Психотерапия панического расстройства

Жизнь в современном мире, с постоянно изменяющимися правилами игры глобального общества потребления, увеличивает социально-стрессовую нагрузку и приводит к росту распространенности и патоморфозу клинической картины невротических расстройств. Невроз по определению, представляет собой психогенно-обусловленное расстройство, возникновение которого является отражением актуализации патогенного психического конфликта. Исходя из этого, основным методом лечения неврозов была и остается психотерапия. Среди психотерапевтических направлений на постсоветском пространстве гештальт-терапия заняла одну из лидирующих позиций, однако число публикаций  посвященных применению данного метода в клинической практике все еще крайне незначительно. Однозначного отношения к описаниям интервенций в лечении отдельных нозологий в современной практике гештальт-терапии нет, и точки зрения колеблются в очень широком диапазоне -  от попыток создания интегративной модели, применимой в клинической практике до полного неприятия нозоцентрического подхода. В рамках данной статьи предпринята попытка описания стратегий работы гештальт-терапевта с часто встречающимся в практике врача-психотерапевта паническим расстройством (эпизодической пароксизмальной тревогой). Некоторые направления работы, приведенные в настоящей статье, могут дать представление об особенностях применения гештальт-подхода в лечении широкого спектра расстройств невротического уровня.

Термин «панические атаки»   предложен   в рамках   разработанного  по  феноменологическому принципу руководства DSM-ІІІ-R. Ниже приводятся основные диагностические критерии панического расстройства (F.41.0), согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра:

• Приступы начинаются внезапно, вне прямой связи со специфическими ситуациями, опасными и угрожающими жизни ситуациями;

• Панический приступ четко очерчен, начинается внезапно, достигает максимума в течение нескольких минут и длится в течение нескольких минут, может сопровождаться состояниями деперсонализации и дереализации, чувством удушья, страхом смерти или страхом сойти с ума, приливами жара или холода, потоотделением, сухостью кожи или тахикардией

• 
  Как правило, не соответствует критериям других расстройств. В случае если появление панических атак сопровождается избеганием ситуаций, в которых впервые возник эпизод пароксизмальной тревоги, панические расстройства описываются в рамках диагноза «Агорафобия с паническим расстройством» (F40.01).

Нами разработана программа психотерапии аффективных расстройств невротического уровня с использованием принципов и методов гештальт-подхода. Она нашла практическое применение в условиях стационара психотерапевтического профиля (Городской психиатрической больницы №7 им. акад. И.П.Павлова г. Санкт-Петербурга)  и амбулаторной практике. Ниже приведено описание последовательности психотерапевтических интервенций.

[/url]Диагностический этап

Феноменологические  схожие  по  своим  проявлениям  пароксизмы тревоги (панические атаки)  отмечаются  в рамках  различных  нозологий - эндогенных расстройств невротического и субпсихотического уровня - эндогенной депрессии, неврозоподобной шизофрении, органических и соматических расстройств (например, гипертонической болезни и заболеваний щитовидной железы) что, соответственно, требует адекватной дифференциальной диагностики. Для невротических расстройств характерно соответствие критериям психогений, предложенным К.Ясперсом (1913), наличие актуального психологического конфликта и его отражение в переживаниях пациента, выраженность психического и вегетативного компонента тревоги. Для эндогенных депрессивных расстройств в большей степени характерны так называемые «симптоматически бедные» панические атаки  и наличие в той или иной степени признаков депрессивной триады (стойкого снижение настроения, заторможенности моторики и замедленности мышления). Панические пароксизмы в рамках агорафобии сочетаются с еще одним важным элементом так называемого агорафобического симптомокомплекса - фобическим избеганием. Обычно пациенты избегают мест, которые являются своеобразными «контекстными якорями», впервые возникшего тревожно-вегетативного пароксизма - общественный транспорт (в особенности станции метрополитена), многолюдные площади, гипермаркеты. Они несут также своеобразную символическую нагрузку, выступая в качестве активирующей ситуации для разного рода катастрофических фантазий, отражающих обсессивно-компульсивную динамику и характерный конфликт несостоятельности самоконтроля. Формированию агорафобии способствует и ряд личностных особенностей пациентов, характерной чертой которых является сочетание разнонаправленных тенденций - экспансивности и склонности  к самоконтролю и самоограничению.

