Нейропсихологический метод исследования детей с ОНР

В последние годы самое частое обращение родителей ко мне как к детскому нейропсихологу касается проблем с речью у детей. Речевая функция играет важную роль в психическом развитии ребенка, в процессе которого происходит становление познавательной деятельности, способности к понятийному мышлению. Речевое общение является необходимым условием осуществления нормальных социальных контактов. Овладение ребенком речью регулирует его поведение. Следовательно, отклонения в речевом развитии ребенка имеют негативные последствия, выражающиеся в отставании психического развития, замедлении формирования высших уровней познавательной деятельности, нарушениях эмоционально-волевой сферы, трудностях в усвоении письма и чтения.

Опираясь на исследования А.А. Леонтьева можно условно выделить ведущие периоды речевого развития и в каждом из них определить ту симптоматику, которая должна настораживать педагогов и родителей в процессе общения с ребенком.

Подготовительный этап (с момента рождения до года)

Ребенок появляется на свет, и свое появление он знаменует криком. Крик – первая голосовая реакция ребенка. И крик, и плач ребенка активизируют деятельность артикуляционного, голосового, дыхательного отделов речевого аппарата.

Поэтому если в разделе «анамнестические данные» указывается, что ребенок родился в асфиксии и сразу не закричал, то эта информация уже может быть важным диагностическим симптомом для логопеда.

Период «гуления» отмечается у всех детей. Уже в 1,5 месяца, а затем в 2-3 месяца голосовые реакции ребенок проявляет в воспроизведении таких звуков, как а, а-бм, бм, бль, у-гу, бу и т.д.

В 4 месяца усложняются звуковые сочетания: появляются новые типа гн, агн, ля, аля, рн и т.д. Ребенок в процессе «гуления» как бы играет со своим артикуляционным аппаратом, по несколько раз повторяет один и тот же звук, получая при этом удовольствие.

При нормальном развитии ребенка «гуление» постепенно переходит в лепет. В 7-8,5 месяцев дети произносят слоги типа ба-ба, дя-дя, де-да и т.д., соотнося их с определенными окружающими людьми. Лепет – это не механическое воспроизведение слоговых сочетаний, а соотнесение их с определенными лицами, предметами, действиями. «Ма-ма» (мима) говорит ребенок, и это относится именно к маме. В процессе общения со взрослыми ребенок постепенно пытается подражать интонации, темпу, ритму, мелодичности, а также воспроизводить звуковые элементы звучащей речи окружающих. В 9-10 месяцев расширяется объем лепетных слов, которые ребенок пытается говорить за взрослым. В 8,5-9 месяцев лепет носить модулированный характер с разнообразными интонациями. Но не у всех детей этот процесс однозначен: при снижении слуховой функции гуление «затухает», и это нередко является диагностическим симптомом.

Преддошкольный этап (от года до трех лет)

В этот период расширяется объем лепетных слов, используемых ребенком. Данный этап характеризуется повышенным вниманием ребенка к речи окружающих, усиливается его речевая активность.

После полутора лет наблюдается рост активного словаря детей, появляются первые предложения, состоящие из аморфных слов-корней: «Папа, ди» (Папа, иди), «Ма, да, кх» (Мама, дай кису).

Анализируя количественные показатели роста лексического запаса детей в этом возрасте, можно привести следующие данные:

полтора года – 10-15 слов;

к концу второго года – 30 слов;

к трем годам – примерно 100 слов.

Дошкольный этап

Этот период характеризуется наиболее интенсивным речевым развитием детей. Нередко наблюдается качественный скачок в расширении словарного запаса. Ребенок начинает активно пользоваться всеми частями речи, постепенно формируя навыки словообразования.

В это время активный словарь детей достигает 300-400 слов, формируется более дифференцированное употребление слов в соответствии с их значениями, совершенствуются процессы словоизменения.

Школьный период

Продолжается совершенствование связной речи. Дети сознательно усваивают грамматические правила оформления свободных высказываний, полностью овладевают звуковым анализом и синтезом. На этом этапе формируется письменная речь.

Самый частый диагноз, с которым ко мне приводят детей – ОНР.

Общее недоразвитие речи – это речевая патология, при которой отмечается стойкое отставание в формировании всех компонентов языковой системы: фонетики, лексики, грамматики.

Характер проявления речевой недостаточности не однороден: от полного отсутствия речи до развернутой фразовой, с элементами фонетико-фонематическою и лексико-грамматического недоразвития.

