Экзистенциальная ситуация людей с нарушениями пищевого поведения

Текст - о наболевшем. Речь пойдет об особенностях психотерапии расстройств пищевого поведения и о том, что часто происходит в наших реалиях, когда человек сталкивается с такой проблемой и ищет помощи. При этом я полагаю, что многие вещи относятся в равной степени к терапии любых других расстройств; просто именно эта тема, как и специалисты, с ней работающие, мне достаточно хорошо знакомы.

Итак, терапия расстройств пищевого поведения часто базируется на основном допущении, что поведение и мышление клиентов с рпп глубоко нарушено. С одной стороны, с этим тезисом трудно спорить: действительно, представления о себе и собственном теле, когнитивные убеждения и пищевые привычки этих людей сложно назвать адаптивными. Но какие следствия из этого допущения мы можем увидеть в непосредственной работе с клиентом?

Если в кругу врачей-психиатров упомянуть работу с анорексией, то можно услышать (и я слышала своими ушами) следующее: «Анорексики? С ними может работать только психиатр! Они же близки к шизофрении! Психотерапия только в качестве поддержки». Случаи, когда без фармакологической поддержки не обойтись, - не редкость, но как я могу в здравом уме направить клиента к такому коллеге? А много ли других? Я уже писала о роли инвалидизирующего окружения в формировании и поддержании расстройств пищевого поведения. Давайте разберемся, что может произойти со среднестатистической молодой девушкой, которая в своем стремлении обрести стройную фигуру зашла слишком далеко. Ее родители обеспокоены ее питанием и крайне низкой массой тела. Они ищут информацию о том, что происходит с их ребенком, и понимают, что речь, скорее всего, идет об анорексии. Тезис о том, что «с анорексией работает врач-психиатр» широко растиражирован (и активно поддерживается в медицинской и околомедицинской среде). Ее записывают на прием в какой-нибудь центр пограничных состояний и, в зависимости от тяжести состояния пациентки, там ей назначают препараты или предлагают лечь в стационар. Ситуации, когда девушка уходит домой с упаковкой лекарств и совершает суицидальную попытку, после чего гарантированно отправляется в больницу – скорее редкость, но они бывают. Обычно все же ее кладут в стационар (во избежание). И, мне важно это дополнительно подчеркнуть, – я не считаю, что эта мера – лишняя, напротив, зачастую - это единственное средство в ситуации, связанной с непосредственной угрозой жизни. Но что происходит в этом стационаре? С каким персоналом (и с каким его отношением) встречается наша героиня? Оставим меры по спасению жизни (капельницы, парентеральное питание) и обратимся к психотерапевтической составляющей процесса. Какие задачи обычно стоят перед персоналом клиники?

1. Внушить девушке, что она больна. Она больна? Да. Но какими средствами достигается преодоление ее анозогнозии? Сколько обесценивающих, а порой и откровенно хамских ярлыков будет навешано?

2. Стабилизировать питание. Это важно? Безусловно! Но какими средствами достигается эта цель? Возьмем в качестве примера запертые туалеты. Мне резонно скажут: а каким еще способом гарантировать, что девушка не пойдет вызывать рвоту после приема пищи? Я не говорю, что у меня есть хороший ответ на этот вопрос, но как это сказывается на чувстве собственного достоинства? На ощущении автономности? Возможности самой управлять собственной жизнью? Если посмотреть на психологическую динамику расстройств пищевого поведения в целом и нервной анорексии в особенности, то это – попытка в чистом виде взять под контроль свой аппетит, свое тело и, таким образом, свою жизнь в ситуациях, когда другие способы не очевидны или недоступны. И тогда возникает вопрос, насколько терапевтичны такие насильственные меры, такой жесткий внешний контроль в долгосрочной перспективе? Ведь когда-нибудь ей нужно будет вернуться в мир незапертых туалетов. Менее одиозный, но более наглядный и широко распространённый пример – это разнообразные дневники самонаблюдения. В зависимости от контекста, они могут быть как эффективным средством самонаблюдения (что как раз соответствует смыслу и названию), так и аналогом любой навязанной извне формы отчетности, вызывающей только раздражение и сопротивление.

