Генерализованное тревожное расстройство. План лечения в КПТ.

Генерализованное тревожное расстройство (сокращенно ГТР) привлекает все большее внимание в течение последнего десятилетия, так как несколько теоретических моделей были разработаны для решения его основной когнитивной функции - беспокойства. ГТР, как правило, является хроническим заболеванием, часто предшествующим началу депрессии на несколько лет. Многие люди с ГТР придерживаются двойственного взгляда на свою проблему: они считают, что им нужно беспокоиться, чтобы быть готовыми, но в то же время они чувствуют, что их беспокойство приносит им вред и что им нужно перестать беспокоиться.

Симптомы

Люди, которые страдают от ГТР, проявляют крайнее и / или хроническое беспокойство, а также связанные с ними физические симптомы. Этим людям трудно контролировать свою тревогу и жаловаться на такие проблемы, как усталость, беспокойство, раздражительность, мышечное напряжение и бессонница. ГТР отличается от других тревожных расстройств тем, что люди с ГТР беспокоятся о различных событиях, а не о конкретных стимулах или проблемах. Люди с паническим расстройством боятся приступов паники; люди с социальным тревожным расстройством (социофобией) опасаются смущения на публике; люди с обсессивно-компульсивным расстройством боятся заражения или последствий неисполнения ритуалов. Как и при оценке других тревожных расстройств, врач, оценивающий ГТР, должен исключить, что беспокойство вызвано общим состоянием здоровья или употреблением / отказом от алкоголя или наркотиков.

Коморбидность

Большинство пациентов с ГТР имеют ряд других диагнозов, включая социальное тревожное расстройство, специфическую фобию, депрессию, синдром раздраженного кишечника и расстройства личности. До 8,5% пациентов, обращающихся к врачам по любой медицинской причине, имеют ГТР, и 37% пациентов с ГТР страдают от синдрома раздраженного кишечника (Roy-Byrne & Wagner, 2004; Tollefson, Tollefson, Pederson, Luxenberg & & Dunsmore, 1991). ). Девяносто процентов людей, у которых в течение жизни развивается ГТР, также страдают другим психическим заболеванием, причем у 42% выявляется депрессия (Wittchen, Zhao, Kessler & & Eaton, 1994); также повышен риск суицидального поведения  (Cougle, Keough, Riccardi & Sachs-Ericsson, 2009). Агорафобия, паническое расстройство, специфическая фобия, дистимия, большая депрессия и мания предсказывают более позднее начало ГТР (Kessler et al., 2002). Было установлено, что около 50% пациентов с ГТР могут иметь расстройство личности (Sanderson, Beck & McGinn, 1994). Наиболее распространенные расстройства личности, связанные с ГТР, являются избегающими и зависимыми, хотя обсессивно-компульсивное расстройство личности оказалось наиболее распространенным в одном исследовании (Nestadt, Romanoski, Samuels, Folstein, & McHugh, 1992). Недавние угрожающие события и недавние стрессы в жизни связаны с ГТР, хотя его хронология предполагает, что восприятие стресса и угрозы может частично быть результатом ГТР (Blazer, Hughes, & George, 1987; Finlay-Jones & Brown, 1981). С возрастом (после 50 лет) ГТР имеет тенденцию к снижению и во многих случаях заменяется проблемами соматизации (Rubio & López-Ibor, 2007).

Дифференциальная диагностика

Природа ГТР заключается в том, что человек беспокоится о многих вещах, а не просто об одной или двух. Следовательно, ГТР можно отличить от конкретной фобии, при которой пациенты боятся четко определенного стимула (например, животных). Его также следует отличать от социального тревожного расстройства, при котором пациенты особенно обеспокоены или избегают ситуаций, в которых ожидается отрицательная оценка. Кроме того, ГТР можно отличить от обсессивно-компульсивного расстройства, панического расстройства, других тревожных расстройств и расстройств в других категориях. Тревога может также возникать в результате ряда медицинских состояний (например, гипертиреоз, гипогликемия, опухоль надпочечников, ВИЧ); когда это так, диагноз должен быть тревожным расстройством из-за общего медицинского состояния, и лечение медицинского состояния должно быть главным приоритетом. Наконец, беспокойство часто возникает в результате употребления или отмены некоторых веществ (например, анксиолитиков, алкоголя), и это беспокойство также следует отличать от ГТР.

