Посттравматическое стрессовое расстройство

В заметке рассматривается генез и клиническая феноменология посттравматического стрессового расстройства, а также особенности терапии клиентов, страдающих ПТСР. Предлагается модель психологической помощи людям, страдающим посттравматическим стрессовым расстройством. 

Рассматривая место и роль утраты способности к творческому приспособлению посредством трансформации острой ситуации сильной интенсивности в хроническую ситуацию низкой интенсивности в генезе психической травмы, следует отметить также, что при длительной во времени остановке или деформации процесса переживания травматические паттерны хронифицируются, тип нарушения творческого приспособления фиксируется в виде симптомов и синдромов. Психическая травма при этом мимикрирует под невротическую или пограничную феноменологию, переставая осознаваться как травма, или трансформируется в хроническую травму, которая клинически репрезентируется как посттравматическое стрессовое расстройство. Тем не менее, источником существования посттравматической феноменологии, по-прежнему, остается травма и деформация контакта ввиду блокированного процесса переживания.

За помощью обратилась З., женщина 35 лет, испытывающая множественные сложности в своей жизни: чрезвычайно выраженную тревогу, временами – глубокую депрессию (которая и послужила поводом к обращению), бессонницу, кошмары. Одним из самых беспокоящих З. симптомов были постоянные воспоминания об отце, который ей снился почти каждый день и который умер 8 лет назад. По мнению З., смерть отца она пережила довольно быстро, стараясь «об этом не думать». По ходу терапии выяснилось, что к отцу у З. осталась значительно выраженная амбивалентность в отношении. Это был, с одной стороны, близкий и дорогой человек, с другой – она ненавидела его за жестокость, которую он проявлял к ней. До его смерти З. не смогла обратиться со своими чувствами, разместив их в отношениях, после же смерти ситуация не упростилась[1], а просто игнорировалась З. Она по-прежнему не могла сказать: «Папа, я тебя люблю», потому что ненавидела его всеми фибрами своей души. С другой стороны, она также не могла признаться в ненависти к своему отцу, поскольку очень любила его. Застряв между ненавистью, яростью к отцу и любовью к нему, З. не имела возможности пережить горе. В заблокированном виде процесс переживания существует до сих пор, определяя клиническую феноменологию З. После длительной и непростой терапевтической работы, в фокусе внимания которой находилась возможность принятия амбивалентных чувств, процесс переживания смог быть восстановлен. 

Переживание травматогенного события, лежащего в основе ПТСР, без специальной помощи не имеет никаких перспектив в его осуществлении, поскольку блокируется вторичным каркасом в виде следующих механизмов: 1) постоянно повторяющегося воспроизведения травматического события в хронических паттернах нарушения творческого приспособления; 2) устойчивого избегания любых раздражителей, ассоциирующихся с травматическим событием; 3) притупления общей реактивности, отсутствующего до травмы; 4) устойчивых симптомов повышенной возбудимости и т.д. [1, 2, 3].

И., 47 лет, ветеран войны в Афганистане, обратился за помощью из-за симптомов, которые беспокоили его последние несколько лет: тревожность, подозрительность, раздражительность, бессонница, вегетососудистая дистония. Отношения в семье ухудшились, жена подала заявление на развод. Внешне И. выглядел холодным, отстраненным, лицо неживое, как будто в гримасе отвращения. Чувства были в некотором роде атавизмом в его жизни. К терапии И. относился не как к пространству для переживания, а как к месту, где один человек, терапевт, что-то делает с другим, клиентом, так, «чтобы клиенту стало легче». Нечего и говорить, что при подобной установке к терапии наша работа была непростой. Однако все же через некоторое время в нашем контакте стали появляться намеки на эмоции, точнее, на возможность для И. их замечать и осознавать. Мне показалось, что как будто он стал более чувствительным и ранимым, некоторые события в его жизни стали впечатлять И. в большей степени и вызывать различные чувства. Это был приятный момент в терапевтическом процессе с ощущением некоторого прорыва. Длилось это время, однако, недолго. Спустя 1,5 -2 месяца И. стал испытывать очень сильную тревогу, несколько раз даже отменил сессию, не имея возможность выйти из дома, ссылаясь на сильную тревогу и смутное ощущение угрозы. Еще через месяц появились воспоминания о прошедшей войне, в которой он участвовал. Ужас, боль, вина, отчаяние смешались вместе, заставляя И. испытывать сильное мучение. По его словам, «до терапии ему не было так мучительно плохо». Это был один из самых трудных периодов нашей совместной работы. Иллюзии, что в процессе терапии становится клиенту лучше и легче, испарились безвозвратно, причем не только у клиента, но и у меня. Тем не менее, это был период наиболее продуктивной терапевтической работы, качественного контакта и близости, интимности, что ли. За воспоминаниями событий прошедшей войны стали появляться более дифференцированные чувства: ужас и страх за свою жизнь, стыд за ситуации, в которых испытывал слабость, вина за смерть друга… Но в этот момент наши с И. отношения были достаточно прочными и стабильными, чтобы эти чувства смогли оказаться не только признанными и осознанными, но и «выносимыми и вынесенными» в контакте. Так, спустя много лет, блокированный в силу понятных причин («война – не место для слабости и слабых») процесс нелегкого переживания был вновь освобожден. Терапия длилась несколько лет и привела к существенному улучшению качества жизни И., восстановлению семейных отношений, а главное к его примирению с собой и некоторой гармонии. 

