|
|
Влияние психогенных факторов на дебют, клинику и течение шизофрении и шизоаффективных расстройств (обзор литературы).Автор статьи: Эльдар Хагверди
Влияние психогенных факторов на дебют,
клинику и течение шизофрении и шизоаффективных расстройств (обзор литературы). Вопрос взаимоотношения психогенных факторов и эндогенных заболеваний изучался на протяжении всего развития психиатрии, но, несмотря на ряд многочисленных исследований, до сих пор остается дискутабельным. Можно выделить две позиции ученых в вопросе о влиянии психотравматических факторов на эндогенные заболевания. Крепелин, Майер-Гросс, Краузе, в своих работах указывают на незначительную зависимость процессуальных болезней от стрессовых ситуаций Другие авторы (К.Г. Юнг) напротив, предполагает значительную роль психогенных факторов в формировании шизофрении. Исследования российских психиатров (Янушевский, Рохлин) в годы Великой Отечественной Войны показали, под влиянием военной обстановки эндогенные больные охотно вовлекались в труд, помогали по хозяйству, в результате чего наблюдалась их социальная реадаптация и даже случаи клинического выздоровления. Данный вопрос изучен все еще недостаточно полно. Например, влияние хронического, исчисляемого многими годами стрессового фактора на клиническую картину и динамику уже начавшихся эндогенных заболеваний мало освещено в научной литературе. В то время как в литературе известные случаи, когда под влиянием психогений у части больных наблюдалось улучшение состояния. В настоящем обзоре отражены представления различных исследователей о влиянии психогенных факторов на дебют, синдромогенез и прогноз шизофрении и шизоаффективных расстройств. 1. Влияние психогенных факторов на дебют и обострение В начале прошлого столетия исследователи проблемы влияния психогений на шизофрению, предполагали существование особой реактивной лабильности, развивающейся на фоне процессуального заболевания. В 1929г J. Berze [24] предложил использовать термин «реактивная шизофрения» для обозначения многочисленных синдромов, возникающих у больных шизофренией в стрессовой ситуации. Смулевич А.Б. [16, 17], изучая влияние психогенных факторов на дебют шизофрении, отмечал, что до заболевания шизофренией у больных возникали неоднократные реактивные состояния. Таким образом, у некоторых больных отмечались явления реактивной лабильности – готовности к возникновению психогенных реакций. Смулевич называет такую реактивную лабильность «нажитой», так как причиной повышенной чувствительности к воздействию психотравмирующих факторов являются не конституциональные особенности больного, а свойства процессуального заболевания.Исследования, проведенные Царук Т.П. [22], подтверждают мнение ряда исследователей о том, что течение приступообразной шизофрении более благоприятно (выраженная приступообразность течения процесса; преобладание в приступах аффективных расстройств; невыраженный дефект), если у больных в ходе заболевания отмечается реактивная лабильность. На роль психогенных факторов в развитии шизофрении указывал еще Е.Блейлер [1], отмечая, что под воздействием стрессовых ситуаций у тюремных заключенных может развиться шизофрения. К.Юнг [23] так же указывал на ведущую роль психосоциальных факторов в генезе шизофрении. Среди российских ученых, внесших вклад в изучение этой проблемы, Краснушкин Е.К. [9] утверждал, что острый психогенный фактор провоцирует кататоническую форму шизофрении. Снежневский А.В. [18] указывал, что в дебюте параноидной и кататонической форм шизофрении у больных под влиянием психотравмирующей ситуации может развиваться образный чувственно-конкретный бред, трудно отличимый от психогенного параноида. В 60 – 70-х годах российскими психиатрами (Фелинская Н.И., Морозов Г.В., Герасимов С.В., Ильинский Ю.А., Ефремов ) изучались особенности формирования шизофрении под влиянием психотравмирующих ситуация в условиях судебно-психиатрической клиники. Фелинская Н.И. [21] писала о возможности возникновения эндогенного заболевания после перенесенного затяжного реактивного состояния. Автор делает вывод, что в результате реактивного состояния изменяется «почва» и облегчаются условия для возникновения шизофренического процесса. Герасимов С.