Психосоматическая проблема с позиций реконструкции качества жизни

ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

С ПОЗИЦИЙ РЕКОНСТРУКЦИИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

К.В.Павлов, кмн

Директор Восточно-Европейского Гештальт Института

Актуальность клинической проблематики, традиционно относимой к разряду «психосоматических расстройств» (ПР), не требует доказательств. Каждый год в список ПР добавляются все новые нозологические единицы; информация о том, что более 30% пациентов врача-интерниста могут быть отнесены к той или иной области «психосоматики», - неоднократно статистически подтверждена; открываются специализированные отделения, проводятся конференции, пишутся научные статьи. В то же время специалисты отмечают отсутствие единой методологической базы, адекватной для понимания механизмов формирования и развития ПР, в профессиональном сообществе очевиден дефицит понимания: что же именно делать в случае отнесения проблемы у конкретного пациента к области психосоматики. Каков баланс между фармакотерапевтическим лечением и психотерапией? Если психотерапия, то какая именно и для каких расстройств? Как оценивать эффективность психотерапии? Нужно ли убеждать пациента/клиента в необходимости госпитализации или достаточно амбулаторного лечения?

Начиная с 2001 года, сталкиваясь с этими и подобными клиническими вопросами,  коллектив Восточно-Европейского Гештальт Института (ВЕГИ) занимается научными и практическими  разработками в области реконструкции качества жизни (РКЖ). РКЖ – это новое направления в методологии помогающих практик, охватывающее широкий спектр проблем. На одном полюсе – в «красной зоне»  континуума самоподдержки -  терминальная соматическая патология. На другом полюсе – в «зеленой зоне» - сложности психологического уровня, возникающие у практически здоровых людей в повседневной жизни, и проблематика уровня личностного роста. Одной из центральных задач РКЖ является выработка понимания принципов, на основании которых будут приняты конкретные решения о тактике оказания помощи пациентам и клиентам. Центральными понятиями РКЖ являются понятия «качество жизни» и «самоподдержка». Именно в зависимости от оцениваемого уровня самоподдержки специалист по РКЖ принимает решение о преимущественном выборе той или иной тактики работы в каждом из случаев.   

Освещая вопросы отношения РКЖ к области ПР, следует упомянуть о неверности, порочности самого термина «психосоматика». Не вдаваясь в детали данного, принципиального с методологических позиций, вопроса, отметим лишь, что имманентная дуалистичность данного термина изначально вводит думающего практика в заблуждение, предлагая рассматривать «тело» и «душу» в качестве, якобы, отдельных сущностей. Холистическая концепция, развивающаяся уже около восьмидесяти лет с основополагающих работ Яна Сматса (Jan Smuts), до нынешнего дня не выработала нового описательного аппарата, способного более адекватно описывать ту область, что сегодня по традиции называют «психосоматикой». В то же время достижения современной нейронауки (Antonio Damasio) однозначно свидетельствуют о том, что невозможно помыслить «когниции», каким бы то ни было образом отдельные от «эмоций» и наоборот. Очевидно, что система подготовки специалистов помогающих профессий должна быть существенно модифицирована, приобретя качества иной парадигмы, позволяющей переосмыслить факт единства человеческого организма. Только вслед за этим возникнут условия для развития нового понятийного аппарата и внедрения новых принципов в практику работы с пациентами/клиентами. Добавим лишь, что отрадным является факт идейного лидерства представителей гештальт-подхода и РКЖ в данной области. Не только Ян Сматс и Фредерик С. Перлз, но и современные ученые-гештальтисты в практике реализуют  идеи о единстве человеческого организма, всегда прослеживая «челночные» выходы из «психического» в «соматическое» и обратно, опираясь на феноменологию и одновременно избегая фантазийного метапсихологического налета, снижающего, на наш взгляд, эффективность психоаналитических практик в работе с ПР.

