Ребенок избирательно питается. Психоаналитическая трактовка нарушений питания у ребенка.

AFRID –  нарушение пищевого поведения у ребенка, когда ребенок избирательно питается, то есть совсем не употребляет некоторые виды пищи. 

«Расстройство избегающего или ограничительного пищевого поведения (ARFID) характеризуется ненормальной едой или кормлением, что приводит к потреблению недостаточного количества или недостаточно разнообразной для удовлетворения потребностей в энергии или питательных элементов пище. В результате происходит значительная потеря веса, неспособность набрать ожидаемый вес у ребенка или при беременности; клинически значимый дефицит питательных веществ, зависимость от пероральных пищевых добавок или кормление через трубки; или иным образом отрицательно влияет на здоровье человека, или приводит к значительным функциональным нарушениям.»

ARFID отличается от нервной анорексии отсутствием озабоченности по поводу веса или фигуры. AFRID характерно именно для детей и подростков, а не у взрослых.

У взрослых людей мы наблюдаем орторексию- избирательное питание и навязчивое деление продукты на полезные и вредные, и отягощенный  обсессивно компульсивный синдром, когда больной питается не полезными продуктами, а исключительно одним видом еды, например,  чипсами одной марки и одним видом газировки. Кто помнит историю Говарда Хьюза, показанную в фильме «Авиатор», там герой употребляет в пищу молоко и батончики Херши.

Важно понимать, что нет никакой органической природы этого симптома- отказа от еда или от определенной еды.

В основе симптома-деление мира на то, что пригодно и не пригодно.

И если при орторексии деление продуктов происходит по условно «здравым», хоть и навязчивым  признакам, то при ОКР это деление произвольно : это ем, а это не ем.

AFRID  можно отнести к детскому проявлению ОКР (обсессивно-компульсивного расстройства). 

Во взрослом и подростковом расстройстве  «булимия» также наблюдаем разделение еды на пригодное для еды и особую еду, используемую в ритуалах обжорства с последующей рвотой. Еда, предназначенная для рвотных ритуалов, как правило: мороженое, торты, десерты. Это особая сладкая, «материнская» или регрессивная еда - еда детства. 

Принципиальным психоаналитическим признаком расстройства или отягощенного состояния здесь будет расщепление -  разделение мира на  ок и не ок, которое мы видим у детей в игре, когда они избегают наступать на асфальт с трещинками.

Это деление на плохое и хорошее.

Полярность и расщепление- признаки примитивных защит и параноидно-шизоидного состояния психики.

Паранодино-шизиодную фазу наряду с депрессивной впервые описала Мелани Кляйн, английский психоаналитик, работавшая с детьми раннего возраста.

В каком то смысле это расщепление приемлемо для детей в самом младенчестве, их психика формируется начиная с этой фазы, то есть с расщепления. Но после трех лет расщепление сигнализирует о неспособности перейти к депрессивной фазе, когда происходит объединение расщепленного объекта или явления, и приходится испытать при этом горечь от несовершенства целостности по сравнению с идеализацией представляемого магического совершенства. Также вина и горевание становятся пугающими  в этой фазе, и чтобы не испытывать вины, ребенок возвращается в параноидно-шизоидную фазу, где есть мечта об идеальном объекте и отщепленные плохие части. 

 Колебания от паранодно-шизоидного состояния к депрессивному и обратно сопровождает нас по жизни, и важно не застревать в состоянии расщепления, при котором неминуемо нас сопровождает разочарование после идеализации, неспособность смириться с утратам или неудачами.

Поэтому залипание ребенка в состоянии расщепления и избирательного поведения в еде должно что-то сообщить родителю о переживаемом конфликте ребенка.

Поскольку ребенок не может сознательно сообщить родителям, что он переживает стресс или сильные чувства, и если ребенок не согласен с поведением родителей, он складывает или «упаковывает» это послание в еду- в первую попадающуюся ему метафору.

«Вы мне не подходите»- хочет сказать ребенок,- или « мне не подходит ваше поведение, ваш мир, ваш детский сад, то, что вы уходите на работу, то, что со мной остается другая тетя, то, что вы ругаетесь или то, что я слышу из вашей спальни»,- и отвергает пищу, которую дает ему родитель.

1. Здесь важно знать, что у ребенка нет органических нарушений. Иногда ребенок не может жевать или глотать твердую пищу, у него есть физиологические особенности строения гортани, это важно проверить.

• Ребенок отказывается брать еду руками это один случай и ребенок ел сам и вдруг хочет, чтобы его кормили с ложки – это другой случай.

Это может быть невротическое переживание и регресс в состояние младенца в связи с перенесенным переживанием, в классическом примере в связи с рождением младшего сиблинга, разлукой с родителем или переменами в жизни, к которым он оказался не готов. И он говорит КАК БЫ : «Я еще маленький, родители, погодите со своими ново-введениями».

• Ребенок имеет пищевую непереносимость. Обычно это фантазии родителя ( матери) о том, что кишечник ребенка  не переваривает мясо, молоко или овощи. Случайно ли или нет, такой родитель обычно занимается чем-то вроде нутрициологии, правил питания,  имел когда то в анамнезе сам нарушения пищевого поведения или наоборот , гордится тем, что худой и не имеет лишнего веса ( скрытая неклиническая анорексия или орторексия).

