Психодинамика тяжёлых личностных расстройств

Психодинамика пограничного и шизотипического личностных расстройств.

к.м.н. Ермаков А.А.

Динамический принцип изучения «психопатий» получил убедительное клиническое обоснование в работах П. Б. Ганнушкина (1933), который указывал на то, что «психопатическая личность должна изучаться во взаимоотношениях с окружающей средой, во всех столкновениях с этой средой и во всех её ответных реакциях» [Ганнушкин П. Б., 1933].

K. Schneider подтверждал роль внешних условий (под которыми подразумевал алкоголь, инфекции, травмы, условия быта) в формировании особенностей клиники и динамики «психопатий» [Schneider K., 1958, 1959].

Пограничное личностное расстройство (ПЛР) – нарушение личности, выражающееся в стойкой нестабильности межличностных отношений, идентичности, аффективной сферы – протекает с явлениями выраженной импульсивности.  ПЛР начинается в раннем взрослом периоде и проявляется в различных жизненных ситуациях [APA, 1992].

Название расстройства связано с психоаналитической трактовкой ПЛР как стадии между невротическим и психотическим заболеваниями, либо как своеобразного симптомокомплекса первых и вторых [Millon T., 1981; Kaplan H. J., Sadock B. J., 1994].

ПЛР является нарушением личности и обладает всеми его признаками: хроническое (на протяжении жизни) течение, первазивность (присутствие симптомов расстройства в большинстве жизненных ситуаций), малоадаптивность (нарушение функционирования), Self-синтоничность (отсутствие восприятия негативных последствий симптомов расстройства), аллопластичность (способность к специфической адаптации к неблагоприятным условиям за счёт внешнего окружения) [Sacks M. N., 1995].

В классификации МКБ-10 ПЛР отнесено в группу эмоционально неустойчивых расстройств личности (F60.3). Далее приводятся диагностические критерии пограничного расстройства личности по DSM-IV [APA, 1992]:

А. Впервые возникающая в подростковом возрасте нестабильность межличностных отношений, самооценки и аффективного реагирования и выраженная импульсивность, которая проявляется в различных жизненных ситуациях и о наличии которой свидетельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Отчаянные попытки избежать реального или воображаемого одиночества. Примечание. Необходимо исключить суицидальное или аутоагрессивное поведение, описанное в рамках критерия 5.

2. Неустойчивые и бурные межличностные отношения с поочередными  колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой.

3. Нарушение идентичности: выраженная и длительно сохраняющаяся нестабильность в представлении о самом себе или в самооценке.

4. Импульсивность по меньшей мере в двух сферах деятельности, которые связаны с потенциальным риском (например, растрачивание денег, неразборчивость в половых связях, употребление наркотиков, пренебрежение правилами дорожного движения, переедание).

5. Тенденция к аутоагрессии (самоповреждениям), включая суицидальные попытки и угрозы.

6. Аффективная неустойчивость, обусловленная выраженной склонностью к колебаниям настроения.

7. Постоянное ощущение опустошенности.

8. Неадекватная выраженная гневливость или трудности в её сдерживании.

9. Транзиторные, связанные со стрессом параноидные мысли или выраженные диссоциативные симптомы.

Частота встречаемости ПЛР в общей популяции составляет от 1,8 % до 4,0 %, поэтому можно предположить, что это расстройство в значительной степени должно определять дезадаптивное поведение в социуме. У пациентов психиатрических учреждений ПЛР диагностируется в 15 % случаев, и в 50 % случаев – у лиц с личностными расстройствами в стационарах и в 20 % случаев, рассмотренных при обследовании в рамках психического здоровья. Примерно 76 % лиц с ПЛР – женщины [Grilo C. M., Becker D. F., Fehon D. C., et al., 1996; Sprock J., 1990; Norden M. J., 1989].

