Начало терапии. Первый контакт

      Первая встреча начинается ещё с телефонного обращения, даже с мысли о необходимости обратиться к специалисту. Это воспринимается часто как "что-то со мной не так", "в чём я не справляюсь?". От этого появляется тревожность, напряжение.  Вольно или невольно человек начинает готовиться к этой встрече. "Мне так плохо, а сможет ли он мне помочь?" Или  же желает избавления от своего страдания, в виде ожидания  некой "пилюли": "мне его рекомендовали, он мне даст совет, он же специалист, и всё разрешится". 

      И человек, находясь в этом переносе, приходит на первую встречу.
      Как-то на семинаре Каюмова Радмила Равиловна по этому поводу привела такой анекдот. Старый холостяк решил сходить в кино. Хотел погладить брюки, но перегорел утюг. Пошел к соседке за утюгом, звонит в дверь, а сам думает: "Вот сейчас спрошу утюг, она спросит: зачем?. Скажу: в кино иду, она попросит пригласить. Придется приглашать, после кино позовет чай пить, начнем встречаться, потом жениться придется..." Тут соседка открывает дверь, и мужчина ей с порога: "Да пошла ты со своим утюгом!!!" 
 
     Бывает, записывает пациента на прием кто-то из родных. Тут важно понять, а что за этим стоит, может ему нужен посредник, так как он не совсем доверяет психотерапии. 

       К Вам в кабинет заходит пациент.  Желательно встать и поприветствовать его, показать своё уважение к пациенту.

       В своих поступках, в манере себя держать, в том, как он себя ведет, пациент показывает свое бессознательное. Попробуйте прислушиваться к каждому слову, с чего он начал свою речь. За каждым словом стоит бессознательное. Важно обратить внимание на невербальную информацию: как он входит в кабинет, как выходит, как оплачивает, до сессии, после сессии, с охотой или без, как садится, когда начинает говорить.

    В момент встречи он может быть переполненным своими страданиями, всю встречу может провести в слезах, а может улыбаться и стараться быть спокойным, но за этим спокойствием огромное внутреннее напряжение. Иногда с раздражением, когда по чьему-то настоянию записался на приём. Но напряжение и тревога присутствуют всегда. Фрейд писал о том, что это самые сложные, самые тяжёлые переживания - переживания беспомощности и бессилия из тех переживаний, что человеку знакомы.

      Первая встреча с терапевтом уже сама по себе вызывает глубокую неуверенность, связанную со страхами и делает очевидным бессознательный образец поведения. Пациент, конечно же, переносит ту модель поведения, к которой он привык прибегать в межличностных отношениях, на психотерапевта.

    Например, если Ваш пациент ведёт себя неуверенно, ждёт, что Вы будете расспрашивать, говорит, что ему проще, когда ему задаются вопросы, важно понять, что стоит за этим. И можно начать свою беседу с этого момента. Речь пойдёт о ситуации в данный момент, о его переживаниях по поводу посещения кабинета психотерапевта. А если начать беседу с вопросов, к которым подготовился пациент, то это будет обычной для него моделью поведения. Возможно, в жизни у него так и происходит, он под кого-то подстраивается и поэтому не уверен в себе.

      Спросим пациента: как и когда возникло состояние, по поводу которого он обратился к нам, как он к нему относится, что он об этом думает, почему он обратился, по чьей инициативе, как долго он находится в нём, как переживает его, какие у него представления о том, каким образом у него возникло оно, как он его объясняет. Кто-то говорит про соматику, кто-то про психологическую причину, кто-то про социальную.

     Очень важно помочь пациенту вербализировать  свои переживания. Психотерапевту в этом диалоге не нужно заботиться о формулировках, пытаться формулировать чётко свои мысли. Задача лучше почувствовать себя, ощутить себя, мыслить свободно. В работе по развитию наблюдающего Эго, а это очень важно, психотерапевт оказывает большую поддержку, по сути, он обучает пациента мыслить и разговаривать в таком ключе: свободно мыслить, свободно наблюдать, отчасти интерпретировать, осознавать  те моменты, которые он переживает. То, что говорит специалист, как он говорит, как он связывает какие-то вещи, это тот эталон, который возьмёт в работу пациент.

      Он пришёл с проблемой, на ней он сфокусирован. На своих симптомах. Желательно,  уже на первой встрече дать ему определённую надежду, потому что  чаще обращаются в ситуации безвыходности, бессилия. Задача специалиста способствовать тому, чтобы пациент почувствовал себя здоровым человеком. 

    Вспоминается семинар по гештальттерапии, показательную сессию проводил Жан- Мари Робин. В зале присутствовали психологи - изучающие это направление. Попросили желающего подняться на сцену. Вышел очень зажатый молодой человек, и начал тихим голосом, не очень внятно излагать свою проблему. Был диалог, хотя работа и проводилась на французском языке (даже перевод на русский шёл через английский язык), после окончания сессии это уже был человек  в совершенно другом состоянии, ему было очень приятно сидеть рядом с Жан-Мари Робином, ему не хотелось уходить со сцены, он стал наполненным жизненной энергией.

     Фокус внимания нужно сосредоточить на концепции изменения. Уже в первую встречу, во второй половине после описания пациентом своей проблемы можно оказать поддержку, дать упражнение, повышающее самооценку, способствующее принятию себя.

     Вы довели пациента до понимания того, что от Вас ждать. В статье Макаровой Е. В.есть стандарты, что должно быть в результате терапии:
улучшение рефлексии, понимание себя, понимание своих чувств, дифференциация своих чувств. В результате уходят симптомы, они становятся не нужны, улучшаются межличностные отношения, качество социальных контактов, положение финансовое укрепляется. Может служить ориентированием для информирования пациентов, чего можно достичь.

      Наверное, задача первых сессий -  создать, сотворить пациента, который будет готов проходить психотерапию. 

      Психотерапевтические отношения это особые отношения, они в природе не существуют. Это противоестественно, когда один человек сосредоточен в заботливом эмпатическом внимании на другом и стремится дать какие-то интерпретации, освободить то напряжение, которое создано вытеснением, стремится понимать и способствовать, чтобы характер взаимодействия постепенно интернализировался.  Важно способствовать тому, чтобы возник трансфер и сеттинг, границы и физические, и финансовые, и временные, чтобы возник этот перенос, чтобы возникли отношения не совсем реальные. Пережить этот трансфер в психотерапевтическом процессе и сделать что-то новое. 

      Прежде всего пациент должен понимать, в каких отношениях он находится. Без подробностей, но представлять, каким образом Вы работаете. Это происходит на первых встречах. Вы вникли в суть проблемы, договорились о пробных встречах. Через 3-6 сессий Вы можете определиться, можете ли Вы работать с этим пациентом, ему определиться, может ли он работать с Вами. И это его право, не  принять момент длительных отношений с Вами, также как и Ваше, не принять его желание работать с Вами, есть и у того, и другого. И даже  когда пациентов немного, а мы тогда придаём им особое значение, не стоит качество своей работы связывать с тем моментом, что пациенты могут от нас уходить.

     Психотерапия – это не услуга. Это специфический вид работы, специфический вид контракта. Когда возникает с обеих сторон подтверждение этой рамки, мы можем говорить о контракте: письменном или устном. В письменный  следует вписывать ожидания пациента, это мотивирует психотерапевта качественно подойти к формированию запроса, чтобы соотнести свои возможности с тем, что хочет пациент и каким образом этого можно добиться.