Кое-что из опыта групповой работы

Кое-что из опыта групповой работы.

Некоторое время назад завершилась моя очень интересная работа с одной особенной группой. Все участники этой группы имели различные расстройства шизофренического спектра и многократные госпитализации. Группа продолжала работу еженедельно, в течение двух лет, в этот период все пациенты находились в состоянии ремиссии. Здесь я хотела бы рассказать о некоторых наблюдениях за динамикой работы этой группы, рассказать о некоторых ее особенностях. Рассматривать буду в рамках группового анализа, с опорой на теорию объектных отношений.

Согласно данной модели, группа представляет собой уникальное сочетание индивидов, участвующих в бессознательной коммуникации. Личность каждого из них состоит из внутренних объектов, репрезентирующих опыт, полученный индивидом на основе обусловленных влечением бессознательных фантазий. Все ассоциации участников рассматриваются, как проявление переноса.

В этой заметке я бы хотела сосредоточиться преимущественно на колебаниях между регрессивной и прогрессивной позицией такой группы пациентов на различных этапах работы. Немного описать проявления последствий преэдипальных расстройств в понятиях параноидно-шизоидной и депрессивных позиций, рассмотреть некоторые особенности защит пациентов.

Итак, в группе 10 человек, 8 женщин и 2 мужчин, каждый был готов начать попытку сделать свою жизнь лучше. Однако, не смотря на то, что сознательные задачи участников были схожи, беспокойство, вызванное влечениями, на начальном этапе было ярко выражено и проявлялось в форме регрессивных реакций. Преобладающей выступала параноидно-шизоидная позиция, а основными защитами и способами коммуникации на данном этапе были проективная идентификация, проекция, расщепление. Ассоциации участников на первых сессиях преимущественно были о «вредоносности» таблеток, об их наркотическом, убивающем эффекте, одна из участниц назвала таблетки «химической смирительной рубашкой», всё вокруг представляло опасность, имело преследующий характер. Всё плохое было эвакуировано и размещено в других или в самом лечебном процессе. Присутствовала и отщеплённая идеальная часть. Например, на первой сессии она размещалась в мужских, отцовских фигурах («У меня очень хороший муж!»; «Такого отца, как у меня вы нигде не встретите. Он замечательный»).

Довольно продолжительное время можно было наблюдать деление группы на тех, кто надеется и хочет получить помощь и тех, кто испытывает страх и ярость перед объектами. Этот феномен сохранялся на протяжении всей группы, однако, многим участникам удалось большую часть времени быть в состоянии использовать терапевтическую помощь. Нападки на помогающие объекты временами вызывали сильное чувство вины, что тут же оборачивалось в страх преследования («моё участие в прошлой группе закончилось госпитализацией»). Расщепление сопровождало группу на всех этапах ее развития, однако в второй половине работы группы некоторые из участников приблизились к интеграции, расщепление перестало быть ведущим механизмом. Деление на здоровых и больных, бедных и богатых, плохих и хороших были частыми ассоциациями на начальных этапах. Еще одним наблюдением на начальном этапе было категорическое неприятие помощи при крайней нужде некоторых участников. Были безуспешные попытки «галюцинаторно» удовлетворить свои потребности, быть самой себе питающий грудью и не принимать никакой помощи. Например, участница говорит (гордо, с пренебрежением): «Да, у меня 4 попытки суицида, ну и что?! я жить без него не могла. Но как вообще можно пить таблетки?! Я попробовала - не моё!» Все первые сессии пациентка всячески обесценивала и отвергала любую идею о помощи и так и осталась «голодной», на одной из сессий за 5 минут до окончания, торопясь и с азартом стала рассказывать, как она любит сама варить и есть борщ.

Ярким примером использования одного из примитивных способов защиты и коммуникации, а именно - проективной идентификации, были особенности вхождения в группу новой участницы. Оно сопровождалось высокой степенью тревоги и заметными попытками втянуть терапевта и участников группы в исполнение ролей, соответствующих ее объектным отношениям. Несколько сессий я наблюдала повторяющееся настойчивое требование предоставить пациентке бумажные платочки тогда, когда она в них нуждалась. Пациентка плакала, кричала, обвиняла в чёрствости, безразличии и бесполезности терапевта, отказывалась от любого иного участия терапевта или членов группы. Помещала в терапевта (прежде всего) и группу собственные яростные, разрушительные импульсы с целью избавиться от них.

Посредством обращения, интепретаций примитивных тревог и способов коммуникации, в некоторой степени удалось создать возможность для дальнейшей работы большей части группы. Группа постепенно стала замечать собственный вклад в отношения, замечать собственные агрессивные стремления. Чувство вины иногда стало переживаться, как переносимое и не вызывало мгновенно страх преследования и вновь желание защищаться нападая. Группе удавалось разорвать этот порочный круг и постепенно приблизиться к переживанию грусти, тоски, желанию восстановить поврежденный объект. Можно было замечать, как меняются позиции участников и группы в целом на протяжении работы группы, как предстоящие длительные перерывы обостряют тревогу и возвращают на параноидно-шизоидную позицию, как стрессы и неприятности приводят к потере возможности справляться с переживанием беспомощности, зависти, собственной разрушительностью, как понимание возвращает возможность заботиться об объекте.

Есть довольно распространенное мнение, что групповая психотерапевтическая работа с данной категорией пациентов может выполнять преимущественно функцию поддержки Эго, и ни о каких структурных изменениях речи идти не может. Однако, очень важным является обнаружение и преобразование скрытого, бессознательного материала. С помощью систематической интепретации защит, реакций переноса происходит ослабление обусловленных влечениями бессознательных страхов и враждебности, что снижает степень тревоги, обеспечивает более надёжную связь с реальностью.