Психотерапия "красным носом" при панических атаках. Часть 2.

Итак, почему же наличие панических атак в составе тревожного расстройства делает их основной мишенью для психотерапии «красным носом»?

Для этого имеет смысл рассмотреть данный вопрос в более широком контексте. Иначе говоря, переформулировать его следующим образом: какова роль и значение приступа паники в возникновении и развитии тревожного невротического расстройства? Здесь нам не обойтись без современных клинический представлений, которые в наиболее концентрированном виде отражены в ныне действующей международной классификации болезней (МКБ). В настоящее время в пространстве клинического психиатро-психотерапевтического знания действует 10 пересмотр этой классификации (МКБ-10, раздел F).

Даже при самом внимательном изучении этой классификации, нам не удастся отыскать такое диагностическое понятие как «паническая атака». Есть «паническое расстройство» (F41.0). Есть «агорафобия» (общее название страхов, связанных с пространством, перемещением и определенными ситуациями) без панического расстройства» (F40.00) и с паническим расстройством (F40.01). А вот «панической атаки» как таковой нет.

Следует сказать, что в качестве другого, синонимического, названия «панического расстройства» используется дефиниция «эпизодическая пароксизмальная тревога». Эпизодическая - это значит «возникающая эпизодами, иногда, нерегулярно». А еще это значит, что приступ паники повторился. Хотя бы раз.

Последнее из написанного очень важно. По той причине, что одна, единственная паническая атака (или, говоря иначе, пароксизм тревоги) не имеет никакого клинического смысла. Подобно тому, как никакого клинического смысла не имеет разовое нарушение сна, или же один-единственный обморок. Случилось - и случилось. Главное, чтобы не повторилось.

А вот в том случае, когда приступы мучительного страха повторяются, речь уже идет об особой клинической ситуации, которая как раз и описывается как «паническое расстройство».

Пароксизмы тревоги могут встречаться при разнообразных расстройствах психической системы, в том числе, и психотических. Более того, они могут сопутствовать и острым соматическим состояниям (разнообразные аритмии, гипогликемии, гормонально-активные опухоли и т.д.), поэтому психотерапии тревожного расстройства, протекающего с паническими атаками, должна обязательно предшествовать полноценная и детальная диагностика. Без диагностической концепции не может быть эффективной психотерапии.

На самом деле, я, чуть выше по тексту, немного слукавил, говоря о том, что современная классификация болезней является, прежде всего, краткой прописью существующего на данный исторический момент клинического знания. Она, помимо этого и в большей степени, чем это, служит задачам медицинской статистики. Это и понятно: ведь без статистики не может быть здравоохранения как социального института. 

Поэтому дробление тревожного расстройства, разнесение его по разным подрубрикам, вполне понятно и обусловлено, но не столь клиническими резонами, сколь этой самой статистической целесообразностью.

На мой взгляд, это дробление с точки зрения клинициста, не совсем оправдано. Ведь в основе любого тревожного расстройства всегда лежит когнитивная модель страха. В принципе, назвать её только когнитивной совершенно недостаточно. Она значительно шире, чем определенным ( так сказать, «невротическим») образом структурированное знание и включает в себя еще и поведенческие, функциональные и даже биохимические паттерны реагирования на ситуацию, которая изоморфна (сходна по конфигурации) с той, что уже была ранее обработана разумом и расценена как ситуация, внушающая опасения за собственную жизнь и здоровье.

Этой моделью, понимаемой в контексте данной статьи еще и как одна из возможностей реализации будущего, в большинстве случаев как раз и является приступ панического страха, или же - «паническая атака». Иногда, в ситуации потери близкого человека или же тяжелого соматического заболевания, такой прототипической моделью тревоги могут быть приступы щемящей, витальной тоски. Но в этих случаях психотерапия «красным носом» оказывается неуместной. Тут работают другие терапевтические подходы.

Из этих рассуждений следует понятный вывод: именно когнитивная (точнее, когнитивно-эмоциональная ) модель страха является несущей конструкцией тревожного расстройства. Даже в случае агорафобии, когда у человека с со стойким фобическим избеганием отсутствуют приступы острого страха. Их нет, прежде всего, по той причине, что человек избегает ситуаций, в которых у него могут возникнуть эти приступы. Кто знает, может они даже и не возникнут? Но как поймешь это без проверки на месте? Да никак. А проверить их живучесть, их актуальность как раз и мешает это уже сложившееся невротическое убеждение, что приступ мучительного страха обязательно повторится.

С точки зрения нарративно-коструктивистского направления психотерапии возникновение, формирование и развитие тревожного расстройства в том случае, когда «паническая атака» является базовой, ядерной когнитивной моделью, можно представить следующим образом:

                      

Из этой схемы понятно, что деконструкция прототипической модели страха приводит к «обрушению» тревожного невроза. Это в чём-то похоже на волшебную сказку, когда после победы главного героя в решающем сражении тут же начинают покрываться трещинами чертоги злого волшебника, отваливаются когти у каменных грифонов, потом оседают и превращаются в пыль мрачные башни и бойницы. А затем исчезает морок и тьма: показывается солнце, начинают петь свои чудесные и уже почти совсем забытые песни птицы, распускаются прекрасные цветы…

Обычно, в реальной практической работе, выявление доминирующей модели страха не представляет никаких затруднений. Она и является основной, доминирующей жалобой. «Здравствуйте, Сергей Николаевич. У меня панические атаки. Поработаете со мною?»

Бывает, правда и так, что на первый план выходят депрессия, нарушения сна, разнообразные соматоформные расстройства, но, если поговорить с пациентом чуть поподробнее, то оказывается, что началом невроза он считает (как это и показано на приведённой схеме) приступ острой тревоги. Значит, есть вероятность того, что нос на резиночке может пригодиться в работе.

И тогда, когда я выбираю эту психотерапевтическую стратегию работы как основную, мне почему-то тут же вспоминаются слова из старого фильма про гражданскую войну: «А чё нам бить по обозам? Надо сразу по штабам вдарить». Что, в общем-то, и делает психотерапия «красным носом».