В. [2] исследовал клинические особенности манифестного приступа или дебюта, развившихся под воздействием психогенных факторов. Приступы у больных развивались либо по типу галлюцинаторно-параноидных приступов с истерическими включениями, либо по типу ступорозных синдромов. У ряда больных в момент обострения отмечались кататонические расстройства, не наблюдавшиеся ранее. Морозов Г.В. [13], изучая воздействие психогенного фактора на начало шизофрении, приходит к выводу, что психогенные дебюты шизофрении по своей психопатологической структуре отличаются от инициального периода шизофрении, протекавшего вне воздействия экзогенных факторов. При этом клиническая картина психогенных дебютов зависела от времени воздействия психотравмирующей ситуации. Если инициальный этап эндогенного процесса совпадал по времени с воздействием психогенного фактора, то психопатологическая картина, видоизменяясь, создавая своеобразный «психогенный фасад», тем не менее, была нестойкой, динамика ее не коррелировала с течением эндогенного заболевания. Так, если психотравмирующая ситуация первоначально отражалась в фабуле бредовых идей отношения, преследования, то в дальнейшем бредовые идеи носили политематический характер, аффективные колебания были аутохтонны и не зависели от психогенной ситуации. Если же психотравмирующая ситуация предшествовала началу эндогенного процесса, клиническая картина формировалась по типу реактивных психозов. Шизофреническая симптоматика при этом носила фрагментарный, нестойкий характер. В дальнейшем в клинической картине на первый план выходила специфическая процессуальная симптоматика. Первоначальный синдром оказывался определенным этапом в течении шизофрении. Нгуен Д.З. [15] изучая влияние экзогенных факторов (психогений, инфекций, интоксикаций) на дебют и обострение рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении, сделал вывод о том, что больные с периодической шизофренией более чувствительны к экзогениям в начале процесса. При этом автор обнаружил, что если первому приступу предшествовала экзогения, то в дальнейшем частота приступов с экзогениями была выше. Некоторые исследователи (Царук Т.П.[22], Смулевич Н.А.[16]) указывали на влияние возрастно-половых факторов на психогенно провоцированные состояния. Так, у больных в позднем возрасте повышается вероятность развития реактивных расстройств. Царук Т.П. было замечено, что частота развития реактивной симптоматики у женщин больных шизофренией, превышает таковую у мужчин. Ефремовым В.С. [3] было установлено, что число случаев начала шизофренического процесса больше в ситуациях, где пациенты были подвержены стрессовым факторам, чем в контрольных группах. В противовес данным, полученным Ефремовым В.С., согласно результатам исследований некоторых американских ученых (W.P.Horan, J.Ventura, K.H.Nuechterlein, K.L.Subotnik, S.S.Hwang, J. Mintz, [26]), в анамнезе у лиц, недавно заболевших шизофренией, было меньше психотравмирующих ситуаций, чем у здоровых людей. M.R. Castine и соавт. [25] исследовал роль психогенных факторов (stressful life events) в дебюте и обострениях шизофрении и шизоаффективных расстройств. Психогении чаще были связаны с первым, вторым и третьим обострением психических заболеваний, чем с последующими. 2. Влияние психогенных факторов на эндогенные заболевания в период ремиссии Представляют большой практический интерес реакции больных, находящихся в состоянии ремиссии, на психотравмирующие ситуации. Влиянием психогенных факторов на течение приступообразно-прогредиентной шизофрении в период ремиссии в условиях судебно-психиатрической клиники занимались Ильинский Ю.А., Герасимов С.В. и другие исследователи. Ильинский Ю.