Поведенческие факторы

Вольпе предположил, что нейтральный стимул становится обусловленным безусловным пугающим стимулом, ведущим к приобретению страха. Его модель взаимного торможения предполагает, что страх можно «разучить», сочетая опасный стимул или реакцию с реакцией, несовместимой со страхом, такой как расслабление, самоутверждение или сексуальное возбуждение. Врач может использовать различные поведенческие методы: построение иерархий страха (отмечая субъективные единицы дистресса); запланированное подвергание опасным ситуациям, изображениям или идеям; сопряжение расслабления со страшным стимулом; управляемые образы в сочетании с расслаблением (то есть, самонаправленная десенсибилизация); моделирование; заместительное подкрепление (и наказание); тренировка самоутверждения; обучение самоэффективности; обучение решению проблем; и множество других. Поскольку избегание является главной особенностью ГТР, выявление переживаний, которых следует избегать, и усиление воздействия или прямое преодоление этих переживаний будет важным компонентом лечения.

Когнитивные факторы

Согласно Аарону Т. Беку и его коллегам, реакция на тревогу имела адаптивное значение в эволюции человеческого вида. Реакции на тревогу, такие как мобилизация, торможение и демобилизация, отражают активную защиту перед лицом угрозы. Активная защита, включающая в себя повышенную бдительность, чувствительность к звуку и учащенное сердцебиение, может помочь человеку либо в бегстве, либо в бою. Ингибирующие реакции, такие как блокирование мышления, помутнение сознания и ригидность мышц, не позволяют человеку принимать ненужные риски (о чем свидетельствует страх высоты или социальное тревожное расстройство). Демобилизация отражается в слабости, усталости, пониженном кровяном давлении и частоте сердечных сокращений, приводя к коллапсу или замораживанию на месте, что снижает вероятность того, что человек будет обнаружен хищниками.

Реакции на угрозу включают в себя драку, бегство, замирание, потерю сознания (обрушение), втягивание, уклонение, цепляние, призыв к помощи и другие рефлексы (моргание, рвота, кашель) с соответствующими когнитивными последствиями: «Я должен уйти отсюда, «Я не могу двигаться», «Что со мной происходит?» Или «Не покидай меня». Когнитивная модель подчеркивает важность различных искажений при обработке информации при тревоге, в частности, Повышенная сосредоточенность на ощущениях, ложные тревоги, потеря объективности, обобщения опасности для других стимулов, катастрофизации, чрезмерной концентрации на негативных результатах, отсутствие терпимости к неопределенности и «отсутствие привыкания».

Лазарус и его коллеги предложили модель оценки и стресса, в которой опыт стресса определяется взаимодействием стрессора (события) и оценки того, что человек способен справиться с угрозой или бременем события. Когнитивные оценки определяют эмоциональное воздействие события, а оценки неспособности справиться с ситуацией и подавляющих стрессовых факторов являются предметом когнитивных подходов к лечению тревоги.

Когнитивные модели признают, что люди могут различаться по степени их биологической предрасположенности к пробуждению симптомов тревоги и восприятию угрозы. Однако, как только возникает тревога, она усиливается или поддерживается определенными когнитивными искажениями. Некоторые примеры трех типов когнитивных искажений при ГТР.

 Автоматические мысли

Катастрофизация: «Произойдет что-то ужасное», «Я потерплю неудачу».

Наклеивание ярлыков: «Я неудачник», «Мой начальник - тиран».

Дихотомическое мышление: «Я всегда беспокоюсь», «Я никогда не достаточно хорош».

Излишнее обобщение (генерализация): «Я не могу справиться со своей тревогой. Я ничего не могу с этим поделать.

Неадаптивные предположения:

«Я должен избавиться от всех беспокойств - немедленно и навсегда». «Тревога и беспокойство вредны для здоровья».

«Если бы люди знали, что я беспокоюсь, они бы отвергли меня». «Беспокойство - признак слабости. Я никогда не должен быть слабым.

