Отделение для принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа

Отделение для принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа. Первые результаты работы.

  Санкт-Петербургское ГБУЗ «Психиатрическая больница №1 им. П.П. Кащенко».

                                               Панков В.А., Кишка Т.Н., Отмахов А.П.

Проблема общественной опасности психически больных является актуальной не только в современной психиатрии, но и во всем обществе, что несложно понять даже неспециалисту из средств массовой информации.  Именно принудительные меры медицинского характера призваны не только обезопасить общество от социально опасных действий граждан c психическими расстройствами, но и адаптировать этих граждан к жизни после выписки. Как известно, целями применения принудительных мер медицинского характера, в соответствии со ст. 98 УК РФ, являются «излечение или улучшение психического состояния лиц, совершивших в состоянии невменяемости общественно опасные деяния, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями Уголовного Кодекса».

Отмечено, что в 40% случаев принудительное лечение и последующие профилактические мероприятия эффективны в течение непродолжительного времени либо вообще неэффективны, что приводит к повторному совершению общественно опасных действий (Айсаев А.Т., 2004). По другим данным, страдающие шизофренией пациенты совершают повторные общественно опасные деяния до 60% случаев (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995; Дмитриева Т.Б., 2000 и др.). Вместе с этим происходит увеличение средней продолжительности стационарного принудительного лечения, а также доли занятых для него коек до 12,8% без учета коек психиатрических больниц СТИН при сокращении общего числа коек (Котов В.П., Мальцева М.М., 2012). В нашей больнице также наблюдается увеличение количества  пациентов, находящихся на принудительном лечении, с 52 в 2011г. до 92 в 2015г. При этом увеличение происходит как за счет увеличения поступления пациентов этой категории, так и большего количества отказов со стороны суда при этих вынесенных рекомендациях об изменении вида принудительной меры медицинского характера на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра.

До недавнего времени в Санкт-Петербурге существовали профильные отделения в основном для принудительного лечения в  психиатрическом стационаре специализированного типа, в том числе с интенсивным наблюдением. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа, как правило, осуществлялось в общепсихиатрических отделениях, при этом лечебный процесс организовался в каждом из отделений разрозненно. В силу высокого риска побега некоторые пациенты были ограничены в возможности принимать участие в общебольничных реабилитационных мероприятиях. Существовали сложности формирования единого подхода к оценке состояния пациентов этой группы, организации своевременного освидетельствования и надлежащего оформления медицинской документации. 

На основе анализа официальных статистических отчетов по России за 2006-2010 года (Котов В.П., Мальцева М.М.) подчеркивается необходимость сугубо специфичной работы с пациентами на принудительном лечении. Отмечено, что данная судебная мера осуществляется за счет ресурсовобщепсихиатрической службы, что она требует подготовки по вопросам, выходящим за пределы обычной лечебно-диагностической работы. Существует не так много публикаций, посвященных организации принудительного лечения именно в стационаре общего типа. Так Захаров Н.Б.и соавторы (2010г.) описывают все этапы принудительного лечения, с характерными для каждого из них реабилитационными программами, непосредственно для принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа. Они же обосновывают необходимость работымультидисциплинарной бригады, подчеркивается, что принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа должно проводиться с учетом всех особенностей принудительного лечения, иметь сугубо специфичную направленность, организационные и методические особенности.

Впервые возможность и необходимость организации отделений для принудительного лечения (в соответствии с предусмотренными законодательством видами принудительных мер медицинского характера) в психиатрических больницах отражена в Приказе от 17 мая 2012 г. N 566н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения». В соответствии с этим приказом в2013 году в СПб ГБУЗ «Психиатрическая больница №1 им. П.П.Кащенко» принудительная мера медицинского характера в виде принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа начала применяться в специально созданном мужском отделении на 65 коек. Основной целью создания новой структуры являлось повышение эффективности принудительного лечения, особая организация терапевтического процесса и терапевтическойсреды. Задачами же стали  выработка специфических лечебных и реабилитационных методов и технологий для целевой группы, широкое применение реабилитационных ресурсов внутри отделения, выработка общих критериев оценки состояния пациентов и эффективности проведённого в их отношении лечения и реабилитационных мероприятий. Особенностью отделения стало сочетание созданиякомфортной среды для пациентов с длительными сроками лечения, широким включением в специфичные реабилитационные мероприятия, полной реализацией всех гарантированных прав и применения целого комплекса мер по обеспечению безопасности.

