Мультимодальная психологическая консультация как помощь в преодолении трудной жизненной ситуации

Васильев Николай Николаевич

Альманах РАПК Вып. 1. - Ярославль: Региональная ассоциация психологов–консультантов, 2018.

 Проект федерального закона о психологической помощи населению разрабатывается с целью «обеспечение доступа граждан к квалифицированной психологической помощи» [6]. в настоящее время только профессиональный стандарт «психолога в социальной сфере» содержит описание трудовой функции: «Оказание психологической помощи социальным группам и отдельным лицам (клиентам), попавшим в трудную жизненную ситуацию» [7]. Ни в сфере образования, ни в сфере здравоохранения оказание психологом психологической помощи гражданам профессиональными стандартами не предусмотрено. В практике социальной помощи используется концепция трудной жизненной ситуации. Согласно федеральному закону «О государственной социальной помощи» под трудной жизненной ситуацией понимается «обстоятельство или обстоятельства, которые ухудшают условия жизнедеятельности гражданина и последствия которых он не может преодолеть самостоятельно» [5]. Л. И. Анциферова отметила, что «основой для определения трудной жизненной ситуации является адаптация к жизни. При условии дезадаптации человека к жизни  мы можем говорить о наступлении трудной жизненной ситуации» [1]. Социальная помощь трактуется законом как необходимый для восстановления адаптации клиента набор социальных услуг, предоставляемых в виде денежных выплат или в виде натуральной помощи и необходимых для изменения объективных жизненных обстоятельств. Психологическая помощь в контексте социальной помощи направлена на изменение субъектной стороны проблемной ситуации – эмоционального состояния клиента, процессов целеполагания и целереализации, повышения его компетентности в сфере самосознания и межличностных отношений. Описанный ниже случай из практики автора, призван продемонстрировать возможность оказания действенной психологической помощи лицу, попавшему в трудную жизненную ситуацию без интерпретации происходящего с клиентом в медицинских терминах.

В соответствии с перечисленными задачами психологической помощи мы выделяем три уровня психологического консультирования [2]. Информационное консультирование заключается в передаче психологом информации, касающейся специфических знаний о закономерностях поведения, мышления, эмоциональных переживаний, развития и изменения. Проблемное консультирование направлено на сопровождение клиента в ситуации осмысления проблемы, осознания ее основных элементов, рефлексии алгоритмов принятия решения. Итогом проблемного консультирования является корректная формулировка проблемы и обнаружение возможных способов ее решения. При необходимости возможна последующая психологическая поддержка посредством информационного консультирования. Кризисное консультирование направлено на оказание психологической помощи в переживании личностного кризиса. Его отличительная черта в преимущественной направленности на работу с разрушающими переживаниями клиента, а не с объективным содержанием проблемы. Успешным результатом кризисного консультирования является психологическая адаптация клиента, достижение им приемлемого уровня психологического комфорта. По достижению приемлемого эмоционального благополучия возможно продолжение работы в ключе проблемного консультирования и в последствии – информационного консультирования.

Таблица. Виды консультирования и действия психолога

Представленный алгоритм психологической помощи попавшему в трудную жизненную ситуацию человеку отработан как в практике очного консультативного приёма, так и в дистанционной психологической помощи. Он лёг в основу авторских тренингов, направленных на подготовку консультантов службы Детского телефона доверия, работающего под единым федеральным номером. Алгоритм состоит в последовательном прохождении описанных выше уровней в последовательности: кризисное консультирование – проблемно-ориентированное консультирование – информационное консультирование. Описываемый ниже случай демонстрирует практическое применение этой логики при оказании долгосрочной дистанционной психологической помощи на платформе Skype. Длительность работы – год.

На первом этапе работа производилась с эмоциональным состоянием клиента, после достижения уровня приемлемой адаптации фокус работы сместился на преодоление жизненных проблем путём сопровождения процессов постановки и достижения целей и принятия решений, и на последнем этапе осуществлялось информационное сопровождение при помощи предоставления информации о психологических законах и закономерностях, меняющей восприятие жизненных ситуаций.

