin endogen dairəyə xas olan özünüdərketmənin pozuntuları, o cümlədən depersonalizasiya, “qavramanın ikiləşməsi” xəbər verə bilər (K.Jaspers, 1946). Hərəki pozuntular vaxt keçdikdə histerik “maska altında keçən” katatonik əlamətlərə uyqun olurlar. Bundan psixomotor histerik əlamətlərin stereotipizasiyası, hərəkətlərin bircürəliyi, hisslərin dizqarmoniyası, əcaib pozalarda donmaya meyilliliklə əzələ tonusunun pozuntuları və həmçin stuporoz halların cəfənq, xaotik hərəkətlərlə qısamüddətli nidqi-hərəki oyanıqlıq epizodları ilə dəyişməsi xəbər verir.
Postpsixogen asteniyanın dərin olmayan endogen mənşəli neqativ əlamətlərdən ayırması çox vaxt böyük çətinliklərlə üzləşir.
Psixogeniyaların və endogen xəstəliklərin yekün hallarını müqaisə etdikdə, bir sıra əlamətlər muəyyən olunub, hansılar ki davamlı psixogeniyaların nəticəsində formalaşan asteniyanı şizofreniyadaki neqativ dəyişikliklərini xeyli dərəcədə fərqli oluqlarını sübut edir(И.Н.Боброва, 1988; Л.В.Соколовская, 1991). Ağır psixogen psixozlardan sonra endogen mənşəli yaranan hiperstetik asteniya əlamətlərini istisna etməyəni imkan verir: kanar qıcıqlara qarşı sensibilizasiya ilə artmış tükənmə və cismi hisslərə həssaslıq.
İfadəli asteniyaya baxmayaraq, psixogeniyanı keçirmiş xəstələrin davranışı düzqün və situasiyaa uyğun qalır. Onlar ətrafdakilarla təmaslı qalır, əlaqələri kəsmirlər. Şizofreniyalı xstələrin statusunda ön planda qıcıqlı zəyiflik əlamətləri yox, qücsüzlük, əzqinlik, əzələ tonusunun enməsi, ətraflarda “əzginlik” hisslərə şikəyətlər çıxır. Əziyyətverici hipokineziya hissi üstünlük təşkil edir, nəyin ki qüc tələb edən hərəkətlər, istənilən hərəki akt xəstə üçün həyata keçirilməməz olur.
Beləliklə, endogen zəminlə ağırlaşmış psixogen halların inkişafının differensial - diaqnostik meyarları həm premorbid, eləcədə psixopatoloji fenomenlərin xüsusiyətlərinə əsaslanır. Ümümilikdə, psixogeniyanın proqnozu onun formalaşmasında  endogen mexanizmlərin iştrakınin yer tutması nə qədər az olsa, o gədər də əlverişli olur.

                             Kliniki Materialın təhlili

Elmi-tədqiqat işinin ikinci  mərhələsinin məqsədini həll edilməsi üçün 1 saylı psixi-atriya xəstəxanasında  qaçqın və işqal olun­muş rayonlarından  məcburi köçkün olmuş 62 şizo-freniyalı xəstə kafedra tərəfindən xüsusi tərtib edilmiş sorğu kartı vasitəsi ilə müa­yi­nə­dən keçiririlib. Tədqiqatda kliniki-psxopatoloji, kliniki-epidemioloji, patopsixoloji və struktur-dinamik üsullardan istifadə olunub.

Müayinənin nəticələri bir neçə mərhələdən ibarət olub. Ilkin mərhələdə, müayinədən keçənlə­rin müxtəlif göstəricilərini təhlil edilib.

Müayinədən keçən qaçqın və məcburi köçgünlər müxtəlif yaş qruplarda olub və bu göstərcci cədvəl 1-də öz əksini tapıb.