В отделении предусмотрено два круглосуточных поста наблюдения, система видеонаблюдения, за исключением помещений, где проводятся встречи пациентов с адвокатом и священнослужителем, а также предназначенных для личной гигиены. Прогулочный садик огорожен, имеет прямой выход из отделения, что позволяет обеспечивать прогулки всем пациентам в максимально свободном режиме.        

Особенностью медикаментозной терапии пациентов в отделении является  преимущественно стабилизирующая и противорецидивная терапия, способствующая вовлечению пациентов в реабилитационные мероприятия.

В рамках реабилитации пациентов на принудительном лечении проводятся: психообразование,  групповая поведенческая психотерапия,  психосоциальная методика для мотивации пациентов, тренинг социальных и когнитивных навыков,   тренинг управлением гневом, вербально-дискуссионная группа, танцевально-двигательная терапия. В этом году по примеру Санкт-Петербургского ПБСТИН в нашей больнице начат проект дистанционного профессионального обучения на базе центра обучения инвалидов при СПб Государственном экономическом университете. Вовлечение в те или иные реабилитационные мероприятия проводится на основании индивидуального реабилитационного потенциала, с учётом полученного положительного опыта такой работы последние два года в реабилитационные мероприятия на базе отделения включены пациенты других отделений, в том числе женских. В отделении одновременно проходят реабилитационную программу четыре группы пациентов. Часть реабилитационных мероприятий проводится на базе медико-реабилитационного отделения больницы, совместно с пациентами других отделений.

Оценка эффективности работы отделения является достаточно сложной, долговременной и связанной с множеством иных факторов, не имеющих непосредственного отношения к организации лечебного и реабилитационного процесса. В то же время, заметным является значительноеуменьшение числа лиц, совершивших повторное общественно опасное деяние и вновь поступивших на принудительное лечение в нашу больницу с 10 в 2011-м году до 3-х в 2014-м даже при значительном увеличении числа поступивших на принудительное лечение как общероссийской тенденции. Косвенным показателем эффективности является практическое отсутствие значимых чрезвычайных происшествий в отделении.

Заслуживает внимания и попытка объективизации состояния пациентов с негрубыми дефицитарными расстройствами, имеющих наибольший реабилитационный потенциал.

Была проведена диагностика таких психологических показателей, как субъективная удовлетворенность лечением, удовлетворенность социальной поддержкой, выраженность самостигматизации, выраженность психопатологической симптоматики и наполненность жизни смыслом. Для достижения поставленных задач были использованы метод оценки субъективной удовлетворенности психически больных лечением в психиатрическом стационаре (Лутова Н.Б., Борцов А.В., Вид В.Д., 2007), опросник SCL 90 выраженности психопатологической симптоматики, опросник самостигматизации (И.И. Михайлова и др. сотрудники НЦПЗ РАМН, 2005), тест смысложизненных ориентаций - СЖО (Леонтьев Д.А., 1992), немецкий опросник социальной поддержки F- SOZU-22 (Sommer G., Fydrich T., 1989) в адаптации А.Б. Холмогоровой и сотрудниками (2006г).

Всего опрошено 24 человека, 5 из которых – женщины. Из них 6 человек в возрасте от 18 до 30 лет, 10 человек в возрасте от 31 до 40 лет, остальные старше. С диагнозом шизофренического спектра 18 человек, остальные 6 имеют другие психиатрические диагнозы. Диагноз психического расстройства был выставлен за 3 – 10 лет до момента обследования, пациенты находились на принудительном лечении в отделении от 1 года до 3х лет. По содержанию общественно опасного деяния выборка примерно поровну разделилась на тех, кто совершил преступление против личности и тех, кто совершил имущественное преступление. В подавляющем большинстве механизм совершения преступления негативно-личностный, 5 человек находились на принудительном лечении повторно. На момент совершения преступления большинство пациентов были холосты, проживали с родителями или другими родственниками (при этом в большинстве случаев отягощенная наследственность не установлена), не работали или трудились как малоквалифицированные рабочие, имели среднее или средне-специальное образование, злоупотребляли алкоголем или другими психоактивными веществами и уже неоднократно лечились в психиатрическом стационаре.