Отправными точками для внедрения практик РКЖ в область ПР уже сегодня могут быть некоторые простые принципы, рекомендуемые нами для врачей общей практики и интернистов. Так, мы рекомендуем помнить о том, что возможно существует значимая связь «соматического симптома» с природой ситуации, в которой живет пациент/клиент. Клинический пример. Многолетнее безуспешное лечение артериальной гипертензии и «мигреней» у Ольги Н., появившейся у меня на приеме в августе 2011 с подозрением на «соматизированную депрессию» и «панические атаки»,  привело к исследованию ситуации. Выяснилось, что уже много лет пациентка сдерживает гнев в адрес сослуживцев (работает в организации, принадлежащей ее мужу) и собственного мужа. В адрес сослуживцев гнев не выражает, так как «…это недостойно интеллигентного человека! Они же подумают, что жена хозяина – истеричка и сумасброд!». На мужа гневается за то, что он «…не способен угадать ее настроение и, в соответствии с этим угаданным настроением, не увольняет нелюбимых ею работников, наносящих непоправимый ущерб предприятию». Сфокусированная работа в гештальт-парадигме с невыраженным гневом (ретрофлексия) и парная терапия (с мужем) весьма быстро (12 сессий) привели к изменению семейной и рабочей ситуации, а, как следствие, - к уходу симптомов, казавшихся крайне устойчивыми до момента обнаружения верного направления клинического поиска и выбора адекватных методов терапии.

Мы всегда рекомендуем задумываться о возможной функции симптома в системе клиента на разных уровнях организации системы. Это может быть интрапсихический уровень – конфликты между субличностями, конкурирующие мотивы итд. Рассматривается также личностный уровень или уровень индивида, где основным средоточием проблем становятся процессы взаимодействия человека с внешним миром или, говоря на профессиональном языке гештальт-терапии, «феномены на границе-контакт». Никогда не лишне провериться на предмет возможного смысла симптома в контексте семейной ситуации. Часто значение наблюдаемого нами симптома становится ясным на фоне производственной ситуации, а порой – и на более высоких уровнях системы. Так известен феномен подъема артериального давления и развития панических расстройств на фоне так называемого «глобального финансово-экономического кризиса».  С точки зрения профессионала, смысл следует искать не в симптоме и не в ситуации, а во взаимоотношении симптома и ситуации.

Отдельного комментария заслуживает весьма широко распространенное представление о «вторичных выгодах» пациента/клиента. О «вторичных выгодах» говорят в случае, когда наличие того или иного расстройства, симптома итп у клиента/пациента позволяет последнему удовлетворять некоторые важные потребности (например, получать заботу от близких людей или попросту больше отдыхать, так как «болезнь не позволяет напрягаться»). Мы считаем, что данной концепцией следует пользоваться весьма осторожно. Подобная осторожность требуется в связи с риском развития ятрогении в случае, если чересчур прямолинейно интерпретирующий «вторичные выгоды» клиницист породит невынужденное чувство вины у клиента, чей организм, разумеется, на бессознательном уровне ищет и находит доступные ему (в данном случае - регрессивные) механизмы творческого приспособления в психотравмирующей ситуации.

Не секрет, что в мировом психотерапевтическом сообществе, даже в самых «цивилизованных» и развитых его частях, доминирует принцип «узкой специализации». Специалисты склонны применять во всех случаях одну и ту же полюбившуюся тактику, а при проведении исследований  относительно эффективности методов психотерапии оказываются совершенно необъективными. В исследованиях психоаналитиков лучше всего помогает психоанализ, а в случае, если данные собирал и обобщал когнитивный терапевт, именно когнитивная терапия оказывается наиболее эффективной. Разрабатываемая нами методология реконструкции качества жизни предлагает универсальное решение данной проблемы. В качестве руководящего принципа для выбора той иной стратегии работы в конкретном случае мы предлагаем принцип векторности изменений в зоне ближайшего развития. Он может быть сформулирован следующим образом: «Направлением определения зоны ближайшего развития следует считать всегда направление от методов, предполагающих максимальное использование средовой поддержки (помощь специалиста, эксперта, врача итп), к средствам менее авторитарным и более способствующим личностному росту и формированию ресурса самоподдержки у клиента». Соответственно, и в области ПР выбор того или иного метода работы должен зависеть от интегральной оценки ресурса самоподдержки. Один из элементарных частных выводов из данного принципа: «К использованию фармакотерапевтических средств  (чаще всего, антидепрессантов) при работе с «психосоматическим» пациентом имеет смысл обращаться лишь в том случае, если психотерапевтической работы недостаточно для получения устойчивого эффекта».