Такие взрослые люди, не сами переваривающие овощи, молоко или какие-то особые продукты часто демонстрируют отказ разобраться с проблемой через гастроэнтеролога или аллерголога- это дорого, на это нет времени, это больно или страшно. Но они абсолютно уверенны во вредности продуктов питания. Не всех, конечно.

Или аллергические пробы показывают гораздо меньший спектр реакций на еду, чем тот, что ярко выражен у ребенка.

• Часто ребенок не переваривает еду у тревожной или агрессивной матери. У них в диаде напряженные отношения : мать раздражается на ребенка, мать недовольна ребенком, мать рада сдать ребенка в дет сад, и вообще он ей мешает жить, ребенок совершенно не украшает ее жизнь. «Все эти инста –мамочки, у которых все хорошо, ребенок какает сам, а мамочка в это время управляет миллионными потоками  денег или фолловеров- откуда только они берутся?»

 Ребенок все это чувствует ( это неожиданность для мамы, обычно вытесняемая или хуже- отрицаемая полностью). У ребенка неприятие материнской фигуры и сопротивление ей. И если еду втолкнули насильно, на еду будет раздражение. У ребенка будет хронический понос, раздражение жкт, которое будет сопровождает его по жизни.

Злая рассерженная встревоженная мать не должна кормить- она кормит ребенка своей злобой, своей тревогой и своим страхом.

• У ребенка раздражение кишечника с самого рождения- ребенок впитал гормонально и через кровь повышенную реакция на стресс еще в материнской утробе- такой ребенок скорее всего был выношен не в благоприятных условиях, например, до брака родителей или под угрозой выкидыша.

• Ребенок все ел, но перестал есть почти все, при этом у него не было и нет  аллергии или непереносимости.

Это симптом говорящий либо о страхе ( и тогда ребенка напугали где-то историями про то, что душа рыбы стоит и смотрит на то, как ты ее ешь, а помидоры плачут, когда их режут) либо гнев ( бог накажет, если есть мясо) . Что происходило в тот момент жизни ребенка, когда он отказался от еды, какие перемены? Переезд родителей, разлука с близким родственником, приезд родственницы с новыми правилами жизни? Детский сад? Школа? Пост родителя? Воцерковление? Введения вегетарианства в семейный обиход? Болезнь родственника и особая диета?

Ребенок агрессивен, и ему запрещают агрессию. Если у ребенка  в семье  и на его глазах происходят регулярные отказы взрослых от еды по той или иной причине-  происходит фиксация  на еде , то отыгрывание запрещенной к выражению агрессии может отразиться как агрессия к еде- выплевывание или не-впускание в себя еды.

Если одновременно с отказом от еды ребенок бьет себя, выдергивает волосы, агрессия переходит в аутоагрессивное поведение.

Здесь важно не запрещать ребенку выражать свою агрессию, как часто делают с ребенком на краткосрочным корректирующих психологических сеансах, а разрешить ребенку в семье или на терапии говорить о своей агрессии, о своих чувствах. «Что бы ты сказал, что хотят сказать твои кулаки?»

Они хотят сказать: «не любите младшего братишку, любите меня». Логика ребенка такова- она лишена здравого родительского смысла, она индивидуалистична, она бескомпромиссная.

Мы продолжаем видеть состояние психики как  параноидно-шизоидное- расщепление мира на 2 половины, на полярные состояния. Есть обесценивание и идеализация.

Есть невозможность пережить разочарование и  объединить половинки в единое целое. Ведь тогда ребенок столкнется с фактом, что он не всемогущ и не центр вселенной, что рядом с ним есть другой, которому надо дать пространство. Что созданный им объект – не совершенен также, что ребенок совершает ошибку, эту ошибку придется исправлять.

Он должен пережить  такое  разочарование, горе, утрату и смочь прожить весь этот болезненный опыт,  восстановиться и отрепарировать объект: исправить несъедобный испеченный им торт, завязать незавязываемый шнурок, увидеть вновь маму, которая отвернулась и потом вернулась к нему с любовью. 

Еда- всего лишь метафора того, что хочет сказать ребенок родителям.

Это не огурец дети не хотят или боятся, не кусок говядины и не молоко, от которого пучит. Они не хотят того, кто предлагает им эту еду или ситуацию, в которой они оказались.

Надо обязательно искать и находить, что скрывает еда.У ребенка нет взрослых способов и защит в виде вытеснения, юмора или сублимации.

Хорошая новость- работа с ребенком может разрешить проблему за 10,  максимум 20 сессий. Такая работа проделывается с ребенком в кабинете со специальном набором игрушек, ребенок играет в процессе терапии в особую игру, которую стимулирует , но не играет с ним терапевт. В этой игре важно  не получить утешение, а обнаружить причину страдания, эту интерпретацию делает психоаналитический терапевт, и причиной страдания, как правило оказывается родитель. Поэтому родитель не может стать терапевтом своему ребенку. Еще одна хорошая новость: ребенок очень быстро смещает свою любовь- и мама снова и быстро становится хорошей, поэтому такой терапии не стоит опасаться родителям.

Приглашаю на консультацию родителей с трудностями в кормлении детей. Клинический психолог Куликова МГ.