Опыт организации психосоциальной реабилитации лиц, находящихся на принудительном лечении в стационаре общего типа
Кишка Т.Н.
Целями применения принудительных мер медицинского характера, в соответствии со ст. 98 УК РФ, являются излечение или улучшение психического состояния лиц, совершивших в состоянии невменяемости общественно опасные деяния, а также предупреждение совершения ими новых общественно опасных. При этом принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа представляется наиболее ответственным этапом принудительного лечения. Это связано как с тем, что данный вид принудительной меры медицинского характера охватывает две трети всех пациентов, проходящих принудительное лечение и, чаще всего, непосредственно предшествует возвращению пациента в общество.
Работа с пациентами, находящимися на принудительном лечении одновременно осложнена несколькими факторами. Лечебно-реабилитационные мероприятия осуществляются общепсихиатрической службой, хотя очевидно необходима специфическая подготовка сотрудников. Также нет достаточной информации об эффективном лечении данной группы пациентов, а критерии выписки размыты [11]. В целом, считается, что аргументами в пользу выписки из психиатрического стационара являетсятся выраженная положительная динамика психического состояния, в результате проведенных лечебно-реабилитационных работ, исчезновение психопатологического механизма совершенного больным общественно опасного деяния (ООД), отсутствие девиантного поведения в стационаре в течение 6-12 месяцев, стойкость наступившего позитивного изменения психического состояния, появление критического отношения к совершенному общественно опасному деянию, осознание болезни, повышение адаптационных возможностей, отсутствие асоциальных тенденций [13].
Другой проблемой является достижение одной из основных целей принудительного лечения - профилактики совершения повторных общественно опасных деяний. Об этом свидетельствуют статистические данные: в 40-60% случаев пациенты после выписки совершают повторное ООД [1, 10]. Общий тренд роста количества пациентов, попадающих на принудительное лечение (в том числе повторно) отмечается и в Санкт-Петербургской психиатрической больнице №1 им. П.П. Кащенко: за последние 4 года их число увеличилось почти в два раза.
Спецификой принудительного лечения является и малая эффективность простой изоляции и медикаментозного воздействия, направленных, в основном, на психотические состояния. Эта проблема особенно актуальна, если речь идет о ООД, совершенных по негативно-личностным механизмам [13]. Принудительное лечение, особенно в завершении его стационарной части, требует особого реабилитационного подхода, сугубо специфичной работы с пациентами и особой подготовки персонала по вопросам, выходящим за пределы обычной лечебно-диагностической работы [11]. Ведущую роль при этом занимают социально-реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление утраченных ввиду болезни функций [2, 3, 4, 5, 6, 7].
Учитывая, что из психиатрического стационара общего типа пациенты переводятся на амбулаторный режим лечения и выходят в социум, вопрос качества психосоциальной реабилитации и лечения, в целом, становится наиболее важным. Отмечается значительная степень социальной дезадаптации данной категории пациентов, в связи с этим, их психосоциальная реабилитация, восстановление или развитие адекватных форм реагирования и приспособления требуют длительного времени. Во многом по этой причине принудительное лечение длится, в среднем, 2 года и более. Есть и негативная сторона этого процесса: долгосрочное пребывание в стационаре способствует развитию госпитализма, т.е. может углублять проблему инвалидизации и дезинтеграции пациентов.
До недавнего времени в Санкт-Петербурге принудительное лечение в психиатрических стационарах общего типа осуществлялось, как правило, в общих психиатрических отделениях. При этом данный контингент пациентов составлял незначительную часть в каждом из отделений, что приводило к тому, что лечебный процесс организовывался разрозненно; само принудительное лечение зачастую ограничивалось фармакотерапией; пациенты были ограничены в возможности принимать участие в общебольничных реабилитационных программах, а элементы реабилитации, в основном, сводились к оформлению группы инвалидности и восстановлению документов.
С 2013 г. в Санкт-Петербургской психиатрической больнице №1 им. П.П. Кащенко принудительное лечение в психиатрическом стационаре проводится в специально созданном мужском отделении. Основной целью его создания являлось повышение эффективности принудительного лечения, а в числе основных задач - выработка специфических реабилитационных методов и технологий для данной целевой группы, широкое применение реабилитационных ресурсов внутри отделения, выработка общих критериев оценки эффективности проведённых реабилитационных мероприятий.
К моменту организации отделения принудительного лечения мы провели скрининговое исследование удовлетворённости лечением пациентов, в рамках оценки качества оказываемой нами психиатрической помощи. Результаты показали недостаточный охват и вовлеченность пациентов в психокоррекционные и психотерапевтические мероприятия, ввиду распределения их по разным отделениям, а удовлетворенность этим видом лечения не превышала, в среднем, 50% [9]. Эти результаты еще раз подтвердили актуальность создания общей базы для психосоциальной реабилитации пациентов и объединения их в одном отделении. Собрать всех пациентов не представилось возможным (часть продолжали лечение в инфекционном отделении, другая часть пациентов – женского пола - осталась в женских отделениях общего типа), они продолжали участвовать в общебольничной, неспецифической реабилитационной программе.
