Помощь горюющему ребенку

Мы знаем, что травма приводит к изменениям в деятельности коры головного мозга: например, у пострадавшего снижается порог возбудимости к определенным триггерам-возбудителям, а физиологическая реакция на стресс проявляется в гипервозбудимости. Поэтому любая терапия травмы должна учитывать эти особенности. Основной подход к лечению посттравматического стрессового расстройства в психоаналитической школе описан Луизой Реддеман и основывается на трех составляющих: стабилизация –– проработка травматического события —  интеграция.

При этом, с усилением тяжести расстройства, возрастает удельный вес фазы стабилизации, во время которой необходимо работать над увеличением внутренних ресурсов человека и поддерживать психологический механизм расщепления.

Еще в большей степени это относится к пострадавшим детям, психические структуры которых находятся в процессе становления и развития. Последствием перенесенной травмы в детском возрасте становится регресс достигнутого уровня функционирования к более ранним стадиям развития, а также социальная изоляция, которые в свою очередь могут привести к хронификации ПТСР.

Остановимся подробнее на содержании 3-х стадий психотерапевтического подхода, описанного Редеманн.

Во время фазы стабилизации пострадавшие:

• Учатся чувствовать себя более уверенно и воспринимают, какие шаги для этого необходимы;
• Получают знания и информацию о том, к каким последствиям приводит травма в человеке;
• Все психические механизмы преодоления травмы воспринимаются полезными, даже если они отягощают жизнь пострадавшего. Наиболее частыми являются диссоциация и расщепление;
• Все ресурсы, которые находятся в распоряжении человека, систематически развиваются и усиливаются;
• Упражняются в восприятии аффектов и их регулировании;Контролируемое обхождение с травмирующим материалом, до тех пор, пока он не проработан;
• так клиентам рекомендуют использовать своеобразное сознательное вытеснение, когда травмирующие воспоминания помещаются в некий воображаемый контейнер;
• Вызванные травмой искажения в восприятии личности психотерапевта немедленно называются и корректируются.

Проработка травмы

После создания стабильного базиса, можно постепенно подходить к обсуждению травмы и ее проработке. Чувства страха, паники, беспомощности и бессилия могут переживаться сильнее, чем во время травмирующего события, поскольку в прошлом они подвергались диссоциации. Это необходимо учитывать в работе и допускать только контролированную и дозированную диссоциацию. Проработка травмы возможна при условии аффекта, телесного переживания и опыта действий в ситуации. Это приводит к тому, что травмирующие состояния превращаются в воспоминания, что несет с собой облегчение.

Фаза интеграции проходит через длительный этап принятия происшедшего и его последствий для человека. Наверное, наиболее тяжелым заданием этой фазы является преодоления чувства стыда и упреков к самому себе. Как правило, появляются мысли «я должен был поступить тогда по-другому». Тяжело принять факт, что жизнь такая, как она есть, и человеку легче чувствовать себя виноватым, чем признать собственную беспомощность и бессилие.

Группа позволяет оказывать эффективную помощь всем пережившим травму, в особенности, если речь идет о детях.

Безопасное место, как от внешних, так и от внутренних опасностей, помогает накоплению внутренних ресурсовДети играют вместе, предоставляя «сцену» друг другу, тем самым помогая «оживить» внутреннюю драму и найти новые способы ее решенияВозможность овладеть внутренними переживаниями, приобрести чувство уверенности, получить поддержку от сверстниковСнижение чувства одиночества и собственного бессилия.

Пример: группа из 4 детей. Один мальчик потерял своего отца, который был убит в его присутствии. Двое других участников – брат и сестра – были вынуждены стать свидетелями того, как их мать была зверски избита неизвестными мужчинами. Еще один мальчик был также свидетелем того, как его отец, а потом и мать, были избиты и к началу группы жил в напряженном ожидании встречи с отцом и тревожился за его жизнь. Все дети жаловались на те, или иные симптомы: головные боли, бессонницу и кошмары, избегание ситуаций, напоминающие травматическую, гипервозбудимость, плохое поведение в школе и снижение концентрации внимания.

В результате психотерапевтического взаимодействия, ребенок использует группу для того, чтобы приоткрыть нам свой внутренний мир, в котором разыгрывается драма смертельного противостояния монстров. В этой схватке Зло сильнее и Добро обречено на уничтожение. Эта внутренняя фантазма сопровождается бессознательным напряжением, чувством страха и беспомощности. После того как сцена ожила, наступает момент для психотерапевтической интервенции.

Разыгрывая схватку монстров, ребенок, будучи ее режиссером, старается взять активный контроль над внутренней травмой и тем самым защититься от невыносимого чувства беспомощности. 

Основной задачей психотерапии травмы, является стабилизация душевного мира пациента. Эта задача может быть достигнута благодаря повышению чувства собственной уверенности ребенка, ощущения контроля над своими эмоциями, надеждой на хороший исход. 

В своей работе «Травма и ощущение времени» Гуттвински-Егле, опираясь на работы Фройда, Винникота и Биона, описывает взаимосвязь травмы, мышления и способности переживать время. Первая мысль или психическое представление появляется у маленького ребенка в момент, когда он переживает отсутствие горячо любимого и утраченного объекта. Эта мысль означает «хороший Объект не здесь» и она возникает только при условии достаточного опыта длительных, приносящих реальное удовлетворение отношений с этим объектом.

Таким образом, формируются первая психическая структура и категория времени, позволяющие выносить страх и боль утраты в надежде на удовлетворение в будущем. В мышлении человека появляются прошлое, настоящее и будущее, поскольку он в состоянии вспомнить об опыте реального удовлетворения и вызвать в воображении его мысленный образ. Что же происходит в случае травматизации?

Опыт травмы, по словам Винникота, продолжает существовать в психике в таком виде, как если бы он был полностью исключен из Сознательного. Сегодня мы знаем, что основой этого служат нейрологические процессы, протекающие в амигдале и гипокампусе. Этот психический механизм помогает защититься от пережитого в прошлом опыта катастрофы, который ощущался как непереносимый.

Пострадавший ведет себя таким образом, как будто катастрофа, которая произошла в прошлом, продолжает угрожать ему в будущем. Поскольку этот катастрофический опыт не может быть пережит, продуман и осмыслен, он существует вне времени, он не может стать прошлым и забыться. Гнетущий страх не может быть прожит как такой, который имеет начало и конец. Психика травматизированного человека знает только чистую угрозу и бесконечное страдание.

Чтобы помочь таким пациентам и облегчить их боль, психотерапевт должен вооружиться терпением и долгое время работать над восстановлением внутренних ресурсов пациента в надежде, что когда-нибудь настанет момент, когда тот будет готов вспомнить, пережить и осознать свой травмирующий опыт, что станет началом излечения и интеграции его личности.

Оксана Роздорская, на основе доклада врача-педиатра
на ІІІ Конгресе педиатров Украины 2013 г. в Киеве.