Авторы, придерживающиеся психоаналитической теории ПЛР, отмечают в качестве основного личностного дефекта – расщепление «эго» и «объектных репрезентаций», являющихся результатом амбивалентных и конфликтных переживаний периода раннего детства. Динамика этого периода включает, с одной стороны, интенсивное чувство злости как результат фрустрации инфантильных желаний, а с другой – сильное чувство вины по поводу проявления чувства злости. Итогом такой динамики является использование механизма расщепления и будущие ПЛР-пациенты не в состоянии найти равновесие чувств «злость- вина» в отношении к себе и в своём проявлении к окружающему миру. Этим во многом объясняется нестабильность аффекта и межличностных отношений [Kernberg O. F., 1975; 1977; 1996].

Сходное обоснование дают и другие авторы аналитической теории ПЛР. Так Maler, Masterson и Rinsley указывают на невозможность для ребёнка перехода из состояния зависимости от матери к прогрессирующей автономии как результат психического расщепления. Авторы отмечают, что подобная динамика может возникать из-за подсознательной установки матери лишить ребёнка проявлений своей любви в ответ на его/её попытку заявить о своей ассертивности в период «сепарации-индивидуации». Не разрешившись в детском периоде, эта проблема оказывает влияние на формирование личности в последующие периоды и проявляется клиникой ПЛР под действием провоцирующих факторов [Clarkin J. F., Marziali E., Munroe-Blum H., 1992; Mahler M. S., 1971; Masterson J. F., Rinsley D. B., 1975].

L. S. Benjamin установила, что темперамент может быть важен в развитии личностного расстройства, но межличностные взаимоотношения играют более важную роль в этиологии пограничной личности. Она полагает, что пограничная личность испытывает ранние межличностные нападки, пренебрежение и угрозы, что её покинут [Benjamin L. S., 1987; 1988; 1993]. Лица с ПЛР испытывают высокий уровень сексуальных и физических злоупотреблений [Wonderlich S., Swift W., 1990; Russ M. et al., 1993] и осознают свои семьи как конфликтные и неэмпатичные [Soloff P., Millward J., 1983].

Опубликовано значительное количество работ, подтверждающих роль насилия над детьми в период раннего детства и/или отказа от ухода за ребёнком со стороны родителей и опекунов [Goldberg R. L., Mann L. S., Wise T. N., Segall E. A., 1985; Goldman S. J. et al., 1991; Hertman J. L. et al., 1989; Shearer S. L. et al., 1990; Zanarini M. C., Gunderson J. G. et al., 1989].

Zanarini et al. в другом исследовании указывают на роль комплекса факторов в этиологии ПЛР, нежели отдельных видов насилия; согласно авторам, в развитии ПЛР может быть выделена группа четырёх основных факторов риска:

• Женский пол;
• Сексуальное насилие со стороны лица мужского пола, не являющегося опекуном (родителем);
• Эмоциональная отстранённость со стороны опекуна мужского пола;

• Плохое обращение со стороны опекуна женского пола.

Исследования заключают, что не только сексуальное насилие является решающим фактором риска в развитии ПЛР, а что и другие переживания детства, особенно отказ от ухода со стороны опекунов обоих полов, представляются значительными в этом отношении [Zanarini M. C., 1997].

Симптомы ПЛР ранее указывались лишь как особенности течения нарушений настроения или шизофрении, например, как атипично короткие периоды выраженной депрессии с ауто- или гетеро-агрессией при циклотимии, или атипично короткие периоды психоза при шизофрении, то есть не рассматривались как отдельное нарушение. Некоторые авторы высказывают мнение, что комплекс симптомов, составляющих на сегодня ПЛР как самостоятельную нозологическую единицу, появился лишь в прошедшем столетии. Причиной появления нового расстройства именно в этом периоде, по мнению исследователей, являются характерные изменения в общественном устройстве, специфичные для современного общества. Так, Millon и Segal описывают феномен нестабильности, характерный, для социума в наше время, как один из ключевых факторов появления в обществе особого типа воспитания «без определённой будущностной проекции» и особого типа личности с нестабильностью в проявлении межличностных контактов и в аффективной сфере, нарушением идентичности и импульсивным поведением. Быстрые, буквально «сметающие с ног», изменения в культуре коррелируют с увеличением количества пациентов с ПЛР, а также более чёткой очерченностью его как отдельной нозологической единицы [Segal B. M., 1988].