3. Работа с ближайшим окружением. Как это обычно выглядит? Примерно так: «Ваш ребенок тяжело болен, и только мы знаем, как ему помочь. Подпишите бумаги и идите домой, мамаша». Ни о каком сотрудничестве речь не идет, лишь бы родственники не мешали, не путались под ногами. В более продвинутом варианте – это всякие «мультисемейные группы», на которых, ввиду ограниченного времени, недостаточно подготовленных специалистов и прочих «местных особенностей», психотерапевтическая работа превращается во вскрытие нарывов без асептики и антисептики.

Если мы рассматриваем обычную психиатрическую клинику или стационар, где в отделении неврозов есть пара коек для «рппшников», то этим задачи и ограничиваются, а через месяц-другой девушка выписывается домой, чтобы пойти на новый круг и сбросить вес, набранный в больнице. Только недоверия, отчаяния и остервенения после такого опыта у нее в разы больше.

Если мы говорим о специализированных центрах по работе с нарушениями пищевого поведения (каких в Беларуси и в большинстве городов России и других стран бывшего СНГ попросту не существует), то дела там обстоят лучше, намного лучше, но боюсь, что в подавляющем большинстве случаев в представлениях работающих там специалистов главенствует то же базовое допущение, что их клиенты - это люди с глубоко нарушенным поведением и мышлением, и «работает» это полагаю, примерно так же. При общем сочувственном отношении это зачастую неочевидно в непосредственном контакте с клиентами, не так «режет глаз», но очень мешает глубокой терапевтической работе. Пока мы видим в клиенте, в любом клиенте, «насквозь больного человека», терапевтический альянс невозможен.

Если приводить в качестве примера человека с многолетней историей нарушений пищевого поведения, то это человек, который живет, в первую очередь, в соответствии со своими ценностями. Да, РПП часто сочетаются с депрессией, с пограничным расстройством личности и другими расстройствами, но это не отменяет данного тезиса (и проблема как раз в том, что для очень многих специалистов – отменяет!). Если терапевт изначально не относится к клиенту как к равному: не видит в нем взрослого человека и достойного уважения собеседника, чьи убеждения и ценности он может не разделять, но обязан попытаться понять и проявить готовность совместно исследовать, то переоценка клиентом тех его ценностей, которые в конечном итоге оказываются деструктивными, становится нереальной задачей, а все фармакологические и когнитивно-поведенческие методы остаются выхолощенной «схемой лечения» с заранее предусмотренным «высоким риском рецидива».

Как нетрудно заметить, в моем тексте больше вопросов, чем ответов, и я с готовностью признаю, что хорошего выверенного рецепта у меня нет: и потому, что терапия во многом изобретается заново для каждого клиента, и потому, что работа с расстройствами пищевого поведения – это почти всегда работа в команде, а команда в наших реалиях –это чаще всего просто сотрудники, работающие в системе, а серьезные системные изменения в медицинской парадигме – дело многих десятилетий при самом оптимистичном взгляде на вещи.

Одно я могу сказать с достаточной уверенностью: в работе с расстройствами пищевого поведения сложно добиться долгосрочных терапевтических изменений, не удерживая в голове образ человека, который долго шел к своей цели, который многого достиг на этом пути, который выбирает раз за разом этот путь, потому что липкий ужас с одной стороны и высокая ценность цели – с другой, не позволяют ему свернуть и хотя бы попытаться исследовать другие дороги. И если у вас как у специалиста (тут я обычно думаю о врачах-психиатрах, потому что среди представителей именно этой профессии часто можно встретить людей, которые делят мир на тех, кто по ту и по эту сторону душевного здоровья, но это могут быть и психологи, и психотерапевты с базовым гуманитарным образованием) нет уважения к этому человеку, если вы декларируете одно, а «фонит» – что-то другое, вы рискуете не только не помочь, но и инвалидизировать еще больше, внося свой скромный вклад в репутацию таких клиентов как «сложных и трудноизлечимых».