В связи с этим, представляется полезной многоосевая диагностика расстройств по типу пароксизмальной тревоги, базирующаяся на принципах биопсихосоциального (холистического) подхода(Th. Uexkull и W. Wesiak, 1991).

В связи с этим психотерапевтический диагноз может включать в себя несколько последовательных блоков:

• Собственно нозологический диагноз-оценку расстройства  с позиций МКБ-10;

• Этиопатогенетический диагноз - в рамках какого заболевания рассматривается синдром эпизодической пароксизмальной тревоги? Какой тип коморбидности имеет место в данном случае?

• Каков психогенез расстройства - что выступает в качестве определяющего, предрасполагающего и пускового фактора расстройства?

• Психодинамическая ось, - какие устойчивые личностные особенности пациента отражаются в клинической картине расстройства? Какие актуальные психологические конфликты символизирует симптом?

• Экзистенциальная ось - как расстройство отражает нарушение значимых отношений в настоящем? Каков контекст ситуации, непосредственно предшествующий его возникновению? Какие условия социальной среды способствуют его сохранению и усилению (элементы вторичной выгоды)? Соответственно, психотерапевтический диагноз, как «свернутый план лечения» не является статичной структурой, а динамически изменяется и уточняется в процессе взаимоотношений с пациентом.

[/url]Формирование альянса

Диагностика осуществляется в процессе первой встречи, по итогам которой пациенту может быть предложен план лечения, включающий патогенетическую фармако - и психотерапию. Большое значение имеет установление доверительных отношений, с ясным пониманием пациентом терапевтических мишеней и задач, на решение которых направлены прелагаемые методы. Патогенетическая фармакотерапия тревожных расстройств проводится с применением селективных серотонинергических антидепрессантов достаточно длительно, и переносимость побочных эффектов имеет первоочередное значение. Некоторым пациентам с тревожно-фобическими расстройствами   присущ соматоцентрированный тип внутренней картины болезни, в чем проявляется, прежде всего, тенденция к еще более глубокому вытеснению психологического конфликта на соматический уровень за счет усиления механизмов защитной алекситимии. В связи с этим, следующим этапом работы являются интервенции, направленные на раскрытие внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья, имеющие целью формирование и укрепление осознанного сотрудничества и терапевтического альянса. В гештальт-подходе с этой целью на вводном этапе терапии применяются упражнения, на идентификацию с симптомом - позволяющие раскрыть его символическое значение и перевести проблему из плоскости сугубо соматической в плоскость нарушенной системы отношений. В состоянии легкой релаксации пациенту предлагается вновь воспроизвести симптом, как если бы он проявлялся в настоящем времени, отметив все ощущения в теле, которые возникают при этом. Затем пациентам предлагается подобрать образ или метафору симптома - на что бы он мог бы быть похож, как бы двигался и.т.д. Далее пациенту предлагается про себя озвучить симптом - что бы он сказал, обращаясь к «сознательному Я» пациента? Как бы симптом «мог описать» то, что он делает с пациентом? Что бы симптом «сказал» родственникам и близким пациента? Как меняется их поведение при его появлении?

Работа с арт-терапевтической и психодраматической метафорой также позволяет преодолеть сознательное сопротивление пациентов и упростить конфронтацию с содержанием конфликта. Отождествляясь с симптомом, как спроецированным в сферу соматического содержанием психологического конфликта, пациент при минимальном вмешательстве психотерапевта осознает и принимает задачи психотерапии.

После обсуждения упражнения с пациентом заключается психотерапевтический контракт, содержанием которого становится регулярность, место и время  встреч, ролевые позиции терапевта и клиента, условия переноса встреч и завершения терапии. Внимание к условиям сеттинга позволяет предупредить последствия избегающего поведения пациента (откладывание и отмена встреч), стабилизировать альянс в случае негативного переноса (когда терапевт воспринимается как недостаточно чуткий и поддерживающий). Отдельно обсуждаются условия телефонных звонков пациента. Некоторые пациенты с паническим расстройством склонны злоупотреблять внимание терапевта, формируя психологическую зависимость от него, и требуя утешающих психотерапевтических «поглаживаний» в условиях приближения приступа паники. Подобное поведение терапевта поддерживает регрессивно-зависимую позицию пациента, лишая его способности поиска активных путей совладания с тревогой, поддерживая его представление о себе как о беспомощном. Более полезным представляется научение пациента простым поведенческим техникам, направленным на совладание с пароксизмом тревоги (к их числу можно отнести парадоксальную интенцию, десенситизацию и.т.д.). Затем пациенту дается представление о природе тревоги, ее вегетативном и психическом компоненте и дается разъяснение: «если с вегетативным, физиологическим компонентом будут постепенно справляться медикаменты, психическая тревога - Ваши эмоции, мысли и фантазии будут предметом нашего совместного исследования».