Принцип векторности при выборе стратегии работы с ПР сформулирован нами далеко не случайно. Мы (данное мнение совсем не оригинально, однако его разделяют далеко не все специалисты!) предлагаем рассматривать психосоматический симптом  в качестве знака, направляющего внимание специалиста при поиске возможной зоны, требующей прояснения в жизни конкретного пациента/клиента.  Если принять данную точку зрения, то становится понятной принципиальная «порочность» одного из возможных направлений работы (увы, зачастую являющегося единственным используемым вариантом!) – на устранение симптома. Устранив симптом, мы рискуем никак не помочь системе-клиенту в разрешении проблемной ситуации, но напротив, допускаем грубейшую ошибку, равную той, которую допускают, назначая анальгетики при риске развития перитонита.  Следует учитывать, что в области ПР симптом весьма часто вообще «принадлежит» не «идентифицированному пациенту», который «делегирован» дисфункциональной системой на прием к врачу, но – собственно системе (семье, рабочему коллективу, субкультуре, обществу).  Совершенно естественно, что мы принципиально не согласны с методами оценки эффективности терапии «по эффективности устранения симптома». Одному из наших коллег принадлежит ясная мысль о том, что «…стремление управлять эмоциями сродни желанию управлять стрелкой компаса». Подобным образом мы понимаем и работу с ПР. Устранить симптом очень часто не только не эффективно, но и вредно в терапии ПР.

В работе с невротическими и пограничными по уровню организации пациентами (в «синей зоне» континуума самоподдержки) мы опираемся преимущественно на принципы парадоксальной теории изменений А.Бейссера, доверяя организмической саморегуляции и способности организма выработать новые, максимально творческие  нормы для себя, при условии наличия осознанности. Именно повышение осознанности в зоне актуального конфликта (неудовлетворенные потребности, незавершенные гештальты итп.) и в процессах «конфликтообразования» является основной методологией работы.

Однако неверно думать, что осознанностью ограничивается весь репертуар интервенций, рекомендованных в реконструкции качества жизни. В тяжелых случаях, когда имеется риск усугубления состояния, когда ресурс самоподдержки у пациента явно недостаточен,  разумеется, мы видим место для применения интенсивной фармакотерапии, прочих биологических методов, вплоть до хирургических вмешательств. С другой стороны, при работе с практически здоровым клиентом, демонстрирующим те или иные психосоматические «знаки», мы, вероятно, ограничимся феноменологическим наблюдением в качестве интервенции, рассчитывая на самоорганизацию системы-клиента и не желая препятствовать самостоятельной работе и личностному развитию обратившегося к нам за помощью человека. 

Реконструкция качества жизни видит будущее психотерапии, в частности, в работе с ПР, - за созданием интегративных рабочих групп, состоящих из психотерапевтов – представителей различных субмодальностей (когнитивно-поведенческая, психодинамическая, гештальт). Данные рабочие группы будут призваны вырабатывать оптимальную рекомендованную стратегию для работы в каждом конкретном случае (имеются в виду сложные случаи с неоднозначным решением). Впоследствии данные рекомендации должны обсуждаться с клиентом/пациентом, дабы согласовать методологию, философию и тактику работы с мировоззренческой платформой пациента/клиента. Кажущаяся сложность и даже громоздкость рекомендованного нами алгоритма на деле, безусловно, принесет свои плоды в виде существенного повышения надежности терапии за счет обстоятельного и комплексного выбора стратегии, и отдельно, – привлечения клиента в более активную позицию в отношении собственной участи, что само по себе будет мощнейшим стимулирующим фактором.

В заключение акцентируем внимание на существенной «педагогической» роли специалиста по РКЖ, работающего с психосоматическим пациентом/клиентом. Практически всегда мы считаем целесообразным на определенном этапе терапии (после завершения контрактинга и формирования устойчивого альянса) разъяснить нашему пациенту/клиенту в наиболее общем виде совокупность представлений о сигнальной роли симптома, о роли «идентифицированного пациента» в системе, о ресурсе самоподдержки и некоторых прочих принципах нашей работы. Подобная разъяснительная работа не только формирует атмосферу взаимного уважения, доверия, но также недвусмысленно приглашает нашего клиента к активному сотрудничеству, основанному на ясном понимании профессиональной позиции специалиста и методологических принципов реконструкции качества жизни.