Работа с навязчивостями у детей. “Смерть Кощея - в яйце”.

Перед тем как приступить к обсуждению основной темы – терапии навязчивостей, несколько вводных слов о самом расстройстве. Слово «навязчивый» в Большом толковом словаре русского языка, выпущенного под редакцией Д.Н. Ушакова объясняется так: неприятно-назойливый, нагло или надоедливо предлагающий свои услуги; такой, что всем навязывается с чем-нибудь или хочет навязать что-нибудь.

Основу невроза[1] составляют обсессии (навязчивости) и стереотипное компульсивное (непреодолимое, насильственное) поведение, которые могут встречаться раздельно или в различных сочетаниях. Навязчивые состояния у детей могут фиксироваться как в структуре обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), так и при других расстройствах тревожного спектра («тревога сепарации», социальная фобия, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство) и депрессии. Вообще, навязчивые состояния, не имеющие отношения к ОКР регистрируются почти у трети пациентов детского возраста. Психогенные навязчивые реакции могут наблюдаться уже в раннем и дошкольном возрасте. Развернутый невроз формируется обычно к 8-10-летнему возрасту и имеет три разновидности:

1. невроз навязчивых страхов (фобический невроз),
2. невроз навязчивых действий (компульсивный невроз)
3. невроз навязчивых мыслей (обсессивный невроз).

Это расстройство относится к числу затяжных и склонных к рецидивирующему течению форм, трудно поддающихся лечению. И именно поэтому хочется разобраться, что же является ключевым моментом в коррекции навязчивостей? Как подступиться к той самой иголочке, в которой находится жизнь Кощея, а в нашем случае – невротический конфликт? Как разрушить его? Как построить работу с ребенком, и какие волшебные слова, реплики использовать?

Для того чтобы начать обсуждать коррекцию невроза навязчивых состояний, необходимо остановиться на причинах формирования этого недуга, поскольку понимание этого процесса укажет на ключевые моменты в терапии.  И здесь нас интересует гипотеза, которая затрагивает воспитание ребенка, т.е. взаимодействие ребенка с его взрослым окружением.

Суть невроза навязчивых состояний по В.Н. Мясищеву заключается в конфликте между “должен” и “хочу”. В процессе развития, когда ребенок перестает быть младенцем, чьи желания и потребности с удовольствием и легко исполняются, родители начинают более активный воспитательный процесс с предъявлением требований к ребенку. Они пытаются управлять им, чтобы тот ел аккуратно, здоровался при встрече, чистил зубы, убирал игрушки и т.д., и не делал каких-то недозволенных вещей: кривлялся за столом, грубил страшим, ковырял в носу и т.д. У ребенка же по-прежнему сохраняется потребность в удовлетворении своих импульсов и желаний.

И дабы укротить негативные, по мнению родителей, желания, родители осознанно или нет, стремятся сделать так, чтобы ребенок не хотел чего-то неполезного, а чтобы хотел полезное, т.е. закреплялись бы только “положительные” стремления. И они склеивают в восприятии ребенка желание и его “Я” (комплекс “Я-Мое желание”). Если я желаю что-то хорошее, я – хороший, и значит я – любим. Если я желаю что-то плохое, я – плохой, а плохого не любят, не принимают. Они стремятся к формированию личности, которая бы была воспитанной, принимаемой социумом, полезной, приятной, отсекая ненужное, закрепляя нужное. Чтобы скорректировать поведение ребенка, родители используют разные способы, чтобы ребенок сам захотел быть хорошим. Они начинают показывать, что им не нравится какое-то поведение ребенка или его желания: они скептически смотрят, стыдят, отворачиваются от ребенка. По сути, они запутывают ребенка: им не нравится то, что он хочет, но они всем видом показывают, что когда ребенок это хочет, то не нравится он сам: ты - противный мальчишка, ты - невоспитанная девочка, ты - грязнуля, я не хочу быть с тобой, я ухожу от тебя. Для ребенка это выглядит как отказ от него самого, а не от его желания, поведения. Ребенку очень страшно, когда от него отворачивается родитель, он остается один в холоде отвержения, что непереносимо для него. Для ребенка лучше подавить свои желания, но быть с родителем. Он начинает душить все свои интенции, неугодные родителю, дабы быть тем, кем хочет его видеть родитель, т.к. в его понимании только такого любят и принимают. Если же он будет желать чего-то запретное, то он автоматически становится нелюбимым. В его восприятии родитель его не любит, когда он хочет что-то неполезное. И он сам себя не любит, т.к. это желание угрожает его жизни (его бросят, он него откажутся, что равносильно смерти). Ребенок должен сам наступить себе на горло и избавиться от опасных желаний. Он выбирает, каким ему быть. Таким образом, ребенок сам начинает избавляться от неполезных стремлений, желаний. Ребенок стремится подавить неугодные желание, скорректировать свое поведение. Он сам старается стать “хорошим”, социальноодобряемым (родителеодобряемым). Он не принимает свои интенции, которые находятся в черном списке, он не принимает себя, если что-то внутри проскакивает неодобряемое, борется со своими желаниями, становится нечувствительным к своей телесности, не доверяет своим импульсам, идущим из тела, чувствам, желаниям. Он совершенно искренне не хочет чувствовать что-то неправильное. Однако тело продолжает жить и вырабатывать импульсы, энергию, продолжает откликаться на происходящее в мире ребенка. И то, что возникает, но находится под запретом, активно подавляется и переходит в инертные очаги возбуждения, которые начинают продуцировать импульсы навязчивой активности. Теперь ребенок здоровается со всеми незнакомыми людьми, которые ему даже не нравятся, когда входит в лифт, но почему-то стал бояться ездить лифте – стала проявляться клаустрофобия, или ребенок теперь не кривляется за столом, не чавкает, но начинаются проблемы с компульсивным перееданием.