Среди опрошенных было выделено 2 группы пациентов: первая группа до проведения психосоциального лечения или в самом его начале  – всего 11 человек. Вторая группа состояла из пациентов с более высоким уровнем включенности в психотерапевтический процесс (психообразование, мотивационный тренинг, ТКСН, тренинг управления гневом, индивидуальные консультации и др. реабилитационные мероприятия) – 13 человек. Проведён сравнительный анализ с использованием непараметрических методов сравнения двух независимых выборок, критерий U-Манна-Уитни.

Статистически значимым отличием является большая удовлетворенность от работы с психотерапевтом и психологом у группы пациентов, прошедшими более полный объем реабилитационных программ. При этом, эти же пациенты достоверно меньше ощущают себя в безопасности с теми, кто оказывает им поддержку и лечение. Эти данные несколько противоречивы и могут быть объяснены качеством выборки: независимые группы и маленькая численность, т.е. на результаты могут повлиять базовые характеристики обследуемых, а не реальное влияние предоставленной реабилитации. Выявлены тенденции к более низкой враждебности у лиц, которые прошли полный курс психосоциального лечения. С помощью непараметрического корреляционного анализа данных, полученных со всей выборки, выявлена отрицательная взаимосвязь общего показателя выраженности психопатологической симптоматики с общей удовлетворенностью социальной поддержкой, с ощущением того, что человек играет важную роль в жизни значимых для него других. Положительные корреляции выраженности психопатологической симптоматики были выявлены с уровнем самостигматизации и обеспокоенностью возможностью самообеспечения. Оказалось, что чем более хорошие отношения у пациентов с друзьями и семьей, тем больше их жизнь насыщенна смыслом, что мало совпадает с концепцией эмоциональной выхолощенности и холодности в межличностных отношениях психически больных людей, в частности страдающих расстройствами шизофренического спектра. Отрицательно насыщенность жизни смыслом коррелирует с аутопсихической формой самостигматизации, при которой пациент все свои неудачи оправдывает болезнью и снижает требование к самому себе.

Далее, мы вполне ожидаемо выявили, что удовлетворенность от работы с психологом или психотерапевтом, тем более групповая, положительно взаимосвязана с показателем удовлетворенности от социальной поддержки. Но, к сожалению, такие составляющие факторы комплаенса, как удовлетворенность терапией, психотерапией, психокоррекцией не показали больше никаких специфических или неожиданных взаимосвязей. Таким образом, этот вопрос требует дополнительного изучения.

Проследить динамику результатов, полученных по указанным выше методикам у пациентов, которые прошли весь основной курс групповой психологической работы от психообразования, до тренинга управления гневом удалось всего у 7 человек. Учитывая малое число респондентов и ограниченное количество непосредственно проведенной практической работы, мы понимаем, что полученные данные являются предварительными. Был использован непараметрический метод сравнения двух зависимых выборок, критерий Т-Вилкоксона. Простой анализ средних значений показал, что после окончания псхокоррекционных мероприятий у респондентов повысилось чувство контроля собственной жизни и удовлетворенность социальной поддержкой, снизился уровень самостигматизации. Неожиданными тенденциями оказалось снижение общего уровня насыщенности жизни смыслом и показателя общей удовлетворенности лечением. Отличиями выборки до начала психокоррекционной работы и после являются тенденции к снижению таких параметров качества жизни, как наличие возможности работать или учиться и ощущение своей принадлежности к определенному окружению (среди значимых людей), что указывает на процесс дезинтеграции, отделения обследуемых от общества. Предположительно, это мало связано с психотерапевтическими результатами, а, скорее с длительными сроками пребывания в стационаре. Предполагается воздействие на эту проблему путём активизации профессиональной ориентации, обучения и привлечения к работе в трудовых мастерских. 

Таким образом, краткосрочные результаты организации отделения принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа указывают на повышение эффективности лечебной и реабилитационной работы с пациентами, совершившими общественно опасные деяния, за счёт формирования единой терапевтической среды, реализации общих и индивидуальных реабилитационных программ, возможности объективной оценки эффективности их проведения.