Cədvəl 1
 

          Qaçqın və məcburi köçgün xəstələrin yaş fərqlərinə görə bölünməsi 

         Bu göstəricilərin təhlili nəticəsində məlum olur ki, müayinədən keçən qaçqın və məcburi köçgün kişilərin arasında ən çox orta yaşlı şəxslər olub (40-49 yaş arası) – 12 (42,85%) xəstə. Cavan və yaşli kişilər nisbətən az olub (16-24, 25-29, 30-39 və 50-59 yaş arasi müvafiq olaraq 1, 3, 6 və 6 xəstə).   Xəstə qadınlar isə yaş fərqinə görə nisbətən bərabər paylaşmışdır (16-24, 25-29, 30-39,40-49 və 50-59 yaş  arası müvafiq olaraq 6,7,5,9 və 7 xəstə).

Müayinədən keçən qaçqın və məcburi köçgün şəxslər şizofreniyanın formalarına görə bölünüblər.  Xəstəliyin formaları aşağadaki cədvəldə öz əksini tapıb (cədvəl 2).

                                                                                                                       Cədvəl 2

Müayinədən keçən xəstələrin şizofreniyanın formaarına qörə bölünməsi

Cədvəldə qöründüyü kimi, müayinədən keçənlərin əksəriyyəti  şizofreniyanın paranoid formasının hallüsinator variantına düçardır (16 kişi- 57,14% və 25 qadın- 73,52%); xəstəliyin  paranoid formasının sayıqlama variantı daha az müşahidə olunur (12 kişi- 42,85% və 9 qadın- 26,47%). Beləliklə, şizofreniyanın hallüsinator-paranoid forması üstünlik təşkil edir.

Müayinə olunan xəstələrdə şizofrenik proses müxtəlif vaxtda başlayıb və inkişaf edir (cədvəl 3)

                                                                                                                          Cədvəl 3

Müayinədən keçən xəstələrin şizofreniyanın   və psixogeniyanın debütuna qörə          bölünməsi

 Cədvəl 3-dən  məlum olur ki, m Müayinə olunmuş qaçqın və məcburi köçgün xəstələrin arasında çoxluğu 10-20 və 20-30 il mütdətində xəstə olan şəxslər təşkil edir (müvafiq olaraq, 26  və 21  xəstə- 40,62% və 33,87% ; ümumiyyətlə 75,80%). 1-10  il mütdətində xəstə olan şəxslərin isə ümumi sayı cəmi 15 nəfər idi (24,19%).

      Müayinə olunmuş xəstələrin stasionar müalicə aldığı haqqında məlmatlar cədvəl 4-də öz     əksini tapıb                                                         

Cədvəl 4

                       Müayinə olunmuş xəstələrdə stasionar müalicələrin sayı

Müayinə olunmuş şizofreniyalı qaçqın və məcburi köçgün xəstələrin əksəriyyəti dəfələrlə stasionar müalicə alıb. Beləliklə, xəstələrin çoxsu  4 dəfədən çox stasionar şöbələrdə müalicə alıb (10 dəfədən çox- 28 xəstə-45,16%, 4-9dəfə- 18 xəstə-29,03%). Əlavə etmək lazımdır ki, 13 xəstə (20,96%) 1-3 dəfə stasionar müalicə alıb, 3 nəfər (4,84%) isə tekçə ambulator şərayətdə müalicə olunub.      

Müayyinə olunan 62 xəstədə psixogen amillərin 2 qrupu müəyyən edilir : ümumi və fərdi.

Müayinə olunmuş qaçqın və məcburi köçgün xəstələrdə kəskin dövrün ümumi psixogeniyaları cədvəl 5-də göstərilib.

Cədvəl 5

Kəskin dövrün ümumi psixogeniyaları

Bu göstəricilərin təhlili nəticəsində məlum olur ki, ümumi psixogen amillər bütün xəstələrə  öz təsirini göstərib. Onlar bilavasitə hərbi təcavüzə məhruz qalıblar 11xəstə (17,7%); yaşayış yerlərindən qovulub 4 xəstə (6,45%), yaşayış yerlərindən məcburi köçürülüb 58 (93,54%). Beləliklə, müayinə olunmuş qaçqın və məcburi köçgün xəstələr dayimi yaşayış, iş, təhsil  yerlərni, ailə daxli və mikrososial əlaqələrini itiriblər, və çoxsaylı maddi itkilərə məhruz qalıblar- 62 xəstə (100%); müvəqqəti yaşayış yerləri, məskülaşma və onlarla əlaqədar çətinliklərlə rast gəliblər 62 xəstə (100%).

