Организация групп взаимопомощи для зависимых в структуре центров социальных служб

Перевод статьи Старков Д. Ю. Організація груп взаємодопомоги для залежних в структурі центрів соціальних служб / Старков Д. Ю. // "Междисциплінарні проблеми соціальної роботи: психологічні, соціологічні, правові аспекти". Матеріли третьої міжнародної науково-практичної конференції. – Київ: Київський національний університет ім. Тараса Шевченка, 2015. - с. 85-95.

 Оригинал тут: http://www.starkov.kiev.ua/materialy-dlya-professionalov/65-organizatsiya-grupp-vzaimopomoshchi-dlya-zavisimykh-v-strukture-tsentrov-sotsialnykh-sluzhb.html

Группы взаимопомощи являются одной из ключевых компонент комплексных программ терапии зависимости, а в некоторых случаях единственным таким компонентом (содружества взаимопомощи). Группы взаимопомощи отличаются от групп, которые ведут профессионалы (терапевтические группы, тренинги и т.п.) отсутствием иерархичности: главный признак таких групп - отношения равный-равному. Такие группы организуются на собственном энтузиазме и желании людей помочь (и/или получить помощь) другим людям с похожей проблемой.

Как основные принципы организации таких групп можно выделить следующие: самоорганизация (группы собираются на собственном энтузиазме и не подчиняются другим организациям), самообеспечение (деятельность происходит благодаря собственным пожертвованиям), демократичность (нет иерархической системы власти, все вопросы решаются большинством голосов, все необходимые должности выборные), анонимность (нераспространение личностной информации), гомогенность (обычно такие группы ориентированы на решение одной проблемы), открытость и ротационность (на группу принимаются все люди с заявленной проблемой, свободное посещение групп и выход из них), волонтерская деятельность (необходимые административные и организационные функции выполняются на волонтерских принципах), непрофессиональность (четкое разделение между профессиональной помощью и самопомощью - к деятельности групп профессионалы не привлекаются, принцип помощи на основе собственного опыта, а не профессионального), информирование о деятельности (одной из основных задач группы есть распространение информации о ее деятельности для привлечения новых членов).

Можно выделить несколько факторов, которые вызывают целительный эффект групп взаимопомощи при зависимостях. Из действия этих факторов можно вывести также соответствующие рекомендации для использования помощи таких групп с большей эффективностью. Специалисту, который перенаправляет зависимого клиента к группам взаимопомощи, следует объяснить действие этих факторов и предоставить клиенту соответствующие советы к посещению таких групп.

1. «Эффект психологического заражения«. Участник подсознательно интернализирует усредненное психологическое состояние группы (нормы, ценности, эмоциональное состояние и так далее), как говорят на таких группах «заряжается трезвостью». Эффект «заражения» тем более значим, чем большее время проведения на группе и чем более высокий «средний уровень психологической трезвости» группы подобного «уровеня» ее члена. Клиенту следует объяснить, что даже если на рациональном уровне кажется, что он ничего полезного на собрании не получает, все ровное есть позитивный подсознательный целелительный эффект. Практически выверенной рекомендацией является ежедневное посещение групп взаимопомощи в первые 3 месяца трезвости и посещения их с частотой от 3 до 5 групп в неделю в первой год трезвости.
2.  «Универсальность проблемы». Одним из негативных факторов, который препятствует выздоровлению от зависимости, является ощущение уникальности своей проблемы. Привлечение к коллективу людей с похожей проблемой позволяет снять это ощущение. Часто целительный эффект этого фактора блокирует осуждение и негативное отношение к опыту зависимости других людей (при этом, негативное отношение бывает тем больше, чем больше чужой опыт похож на собственный). Клиенту необходимо рекомендовать непредвзятое отношение и безусловное принятие к чужому опыту зависимости.
3.  «Внушение надежды». Еще одним фактором, который блокирует процесс выздоровления от зависимости, является состояние безнадежности, отсутствие веры в позитивный результат (эффект похож на эффект изученной беспомощности). Группа людей, которые уже решили похожую проблему, имеет обратный эффект внушения надежды на позитивное решение проблемы. Для усиления этого эффекта необходимо рекомендовать сосредоточиваться на позитивном опыте членов группы (кому удалось достичь трезвости), а не на негативном (например, «видеть только срывников», у которых не выходит достичь стабильной ремиссии).
4.  «Получение информации». На группах взаимопомощи зависимый может также получить информацию, которая помогает выздоровлению. Но, так как предоставление информации не является прямой задачей таких групп, то для ее получения рекомендуется активная позиция - предлагать волнующие темы, вне группы спрашивать людей с похожим опытом и так далее. Также необходимо рекомендовать непредвзятое отношение к такой информации и проверку на собственном опыте.
5.  «Приобщение». Эффект приобщения к коллективу дает возможность преодолеть чувство социальной отчужденности, почувствовать свою необходимость и причастность. Для увеличения силы этого эффекта можно рекомендовать участие в волонтерской деятельности в пределах группы.
6.  «Катарсис». Вербализация волнующих проблем перед другими принимающими людьми несет целительный эмоциональный эффект. Рекомендацией для применения этого эффекта являются эмоционально открытые (без масок) высказывания на группе о своих проблемах (на группах взаимопомощи АА есть поговорка, что «мы больные настолько, насколько невыговоренны»).