Р.И. Левина выделила 3 уровня речевого развития у детей с ОНР.

1 уровень – полное или частичное отсутствие общеупотребительной речи. Речевые средства общения крайне ограничены. Активный словарь детей состоит из небольшого количества нечетко произносимых обиходных слов, звукоподражаний и звуковых комплексов. Широко используются указательные жесты, мимика. Дети пользуются одним и тем же комплексом для обозначения предметов, действий, качеств, интонацией и жестами обозначая разницу значений. Лепетные образования в зависимости от ситуации можно расценить как однословные предложения.

Дифференцированное обозначение предметов и действий почти отсутствует. Задача выделения отдельных звуков для ребенка с лепетной речью в мотивационном и познавательном отношении непонятна и невыполнима. Отличительной чертой речевого развития этого уровня является ограниченная способность восприятия и воспроизведения слоговой структуры слова.

2 уровень речевого развития – зачатки общеупотребительной речи. Переход к нему характеризуется возросшей речевой активностью ребенка. Общение осуществляется посредством использования постоянного, хотя все еще искаженного и ограниченного запаса общеупотребительных слов.

Речевая недостаточность отчетливо проявляется во всех компонентах. Дети пользуются только простыми предложениями, состоящими из двух-трех, редка четырех слов. Словарный запас значительно отстает от возрастной нормы; выявляется незнание многих слов, обозначающих части тела, животных и их детенышей, одежды, мебели, профессий.

Отмечаются ограниченные возможности использования предметного словаря, словаря действий, признаков. Дети не знают названий цвета предмета, его формы, размера, заменяют слова близкими по смыслу. Отмечаются грубые ошибки в употреблении грамматических конструкций.

Понимание обращенной речи на втором уровне значительно развивается за счет различения некоторых грамматических форм (в отличие от первого уровня), дети могут ориентироваться на морфологические элементы, которые приобретают для них смыслоразличительное значение.

Значение предлогов различается только в хорошо знакомой ситуации. Усвоение грамматических закономерностей в большей степени относится к тем словам, которые рано вошли в активную речь детей. Фонетическая сторона речи характеризуется наличием многочисленных искажений звуков, замен, смешений.

У детей выявляются недостаточность фонематического восприятия, их неподготовленность к овладению звуковым анализом и синтезом.

3 уровень – при этом уровне речевого развития речь детей характеризуется наличием развернутой фразовой речи с элементами лексико-грамматического и фонетико-фонематического недоразвития.

Характерным является недифференцированное произнесение звуков ( в основном это свистящие, шипящие, аффрикаты и соноры), когда один звук заменяет одновременно два или несколько звуков данной или близкой фонетической группы. На фоне относительно развитой речи наблюдается неточное употребление многих лексических значений. В активном словаря преобладают существительные и глаголы. Недостаточно слов, обозначающих качества, признаки, состояния предметов и действий. Неумение пользоваться способами словообразования создает трудности в использовании вариантов слов, детям не всегда удается подбор однокоренных слов, образование новых слов с помощью суффиксов и приставок. Нередко они заменяют название части предмета названием целого предмета, нужное слово другим, сходным по значению.

В свободных высказываниях преобладают простые распространенные предложения, почти не употребляются сложные конструкции.

Отмечается аграмматизм: ошибки в согласовании числительных с существительными, прилагательных с существительными в роде, числе, падеже. Большое количество ошибок наблюдается в использовании как простых, так и сложных предлогов.

Особую сложность для этих детей представляют конструкции предложений с разными придаточными (пропуски и замены союзов, инверсия). Они испытывают затруднения при планировании высказывания и отборе соответствующих языковых средств, что также обусловливает своеобразие их связной речи. Эти состояния охарактеризованы Т.Б. Филичевой (2000) и отнесены к 4 уровню развития (другое название – «нерезко выраженное ОНР» - НВОНР).

К нему относятся дети с нерезко выраженными остаточными проявлениями лексико-грамматического и фонетико-фонематического недоразвития речи. Незначительные нарушения всех компонентов языка выявляются в процессе детального обследования при выполнении специально подобранных заданий. У этих детей с общим недоразвитием речи в обычные сроки развивается понимание обиходно-разговорное речи, интерес к игровой и предметной деятельности, эмоционально- избирательное отношение к окружающему миру.