Ключевое звено в терапии навязчивостей - разъединение слепленного комплекса “Я-Мои желания”. Есть – ты и у тебя есть разные желания. Какие-то желания уместны сейчас, какие-то нет. На сессии с ребенком терапевт принимает самого ребенка, не зависимо от желаний ребенка и его поведения. Терапевту может не нравится что-то, что хочет сделать ребенок, что он говорит или делает, в любом случае он позитивно настроен на самого ребенка.

В терапии необходимо создать условия, в которых было бы желание ребенка и отказ терапевта ребенку в этом желании. Часто гуманистически настроенные терапевты работают только на принятие ребенка и его желаний. Но это подкрепляет лишь то, что у ребенка уже есть: он принимает свои социальноодобряемые желания и это не приводит к разъединению комплекса “Я-Мои желания”. Просто расширяется возможный спектр одобряемых желаний и “Я” укрепляется, больше принимается, что полезно и неплохо, но, по сути, не затрагивает невротический конфликт. Важно нащупать место для интервенции, где возникнет конфликтная ситуация между “хочу” ребенка и “нельзя” терапевта, в котором ребенок получит новый опыт, где отказ в его желании не затронет принятие самого ребенка, т.е. сохранится контакт между ними, говорящий: ты – мне важен, я тебя понимаю, слышу, вижу, уважаю, и в тоже время твое желание сейчас не выполнимо. Т.е. ты – это ты, а твое желание, это что-то отдельное от тебя. Здесь очень важно аккуратно сделать интервенцию, содержащую эти два послания в одном поле. Чтобы у ребенка возникло переживание, что он – принят, а его желание - нет. Это место в терапии не так просто найти, и иногда необходимо создавать такую ситуацию искусственно. Дети, которые уже выработали социальноодобряемое поведение, легко отказываются от запретных желаний, они очень чувствительны к тому, что можно, а что нельзя, они очень угодливы. Трудно поймать их и дать возможность пережить этот новый опыт. Часто для этого необходимо провести предварительную работу, чтобы ребенок рискнул задержаться в моменте икс – и столкнулся с отказом терапевта. Особенно, если у ребенка не  просто единичные навязчивые реакции, а уже сформировавашийся невроз, говорящий про то, что в опыте ребенка очень мало принятия его желаний, интенций, спонтанных проявлений. Тогда терапевту необходимо нарастить базу, фундамент для переживания конфликта, дать ребенку опору, которая включает в себя:

1. отражение чувств ребенка, его желаний, действий;
2. принятие переживаний и желаний ребенка
3. поддержка спонтанности ребенка (отражение и одобрение телесных проявлений)

Отказывая ребенку необходимо:

1. Следить за выражением лица. На нем не должно быть ужаса, страха, отвращения, злости, обиды. Если же Вы испытываете эти чувства, обязательно следует проговаривать, что Вы злитесь, например, на действия ребенка (а не на самого ребенка).
2. Следить за интонацией в голосе. Голос должен быть ровным, спокойным, уверенным.
3. Интервенция должна включать в себя два послания: 1- мне важен ты и наши отношения, 2 - и в тоже время твое желание сейчас невыполнимо, я не разрешаю тебе.

Сюда не подходят ситуации, когда ребенок нарушает правила случайно. Например: просыпает песок из совочка на пол. Если ребенок испуган и ждет реакции терапевта, то это говорит за то, что он согласен со взрослым и знает, что так нельзя, и он готов извинится, наказать себя сам, устыдится. Если Вы спокойно и с пониманием скажете, что такое случается, и Вы видели, что он это сделал случайно, то Вы поработаете над его спонтанностью, над принятием своих ошибок. Это будет предварительная работа над базой, но не по разрешению самого конфликта.

Необходима ситуация, например такая: время закончилось, а ребенок не доиграл. Даже если он легко отказывается от игры и готов спокойно выйти из комнаты, Вы можете попробовать отразить его желание: тебе жаль, что время закончилось, ты хочешь остаться и доиграть. Попробуйте в этом месте немного задержаться и вызвать отклик у ребенка на эти слова. Переживание желания должны возникнуть. Ребенок должен их как-то начать чувствовать. И если это получилось, и Вы увидели замешательство ребенка (а вдруг ему дадут еще время), то только после этого имеет смысл вводить вторую часть о том, что, к сожалению, правила таковы, что надо уже уходить из комнаты.

Все, кто работают с детьми, знают, что одна из особенностей терапии – это отсутствие времени на продумывание откликов, реакций, интервенций. Ребенок – спонтанен в своих проявлениях, он легко меняет свою деятельность в сессии, он не будет ждать терапевта, а тем более, если есть что-то, что ему неприятно и он сам хочет этого избежать. Поэтому для терапевта важно иметь в запасе готовые отклики, реплики, или какой-то образец интервенции, которые бы позволили ребенку пережить новый опыт и способствовали разрешению невротического конфликта.

В завершении, еще несколько слов о работе с детьми. В сессии с ребенком очень трудно прорабатывать невротический конфликт. Скорее всего, про расстройство Вы услышите только от родителя, в беседе с которым Вы вряд ли сможете уловить, что послужило причиной навязчивости у ребенка. Но, если Вы укрепите его “Я”, если в терапии Вы сможете ребенку дать новый опыт проживания отказа ему, то ребенок сможет рискнуть и проявить свои желания с родителями, сможет выдерживать их отказ, не наступая на себя, чувствуя себя чем-то отдельным, цельным от своего желания.

[1] - в современной классификации психических расстройств (МКБ–10) термин «невроз» заменен на термин «невротическое расстройство».