Первые четыре фактора более сильный эффект имеют на первых сроках трезвости, со временем их целительный эффект исчезает, а в некоторых случаях может происходить и негативный эффект. Фактор «Приобщения» может иметь еще и негативный эффект перенесения жизни в пространство групп, создается ощущение, что «настоящая жизнь» происходит только там. Фактор «Катарсиса» действенен на любых этапах трезвости, но опора только на него для преодоления эмоциональных трудностей может привести к прекращению развития внутренних механизмов эмоционального регулирования. Вообще группы взаимопомощи являются действенным средством формирования ремиссии, но они не помогают решить психологические проблемы (которые являются причинами и последствиями зависимости) и имеют лишь частичный социализирующий эффект. Поэтому, если зависимый пользуется лишь исключительно помощью групп то, с одной стороны, есть опасность формирования зависимости от них (с хотя и не такими выраженными, как при химической зависимости, но все же с явными десоциализирующими эффектами). С другой стороны, с техническим достижением ремиссии, зависимые не могут адаптироваться к трезвости, жалуются, что «не знают, для чего трезвость нужна», что приводит к рецидиву употребления. От этих негативных последствий можно избавиться, если после достижения стабильной ремиссии (от года и больше) начинать посещение терапевтических групп и/или работу с психологом-психотерапевтом.

Среди всего многообразия групп взаимопомощи можно выделить четыре их типа:

I.  «12- ти шаговые« группы (Анонимные Алкоголики, Анонимные Наркоманы и др.). Наиболее распространенное движение взаимопомощи в мире в целом и в Украине в частности. Является духовно-ориентированными, но при этом не придерживаются какой-то одной религиозной концепции, а ориентируются на духовный рост как таковой (с помощью программы «12 Шагов»), и толерантно относятся к агностическим и атеистическим взглядам. Эти группы являются одобренными разными религиозными концепциями (в том числе Православной и Католической церквями). Для негативно настроенных к духовно-ориентированным подходам клиентов следует объяснить, что принятие программы «12 Шагов» для посещения таких групп не является обязательным, и их можно посещать не расставаясь с материалистическими взглядами и принимая только опыт преодоления зависимости других членов группы.
II. Религиозные группы. Такие группы есть почти в каждой религиозной концепции, но для привлечения к ним необходимо эту концепцию принять. Такие группы также являются достаточно распространенными на Украине, причем наибольшее их распространение наблюдается в разных протестантских религиозных концепциях. Минусами таких групп являются опасность попадания в секту и высокая вероятность формирования религиозной зависимости. Специалисту, который рекомендует такие группы, надо быть осторожным и желательно лично проверять деятельность религиозного общества, которое собирается рекомендовать клиенту, не доверяя рекламным проспектам.
III. Группы взаимопомощи, ориентирующиеся на определенную психологическую программу «выздоровление» от зависимости (например, группы рационального выздоровления, ориентированные на РЭПТ Елиса).
IV. Светские группы взаимопомощи. Не ориентированные ни на одну психологическую или религиозную программу выздоровления от зависимости, работают лишь по принципу обмена собственным опытом преодоления зависимости.