«Я не должен беспокоиться».

«Я должен следить за своим беспокойством, чтобы оно не застало меня врасплох».

Дисфункциональные схемы

Биологическая угроза: «Тревога означает, что я болен».

Унижение: «Люди будут смеяться надо мной».

Контроль: «Я либо полностью контролирую, либо у меня нет контроля».

Автономия: «Беспокойство означает, что я слаб и зависим. Я не могу выжить сам по себе ».

Оставление: « Я буду брошен ».

Другие когнитивно-поведенческие модели

Модель Барлоу

Барлоу предложил модель ГТР с акцентом на возбуждение, повышеное сосредоточение на ощущениях, объясняется эту модель ссылкой на пять факторов, действующих во взаимодействии друг с другом: негативные жизненные события, биологическая уязвимость, диффузная реакция на стресс, психологическая уязвимость (с сопутствующим чувство отсутствия контроля и предсказуемости), а также наличие или отсутствие навыков совладания или поддержки, которые могут смягчить недостаток управляемости. Во время «цикла тревожного восприятия» могут сопровождаться «ложные тревоги», которые усиливают чувство неконтролируемости и уязвимости. С акцентом на (иногда) второстепенные жизненные события и сопровождающее чувство потери контроля над тревогой, затем может распространяться на множество безобидных ситуаций и усиливаться. Барлоу расширил свою модель до «теории эмоций», предполагая, что тревога возникает в результате взаимодействия «обобщенной биологической (наследственной) уязвимости, обобщенной психологической уязвимости, основанной на раннем опыте развития чувства контроля над событиями, и более конкретная психологическая уязвимость, при которой человек учится фокусировать тревогу на конкретных объектах или ситуациях. Признавая генетический компонент тревоги и психологических проблем в целом, Барлоу предположил, что эти биологически детерминированные признаки также связаны с чувствительностью к тревоге и наличием невротизма. Ложные тревоги вырабатываются через ассоциации с внутренними и внешними стимулами, которые затем приводят к дезадаптивному преодолению посредством повышенной сосредоточенности и избегания. Рекомендуемое лечение включает в себя уменьшение вегетативного возбуждения с помощью техник расслабления, улучшения навыков преодоления стресса и когнитивной перестройки. Совсем недавно принятие и осознанность были включены как часть пакета лечения.

Модель Борковца

Модель тревоги и ГТР Борковца развивалась на протяжении многих лет, начиная с описания роли попыток подавления негативных образов как проявления избегания. Тревога поддерживается за счет отрицательного подкрепления побега и / или избегания, которое увековечивает веру в то, что это единственные способы справиться. Обеспокоенный человек, охваченный опасениями по поводу негативных и катастрофических результатов, пытается предотвратить эти результаты, предвосхищая побег или избегание (что, по-видимому, будет подавлять возникновение изображений негативного результата). Например, человек, который начинает беспокоиться о банкротстве, затем изучает все свидетельства того, что он или она не сможет оплачивать счета, пытаясь выяснить, как эти проблемы могут возникнуть и их можно избежать или решить. Модель Борковца подчеркивает тот факт, что беспокойство служит функцией временного «эмоционального избегания» тревожного возбуждения.

 Модель Уэллса

Уэллс и его коллеги разработали сложную модель ГТР (и других расстройств), которая предполагает, что беспокойство поддерживается рядом убеждений о функции и опасноститревоги.

 «Метапознание» относится к убеждениям о природе и функции мышления. Уэллс выделил пять основных факторов, отражающих метапознание о тревоге, например, «Позитивное беспокойство» («Беспокойство помогает мне решать проблемы») и «Когнитивное самосознание» («Я постоянно осознаю свое мышление»). Анкета, разработанная Уэллсом  оценивает эти пять метакогнитивных факторов.

Он указывает, что пациенты с ГТР переоценивают вероятность отрицательных явлений, оценивают стоимость угрожающих событий как очень высокую и интерпретируют неоднозначные события как более угрожающие. Уэллс и Батлер различают беспокойство Типа 1 и Типа 2. Беспокойство типа 1 относится к заботе или бдительности в отношении внешних или внутренних (например, угроз для здоровья). Тревога типа 2, или «метатревога», относится к негативным оценкам собственных когнитивных процессов - например, «Беспокойство сделает меня сумасшедшим». Согласно этой модели, взволнованный человек заперт в конфликте между страхом, который беспокоит не поддается контролю, и вера, которая беспокоит, защищает его или ее.