Первичная жалоба. Клиент мужчина 38 лет, 20 лет проживает в одной из стран Евросоюза. В первичной консультации использовалась стратегия безоценочного выслушивания с использованием техник клиентоцентрированного интервью. Первичная сформулированная жалоба – острое переживание одиночества и изнуряющее чувство «напряжения». Было установлены следующие факты: несколько лет назад он ушёл из семьи по собственной инициативе. Причина ухода – сильная эмоциональная связь с другой женщиной. Полгода назад он с ней тоже расстался. Живёт один в маленькой благоустроенной квартире. С первой женой общается только по поводу ребёнка, который учится в начальной школе. Два раза в неделю по договорённости с бывшей женой проводит время с ребёнком, забирая его из школы после занятий. Иногда общается с родителями, живущими в том же городе. По телефону или лично. Работы не имеет, получает пособие и имеет случайные подработки без оформления трудовых отношений. Особенно тяжело переживает социальную изоляцию, жалуется на неспособность изменить жизнь. Материальных трудностей не испытывает, жалуется на повторяющиеся приступы изнуряющего нервно-психического напряжения, сопровождающиеся сильными вегетативными реакциями. Оценка жалобы позволила прогнозировать высокую вероятность достижения позитивных изменений. По итогам первичной консультации был заключён организационный консультационный контракт, описывающий цели и средства работы, размер оплаты и способы её осуществления, продолжительность и регулярность встреч (частота консультаций – два раза в неделю, продолжительность консультации – один час). Консультации осуществлялись дистанционно, посредством программ интернет-видеосвязи.

Первый этап работы – кризисное консультирование – продолжался около 25-30 встреч (примерно четыре месяца). Каждая часовая сессия имела структуру, включающую рассказ клиента о вызывающей жалобу ситуации и её эмоциональных последствиях. Рассказ выполнял функцию утилизации эмоций и экспликацию его представлений о происходящем. Далее идентифицировались когниции, запускающие разрушающие переживания и имеющие структуру: оценка-правило-прогноз. Осуществлялась конфронтация с дезадаптирующими когнициями и производился перцептивный сдвиг - их замена на более рациональные суждения. Далее на основе выработанного рационального суждения генерировалась новая стратегия принятия и осуществления решения, а также оказывалась помощь в формулировке самоинструкции, имеющей форму конструктивной аффирмации. Далее клиент резюмировал полученный опыт и получал задание для трансфера выработанного алгоритма в реальность и осуществления с его помощью конкретных шагов по изменению жизни. Отличие изложенной выше стратегии от стандартной модели сессии в КБТ [3, с. 67] в фокусировке внимания не только на иррациональных убеждениях, но и на копинг-стратегиях, выработанных клиентом в детские годы и неуспешно используемых для достижения приемлемого уровня психологической адаптации.

В процессе работы была уточнена модальность разрушающих переживаний, составлявших жалобу клиента. Клиенту были предложены конструкты, позволившие ему вербализовать чувства.  Было выявлено, что клиент преимущественно переживает эмоции тревожной группы и «чувство глубокого уныния». Также для него характерно переживание раздражение и гнева.

Для уточнения инициирующих перечисленные эмоции событий клиенту давалось задание запоминать мысли, пришедшие в голову перед приступом «напряжения». Далее было предложено произвести графическую фрагментацию проблемы то технике Morf-анализ: большая проблема разбивается на несколько средних, каждая средняя разбивается на ещё более мелкие и т.д. В результате клиентом была построена Morf-диаграмма. Далее следует описание выявленных проблем клиента в порядке убывания уровня обобщённости (в формулировках клиента): Один! Нет девушки: разница культуры между ним и девушками страны проживания; не умею флиртовать; нет русских девушек; не получается даже познакомиться по переписке. Нет друзей: мало русских, местные не дружат, не знаю языка. Нет семьи. Не могу быть в пустом доме один. Нет рядом дочери, оставшейся в первой семье. Я не могу быть в пустом доме один. Боюсь, что мне ничего не поможет; боюсь, что так будет всегда; боюсь этого мира; боюсь отвечать на заказы; боюсь выйти на улицу, всего боюсь, не знаю, чего боюсь, боюсь жить, страшно идти и что-то делать. Я устал, я ничего не хочу!

В диалоге с клиентом была выстроена иерархия проблем и определена последовательность их проработки.

В логике конгитивного подхода «автоматические мысли», запускающие разрушающие переживания были иденнтифицированы как «нагнетание тревоги» и «завышение требований», проявляющееся в использовании в рассказах модальных операторов долженствования. Далее были выявлены иррациональные убеждения об условиях, при которых он может «чувствовать себя хорошо»: все люди, с которыми он контактирует, должны его любить и радоваться ему. У них не должно появляться негативных мыслей в его адрес, иначе это будет невыносимо. Они должны видеть, как он старается преодолевать трудности. Императивы «старайся!» и «радуй других!»  стали эвристиками, запускающими дезадаптивное поведение в ситуациях, воспринимаемых клиентом как оценочные. Императив: «Чтоб не случилось Ужасное, радуй других и показывай им, что стараешься» характерен для дезадаптивных психологических скриптов людей с повторяющимися однотипными неудачами (Сизифов тип) [8]. Чувство дезадаптации у клиента возникает при отсутствии воспринимаемой позитивной оценки со стороны окружающих в том числе и не входящих в число «значимых других», не смотря на его старания. При переживании разрушающих болезненных чувств он безотчётно пытается вернуть позитивное отношение, прекратив какую бы то ни было активность. Несколько лет подряд он пытался заняться малым бизнесом, каждый раз почти доводил дело до конца, но столкнувшись со скептическим отношением родителей, утрачивал интерес. Практически, каждый день какие-то его начинания парируются непреодолимым стремлением «Всё бросить и смотреть ролики на Ютюбе».