Ориентированы на психологические программы и светские группы взаимопомощи является достаточно распространенными в мире, но о существовании таких групп на Украине информации нет. Поэтому группами выбора для рекомендации зависимому клиенту являются «12-ые шаговые» группы (Анонимные Алкоголики, Анонимные Наркоманы и др.). Эти группы являются наиболее распространенными, имеют свою литературу и программу помощи, опираются на большой накопленный опыт выздоровления от зависимости, контакты этих групп, информацию о них и литературу этого движения легко найти в интернете. Но с другой стороны, эти группы, на взгляд автора, имеет и ряд недостатков, о которых необходимо отметить.

Во-первых, несмотря на декларацию этим движением своей не религиозной, а духовной основы, по факту «12 Шагов» являются новой религиозной концепцией с высоким уровнем синкретизма и дифузиацией понятия Бога. При этом хранятся все необходимые для определения религии атрибуты: собственная богословская система (философия «12 Шагов»), мистические обряды, церковные собрания (какими и является по существу группы взаимопомощи), собственная аскетическая практика, организационная система. Если стать на внерелигиозную позицию, то, с одной стороны, с этой точки зрения «12-ти Шаговые» группы являются ничем не худшим, а скорее, лучшим выбором в сравнении с группами любой другой религиозной концепции. С другой стороны, этим группам остаются присущи все минусы (хотя в намного менее выраженной форме), присущие религиозному подходу: довольно низкая эффективность для материалистически настроенных клиентов, опасность формирования религиозной зависимости, опасность «сектанизации» группы и т.д.

Во-вторых, в результате спонтанной социальной динамики могут развиваться регрессивные групповые процессы. Такие процессы на примере терапевтических сообществ в психиатрических больницах впервые были описано Кернбергом [2]. На основе пятилетнего опыта наблюдения за группами АА, и сопоставление этого опыта с процессами, описанными Кернбергом, автор может выделить следующие такие антитерапевтические процессы.

A. Развитие диктатуры группы, основанной на принципах примитивной моральности, декларируемой как духовные принципы. При этом происходит моральная примитивизация одних членов группы и отторжения других членов, которые не разделяют эти моральные принципы.
B. Создание условий для возникновения деструктивных лидеров с нарциссическими, параноидными и асоциальными психопатичными чертами характера. Такие деструктивные лидеры разрушают целительную работу группы и приводят к расколу и конфликтам.
C.   Идеализация группы - магическое ожидание от целительного эффекта группы (или программы «12 Шаги») с обесцениванием собственной ответственности (так называемое препоручение своей воли силе, более могущественной) и других форм помощи (например, психологической). Кроме того, создание идеализирующего отношения к группе препятствует процессам социализации (а нередко, ведет и к десоциализации) за пределами группы. Нередко происходит расщепление и противостояние между «Нами» (теми, кто относится к «12-ти Шаговому» сообществу и его идеологии) и «ними» (теми, кто не разделяет «12-ти Шаговый» подход, другими направлениями помощи зависимым, кто не имеет зависимости, другим миром). При этом часто происходит реактивная инверсия: «это весь другой мир болен, а не Мы».
D.    Развитие потребности в формализации работы и отторжения эмоциональных проявлений. Такие групповые процессы могут приводить к умалчиванию своих проблем и обсуждению только «успешной работы по программе». Так на некоторых группах АА в Киеве даже на уровне правил запрещено высказываться о своих жизненных и эмоциональных проблемах, а можно лишь обсуждать работу по программе «12 Шагов».

Эти и другие регрессивные групповые процессы ведут к значительному снижению целительного эффекта группы, отторжению значительного количества ее членов, активизации индивидуальных психопатологических процессов, невротизации и психопатизации личности.