Согласно Короленко, в условиях современного российского общества развитие некоторых форм личностных расстройств претерпело изменения. Так, данный тип общества оказывается чрезвычайно способствующим увеличению количества пациентов с пограничным, антисоциальным и, возможно, гистрионическим и нарциссическим личностными нарушениями, тогда как удельный вес личностного расстройства избегания уменьшается [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 1999, 2003; Hodgkinson P. E., 1987]. Данные, подчёркивающие связь типа общественной системы и особенностей развития личностных расстройств «кластера» А (шизоидное, шизотипическое и параноидное личностные нарушения), насколько нам известно, до настоящего времени не публиковались.

Следует отметить, что ПЛР в условиях современного и традиционного обществ имеет различную клиническую картину, вернее различную степень выраженности отдельных симптомов и их представленность у одного пациента. Например, в современном обществе сочетание нестабильности аффективной сферы, нарушение идентичности, импульсивность и суицидальное поведение являются превалирующими, в то время как в традиционном обществе клиническая картина ПЛР «разбивается» на подтипы: эмоционально неустойчивый (аффективная нестабильность) и пограничный (нарушение идентичности, импульсивность). Изложенные тенденции полно представлены в отличающихся друг от друга описаниях ПЛР двух ведущих мировых классификаций психических нарушений: DSM-IV (современное американское общество) даёт более чёткую и драматичную модель ПЛР, а ICD-10 (традиционное европейское общество) – различные типы расстройства с превалированием отдельных симптомов [APA, 1992; Millon T., 1987; World Health Organization, 1992].

Gunderson отмечает непереносимость одиночества у более чем 500 собственных пациентов как чрезвычайно характерный для ПЛР. Нетерпимость одиночества связана с типичной для лиц с ПЛР чрезмерной привязанностью к близким людям, поиском сочувствия и эмоциональной поддержки [Gunderson J. G., 1996].

Короленко с соавт. описывает нетерпимость одиночества пограничными лицами как проявление неспаянности, рыхлости Self. Лица с ПЛР неспособны к проявлению своей собственной идентичности, пытаясь хоть частично компенсировать нестабильность Self патологической (в смысле предпочтения коротких и поверхностных отношений) тягой к вступлению в межличностные контакты [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2003].

Нарушение идентичности при ПЛР может быть связано с неспособностью человека интегрировать составляющие своего Self’а. Дезинтегрирующий Self материал идёт из глубин подсознания. Активизация глубинных слоёв подсознания вызывает нарушение идентичности с появлением у человека ощущения отсутствия принадлежности самому себе. К таким переживаниям относятся: ощущения нереальности, ощущения невозможности разобраться в происходящем, нарушение восприятия реальности («всё так, но всё по-другому»), ощущение взгляда на мир «через стекло». Таким образом, нарушение идентичности характеризуется возникновением дезинтегративных для  Self ощущений. Подобные переживания не воспринимаются пограничными лицами как полностью чужеродные, так как, во-первых, часто возникают, во-вторых, управляемы лицами с ПЛР, а в-третьих, нестойки [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 1999; 2003].

 Дисфория при ПЛР выражается приступообразно возникающими периодами злобно-тоскливого настроения. Для пациентов с ПЛР  в состоянии дисфории характерно нарушение межличностных отношений, проявление агрессивного (пассивно-агрессивного) поведения, импульсивность [Coccaro E. F., 1992].

Депрессивный эпизод при ПЛР характеризуется внезапностью, связью с разрывом значимых отношений (синдром потери), кратковременностью (от нескольких часов до нескольких суток), выраженностью, частым сочетанием с дисфорией, нарушением межличностных отношений [Burgess J. W., 1991].

В исследованиях было замечено, что нарушение межличностных отношений (связь с любовными аддиктами), разрыв значимых отношений, склонность к импульсивному поведению, высокая частота суицидальных попыток в анамнезе, молодой возраст, отсутствие болевых ощущений при самоповреждении и употребление алкоголя являются существенными факторами риска совершения суицида при ПЛР [Кензин Д. В., 1999].