В логике кризисного консультирования выполнялось опровержение данных предписаний и их замена на разрешение окружающим «быть безразличными» и «не оценивающими его по достоинству». Наиболее действенное опревержение было обнаружено при анализе его детских воспоминаний относительно звучавших в детстве родительских предписаний. Клиент вспомнил, что бабушка ему в детстве твердила: «Будь хорошим мальчиком -  не мешай, сиди, смотри телевизор». Конфронтация с воображаемой бабушкой позволила клиенту отказаться от эвристики: «Чтобы быть хорошим мальчиком, надо радовать других тем, что им не мешаешь, и чтобы при этом они видели, что ты стараешься». Далее осуществлялась проработка нового решения в конкретных жизненных обстоятельствах, требующих доведения дел до конца: семейный обед в компании с приехавшей в гости родственницей, необходимость задать вопрос незнакомому человеку на улице, обращение в банк, общение по телефону с потенциальными клиентами.

В последующей проработке ситуаций были выявлены глубинные убеждения относительно собственного неблагополучия. Клиенту было предложено систематизировать собственные суждения относительно своей малоценности и напротив – фактов, доказывающих наличие заслуг, позволяющих получить высокую оценку. Негативные суждения и факты размещались на одном листе бумаги. Визуальная оценка примерно равного количества «достоинств» и «недостатков» позволила в дальнейшем найти  аргументы для повышения самооценки. Детские воспоминания показали, что из трёх основных механизмов формирования самооценки (интериоризация внешних оценок, социальное сравнение и каузальная атрибуция) два первых привели к созданию устойчиво негативной я-концепции, стремящейся к самоподтверждению. Некритично усвоенные родительские негативные оценки его личности, травля со стороны сверстников, третирование педагогами создали устойчивое нарушение отношений с самим собой. Для коррекции иррационально негативных самооценок был задействован механизм каузальной атрибуции. Реальные достижения, доведённые до конца дела должны были послужить доказательством собственных силы, способностей, ценности, привлекательности и равенства с другими людьми. К концу первого этапа жалобы на «приступы напряжения» уменьшились.

На втором этапе помощь осуществлялась посредством проблемно-ориентированного консультирования, оказывающего поддержку в достижении жизненных целей. Продолжительность этапа примерно три месяца (около 25 встреч).

Порочный круг «раз у меня ничего не получается в жизни, мне ничего и не надо» приводящий к блокированию активности и погружению в глубокое уныние, был преодолён при помощи техники «Рисунок моего будущего». Клиенту было предложено нарисовать в свободном стиле «себя сейчас» и на другом листе «себя в таком будущем, где волшебным образом всё стало хорошо». Сравнение рисунков и особенно анализ второго рисунка позволил сформулировать совокупность жизненных целей. После отфильтровывания нереалистических целей, был составлен иерархический список, в котором каждая из целей была сформулирована с учётом принципов конкретности, привлекательности и достижимости имеющимися средствами. Далее было предложено описать действия, необходимые для достижения каждой цели.  По итогам этой работы был составлен комплексный календарный план-график, где каждый день календаря был заполнен необходимыми операциями, определены сроки выполнения каждой операции. План-график был размещён на специально купленном клиентом флипчарте и во время каждой сессии клиент отчитывался о достижении, обсуждались неудачи, методы их исправления, обсуждались методы решения текущих рабочих проблем. Каждую сессию отмечались достижения: как текущие, так и этапные. Таким образом, посредством регулярной фиксации большого количества мелких успехов происходила тренировка механизма позитивного самовосприятия, основанная на механизме самоатрибуции по диспозиционному типу: «Поскольку я смог сделать то, что раньше не получалось, я – способный (обладающий ценными качествами)».

По итогам этапа клиент довёл до завершения регистрацию фирмы, получил кредит в банке, закупил необходимое оборудование, запустил бизнес-процессы.