Müayinə olunmuş qaçqın və məcburi köçgün xəstələrdə kəskin dövrün fərdi psixogeniyaları cədvəl 6-da göstərilib.

Cədvəl 6

Kəskin dövrün fərdi psixogeniyaları

              Cədvəldən məlum olur ki, müayinə olunmuş şizofreniyalı qaçqın və məcburi köçgün xəstələrin əksəriyyəti 36 (58,06%) kəskin dövrün ümumi psixogeniyalardan əlavə fərdi psixogeniyaları keçirib: yaxın qohumun ölməsi- 6, pasientin özünün yaralanması- 5, yaxın qohumun itkin düşməsi- 2 xəstə, yaxın qohumun yaralanması- 8 xəstə və uzaq qohumun ölməsi- 16 xəstə (müvafiq olaraq 9,67%, 8,06%, 3,22%, 25,80% və 12,90%). Bundan əlavə, bəzi xəstələr bir neçə fərdi psixogeniyaları keçirib.

Sadalanan psixogen amillərin şizofreniya xəstəliyin klinikası və gedişatına təsirləri cədvəl 7-də işığlandırılıb.

Cədvəl 7

Psixogen amillərin şizofreniya xəstəliyin klinikası və gedişatına təsirləri

Cədvəl 7-dən göründüyü kimi, müayinə olunmuş şizofreniyalı qaçqın və məcburi köçgün xəstələrn 11-də hallüsinator və ya paranoyal, 23-də hallüsinator – paranoid və ya paranoid, 28-da- parafren siimptomatika müşayiət olunurdu, və bu produktiv pozuntuların üstünlüyinə görə xəstələr 3 qrupa bölünmüşdülər.

1-ci qrupun xəstələrində psixogeniya və onun səbəbi barədə real və adekvat qiymətləndirmə müşahidə olunurdu. Nəzərə çarpan rezonyorluq, fikirlərin sürüşməsi və psixi fəaliyyətin birliyinin itirilməsi bu xəstələrdə psixotravmanın məzmunun yozumuna təsirini göstərmir.

2-ci qrupun  10 xəstəsində sayıqlama fabulasında psixogeniya özünü əks  etdirmirdi və konfliktin  təbiəti təhrif  olunmamşdır. Bu qruppada qalan 13 xəstədə psixogeniyayla əlaqəli olan real hadisələrin təhrifini müəyyən olunurdır, və onların ifadələrində öz əksini tapırdı: “Ermənistan ona görə müharibə aparır ki, ölkəmizdə olan sülhsevənlər aktivləşsin, bu bizim yaxşılığmız üçündür.”; “Bu konflikt və qaçqınlıq, ola bilər ki, mənim bədənimə qirmiş şeytanın əməlidir.”

 3-ci qrupda  5 xəstənin interpretasiyasında psixogeniya və onun təbiəti özü ilə əlaqəsiz təhrif olunmuşdur. 14 pasiyentdə psixotravma bilavasitə özünü sayıqlamanın fabulasında əks etdirmişdi:  “Bizim torpağlarmızı məni vaxtında sığındırmaq istəməyən qohumlarım satıblar.”; “Məni xəstəxanadan evə yazsaz, dərhal Ağdama qayıdaram. Torpaqlarımızın qaytarılması mənim üçün çətin ola bilməz.” Bu qrupun  9 xəstəsi, parafren simptomatikanın inkapsulyasıyasına görə (sayıqlama ideyalarını xüsusi suallarsız bildirmirdilər), psixogeniya və onun səbəbini real və adekvat qiymətləndirdilər.   