Согласно Kavoussi et al., эпизоды психоза при ПЛР являются причиной «перехлёста» критериев диагностики этого расстройства с шизотипическим личностным расстройством (ШТЛР) [Kavoussi R. J., Siever L. J., 1992].

В отечественной психиатрии ШТЛР, которое в МКБ-9 рассматривалось как малопрогредиентная шизофрения, отнесено МКБ-10 в рубрику F2 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства», а в DSM-IV – в кластер «Расстройства личности». Диагностические критерии шизотипического расстройства личности по DSM-IV:

А. Впервые возникающее в подростковом возрасте нарушение социального и межличностного функционирования, которое характеризуется дискомфортом, связанным с недостаточной способностью создавать тесные взаимоотношения с окружающими, когнитивными нарушениями, искажением восприятия и эксцентричностью поведения, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Идеи отношения (исключая бред отношения).

2. Необычные убеждения или магическое мышление, которые влияют на поведение и не соответствуют нормам данной субкультуры.

3. Необычные перцептивные ощущения, включая иллюзии, связанные с собственным телом.

4. Странность мышления и речи (например, неопределённость, обстоятельность, метафоричность или стереотипность).

5. Подозрительность или параноидные мысли.

6. Неадекватность или обеднение эмоций.

7. Странное или эксцентричное поведение.

8. Отсутствие близких друзей.

9. Чрезмерная тревожность при общении с окружающими, которая не ослабевает при близком знакомстве и скорее связана с параноидными страхами, чем с негативной самооценкой.

В. Расстройство возникает не на фоне шизофрении, расстройства настроения с психотическими симптомами, другого психотического расстройства или глубокого расстройства развития и не имеет прямой связи с соматическим или неврологическим заболеванием.

Комплекс черт, представляющих так называемую пограничную личность и проявляющихся в характерных нарушениях самооценки, коммуникативного поведения и аффективного реагирования включен в DSМ-IV как ПЛР. Диагностическая кон­струкция включает один признак расстройства самовос­приятия, 3 признака аффективных и 4 — поведенческих расстройств. Таким образом, в ШТЛР акцент в диагностике сделан на когнитивноперцептивных, а в пограничном — на поведенческом и аффек­тивном аспектах нарушений [Кензин Д. В., 1999].

Разница между этими двумя синдромальными катего­риями действительно условна — у больных с погранич­ным расстройством при направленном обследовании мож­но обнаружить немало признаков, характерных для пациентов шизотипической группы; предлагаемые психо­терапевтические стратегии в обоих случаях весьма сход­ны. Тем не менее, дифференциальная диагностика меж­ду этими группами признается важной, так как из нее следует существенная информация для содержания боль­ных и последующего исхода [Gunderson J., Silver L., Spaulding E., 1983]. Ранее признавалось, что пациен­ты, соответствующие диагностическим критериям шизо­типического расстройства, рекрутируются из шизофренного круга, а случаи собственно пограничного расстройства — из круга личностных расстройств [Modestin J., Aibrecht J., Tschaggelar W., Hoffmann H., 1983]. Harris, однако, в своём исследовании дифференцирует нарушения мышления при ПЛР и других личностных расстройствах [Harris D., 1993].

Эпизоды шизотипических переживаний и ингибиция появляются, согласно Dukic et al., в неблагоприятных жизненных ситуациях: разрыв значимых отношений, смерть близких людей, конфликты на работе [Dukic T. et al., 1981]. Подобный способ реагирования на психотравматические переживания даже привёл к появлению специального термина «психотическая личность» или «психотический характер» в кругах психиатров. Grinberg, однако, указывает на то, что этот термин не является диагнозом, но выделяет определённую группу пограничных пациентов с тенденцией к проявлению признаков психоза в результате слабости толерантности к фрустрации, недостаточности подавления агрессивных импульсов, страха деструктурации (термин, применяемый Grinberg для обозначения страха выраженных нарушений идентичности, разрушения Self), незрелости объектных отношений. Механизмы психологической защиты у этих пациентов включают, по Grinberg, расщепление и проективную идентификацию [Grinberg L., 1977].