Третий этап психологической помощи длился полгода (около 50 встреч). Здесь консультационные сессии были направлены на проработку и закрепление достигнутых изменений. Тема каждой сессии задавалась клиентом и была связана с проблемами межличностных отношений (с дочерью и с женщиной, с которой он некоторое время жил в гражданском браке). Каждая сессия имела сходную структуру. Клиент формулировал эмоционально насыщенную проблему в виде развёрнутого рассказа о произошедшем и вербализовал возникшие чувства. Психолингвистический анализ нарратива позволял выявить пресуппозиции клиента, запускающие эвристики. Для их опровержения осуществления перцептивного сдвига использовался один и тот же метод: конфронтация со способом трактовки клиентом целей, намерений и желаний партнёра, значений его поступков.

Пример: клиент рассказывает, что служащий банка разговаривал с ним, «как с маленьким ребёнком», пытаясь унизить и показать своё превосходство. Его это возмутило, он испытывал злость и раздражение. Конкретизация обстоятельств путём безоценочного изложения клиентом последовательности событий позволила предположить, что сотрудник разговаривал медленно и подчёркнуто разборчиво артикулировал свою речь возможно потому, что клиент недостаточно бегло и с большим акцентом говорит на языке страны проживания. Клиент подтвердил, что проявляющий доброжелательность сотрудник должен был вести себя с иностранцем именно так, как вёл себя клерк. Таким образом производилась тренировка процессов социальной перцепции и рефлексии в общении.

Кроме того, каждая сессия заканчивалась отработкой релевантной модели ассертивного поведения в обсуждаемой ситуации с последующим воплощением этой модели в жизненные ситуации. Отрабатывались модели ассертивного заявления о своих правах, ассертивной критики, ассертивного спора, ассертивного отказа.

Процесс психологической помощи был завершён по инициативе клиента, заявившего, что он достиг всех поставленные целей в начале работы целей «первого круга» и чувствует себя способным двигаться дальше самостоятельно. Через год после завершения консультаций клиент подтвердил устойчивость социальной и психологической адаптации, способность самостоятельно справляться с текущими проблемами. На просьбу в письменном виде кратко подвести итоги «проделанного пути» написал: «Год назад я остался без семьи и без работы, дети остались с бывшей женой. Новые отношения тоже быстро разрушились. К этому времени я пытался разобраться во всём сам, с помощью множество групп по психологии, но всё становилось хуже. Начав общаться с Николай Николаевичем, я постепенно, шаг за шагом, распутывал в себе клубок своей жизни. Сейчас подводя итоги за год, я получил образование, стал владельцем своей фирмы со штатом рабочих, наладил личные отношения. Научился видеть и управлять своими мыслями, понимать других людей…»

Вывод: предложенная логика построения мультимодального консультационного процесса оказалась действенной и эффективной. Последовательное прохождение трёх типов «мишеней» психологической помощи – снижение уровня разрушающих переживаний, целеполагание и целереализация, информационное сопровождение – позволила получать позитивные изменения, выражающиеся в способности клиента самостоятельно решать свои жизненные проблемы. Клиент перестал быть получателем социальной помощи.

 Литература:

1. Анцыферова, Л. И. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысливание, преобразование ситуаций и психологическая защита / Л. И. Анцыферова // Психологический журнал. – 1994, Т. 15. – № 1. – С. 3 -19.
2. Васильев, Н. Н. Психологическое консультирование / Н. Н. Васильев // Лексикон социальной работы: учебное пособие. / Вологда: ВГПУ, 2005. – С. 291- 294.
3. Васильев, Н. Н. Тренинг преодоления конфликтов / Н. Н. Васильев. – Санкт-Петербург: Речь, 2007. – 174 с.
4. Когнитивные подходы // Паттерсон, С. Теории психотерапии / С. Паттерсон, Э. Уоткинс. – Санкт-Петербург: Питер, 2004. – С. 129-176.
5. О государственной социальной помощи [электронный ресурс]: федеральный закон с изменениями от 07.03.2018 № 56-фз // Техэксперт: инф. Правовая система / Консорциум «Кодекс».
6. О психологической помощи населению в Российской Федерации [электронный ресурс]: Проект Федерального Закона // Техэксперт: инф. Правовая система / Консорциум «Кодекс».
7. Психолог в социальной сфере [электронный ресурс]: профессиональный стандарт // Техэксперт: инф. Правовая система / Консорциум «Кодекс».
8. Стюарт, Я. Транзактный анализ / Я. Стюарт, В. Джойнс. – Санкт-Петербург: Социально-психологический центр, 1995. – 330 с.