NƏTICƏLƏR

1. 1988-1994-cü illərdə Qarabağ müharibəsi nəticəsində yaşadıqları ərəzilərdən məcburi köçrülmüş və 1 saylı ruhi-əsəb xəstəxanasında müalicə alan 62 şizofreniyalı xəstə müayinədən keçirilib, onlardan 28 kişi (45,16%), 34-si (54,83%) isə qadınlar olub.

1. Müayinədən keçən qaçqın və məcburi köçgün kişilərin arasında ən çox orta yaşlı şəxslər olub, (40-49 yaş arası) - 12 xəstə. Cavan və yaşlı kişilər nisbətən az olub (16-24, 25-29, 30-39 və 50-59 yaş arası müvafiq olaraq 1, 3, 6 və 6 xəstə).  Xəstə qadınlar isə yaş fərqinə görə nisbətən bərabər paylaşmışdır (16-24, 25-29, 30-39,40-49 və 50-59 yaş  arası müvafiq olaraq 6,7,5,9 və 7 xəstə).

1. Müayinədən keçənlərin əksəriyyəti  şizofreniyanın paranoid formasının hallüsinator variantına düçardır (16 kişi- 57,14% və 25 qadın- 73,52%); xəstəliyin  paranoid formasının sayıqlama variantı daha az müşahidə olunur (12 kişi- 42,85% və 9 qadın- 26,47%). Beləliklə, şizofreniyanın hallüsinator-paranoid forması üstünlik təşkil edir.

1. Müayinə olunmuş qaçqın və məcburi köçgün xəstələrin arasında çoxluğu 10-20 və 20-30 il mütdətində xəstə olan şəxslər təşkil edir (müvafiq olaraq, 26  və 21  xəstə- 40,62% və 33,87% ; ümumiyyətlə 75,80%). 1-10  il mütdətində xəstə olan şəxslərin isə ümumi sayı cəmi 15 nəfər idi (24,19%).

1. Müayinə olunmuş şizofreniyalı qaçqın və məcburi köçgün xəstələrin əksəriyyəti dəfələrlə stasionar müalicə alıb. Beləliklə, xəstələrin çoxsu  4 dəfədən çox stasionar şöbələrdə müalicə alıb (10 dəfədən çox- 28 xəstə-45,16%, 4-9dəfə- 18 xəstə-29,03%). Əlavə etmək lazımdır ki, 13 xəstə (20,96%) 1-3 dəfə stasionar müalicə alıb, 3 nəfər (4,84%) isə tekçə ambulator şərayətdə müalicə olunub.   

1. Müayyinə olunan 62 xəstədə psixogen amillərin 2 qrupu müəyyən edilir : ümumi və fərdi.
2. Ümumi psixogen amillər bütün xəstələrə öz təsirini göstərib, və onlar:

• Bilavasitə hərbi təcavüzə məhruz qalıblar;
• Dayimi yaşayış, iş, təhsil  yerlərni, ailə daxli və mikrososial əlaqələrini itiriblər, və çoxsaylı maddi itkilərə məhruz qalıblar;
• Müvəqqəti yaşayış yerləri, məskülaşma və onlarla əlaqədar çətinliklərlə rast gəliblər.

1. Fərdi psixogen təsirlərə 22 xəstə məhruz qalıb, və bu təsirlər aşağadakilar olub:

• yaxın qoxumun ölməsi- 6(9,67%)
• pasientin özünün yaralanması- 5  (8,06%)
• yaxın qoxumun itkin düşməsi- 2 (3,22%)
• yaxın qoxumun yaralanması- 8 (12,90%)
• uzaq qoxumun ölməsi- 16 (25,80%)

1. Sadalanan psixogen amillərin şizofreniya xəstəliyin klinikası və gedişatına təsirləri əsasən 3 növdən ibarət olub:

- Psixotravma xəstə tərəfindən adekvat interpretasiya olunur- 30 (48,38%);

- Psixogeniyayla əlaqəli olan real hadisələr təhrif olunur- 18 (29,03%);

Psixotravma bilavasitə sayıqlamanın fabulasında əks olunur- 14 (22,58%)