Пограничные пациенты с эпизодами психоза определялись как отдельная группа в структуре ПЛР также и Rusch et al., выделяющих три класса симптомов (аффективные, психотические, тревожные) при этом расстройстве [Rusch K. M. et al., 1992].

Эпизоды психоза, таким образом, являются обычными, но не универсальными для пограничных пациентов независимо от присутствия коморбидных расстройств (расстройства настроения) первой оси, согласно DSM-IV [Nishizono-Maher A. et al., 1993]. Эти эпизоды не обязательно коротки или транзиторны. ПЛР-пациенты в состоянии психоза чаще встречаются в сети психиатрических стационаров, чем в амбулаторной системе [Miller F. T. et al., 1993].

Среди лиц, имеющих ПЛР с алкогольной зависимостью, превалирует количество лиц, набирающих дополнительно критерии, характерные для шизотипического личностного расстройства (30 %), этот показатель значительно выше, чем среди лиц, соответствующих критериям ПЛР и ШТЛР без алкогольной зависимости (3 %) [Загоруйко Е. Н., 1999; Vaglum S, Vaglum P., 1985; 1989].

Список используемой литературы.

1. Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. – Москва. – 1933. – стр. 3-139.

2. Загоруйко Е. Н. Пограничное личностное расстройство и алкогольное аддиктивное поведение у женщин.– Диссертация на соиск. уч. ст. к. м. н. – Новосибирск. – 1999. – стр. 26-29.

3. Кензин Д. В. Суицидальное поведение при пограничном личностном расстройстве в условиях современной России. – Диссертация на соиск. уч. ст. к. м. н. – Новосибирск, 1999. – стр. 86.

4. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Социодинамическая психиатрия. – Новосибирск, 1999. – С.418.

5. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Психоанализ и психиатрия. – Новосибирск, 2003. – С.345-376.

6. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. – 1992. – P. 194.

7. Benjamin L. S. Commentary on the inner experience of the borderline self-mutilator. – Journal of Personality Disorders. – 1987. – Vol. 1. – P. 334-339.

8. Benjamin L. S. Use of the SASB dimensional model to develop treatment plans for personality disorders. – Journal of Personality Disorders. – 1987. – Vol. 1. – P. 43-70.

9. Benjamin L. S. SASB Shrt Form user's manual. – 1988. – P. O. Box. – Salt Lake City, Utah. – Р. 65.

10. Benjamin L. S. Interpersonal diagnosis and treatment of personality disorders. – 1993. – New York: Gweford Press. – Р. 104.

11. Burgess J. W. Relationship of depression and cognitive impairment to Self-injury in borderline personality disorder, major depression, and schizophrenia // Psychiatry research. – 1991. – Vol. 38. – № 1. –  P. 77-87.

12. Clarkin J. F., Marziali E., Munroe-Blum H. Borderline personality disorders: clinical and empirical perspectives. – 1992. – P. 352.

13. Coccaro E. F. Impulsive aggression and central serotonergic system function in humans: An example of dimensional brain – behavior relationship // International clinical psychopharmacology. – 1992. – Vol. 7. – P. 3-12.

14. Dukic T., Stojanovic L. Terapija granicnih Staanja kod adolescenata // Psihijatrija danas. – 1981. – Vol. 1. – P. 81-90.

15. Goldberg R. L., Mann L. S., Wise T. N., Segall E. A. Parental qualities as perceived by borderline personality disorders // Hillside journal of clinical psychiatry. – 1985. – Vol. 7. – P. 134-140.

16. Goldman S. J., D’Angelo E. J., DeMaso D. R., Mezzacappa E. Physical and sexual abuse histories among children with borderline personality disorders // American journal of psychiatry. – 1991. – Vol. 149. – №12 – P. 1723-1726.

17.  Grilo C. M., Becker D. F., Fehon D. C., Walker M. L., Edell W. S., McGlashan T. N. Gender differences in personality disorders in psychiatrically hospitalized adolescents // American journal of psychiatry. – 1996. – Vol. 153. – №8. – P. 1089-1091.