А. [7,8] отмечал возникновение аффективных расстройств, в которые входили непсихотические аффективные реакции, реактивные аффективные психозы, обострения и приступы шизофрении с преобладанием в клинической картине аффективных нарушений. Автор связывал неоднородность структуры психогенных аффективных расстройств с формой течения, степенью прогредиентности и глубиной постпроцессульного дефекта. Так, он пришел к выводу, что у больных малопрогредиентной формой приступообразно-прогредиентной шизофренией с непродолжительными психотическими приступами, психопатоподобной симптоматикой в стадии ремиссии и умеренно выраженным эмоционально-волевым дефектов в психотравмирующей ситуации возникают реактивные аффективные состояния (в основном депрессивного полюса). У больных более прогредиентной формой шизофренией с очерченными приступами с неполными ремиссиями и нарушением социальной адаптации под воздействием психотравмирующей ситуации возникают обострения шизофрении или приступы шизофрении по типу фазно-аффективных состояний. При этом в самом начале обострения шизофренического процесса возникают аффективные нарушения, в основном депрессивного характера. Затем проявляется галлюцинаторно-параноидная симптоматика с включением в фабулу лиц, проводящих расследование. При приступах шизофрении у больных возникают типичные приступы шизофрении с выраженными аффективными нарушениями по типу фазно-аффективных состояний, в клинической картине появляется новая, не наблюдающаяся ранее психотическая симптоматика. Отсутствуют переживания, непосредственно связанные с совершенным правонарушением, что указывает на эндогенную природу клинических проявлений. Герасимов С.В.[2] также изучал влияние психогенных факторов (судебное заключение) на клиническую картину параноидной шизофрении в период ремиссии. У большинства больных отмечался психопатоподобный дефект. Под влиянием психогенных факторов у больных отмечались рецидивы, протекающие с психогенными симптомами или без таковых или состоянии декомпенсации, также протекающие с психогенными симптомами или без таковых. 3. Влияние психогенных факторов на непрерывно-текущие формы шизофрении Реакция на психогению находится в корреляции с типом течения, фазами заболевания и глубиной приобретенного дефекта. (Царук Т. П.[22], Нгуен Д.З. [15], Морозов С.В.[14]). Чем интенсивнее протекал процесс, чем выражение дефект психики больного, тем меньшее отражение в клинической картине и течении болезни получал психогенный фактор. Однако другие российские исследователи (МаксимовВ.И. [12], Ильина Н.А., Иконников Д.В [6]), изучая психогении у больных вялотекущей шизофренией с дефектом личности и большой давностью заболевания, обнаружили, что в этом случае психогении развиваются по типу «реакций отказа» - сложной психопатологической структуры, проявляющейся в депрессии, моторной заторможенности и других синдромах невротического регистра и заключающейся в стремлении «уйти от действительности» под действием психогенного фактора. Сюняков Т.С. [20] изучал возникновение сдвоенных аффективных фаз у больных с вялотекущей шизофренией под де йствием психогенного фактора. Уровень социальной адаптации у больных вялотекущей шизофренией был выше, чем у больных посттравматическим стрессовым расстройством. Кроме того, одним из наиболее частых клинических проявлений приступов являлись психогенно провоцируемые мании, что также расходилось с данными литературы. 4. Влияние психогенных факторов на прогноз эндогенных заболеваний. Ряд ученых (Морозов Г.В.[14], Герасимов С.В.[2]) склоняются к мнению, что при наличии психогении течение эндогенного заболевания в целом более злокачественно. По данным Фелинской Н.И.[21], шизофрения, развившаяся психогенно, протекает по своим собственным закономерностям развития. При таком течении болезнь, минуя промежуточный этап, достигает конечных малокурабельных состояний (сложный кататонический, парафренный синдромы). Автор склоняется к мысли, что перенесенное реактивное состояние привело к таким нарушениям высшей нервной деятельности, которые обусловили возникновение поздних стадий заболевания. M.R. Castine [25] пишет о более благоприятном прогнозе для больных шизофренией и аффективными расстройствами, перенесших до заболевания жизненно важные события (life events). Он отмечает, что у лиц, больных шизофренией, в анамнезе которых за один месяц до заболевания не было значимых событий, больше когнитивных нарушений и менее выражены адаптационные способности. Изучение