В работе с посттравматическим стрессовым расстройством частой практикой является обращение клиента за терапевтической помощью по поводу, внешне не имеющего никакого отношения к психической травме. Причем выдвигаемый терапевтический запрос при этом не является лукавством или формой сопротивления. В этот момент клиента, действительно, беспокоят различные проблемы и сложности в жизни, со здоровьем, в отношениях с людьми, объединенных единой этиологической линией, неосознаваемой человеком. И эта осевая этиологическая особенность имеет отношение к травме, т.е. блокированному некогда процессу переживания. В процессе же терапии, в фокусе которой оказывается беспокоящая симптоматика как способ организации клиентом контакта в поле, рано или поздно хронические паттерны, подвергаясь фрустрации в контакте «терапевт – клиент» или «клиент – группа», теряют свою прежнюю власть. Казалось бы, терапия подходит к концу. Но это не так – она только начинается. В терапевтическом поле появляются феномены, до сих пор блокированные травмой, предваряет которые зачастую невыносимая психическая боль. Эти феномены, как уже становится понятным, имеют непосредственное отношение к травме как блокированному процессу переживания. Если боль удается разместить на границе контакта «терапевт – клиент» процесс переживания имеет шанс быть восстановленным [4, 5].

В некотором смысле процесс психотерапии посттравматического стрессового расстройства предполагает неизбежность актуализации травмы. Другими словами, релевантной ПТСР терапевтической задачей является необходимость превратить хроническую травму в острую, т.е. актуализировать ее в терапевтическом процессе. Однако стоит заметить, что этот процесс не может и не должен быть форсирован. Пытаясь ускорить процесс трансформации и актуализации травматических переживаний, мы, возможно, того не желая, блокируем процесс переживания. Невозможно одновременно выполнять задачу помочь клиенту «отдаться» процессу переживания и стараться со своей стороны его проконтролировать. Игнорирование этого противоречия всегда приводит к остановке терапевтического процесса. Мы, психотерапевты, являемся специалистами по контакту, который сам суть процесс психотерапии. Поэтому главной задачей в работе с посттравматическим стрессовым расстройством является освобождение естественного течения процесса и сопровождение его в непрерывной психической динамике.

Литература:

1.    Колодзин Б. Как жить после психической равмы. – М., 1992. – 95с.

2.    Решетников М.М. Психическая травма / М.М.Решетников. – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2006 – 322с.

3.    Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. Пер с англ. – М.: Медицина, 1994.

4.    Погодин И.А. Феноменология и динамика ранних эмоциональных проявлений / Журнал практического психолога (Специальный выпуск Белорусского Института Гештальта). – №1. – 2008, С. 61-80.

5.    Погодин И.А. Близость как отношения на границе контакта / Вестник гештальт-терапии. – Выпуск 6. – Минск, 2007. – С. 42-51.

Думаю, что наши родители являются бессмертными существами в том смысле, что чувства к ним остаются в нас на всю жизнь. После физической смерти родителей чувства не теряют своей актуальности.