18. Grinberg L. An approach to the understanding of borderline disorders // Hartocollis P. Borderline personality disorders. New York: International Universities Press, inc. – 1977. – P. 123-141.

19. Gunderson J. G. Empirical studies of the borderline diagnosis // Grinspoon L. Psychiatry update. – Washington, DC: American Psychiatric Press, 1982. – P. 48-67.

20. Gunderson J. G. The Borderline Patient’s Intolerance of Aloneness: Insecure Attachmennts and Therapist Availability // American journal of psychiatry. – 1996. – Vol. 153. – P. 752-758.

21. Gunderson J., Silver L., Spaulding E. The search for a schizotype // Arch. Gen. Psychiat. – 1983. – № 40. – P. 15-22.

22. Harris D. The prevalence of thought disorder in personality – disordered outpatients // Journal of personality assessment. – 1993. – Vol. 61. – № 1. – P. 112-120.

23. Hertman J. L., Perry J. C., van der Kolk B. A. Childhood trauma in borderline personality disorders // American journal of psychiatry. – 1989. – Vol. 146. – P. 490-495.

24. Hodgkinson P. E. Responding to In-patient Suicide // British Journal of medical psychology. – 1987. – Vol. 60. – P. 387-392.

25. Kaplan H. J., Sadock B. J. Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences Clinical Psychiatry, six edition. –  New York: Williams & Wilkins. – 1991. – P. 223-226, 903.

26. Kavoussi R. J., Siever L. J. Overlap between borderline and schizotypal personality disorders // Comprehensive psychiatry. – 1992. – Vol. 33. – № 1. – P. 7-12.

27. Kernberg O. F. Borderline conditions and pathological narcissism. – New York: Jason Aronson. – 1975. – P. 125-164.

28. Kernberg O. F. Structural change and its impediments // Hartocollis P. Borderline personality disorders. – New York: International Universities Press, inc. – 1977. – P. 275-306. 

29. Kernberg O. F. The structural diagnosis of borderline personality organization // Hartocollis P. Borderline personality disorders. – New York: International Universities Press, inc. – 1977. – P. 87-121.

30. Kernberg O. F. Severe Personality Disorders. – New Haven and London: Yale University Press. – 1996. – P. 127-211.

31. Mahler M. S. A study of the separation-individuation process and its possible application to borderline phenomena in the psychoanalytic situation // Psychoanalytic study of the child. – 1971. – Vol. 26. – P. 403-424.

32. Masterson J. F., Rinsley D. B. The borderline syndrome: the role of the mother in the genesis and psychic structure of the borderline personality // International journal of psycho-analysis. – 1975. – Vol. 56. – P. 163-177.

33. Masterson J. F. Psychotherapy of the borderline abult, a developmental approach. – New York: Brunnel/Mazel, Publishers. – 1976. – P. 192-215.

34. Miller F. T., Abrams T., Dubit R., Fyer M. Substance abuse in borderline personality disorder // American journal of drug & alcohol abuse. – 1993. – № 4. – Vol. 19. – P. 491-497.

35. Millon T. Disorders of personality: DSM-III, Axis II. – N. Y.: Wiley – Interscience. – 1981. – P. 352.

36. Millon T. On the genesis and prevalence of the borderline personality disorder: a social learning thesis // Journal of personality disorders. – 1987. – Vol. 1. – P. 354-372.

37. Modestin J., Aibrecht J., Tschaggelar W., Hoffmann H. Diagnosing borderline. A contribution to the question of its conceptual validity // Arch. Psychiatr. Nervenkrh. – 1983. – № 253. – P. 359-370.

38. Mueller P. Zur Rezidivprophylaxe schizophrener Psychosen. // Ergebnisse einer Doppelblinduntersuchung. – Stuttgart. – 1982. – S. 143.

39. Nishizono-Maher A., Ikuta N., Ogiso Y., Morriya N., Miyake Y., Minakawa K. Psychotic symptoms in depression and borderline personality disorder // Journal of affective disorders. – 1993. – Vol. 28. – № 4. – P. 279-285.