Терапевтическая модель, основанная на этой теории, включает в себя выявление убеждений пациента в отношении затрат и выгод от беспокойства, эксперименты по «отпусканию» беспокойства или откладыванию беспокойства, сложную задачу избегания действий или мыслей, о которых беспокоится пациент, и построение положительного результаты в изображениях . Другие аспекты метакогнитивного подхода включают (1) проверку убеждения пациента в том, что беспокойство приведет к безумию, (2) использование упражнений на осознанность, чтобы проиллюстрировать, что пациент может наблюдать беспокойство, не контролируя его, и может участвовать в наблюдательной позиции по отношению к личным мыслительным процессам, не оценивая и не направляя их.

Нетерпимость неопределенности

Дугас, Фристон и их коллеги определили «непереносимость неопределенности» как значительный предрасполагающий процесс, лежащий в основе тревоги и ГТР. Это определяется как базовое убеждение, что неопределенность связана с негативными результатами, отсутствием ответственности и другими проблемами. Повышение толерантности к неопределенности уменьшает беспокойство и может привести к ремиссии симптомов ГТР. Подход, отстаиваемый Дугасом и его коллегами, помогает пациентам определить их нетерпимость к неопределенности, их убеждения относительно негативных последствий неопределенности и их бесконечный поиск совершенных решений, которые уменьшат неопределенность. Люди, которые не терпят неопределенности, пытаются уменьшить неопределенность, генерируя возможные проблемы, исследуя возможные решения, сравнивая эти решения с критериями уверенности и совершенных результатов, отвергая эти решения, а затем используя беспокойство как способ достижения уверенности. Поскольку поиск уверенности является основным процессом, вызывающим беспокойство, существует бесконечное увековечивание беспокойства по различным темам. Дугас и его коллеги разработали когнитивную модель для лечения ГТР, которая включает обучение терпимости к неопределенности с практическим решением проблем.

Межличностные и эмоциональные процессы

Несколько направлений исследований сходятся во мнении, что ГТР связан с эмоциональным избеганием и трудностями в межличностных отношениях. Тревога отвлекает от эмоциональных проблем; беспокойные люди имеют негативные взгляды на эмоции и испытывают большие трудности в маркировке эмоций; и беспокойство может временно подавить возбуждение Интегративный подход межличностно-эмоциональной обработки подчеркивает необходимость изучения и выражения межличностных конфликтов и значений, а также вызывает и воспринимает сложные эмоции. Межличностно-эмоциональный подход может быть добавлен к более традиционным когнитивно-поведенческим подходам

Обоснование  плана лечения

Пациент с ГТР имеет симптомы, которые включают физиологическое возбуждение (беспокойство, мышечное напряжение, нарушение сна), а также когнитивные симптомы (беспокойство, трудности с контролем беспокойства и неспособность сосредоточиться). Цели лечения состоят в том, чтобы снизить общий уровень вегетативного возбуждения, уменьшить беспокойство по поводу беспокойства и помочь пациенту снизить беспокойство до разумного уровня. Кроме того, терапевтические цели могут включать улучшение качества жизни; улучшение межличностных отношений; уменьшение избегания; уменьшенный поиск уверенности; и больший комфорт и более эффективная обработка эмоций. Поскольку пациент обеспокоен различными ситуациями и темами, применяются более «общие» вмешательства. Таким образом, терапевт будет использовать такие вмешательства, как расслабление, биологическая обратная связь, дыхательные упражнения и поведенческое лечение бессонницы, чтобы снизить общий уровень тревожного возбуждения, и будет использовать различные когнитивные вмешательства для устранения беспокойства. Эти когнитивные вмешательства включают оказание помощи пациенту в различении продуктивного и непродуктивного беспокойства; устранение беспокойства пациента о том, что слишком большое беспокойство может быть вредным; оценка тенденции пациента делать поспешные выводы и катастрофизировать возможные результаты; и помогая ему или ей научиться различать тревогу и реальные факты. Кроме того, поскольку пациент с ГТР беспокоится в течение дня, врач поможет пациенту ограничить беспокойство до «времени беспокойства» и поможет пациенту контролировать различные темы беспокойства. Наконец, подход к лечению поможет пациенту осознать, что он или она может вполне справиться с множеством проблем, если они возникнут.