Нейропсихологический подход в исследовании детей с ОНР позволяет на основе синдромного анализа выявить наличие или отсутствие дисфункций и определить фактор, лежащий в основе нарушения речевого процесса.

Мама привела Кирилла ко мне на консультацию с диагнозом ОНР.

Кириллу 5,8 лет. Анамнез: беременность вторая, со слов матери беременность и роды протекали нормально. На четвертом месяце беременности мама перенесла полостную операцию по удалению желчного пузыря. В первый год жизни ребенка наблюдалась задержка развития: голову стал держать в 4 месяца, сел в 7 месяцев, пошел в 14 месяцев. Задерживалось развитие речи: в 2,8 года начал произносить нечетко несколько слов. Частые заболевания ОРЗ, ОРВИ, аденоиды в 3 степени. В 6 месяцев перенес пневмонию, после чего начал набирать вес. Поставлен диагноз ожирение 4 степени. Гормональные нарушения, со слов мамы, не выявлены. ЧМТ отрицает. Заключение ЭЭГ-исследования: дезорганизация биоритмов в левой области коры головного мозга.

Я обследовала мальчика используя методику нейропсихологической диагностики детей Л.С.Цветковой, в результате которого получила следующую картину развития высших психических функций ребенка.

При нейропсихологическом обследовании обнаруживается неоднозначная картина состояния ВПФ и в целом психической деятельности мальчика. Имеются как сильные, так и слабые стороны развития психики ребенка.

Мальчик хорошо вступает в контакт, спокоен, усидчив. Поведение в целом в течении длительного времени адекватное. К своим ошибкам в целом критичен.

Эмоционально-волевая сфера. Эмоции несколько уплощены, активность на произвольные формы деятельности снижена. Организация активности и произвольной деятельности дает хорошие результаты.

Внимание: концентрация и распределение внимания – нарушения не выявлены .

Легко вступает в диалог. Из диалога видно, что Кирилл ориентируется в конкретном месте и знает цель прихода на обследование: «Я плохо говорю».

В двигательной сфере не выявлено ошибок в произвольных действиях. Обнаружено нарушение реципрокной координации: сначала выполнение движения нормальное, затем наступают сбои, мальчик выбрасывает руки и упрощает программу.

В праксисе позы наблюдались отчетливые трудности, зеркальность выполнения, ошибки положения рук относительно частей тела, нарушение право-левой ориентировки.

Динамический праксис – без нарушений, небольшой сбой программы в сенсибилизированных условиях. В Пробах Хэда – эхопраксии, отмечает, что трудно делать.

Гнозис.

Акустический – выявлены наличие замен оппозиционных звуков, литеральные и вербальные парафазии.

Зрительно-предметный, кожно-кинетический – без нарушений. Нет нарушений в стереогнозе. Зрительное предметное восприятие сохранно. Что обнаруживается как в простых, так и в сенсибилизированных пробах.

Обнаружены нарушения в зрительно-пространственном восприятии. При копировании фигур с поворотом на 180 градусов наблюдаются эхопраксии, но с последующей самокоррекцией.

Мнестические процессы. Слухоречевая память снижена. Трудности проявляются как на уровне слов так и на уровне предложений и текстов. Это связано как с наличием ретроактивного торможения (заучивание новых слов и предложений затрудняет воспроизведение старых), так и с трудностями воспроизведения на уровне слов.

Отсроченная память в пределах нормы. Мальчик через 3-5 минут правильно (с тем смыслом, который он понял) воспроизвел текст.

Общая память также в пределах возрастной нормы. Мальчик подробно рассказал о том, что делал вчера.

Зрительно-предметная память – нарушения не выявлены. Кирилл правильно выложил 2 серии по 3 картинки.

Речь.

Диалогическая речь характеризуется бедностью словарного запаса. В ходе беседы не все вопросы понимались правильно и в полном объеме. Обращенную речь Кирилл воспринимал недостаточно правильно. При назывании предметов задержка актуализации слов-наименований (вербальные парафазии). Автоматизированная речь: сохранен счет от 1 до 10.

Спонтанная речь в пределах низшей возрастной нормы: мальчик говорит фразами, но преимущественно простыми, неразвернутыми, т.е. речь на уровне предложений не сформирована. В речи есть элементы спотыкания, особенно на словах со стечением согласных; наличие трудностей при повторении сложных слов (стол, стул, полковник и др.).