40. Norden M. J. Is There an Effective Drug Treatment for Borderline Personality Disorder? – The Harvard Mental Health Letter. – 1989. – P. 145.

41. Schneider K. «Der Psychopat» in hentiger Sicht. – Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie und ihrer Grezgebiete. – 1958. – H. 1. – S. 1-6.

42. Schneider K. Klinische Psychopathologie. – 5 Aufl. Stuttgart. – 1959. – S. 67.

43. Rusch K. M., Guastello S. J., Mason P. T. Differentiating symptom clusters of borderline personality disorder // Journal of clinical psychology. – 1992. – Vol. 48. – № 6. – P. 730-738.

44. Russ M., Shearin E., Clarkin J. Subtypes of self-injurious patients with borderline personality disorder. // American journal of psychiatry. – 1993. – Vol. 150 (12). – P. 1869-1871.

45. Sacks M. N. Core readings in psychiatry. – New York: American Psychiatric Press. – 1995. – P. 897.

46. Segal B. M. A borderline style of functioning: the role of family, society and heredity // Child psychiatry and human development. – 1988. – Vol. 18. – P. 219-238.

47. Shearer S. L., Peters C.-P., Quaytman M. S., Ogden R. L. Frequency and correlates of childhood sexual and physical abuse histories in adult female borderline inpatients // American journal of psychiatry. – 1990. – Vol. 147. – P. 214-216.

48. Soloff P., Millward J. Psychiatric disorders in the families of  borderline patients. // Arch Gen Psychiatry. – 1983. – № 40. – P. 37-44.

49. Sprock J. Abnormality ratings of the DSM-III-R personality disorder criteria for males vs. Females. J. // Of Nervous and Mental Disease. – 184. – 1990. – P. 314-316.

50. Vaglum S, Vaglum P. Borderline and other mental disorders in alcoholic female psychiatric patients. // A case control study. Psychopathology. – 1985. – Vol. 18. – P. 50-60.

51. Vaglum S, Vaglum P. Comorbidity for Borderline and Schizotypal Personality Disorders. // A Study of Alcoholic Women. – 1989. – Vol. 177. – № 5. – P. 127.

52. Wonderlich S., Swift W. Borderline versus other personality disorders in the eating disorders: Clinical description. // International Journal of Eating Disorders. – № 9. – 1990. – P. 629-638.

53. World Health Organization. The ICD-10, classification of mental and behavioral disorders. – Geneva: World Health Organization. – 1992. – P. 329.

54. Zanarini M. C. Pharmacotherapy of Borderline Outpatients // Comprehensive psychiatry. – 1988. – Vol. 29. – P. 372-378.

55. Zanarini M. C., Gunderson J. G., Frankenburg F. R. Axis I phenomenology of borderline personality disorder // Comprehensive psychiatry. – 1989. – Vol. 30. – P. 149-156.

56. Zanarini M. C., Gunderson J. G., Frankenburg F. R., Chancey D. L. The Revised Diagnostic Interview for Borderlines: discriminating BPD from other Axis II disorders // Journal of personality disorders. – 1989. – Vol. 3. – P. 10-18.

57. Zanarini M. C., Gunderson J. G., Marino M. F., Schwarz E. O., Frankenburg F. R. Childhood experiences of borderline patients // Comprehensive psychiatry. – 1989. – Vol. 30. – P. 18-25.

58. Zanarini M. C., Williams A. A., Lewis R. E., Reich R. B., Vera S. C., Marino M. F., Levin A., Yong L., Frankenburg F. R. Reported pathological childhood experiences associated with the development of borderline personality disorder //  American journal of psychiatry. – 1997. – Vol. 154. – P. 1101-1106.

59. Zanarini M. C., Frankenburg F. R., Dubo E. D., Sickel A. E., Trikha A., Levin A., Reynolds V. Axis I Comorbidity of Borderline Personality Disorder // American journal of psychiatry. – 1998. – Vol. 155. – P. 1733-1739.