Желание избавиться негативных групповых процессов, которые происходят в группах взаимопомощи, но при этом сохранить свойственный только им терапевтический эффект, привело к идее создания «мягкоконтролированных» групп взаимопомощи. Идея заключается в создании группы, которая напрямую подчиняется и контролируется профессиональной терапевтической структурой (центром социальных служб, психиатрической больницей, реабилитационным центром), но этот контроль осуществляется мягко и ненавязчиво, и заключается больше в мониторинге за групповыми процессами и редких необходимых вмешательствах. В целом процесс такого контроля может осуществляться благодаря подбору ведущего группы и супервизии его работы (которая происходит на волонтерских основах). В редких случаях профессионалы могут присутствовать на собраниях группы с целями мониторинга ее работы. Привлечение на группу происходит после консультации со специалистом. Также, личность, которая вносит деструктивный вклад в групповые процессы, который может привести к уходу других членов, и когда на это невозможно повлиять другими средствами, может быть исключена из группы. То есть основными средствами контроля работы такой группы являются: подбор ведущего (из людей с проблемой зависимости, желающих заниматься такой волонтерской деятельностью) с необходимыми качествами, супервизия работы ведущего, мониторинг групповых процессов, привлечения людей на группу через консультацию специалиста, возможность отчисления из группы. В остальном специалисты не вмешиваются в работу группы и ее групповые процессы. Таким образом, с одной стороны, возможно избавиться от антитерапевтических групповых процессов, которые происходят благодаря спонтанной неконтролируемой групповой динамике, с другой стороны сохранить все терапевтические эффекты группы именно взаимопомощи (не сводя такую группу к терапевтической, работой которой напрямую руководит профессионал).

Такая идея была воплощена на практике в работе центра амбулаторной социальнопсихологической реабилитации для алкозависимых «Сенс» [1] http://www.sensecenter.com.ua/ (функционирующий в структуре Днепровского в городе Киеве центра социальных служб для семьи, детей и молодежи) и осенью в 2013 году была организована основанная на предложенных принципах группа взаимопомощи по светскому типу (в основе которой не заложена идеология ни одной программы выздоровления от зависимости) для алкозависимых. Волонтерская деятельность по ведению собраний предлагалась клиентам, которые прошли реабилитацию, имели срок трезвости не менее одного года, имели соответствующие качества для ведения группы и желали в дальнейшем учиться в направлении психологии или социальной работы. Собрания проходили раз в неделю в выходной от реабилитации день. Деятельность группы не рекламировалась и основной фокусный контингент были клиенты реабилитации.

Преамбула ведущего и правила группы:

«Здравствуйте! Приветствую вас на группе взаимопомощи людей, имеющих опыт злоупотребления алкоголем. На этой группе вы имеете возможность проговорить волнующие вас вопросы, получить помощь, услышать чужой жизненный опыт, оказать поддержку другим членам группы.

На нашей группе тема алкоголя не является центральной, поэтому мы не придерживаются каких либо определенных взглядов ни на проблему злоупотребления алкоголем, ни на способы её решения, хотя помним, что нас объединило тут именно это.

Основными принципами нашей группы являются: принятие всех членов группы с различными точками зрения и различным личным опытом, уважение друг друга и чужого мнения, поддержка друг друга.

Правила проведения на группе:

1.         Правило конфиденциальности – просим вас не выносить услышанных на группе сведений об участниках, их высказываниях и проблемах за пределы группы.

2.         Говорите о себе от своего имени (употребляя местоимение «Я»), не говорите о себе во втором или в третьем лице (не употреблять местоимение «мы», «ты»).

3.         В своих высказываниях просим акцентироваться на себе, на своих чувствах, мыслях, поступках, и меньше на обстоятельствах их вызвавших.

4.         Просим вас делиться вашим конкретным пережитым жизненным опытом, а не знаниями, взглядами, предположениями и т.д.