[/url]Этап сфокусированной работы

Содержанием данного этапа работы становится совместное углубленное исследование феноменологии пароксизма в диалоге с терапевтом. Исследование контекста возникновения конкретного пароксизма проводится в традиционном для гештальт-терапии ключе - пациенту предлагается в настоящем времени и от первого лица воспроизвести свои переживания во время последнего приступа паники. Большинство пациентов озвучивают так называемые катастрофические фантазии, появление которых предшествуют вегетативным проявлениям пароксизма. В гештальт-терапии фобий к ним применяется принцип, который один из основателей метода Изадор Фромм применял в работе со сновидениями. Краткая формулировка принципа - «чтобы расшифровать кошмар, его нужно досмотреть его до конца».

Приведенный фрагмент сессии иллюстрирует проработку катастрофических фантазий.

Терапевт: С чего вам хочется начать сегодня?

Клиент: Я сижу здесь на группе, слушаю рассказы других и понимаю, что у всех людей здесь серьезные проблемы, а я все время думаю об этой ерунде

(попытка обесценить свои переживания и проверить реакцию терапевта, декларируемое самообвинение)

Терапевт: Что вы имеете виду? Расскажите подробнее…

Клиент: Я боюсь метро…  И конечно, очень хотела бы от этого избавится, но вот как не знаю, хотя и понимаю что проблема дурацкая…Может быть Вы посоветуете как с этим можно справится, внушите мне что это нестрашно…

(клиент демонстрирует достаточно типичный запрос на механическое изменение симптома сформулированного достаточно абстрактно, запрашивает интроекцию в форме «совета» и пытается обесценить беспокоящие переживания).

Терапевт: Попробуйте рассказать, как именно Вы «боитесь метро»? Представьте, что Вы уже там и расскажите об этом от первого лица и в настоящем времени.

(терапевт поощряет самоэксплорацию клиента, предложение рассказа в настоящем времени активизирует переживание и способствует мобилизации энергии клиента).

Клиент: Я начинаю подходить к двери, спускаюсь на эскалаторе, у меня появляется волнение, напрягаются плечи, все вокруг как будто нависает и начинает давить на меня, мне страшно, подташнивает, я боюсь что я потеряю сознание и упаду вниз…(фантазия о падении отражает страх потерять контроль и невротический сверхконтроль поведения).

Терапевт: Попробуйте представить, что будет дальше…

(принцип продолжения фантазии, «досматривания кошмара»).

Клиент: В каком смысле дальше? (напряжена, дыхание поверхностное, настораживается, усиливаются признаки избегания в ситуации здесь и сейчас)

Терапевт: Я отмечаю, что у вас усилилось напряжение в области плеч, и Вы практически престали дышать…Я предлагаю пофантазировать, что случится, если вы упадете…(отражение процесса,  насыщение фигуры через отражение фона, конфронтация с избегаемым опытом в виде предсознательной катастрофической фантазии)

Клиент: (после некоторой паузы, более тихим голосом и в медленном темпе) Я падаю вниз, качусь по ступенькам мимо людей, которым практически нет дела до меня, растягиваюсь внизу и лежу на ступеньках, а люди равнодушно проходят мимо…(происходит фокусировка фигуры)

Терапевт: Люди равнодушно проходят мимо, и им нет дела до меня… (насыщение фигуры через отражение слов клиента). Попробуйте продолжить фантазию.

Клиент (после паузы) Я лежу без сознания, люди равнодушно осматривают меня, кто- то, наверное, думает, что я пьяная, кто- то смеется, но большинство вообще не обращает внимания, у них свои дела - им нет дела до какой то дурочки в метро (элементы повторяющейся фигуры, отражающей фрустрированную потребность в зависимости)

Терапевт: Что вы чувствуете сейчас, произнося эти слова? (прямая аппеляция к чувственному опыту «здесь и сейчас»)

Клиент (вздыхая): Грусть и печаль, какую то беспомощность…

Терапевт: Останьтесь с этим переживанием.…На что это похоже в Вашей жизни?

