Психологическая помощь при депрессии: проблемы классификации и консультативные траектории

Пустота и разочарованность: что за недомолвки. Тогда я жила с чувством абсолютного отчаяния...

С. Кейсен

Что мы знаем о депрессии? Мы, психологи… Какие ассоциации она вызывает?

Приведу свои: депрессивная позиция, маниакально-депрессивный психоз, биполярное расстройство, двойная депрессия, депрессивный эпизод, симбиоз, гиперответственность, перфекционизм, травма потери, чувство вины…

И этот ряд может с легкостью стать длиннее во сто крат. И только одну вещь я знаю наверняка: депрессия многогранна, многолика и … обманчива. Депрессия – это спектр. И то, как она проявляется, зависит от призмы, через которую проходят события нашей жизни, способные ее вызвать. Эта призма – не что иное, как наша личность, ее структура, доминирующие характерологические паттерны, степень зрелости и интегрированности Эго.

Недавно я услышала по радио такое “экспертное мнение”: “… 45 минут прогулки помогают от депрессии гораздо лучше, чем антидепрессанты!..”

Видел ли когда-либо автор-популяризатор пеших прогулок людей в депрессии, испытывал ли сам нечто подобное? Наверное, нет. В противном случае, не думаю, что у него хватило бы задора сказать столь очевидную чушь. Но довольно эмоций. Далее я постараюсь структурировать свое понимание депрессивного спектра.

Начну с депрессии как личностной диспозиции.

Известно, что некоторые переживания и мысли, которые обычно присутствуют в палитре депрессии, являются НОРМАЛЬНЫМИ и маркируют не патологию, а наоборот, достижения в эмоциональном и когнитивном развитии личности.

Дело в том, что появление у маленького ребенка способности испытывать чувства вины, разочарования, недостаточной компетентности, а также осознавать несовершенство – себя самого и объекта привязанности – является свидетельством его перехода от параноидно-шизоидной позиции к более зрелой - депрессивной позиции. Эти понятия введены английским психоаналитиком Мелани Кляйн и обозначают стадии психического развития, для каждой из которых характерна специфическая система восприятия внутренней и внешней реальности.

Хронологически более ранней и примитивной с точки зрения психического функционирования является параноидно-шизоидная позиция, на которой ребенку еще недоступна способность к объектному постоянству. Он воспринимает Себя и Другого фрагментарно, не чувствует четких границ между Собой и Другим, не способен к переживанию амбивалентности. Из-за этого малыш расщепляет один и тот же объект (маму) на абсолютно «хорошие» и абсолютно «плохие» части, не идентифицируя его как целостный.

«Хорошие» части объекта вызывают удовольствие, удовлетворение (от телесного контакта с мамой, кормления и т.п.), тогда как «плохие» (например, когда мама дает невкусное лекарство, причиняет неудобство, дискомфорт) - страх, агрессию, ненависть, отторжение.

Постепенное развитие психических функций через какое-то время позволяет малышу достичь понимания, что «хорошие» и «плохие» объекты принадлежат одному человеку – его маме, и он начинает испытывать испуг и вину за свои агрессивные чувства по отношению к ней: ведь несмотря на их наличие мама продолжает оставаться объектом привязанности, обеспечивающим комфорт и удовольствие.

Если в данный период в восприятии ребенка мать выглядит глубоко расстроенной и/или раздражительной, враждебной, эмоционально отдаляющейся, что подтверждают и ее внешние реакции, то у ребенка развивается сильный страх ее потери, переходящий в отчаяние. Из-за болезненности этого состояния малыш может регрессировать к параноидно-шизоидной позиции, опять разрывая «хорошие» и «плохие» объекты, в результате чего ценные достижения «депрессивной реальности» окажутся для него недоступными или ограниченными.

Чтобы избежать столь нежелательной регрессии, маме важно показать малышу, что при всем ее несовершенстве, она все же любящая и заботящаяся мать, способная «нянчить и выхаживать», пусть и совершая ошибки и не соответствуя грандиозным ожиданиям божественного всемогущества, которым ребенок неизменно ее наделяет.

Окружающий мир содержит угрозы, опасности, ловушки, обман и предательство. В нем также есть место потерям, оградить от которых не в силах никто. Ребенок постепенно познает эти печальные истины и ПРИМИРЯЕТСЯ С НИМИ. Поэтому нормативным после прохождения депрессивной позиции и является приобретение адаптивных «депрессивных» черт: осознания недостижимости идеала и ограниченности возможностей – своих собственных и тех, кого мы любим.

Но здесь мы попадаем на очень зыбкую почву… Где проходит грань между реализмом и пессимизмом, самокритикой и самобичеванием, умением прощать и зависимостью, способностью отказываться от непосильных задач и пассивностью, отсутствием инициативы?..