5.         Просим вас не пропагандировать ваш личный способ избавления от проблем, а просто  рассказывать, о ваших переживаниях и о том, что вы конкретно применяли для решения этих проблем в своей жизни.

6.         На нашей группе не приветствуется  обратная связь в любой форме, возможен лишь эмоциональный (что я чувствую по поводу высказывания других) или ассоциативный (что мне вспомнилось из собственной жизни) отклик.

7.         На группе просим ограничивать высказывания по политическим, религиозным, национальным, половым и другим подобным вопросам.

8.         Главным на группе является ведущий, его решения во время прохождения группы не обсуждаются. Вы можете высказать свои взгляды и предложения ведущему после группы или обсудить возникшие проблемы с представителями социальной службы (с психологами – консультантами по химическим зависимостям).

Группа проводится в два этапа. На первом кругу вы можете поделиться волнующими вас вопросами. Затем выбирается тема собрания и проводится ее обсуждение. Собрание длится до 19:30.

Сейчас мы начинаем первый круг. Прошу вас по кругу представиться, по желанию озвучить свой срок трезвости и поделиться тем, что вас на сегодняшний день волнует (это могут быть различные личные переживания, социальные проблемы, проблемы во взаимоотношениях и другое, чем вы желаете поделиться и в чем получить поддержку).

2-й круг. Выбираем тему группы. Если не будет других предложений, я предлагаю тему ........ Прошу желающих высказываться.

Если высказывания по теме закончились: если нет больше желающих высказаться, предлагаю обсудить новую тему.

За 5 – 10 мин. до конца. Наша группа подходит к концу. Прошу по кругу поделиться своими впечатлениями, чувствами, итогами от группы.

В конце: давайте поблагодарим друг друга за группу. Аплодисменты.

Кроме светской группы взаимопомощи процесс реабилитации включал у себя также посещение групп АА, поэтому была возможность провести сравнение эффективности работы этих двух типов групп взаимопомощи, что делалось несколькими способами. Во-первых, клиентам, которые заканчивали реабилитацию, предлагалось провести ранжированную оценку занятий мероприятий реабилитации по их полезности, в том числе АА и светской группы взаимопомощи. Статистическая обработка данных по 20 клиентам с помощью метода Стьюдента показала, что клиенты статистически значимо (p=0,05) выше оценивали полезность группы взаимопомощи, чем группы АА. Во-вторых, проводилась оценка процента выбора посещения мероприятий АА и светской группы взаимопомощи. Клиентам реабилитации на выбор предлагалось обязательное посещение или светской группы взаимопомощи, или группы АА в выходные дни (одна из этих групп проходила по субботам, другая по воскресеньям). Приблизительно 75% клиентов выбирали посещения светской группы взаимопомощи. В-третьих, оценивалось субъективное принятие этих двух групп. Так группа АА вызывала разные негативные отзывы у 80% клиентов, в то время как светская группа взаимопомощи таких отзывы почти не вызывала. То есть по результатам анализа работы этих двух типов групп взаимопомощи можно сделать вывод, что форма «мягкоконтролированной» светской группы взаимопомощи по крайней мере не хуже, чем группа АА, и группы по такому типу могут быть использованы как альтернативные.

Опыт организации светских групп взаимопомощи может быть использован в центрах социально-психологических служб с использованием минимума ресурсов (необходимо только помещение и специалист-супервизор, который может быть привлеченным). Кроме того, этот опыт может быть использован кроме зависимостей в организации групп для других фокусных проблем: участников боевых действий, потерпевших от насилия, людей с проблемой потери и переживания горя и так далее

Литература

1.                  Іванов В.О. Принципи роботи амбулаторної соціально-психологічної реабілітації осіб залежних від алкоголю: Науково-методичний посібник / В. О. Іванов, Ю. М. Безсмертний, Д. Ю. Старков. – К. : ПАТ «Віпол», 2013. — 128 с.
2.                  Кернберг Отто Ф. Тяжелые личностные расстройства / Отто Ф. Кернберг. – М. : Независимая фирма «Класс», 2000. – 298 с.