Предъявление близких по звучанию звуков приводило к ошибкам: тд-тт, бп-бп, дт-дп, пб-бд. В повторении серии слогов мальчик также делал ошибки: би-ба-бо – би-па-бо, ба-бо-би – па-бо-би, да-та-да – да-да-да. При повторении слов Кирилл делал ошибки, которые приводили к потере смысла слова: коляска-аяка, ковер-аер, бидон-питон, бабочка-папока. В основе этих трудностей лежат несформированность у ребенка акустико-артикуляторных противопоставлений и невозможность удержания правильной звуковой последовательности. В результате звуковой образ оказывается нечетким, нестойким, легко размывающимся.

В задании на называние предметов обнаружено значительное сужение словарного запаса. Кириллу предъявлялись предметные реалистичные картинки. Большинство предметов мальчик назвать не мог и заменял вербальной парафазией (заменял нужное слово другим, входящим вместе с ним в одно ассоциативное поле (например, вместо слова стол употребляется слово стул).

Составленный рассказ по картинке «Качели»: «Они лягушки. Кататься надо. Сели, а там рыбка.» Т.е. предложения не развернуты, неоправданный порядок слов.

Кирилл не смог после одного прочтения психологом перессказать сказку «Галка и голуби», т.к. не понял содержания и смысла. После повторного прочтения и объяснения некоторых слов, мальчик смог перессказать сказку. «Она там у других птиц. Она ела. Потом летела.». Т.е. Кирилл избыточно употребляет личные местоимения без предварительного называния имени.

Исходя анализа речи Кирилла, выявлены трудности в процессах называния, повторения, составления рассказа, для которых необходима сохранность процесса выбора слов и их акустико-артикуляторных образов. В целом, уровень развития речи снижен. Все функции речи в пределах низшего уровня возрастной нормы – коммуникативная, номинативная, функция обобщения.

Понимание грамматических конструкций - Кирилл не понимал фразы с обратным порядком слов и пассивные конструкции (Мальчика спасла девочка. Перед бочонком ящик.).Т.е. выявлено наличие импрессивного аграмматизма.

Интеллектуальная деятельность ниже возрастной нормы.

Понимание значений частотных слов доступно. Но мальчик не понимает значения ряда низкочастотных слов. Делает попытки определения содержания этих слов. В пробе «4-ый лишний» ребенок не правильно объединяет слова в одну группу и не находит лишнее.

Заключение

На фоне возрастного нормального состояния многих психических процессов – воспитание всех модальностей, общей и зрительно предметной памяти, внимания, адекватности поведения и др. – обнаруживается следующая группа симптомов нарушения:

В двигательной сфере – реципрокная координация, ошибки в праксисе позы зеркального типа; наблюдались отчетливые трудности, зеркальность выполнения, ошибки положения рук относительно частей тела, нарушение право-левой ориентировки

2) В пространственном гнозисе только один изолированный симптом – зеркальное изображение предметов; Обнаружены нарушения в зрительно-пространственном восприятии. При копировании фигур с поворотом на 180 градусов наблюдаются эхопраксии, но с последующей самокоррекцией.

В мнестических процессах – нарушение слухоречевой памяти на уровне слов и предложений;

Отстает развитие речи - находится на низшей границе возрастного этапа.

Причиной речевых нарушений является несформированность акустико-артикуляторных противопоставлений, трудностями удержания звуковой последовательности, нарушения развития номинативной функции речи.

Все это может свидетельствовать о заинтересованности, теменных структур мозга, а так же лобно-височных корковых зон. Этот вывод находится в соответствии с данными ЭЭГ-исследования. Мальчик обучаем. Принимает помощь, что говорит о наличии зоны ближайшего развития. Необходимо проведение коррекционных занятий по развитию высших психических функций, особенно речи.

Использованная литература:

Лурия, А.Р. Высшие корковые функции человека/А.Р.Лурия. – М.: Изд-во МГУ, 1069.

Цветкова, Л.С. Методика нейропсихологической диагностики детей. Изд 4-е. исправленное и дополненное. - М.: Педагогическое общество России, 2002.

Манелис, Н.Г. Нейропсихологичесие закономерности нормального развития/Н.Г.Манелис//Хрестоматия по нейропсихологии/Под ред. Е.Д.Хомской. – М., 1999.

Л. С. Вакуленко Воспитание и обучение детей с нарушениями речи. Психология детей с нарушениями речи. Учебно-методическое пособие. – М., 2013.