(челнок от фантазии к опыту отношений)

Катастрофические фантазии представляют собой психические эквиваленты так называемой сигнальной тревоги, впервые описанной З.Фрейдом - тревоги связанной с проникновением в сознание вытесненного конфликтного импульса. Психическая тревога в структуре тревожного пароксизма символически содержит в себе  компромисс между вытесненным импульсом и системой защиты против этого импульса. Когда терапевт доходит до эмоции, лежащей в основании «фигуры» сессии, он совершает так называемый челнок в актуальные отношения и жизненную ситуацию - «о чем это может быть в Вашей жизни?». «Челнок» может приводить клиента от катастрофических фантазий к реальному  эмоциональному опыту - травматическим воспоминаниям прошлого, либо  переживаниям настоящего. 

Пациент  А.,34 лет. В процессе исследования катастрофических фантазий вообразил сцену своей смерти от инфаркта за рулем автомобиля. Фантазия о предсмертных мгновениях включала в себя воспоминание о детях, «лица которых стоят перед глазами», и острое чувство вины перед ними. Для А. актуальной являлась ситуация конфликтного адюльтера, наличие которого он скрывал от своей супруги в течение последних полутора лет. В течение последнего года у него стали проявляться тревожно-вегетативные пароксизмы. 

Содержание катастрофических фантазий можно условно сгруппировать в частично пересекающиеся блоки, отражающие наиболее частые конфликтные зоны пациентов с паническими расстройствами:

• Катастрофические фантазии, отражающие тревогу сепарации. В этих фантазиях клиенты сообщают о чувстве беспомощности, страхе оказаться без поддержки. Данная группа фантазий характерна для личностей чрезмерно использующих механизмы регрессивной зависимости с целью приспособления к ситуации. В структуре катастрофических фантазий данного блока часто встречаются ипохондрические фобии, в частности, кардиофобия - страх оказаться среди людей в беспомощном состоянии, «с болью в сердце и с пеной у рта». И.Ялом выделяет в качестве одной из экзистенциальных защит от переживания конечности бытия «иллюзию конечного спасителя». Утрированное использование этой защиты в зависимых отношениях, равно как и фрустрация потребности в зависимости ярко проявляется в катастрофической фантазии «беспомощности». Иногда неосознаваемые желания разрушения значимых отношений (к примеру, супружеских), под влиянием опасных для их поддержания сексуальных импульсов, входят в противоречие с желательностью поддержания регрессивно-зависимой роли (мученицы, жертвы). Подобные конфликты характерны для гистрионных и мазохистических личностей, что может потребовать исследования механизмов «вторичной выгоды». Характерны колебания пациента между яростью, направленной на разрыв отягчающей связи, и молчаливой покорностью сложившейся ситуации. Двойственность и противоречивость в попытке отделиться с одной стороны, и попытке сохранить отношения с другой стороны может отражать патологический семейный контекст пациентов. Созависимые отношения с плохо осознаваемыми границами переходят из родительской семьи пациента в его супружеские отношения и служат постоянным источником внутрисемейного напряжения. Отделение и автономия, являясь необходимой частью жизненного процесса, на чувственном уровне переживаются пациентами как необратимая утрата. Истоки подобной двойственности можно искать в амбивалентной позиции родителей по отношению к попыткам сепарации со стороны ребенка.