Как обеспечить ребенку «достаточно хорошую» поддержку: надежную, но не избыточную, оставляющую ему возможность контакта с разными сторонами реальной жизни, в том числе обидными и печальными?

Точных предписаний здесь дать нельзя. Конечно, огромное значение имеет родительская эмпатия. А также собственные способности родителей (лучше обоих, но хотя бы одного!) с оптимизмом преодолевать сложности и беды, не теряя надежды на лучшее. Наблюдая, чувствуя в маме и/или папе подобный жизненный настрой, малыш приобретает силу и стойкость для того, чтобы и самому переносить болезненные удары судьбы разной силы и интенсивности (от обиды на сверстника, высыпающего ему на голову ведерко с песком в ответ на предложение дружбы, до тяжелых потерь, связанных с болезнью и/или смертью близких).

Качество ранних объектных отношений является не единственным фактором, определяющим степень уязвимости к стрессу и склонность к депрессивному типу реагирования. Существует также и конституциональная предрасположенность к депрессии. Ее особенно подчеркивали представители «немецкой школы» в психиатрии: Э. Крепелин, Э. Кречмер, К. Шнайдер. Так, например, Эмиль Крепелин ввел в научный оборот понятие «депрессивный темперамент», который определял как «устойчивое ощущение подавленности и эмоционального напряжения на протяжении всей жизни». Пациенты с таким темпераментом, пишет Крепелин, всегда серьезны, озабочены чем-то печальным, испытывают чувства вины и неуверенности в себе, постоянно в чем-нибудь себя упрекают. По мнению автора, эти особенности передаются по наследству и четко проявляются уже в юности. В течение жизни их сила и глубина может изменяться как в сторону снижения интенсивности, так и ее усиления.

Конституциональные теории депрессии и упомянутые ранее психоаналитические концепции оказались довольно эвристичными, но сегодня все более прочные позиции занимает интегративный подход к пониманию расстройств депрессивного спектра, предполагающий анализ совокупного влияния генетических факторов, особенностей возрастного развития и социального окружения индивида.

Вопрос о том, правомерно ли считать депрессивный характер, депрессивный тип личности (приобретающий в случае акцентуации определенных типологических черт форму личностного расстройства) самостоятельной диагностической категорией или для этого нет достаточных оснований, на сегодняшний день остается открытым и дискуссионным. Одни исследователи (в частности, большинство представителей психоаналитической школы) оставляют депрессивной личности право на самостоятельное существование, другие считают (и я склонна разделить их точку зрения), что депрессивные черты всего лишь дополняют собой ряд ключевых паттернов в рамках более общих типологических категорий (например, таких как шизоидная, нарциссическая или обсессивно-компульсивная личность).

Вероятно, личность можно считать «модератором» клинической картины актуального депрессивного эпизода. Так, например, личность с обсессивно-компульсивными чертами будет подвержена более тяжелой форме депрессии, чем личность с истероидными. В то же время, нарциссические люди будут переживать депрессивный эпизод иначе, чем педантические (первые – тотально обесценивая себя и проявляя склонность к саморазрушению, вторые – доводя до абсурда склонность к детализации и ритуалам, вплоть до возникновения трудно корригируемых фобических расстройств и других навязчивых состояний).

Независимо от того, какой личностной конфигурацией обладает клиент, если он обращается именно по поводу депрессивного состояния (и если я вижу, что речь идет не о характерологической проблематике с фоновыми депрессивными чертами, а об актуальной депрессии, которая стала серьезным барьером для выполнения повседневных жизненных задач), я работаю именно с состоянием, оставляя трудности, связанные с личностной спецификой «на потом».

Бывают случаи, когда я должна признать необходимость фармакологической поддержки, а возможно - и госпитализации. Вот они.