вопроса о влиянии психогенных факторов на прогноз эндогенных заболеваний связано с проблемой потребностно-мотивационной ориентировки больных шизофренией. Как известно, у этих больных происходит снижение мотивации деятельности, что связанно с характерной для шизофренического процесса дефицитарной симптоматикой (аутизм, эмоционально-волевое притупление). Существуют работы [11], в которых исследовалось влияние введения мотивирующих стимулов на течение заболевания. В результате этих исследований были замечены повышение активности, уровня регуляции и контроля деятельности у ряда больных. По мнению авторов работы (Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф.), повторение частных мотиваций может в дальнейшем привести закреплению их в чертах характера: «Проблема такой трансформации ситуационных мотивов в личностные является одной из наиболее сложных и в то же время наиболее важной в коррекционной практике»[11]. В то же время известно, что в экстремальных ситуациях, для решения проблем, от человека требуется мобилизация всех его жизненных сил. Другими словами, проблемы, возникающие в стрессовой ситуации, являются важными мотивационными факторами. 6. Заключение. Таким образом, при анализе оценки влияния психогенных факторов на эндогенные заболевания нами не было выявлено единой позиции авторов в этом вопросе. Противоречивость результатов исследований можно объяснить несколькими факторами: Неоднородностью практически в каждом данном исследовании изучаемых психогенных факторов: это либо психогении у лиц, совершивших уголовное правонарушение (судебно-следственная ситуация или ситуация отбывания наказания), либо индивидуально значимые события, само наличие или отсутствие которых может явиться следствием эндогенного заболевания; во многих исследованиях не было проведено дальнейшее катамнестическое исследование; в исследование были включены больные, на которых психотравмирующая ситуация повлияла негативно (манифестация или обострение); большинством авторов при клиническом обследовании не были использованы стандартизированные шкалы. Данный вопрос изучен все еще недостаточно полно. Например, влияние хронического, исчисляемого многими годами стрессового фактора на клиническую картину и динамику уже начавшихся эндогенных заболеваний мало освещено в научной литературе. Наша страна представляет для этого исследования особый интерес. Азербайджан уже более 17 лет находится в состоянии войны. Еще Краснушкин Е.К. [9] отмечал, что «психогенный фактор войны отличается от психогенного фактора повседневной мирной обстановки как силой воздействия на отдельную психику, так и однородным психогенным воздействием одновременно на многих людей. Часто это не однократное, а многократное действие на одних и тех же лиц». По статистическим данным [19] количество беженцев и вынужденных переселенцев в Азербайджане на 1999 год превышает 900000 человек. В соответствии со статистическими данными 1-2% всей популяции страдают шизофренией и шизоаффективными расстройствами. Это означает, что как минимум около 10000 беженцев являются процессуальными больными. С другой стороны, в Азербайджане более 17 лет сложилась такая ситуация, когда сильный по своему воздействию однотипный психогенный фактор - война, лишение крова, переселение в другие места, - с одной стороны, потерял свою остроту, с другой стороны, сохраняет актуальность, так как беженцы и вынужденные переселенцы находятся в ожидании благоприятного разрешения ситуации. Несомненно эта затяжная психотравмирующая ситуация не может не влиять на течение эндогенных заболевания у вышеперечисленных лиц. В связи с этим решение вопроса взаимодействия двух параллельно протекающих затяжных процессов – эндогенного и психогенного представляет актуальность. Литература:
26. William P.Horan, Joseph Ventura, Keith H.Nuechterlein, Kenneth L.Subotnik, Sun S.Hwang, Jim Mintz Stressful life events in recent-oncet schizophrenia: reduced frequencies and altered subjective appraisals. Schizophrenia Research 75 (2005); 363-374. Категория: СТАТЬИ » Статьи по психологии Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|