• Катастрофические фантазии, отражающие несостоятельность механизмов контроля эмоциональной экспрессии. В данном случае  в структуре катастрофических фантазий доминирует страх обнаружить неконвенциональное поведение. Из ипохондрических фобий в этом блоке доминирует лиссофобия (страх безумия). Лиссофобия также часто встречается в структуре агорафобического симптомокомплекса в инициальном периоде малопрогредиентной шизофрении, однако в этом случае отличается недифференцированностью описания и сочетается с рядом других патогномоничных нарушений: сферы мышления,  самосознания, эмоционально-волевой сферы, восприятия телесных функций. В ходе исследования лиссофобических фантазий гештальт-подходе пациенту предлагается отождествиться со своей «безумной частью» и также озвучить свои переживания в этой роли, полностью проиграв ее психодраматически или в воображении. В случае невротической этиологии расстройства фантазии о собственном «сумасшествии» содержат элементы вины и стыда за свое поведение, указывающие на блокированную экспрессию аффектов, связанных с деструктивной агрессией. Таким образом, раскрывается основное содержание психастенического конфликта между долгом (интроецированными нормами экспрессии) и желанием (агрессивными импульсами, направленными на обеспечение автономии поведения). В дальнейшем диалоге с пациентом в фокусе внимания находятся механизмы контроля эмоциональной экспрессии (ретрофлексии), а также механизмы принуждения и нормативности поведения (интроекты). Интроективная нормативность строится на четком соблюдении правил коммуникации, нарушение которых может вызвать острое чувство стыда (появляется компульсивное желание покинуть комнату для переговоров, страх выглядеть нелепо вследствие волнения). Переживание стыда также связано с проекцией самоосуждения и ранее имевшимся травматическим опытом собственной несостоятельности, публичного унижения,  который могли наблюдать другие. Таким образом, стыд является «триадным перживанием», в котором переживающий унижение рискует быть исключен из группы в связи со снижением своего ранга в социальной иерархии (эквивалент «изгнания из племени»). Еще одним значимым аспектом стыда является его ретрофлексивный (ретрофлексия - поворот против себя, возврат импульса) характер. В стыде соединяется «желание раскрыться и быть принятым со всеми своими недостатками, и желание спрятать свои слабые стороны и дефекты». В результате побеждает желание спрятаться и переживание неполноценности усиливается. Тематика зависимости также отражается в фантазиях о сумасшествии - освободится от тирании принуждения в отношениях, можно только «сойдя с ума». Любая фантазия, согласно психодинамической традиции представляет собой реализацию возможности либо желания, расходящегося с целями «сознательного Я». «Сумасшедшая часть» спроецированная в фантазиях об утрате контроля, прежде всего, избавлена от ответственности и жесткого следования конвенциональным поведенческим нормам. Не случайно в народной традиции шут или блаженный мог сказать деспоту в лицо, все, о чем  думают, но не говорят другие. В терапии социофобических переживаний более эффективными являются групповые формы работы, в условиях которых может быть получен корригирующий эмоциональный опыт и позитивная обратная связь участников группы- «третьей стороны». Этим также создаются условия, облегчающие последующее самораскрытие в социальных взаимодействиях.

• Катастрофические фантазии, связанные с несостоятельностью механизмов избегания. В структуре фантазий этого блока доминируют фантазии связанные с безвыходностью-клаустрофобические и танатофобические переживания (страх смерти, страх быть закрытым в лифте, страх вмешательств, связанных с иммобилизацией - например, в кабинете стоматолога). Смерть - наиболее яркий экзистенциальный символ границы, и танатофобия является ощутимым проявлением экзистенциальной тревоги. Компульсивное откладывание активностей, связанных с возможным риском, характерное для обсессивных, перфекционистски-настроенных и избегающих личностей представляет собой «помпу», постоянно подкачивающую напряжение и тревогу. Результатом чего является большое количество «хронически незавершаемых гештальтов», вытесняемая размытость экзистенциальных ориентиров и неопределенность личностных границ. Механизм смещения играет ключевую роль в формировании  фобий и одним из первых защитных механизмов, описан З.Фрейдом в его анализе фобии маленького Ганса. Его аналогом в гештальт-подходе служит механизм дефлексии (уклонения), включающий как традиционное аналитическое понимание смещения как процесса действующего в восприятии, так и лежащего в основе избегающего поведения. Дефлексия закрепляется в условиях риска слишком бурной и болезненной реакции значимого другого на проявления личностной автономии. Слишком критичное отношение к ошибкам ребенка, завышенные стандарты результатов деятельности, бурные смещенные агрессивные аффекты родителей - неполный перечень условий, которые способствует формированию творческого приспособления в форме «дефлексии». В результате  избыточного применения данного механизма формируется «синдром откладывания», способствующий росту напряжения. Напряженность в межличностной сфере усиливает пассивные механизмы защиты, в  частности механизмы отрицания и реактивного образования, а также «уничтожения сделанного».

Усиление данных механизмов, как правило, непосредственно отражает наличие актуального затяжного межличностного конфликта, затруднения в построении границ и патологическое приспособление к нарушенным отношениям.

Например, чем больше скрытой агрессии и напряжения  отношениях между супругами, тем более вежливо-предупредительным становится поведение пациентки в отношении зависимого супруга («реактивное образование»). Однако границы зависимого партнера остаются нарушенными и периодически возникают прорывы компульсивной ярости в отношения с последующим усилением чувства вины. Непереносимость вины обуславливает попытки примириться с супругом через отказ от претензий и возвращения к зависимым отношениям («уничтожение сделанного»).