• Высокий суицидальный риск. Я не говорю здесь о потере интереса к жизни и некотором «равнодушии» к смерти - переживаниях, которые вполне характерны для депрессивного состояния, особенно, если мы имеем дело с клиентом, чей личностный профиль определяется шизоидной и/или нарциссической проблематикой. Такие переживания обычно не препятствуют психологической работе и даже наоборот – могут «стимулировать» ее, позволяя актуализировать неосознаваемый внутренний конфликт. Я имею в виду суицидальные намерения на фоне общего снижения импульс-контроля. Например, это может быть свойственно клиентам с пограничной личностной организацией, переживающим депрессивный эпизод. Для большинства людей «хотеть» и «сделать» - это довольно разные вещи. Для человека, функционирующего на пограничном уровне, в период стресса разница невелика. И я не рискну взять в консультативную работу клиента, не способного в данный период своей жизни сохранять приемлемый уровень самоконтроля. Для начала нужно выйти на этот уровень с помощью привлечения внешних ресурсов (как правило, специализированной лекарственной терапии). При этом в большинстве случаев я оставляю для клиента возможность сочетать фармакологическую поддержку с консультированием.
• Если тяжелым эмоциональным переживаниям (а при депрессии это – глубокая подавленность, апатия, чувство вины, отчаяние и безнадежность) сопутствуют значительные нарушения сна; есть признаки нарушения ориентации в реальности и/или другие симптомы, позволяющие предположить органическое расстройство или психотический срыв.
• Клиент на протяжение нескольких сессий не может назвать каких-либо внешних причин, вызвавших депрессию, тогда как четко выражены ее явные признаки (здесь исключаем, насколько это возможно, ту ситуацию, когда не установлен раппорт и клиент просто не хочет рассказывать мне ничего по-настоящему важного). В этом случае существует вероятность того, что депрессия вызвана преимущественно нейробиологическими причинами, а психологические факторы вторичны. Я не люблю термин «эндогенная» депрессия, но должна признать, что отрицать ее вероятность и строить психологические объяснительные концепции иногда бывает просто неуместно.

Есть клиенты, которые отдают предпочтение медикаментозной терапии, даже не имея перечисленных проблем. И это выбор, на который они имеют полное право. Не все готовы к психологической работе, пребывая в столь тяжелом эмоциональном (да и физическом, как правило) состоянии. Не каждый может ее вынести и отважиться выйти за границы привычного сценария реагирования на вызовы реальности. Для многих проще и безопаснее остаться в рамках прежнего ролевого поведения, повысив с помощью лекарств толерантность к стрессу, который активировал депрессивный эпизод.

Другими словами, до тех пор пока, несмотря на мои усилия (возможно, в его конкретном случае не слишком верные и удачные), клиент будет продолжать воспринимать свою депрессию как болезнь, от которой нужно вылечиться, я не смогу ему помочь. Если же удается достичь понимания депрессии как неблагоприятного эмоционального состояния, вызванного нехваткой индивидуальных ресурсов для преодоления внутренней неудовлетворенности и/или внешних болезненных обстоятельств, тогда становится возможной работа в консультативном формате.

Но даже в этом случае, процесс консультирования не будет быстрым. Для поиска и актуализации пока недоступного внутреннего ресурса нужно время. Еще больше времени и усилий требуется для того, чтобы клиент смог  осознать и принять тот факт реальности, что как бы тяжело ему не было, каким бы слабым, усталым, неуверенным он себя не чувствовал, изменить внутреннюю и внешнюю сторону своей психологической ситуации может только он сам.

И здесь для начала приходиться следовать мудрости: «глаза бояться – руки делают», совершая довольно «примитивные» действия по структурированию повседневной активности и выполнению самых простых и нехитрых дел, которые попавшему в депрессивный омут кажутся очень сложными и требующими гигантских усилий.

Даже не знаю, как наши клиенты и вмести с ними мы, психологи, выживали, пока Аарон Бек не предложил и не популяризировал свой подход к помощи людям в депрессии. Благодаря ему появился алгоритм и сопутствующий арсенал методов и техник психологической поддержки таких клиентов.

Считая себя аналитически-ориентированным консультантом, я все-таки каждый раз выхожу за рамки психоаналитической парадигмы, работая с человеком, рефлексивные способности которого заблокированы отчаянием, тоской и апатией.

Мы составляем планы и расписания на каждый день и неделю, я помогаю клиенту научиться вести дневник своего «путешествия через горе», найти в своем окружении людей, общение с которыми (не утомительное, а краткое, необременительное) позволит отвлекаться от навязчивого внутреннего диалога с самим собой и обращать внимание на то, что «какие-бы невзгоды на нас не обрушивались, жизнь идет своим чередом» (Д.Г. Лоуренс).

Я также предлагаю клиенту «домашние задания», которые позволят ему лучше дифференцировать свои мысли, чувства и действия, замечая, что хотя печаль и страдания еще преобладают, все же появляются и другие переживания, и надежда вот-вот может постучаться в его окно...

Только для меня очень важно не задерживаться в таком «симптоматическом» формате слишком долго в ущерб личностно-ориентированной работе. Иначе появляется риск свести опыт клиента к пассивно-реципиентной позиции, а ведь этого и так хватает в его жизни и, как правило, именно в ней кроется одна из причин того, что сейчас он переживает депрессию.

Как только состояние клиента становится более стабильным, а отчаяние уступает место более доступным для анализа переживаниям – неуверенности в своих силах, тревогам по поводу будущего, страху одиночества и т.д., я плавно меняю консультативную линию и постепенно передаю инициативу и выбор тематики дальнейшей работы клиенту.