Интегративный подход, описанный здесь, также признает ценность повышения терпимости к неопределенности, изменения дисфункциональных эмоциональных схем и стратегий для преодоления эмоций и оказания помощи в улучшении межличностного функционирования. Что касается проблематичной оценки пациентом навязчивых мыслей, лежащих в основе беспокойства, мы включаем в этот план лечения метакогнитивный подход и подходы принятия / осознанности. Клиницисту, возможно, потребуется использовать обратную связь клиента, чтобы определить, какая из этих различных стратегий требует большего внимания для конкретного пациента.

Лечение пациента с ГТР часто включает лечение более чем одного расстройства, поскольку у 82–90% этих пациентов имеется более одного диагноза (например, социальное беспокойство, специфическая фобия, дистимия или депрессия).

Общий план лечения генерализованного тревожного расстройства

• Оценка

{ Тесты и клинические интервью

{ Рассмотрение возможности назначения фармакотерапии

• Социализация к лечению
• Релаксационные тренировки
• Тренировка осознанности
• Оценка и противостояние избеганию: экспозиция и другие методы. Терапевт может использовать поведенческую репетицию, когнитивную репетицию и / или моделирование противостояния избеганию
• Мониторинг тревоги и назначение «времени беспокойства»
• Когнитивная оценка и лечение тревоги

Шаг 1. Различение продуктивного и непродуктивного беспокойства.

Шаг 2: Изучение проявление тревоги, регистрация автоматических мыслей и убеждений

Шаг 3: Бросить вызов тревожным автоматическим мыслям и дезадаптивным предположениям

Шаг 4: Изучение основных убеждений о себе и других

Шаг 5: Изучение страха перед неудачей

Шаг 6: Использовать эмоции, а не беспокоиться о них

Работа с навыками пациента:

• Межличностные вмешательства
• обучение решению проблем
• Прекращение лечения

оценка

Проблемы в терапии

Пациенты с ГТР испытывали значительную тревогу в течение большей части своей жизни (средний промежуток времени между началом расстройства и первым лечением составляет 10 лет или более). Следовательно, они могут быть нетерпеливыми, требовательными, скептическими, минимально настроенными на эффективность лечения. Кроме того, если пациент самостоятельно лечится алкоголем или другими веществами, терапия может быть поставлена ​​под угрозу. Тревожные пациенты часто требуют немедленного полного освобождения от своих негативных чувств, надеясь на «волшебную пулю». Это требование может быть удовлетворено следующими способами: разъяснение того, что беспокойство было проблемой на протяжении всей жизни, и, следовательно, требует затрат времени и усилий для лечить; подчеркивая, что старые привычки мышления, чувств и поведения не меняются в одночасье; изучение затрат и выгод, требующих немедленных результатов; изучение того, что произойдет, если немедленные результаты не будут получены, и что произойдет, если результаты будут получены постепенно; оценка того, как спрос на немедленные результаты (низкая толерантность к фрустрации) на самом деле приводит к большей уязвимости к тревоге; как эти требования способствуют чувству безнадежности. Действительно, чувство срочности может лежать в основе беспокойства («Мне нужен ответ прямо сейчас»), а отсутствие окончательного ответа можно приравнять к опасности и неконтролируемости.

Перфекционистские убеждения в снижении тревожности

Подобно требованию немедленных результатов, это дихотомическое убеждение о тревоге: «Либо я полностью обеспокоен, либо у меня не должно быть тревоги». Мы говорим пациентам, что устранение всей тревоги – это невозможно, отсутствие тревоги возможно только у мертвых людей! Снижение, смягчение, тревоги предлагается в качестве альтернативных подходящих целей. Кроме того, пациент может исследовать, насколько небольшое количество тревоги может быть полезно для мотивации себя.