Танатофобия в данном контексте представляет собой экзистенциальный сигнал, отражающий необходимость подведения итогов и установления более определенных личностных границ, смерти социальных фасадов и проявления своей подлинной сущности.  Ф.С. Перлз в своей метафоре «слоев невроза» выделял «слой смерти», прохождение которого необходимо для подлинных изменений экзистенциальной ситуации. Смерть одной устойчивой, но устаревшей конфигурации системы отношений ведет за собой неизбежное рождение новой и представляет собой постоянный элемент процесса самоактуализации. Однако она сопряжена с неизбежными утратами и рисками, и чревата оживлением более ранних тревог, связанных с сепарацией от объекта привязанности. Иногда в процессе исследования катастрофических фантазий, клиенты совершают самопроизвольные «челноки» в травматические опыты сепарации раннего детства.

Пациент Е.В. «Мне вспоминается случай раннего детства, когда папа привез меня в санаторий для детей, страдавших болезнями дыхания. До этого я никогда не уезжала и не оставалась одна. Я долго не могла понять, куда он ушел, он ведь что-то говорил про то, что скоро вернется. Дети меня встретили насмешками, я не знала, что делать и  заснула на своей кровати, чтобы поскорей его дождаться… Когда я проснулась и попыталась открыть глаза, и с ужасом обнаружила, что не могу этого сделать. Я начала кричать от ужаса, и попыталась разлепить веки руками - они были склеены чем-то твердым… Потом я услышала как все дети в палате смеются надо мной - оказалось, они залепили мне глаза зубной пастой…Это чувство очень похоже на то, что я чувствую в лифте или в вагоне метро сейчас…».

Исследуя травматические воспоминания, гештальт-терапевт исходит из того, что появление подобных воспоминаний в настоящем неизбежно связано с актуальной ситуацией - микроконтекстом поля, «клиент-терапевт» и макроконтекстом «личность-ситуация». Таким образом, исследование материала катастрофических фантазий может быть отправной точкой психотерапевтического процесса, целью которого является выявление и разрешение психологического конфликта за счет осознания дезадаптивной роли защитных механизмов в актуальной экзистенциальной ситуации пациента.


[/url]Завершение терапии

Одной из наиболее важных задач терапевта является рост личной автономии пациента, повышение степени осознанности  психических процессов (защит и механизмов совладания со стрессом) во взаимосвязи с актуальной ситуацией. Пациенту предлагается «выслеживать» различные контексты взаимоотношений, в которых проявляется избегающее поведение, стремясь к более полному выражению себя в контакте с другими. В ходе успешной терапии пациент частично интернализует процесс-ориентированные вопросы во внутренний диалог, происходит усиление «наблюдающего Эго» и тем самым увеличивается степень дифференциации эмоций и интеграции личности. Столкнувшись с переживанием тревоги, пациент сам формулирует так называемые «процесс - ориентированные вопросы» и приходит к осознанию патогенетических механизмов невроза. Часто это сопровождается с необходимостью болезненной перестройки системы отношений, в которых роль терапевта становится все более поддерживающей, интервенции - преимущественно суппортивными, снижается необходимость конфронтации и раскрывающих интервенций. Устанавливаемый мостик осознавания «симптом-эмоция-ситуация» способствует снижению вегетативной тревоги и постепенной десоматизации переживаний. На данном этапе терапевтического процесса предлагается постепенная отмена психофармакотерапии. В случае воздействия внешних серийных стрессоров возможна регрессия пациента к прежним паттернам, и могут потребоваться  единичные поддерживающие сессии. По мере разрешения психологического конфликта, более полного принятия ответственности и изменения за счет этого экзистенциальной ситуации наблюдается редукция невротической симптоматики. В ряде случаев, если программу не удается реализовать в полном объеме, и терапевтический альянс нестабилен, возможна генерализация избегающего поведения на многие сферы деятельности пациентов и состояние переходит в хроническую форму с преобладанием ипохондрический проявлений сверхценного характера (невротическое развитие). На наш взгляд, такой вариант динамики возможен в случае, когда психотерапия и фармакотерапия применяется изолированно, механистично, без учета принципов современной холистической медицины.