Говорят, время лечит. Во многом справедливы эти слова. Многие их тех, кто пережил серьезный депрессивный эпизод, и многие практики, работающие с людьми в депрессии, знают: через тот или иной временной промежуток, часто довольно длительный, депрессия заканчивается и становится лучше.

Однако же этот тягостный период нужно как-то пережить:

• удержаться от суицидальных попыток и других форм самоповреждения,
• сохранить сеть социальных контактов и профессиональные позиции,
• не нанести непоправимый вред отношениям с близкими людьми.

Обращение к психологу или психотерапевту здесь – хороший вариант.

Но поскольку человек в депрессии испытывает острую нехватку каких бы то ни было сил, он может выбрать консультанта или терапевта опрометчиво и в результате не только не получить необходимую помощь, но и усугубить свое состояние. Эта статья предназначена для психологов. Но если ее читает кто-то из потенциальных клиентов, хочу сказать: постарайтесь найти в себе силы, чтобы выбрать хорошего профессионала, лучше по рекомендации людей, которых Вы знаете и которым доверяете. Если нет возможности получить такие рекомендации, найдите сведения об образовании и профессиональном опыте специалиста, к которому Вы планируете обратиться. Это должно быть настоящее и достаточное образование и реальный опыт работы с проблемами, близкими Вашей собственной. Я не рекламирую себя. Компетентных специалистов достаточно. Просто старайтесь убедиться, что доверяете свое здоровье и, в какой-то мере, судьбу, достойному практику.

В заключение, я предложу Вашему вниманию два отрывка, иллюстрирующие психодинамику клиентки, назову ее T., обратившейся за помощью в состоянии депрессии, достаточно глубокой для того, чтобы всерьез рассматривать переспективу медикаментозного лечения и даже госпитализации.

Первый отрывок – история, которую она сочинила в самом начале консультирования, отталкиваясь от стимульного материала методики ORT (Object Relations Technique, H. Phillipson) - эту методику я иногда использую для лучшего понимания внутренней реальности клиента.

Второй – сон, который она увидела, когда наша работа подходила к концу.

• Картина вызывает тревожные чувства. То ли это люди на заснеженном кладбище зимой, то ли какие-то заблудившиеся в лесу диверсанты. Все же, скорее, это чьи-то похороны. Идет метель, дует ветер. Все собравшиеся прощаются с кем-то, кто всем им был очень дорог. Думается, на переднем плане – мужчины, а вдали, у дерева – женщины. Все они примерно одного возраста. Они хоронят кого-то такого же, как они сами. Это был человек из их «тусовки». И умер он слишком рано.

• Я стою у окна в комнате, которая находится в большом доме с большими окнами и красивыми портьерами. Я выгляжу так, какой, наверное, хотела бы быть. У меня волнистые светлые волосы до плеч (в реальности, клиентка – брюнетка с короткой стрижкой). Я старше, чем я сейчас, выше ростом, но также худощава. Мне хотелось бы быть моложе, но нет, мне во сне уже где-то около сорока (в реальности клиентке 25 лет). Как ни странно, дом этот в городе, но этого города нет в России, он где-то в центральной Европе. Эта комната, в которой я стою у окна - большой кабинет, с большим дорогим столом из красного дерева и большими книжными шкафами, уставленными книгами, в которых написано о жизни все, что может человек о ней знать или только догадываться. Я смотрю вдаль но не слишком далеко и не отрешенным взглядом, а скорее задумчивым, размышляя о своей жизни. О том, что удалось сделать и что еще сделать предстоит. Не могу однозначно сказать, счастлива ли я, но точно способна относиться к происходящему с интересом и желать сделать несколько интересных открытий о том, что такое жизнь, прежде чем мои белокурые волосы станут седыми. (Описание сна приведено в моей редакции на основании записей, сделанных сразу же по окончании сессии, на которой клиентка рассказала свой сон. Я старалась использовать ее слова и обороты, сохранить авторскую последовательность изображения и эмоциональную окраску).

Прошло много лет... Совершенно неожиданно я получила от T. письмо по электронной почте с откликом на одну из моих научных публикаций (не имеющих прямого отношение к консультативной практике). Из письма я узнала, что Т. давно живет в другой стране, счастлива в браке и успешна в профессии. Эти отрывки я публикую с ее разрешения.

Опыт, который как консультант я получила с Т., много значил для меня не только в профессиональном, но и в личном плане. Именно на его основе я когда-то приняла решение двигаться дальше в аналитически-ориентированном направлении, но при этом не пренебрегать теориями и методами из совершенно других терапевтических школ.

Но это также был и глубокий опыт понимания того, какой мощный потенциал таит в себе человеческое бессознательное и насколько важно позволить клиенту заглянуть внутрь себя, не слишком вмешиваясь в этот процесс: оказывая поддержку, но избегая навязчивых интерпретаций.