В целом, наша работа по созданию психосоциальной реабилитационной программы была построена на распространенной 4-х этапной модели психолого-психиатрической помощи и лечения [7]. Модель предусматривает индивидуальный подход при построении графика реабилитационных программ для каждого пациента [8]. Участие пациентов в той или иной программе обсуждается на ежемесячной встрече мультидисциплинарной бригады, в которую входят лечащие врачи, два медицинских психолога, врач психотерапевт, старшая сестра отделения и специалист по социальной работе. Возглавляет бригаду заведующий отделением. При назначении тех или иных мероприятий учитывается общее актуальное состояние пациента: от клинических до социально-экономических проблем. В настоящее время это распространённый стиль работы, сравнительно высокая эффективность которого описана в современной литературе [13].
Первоначально психосоциальная реабилитация была организована следующим образом: часть пациентов посещала групповые занятия, а большая часть из них была вовлечена в индивидуальную работу с психологом. Недостатком такой работы было абсолютно директивное формирование психологических групп (пациенты попадали в них по показаниям, без учета их собственного мнения). Часто это провоцировало демонстративные отказы посещать занятия, что демотивировало и других участников, срывало встречи и нередко служило причиной распада психологических групп. Другим минусом было несколько хаотичное, без определенной логической последовательности прохождение групп пациентами.
Индивидуальная психологическая работа была более востребована пациентами: они избегали напряжения от необходимости следовать правилам группы, откровенно общаться с другими участниками – строить межличностные взаимосвязи, перемещать фокус внимания со своих переживаний на других – развивать навык эмпатии. Это влекло отказ от групповой работы в пользу индивидуальной, но являлось малоэффективным с точки зрения охваченного количества больных.
Первый год интенсивной работы принёс неоднозначные результаты, но большой практический опыт. Продолжая двигаться в данном направлении, мы совершили определённое усовершенствование программы. Во-первых, было проведено мотивационное интервью со всеми пациентами, находившимися на принудительном лечении в больнице, включая пациентов женских и инфекционного отделений. Нами было разработано «информированное согласие» на прохождение интенсивной психосоциальной реабилитации. Пациенты подписывают его перед началом интенсивной психокоррекционной работы и после разъяснительной, мотивационной беседы. Этот подход дал ряд преимуществ. Специалист получает возможность работать с первично возникающим сопротивлением клиента ещё на этапе интервью, давать ему дополнительную информацию, что снижает негативизм и напряжение последнего. Пациент, попадая в ситуацию выбора и имея возможность высказать своё мнение, приобретает новый опыт «процедурной справедливости». Также это повышает его ответственность за процесс и результаты лечения.
Противопоказания к мотивационной беседе такие же, как и к психотерапии в целом. После интервью полученную выборку пациентов мы разделили по степени выраженности реабилитационного потенциала. Основными критериями оценки были мотивация и когнитивный статус пациента. В конечном итоге, получилась условная «рабочая» классификация: «высоко мотивированные», «средне мотивированные» и «мало мотивированные». Также была выделена четвертая когорта пациентов, которые отказались от участия в психосоциальной реабилитационной программе, хотя это было им рекомендовано; с такими пациентами периодически проводятся мотивационные беседы, часто их мнение меняется. Группы, которые мы составляем, состоят, как правило, из пациентов одного уровня мотивации и когнитивных способностей, при этом они являются разнородными по полу и нозологии, что увеличивает интерес пациентов к посещению занятий, у которых отмечается недостаток общения с противоположным полом.
Во-вторых, мы разработали ступенчатую - четкую, но гибкую очередность прохождения психологических и психотерапевтических групп. Первая ступень для всех пациентов – психообразование. У этой программы, в которую мы стремимся привлечь всех пациентов, есть несколько фокусов: формирование критики, информирование о лечении, включая важность психосоциальных мероприятий, ликвидация стигмы и освещение правовых аспектов принудительного лечения.
Далее, мы предполагаем, что пациент, обладая всей необходимой информацией, сможет сделать более осознанный выбор для продолжения активного участия в психосоциальной реабилитации. Если после психообразовательной программы пациент отказывается от продолжения, с ним вновь проводиться мотивационная беседа, результаты которой обсуждаются на собрании мультидисциплинарной бригады.
Важным элементом программы является тренинг когнитивных и социальных навыков (ТКСН). Если группа пациентов нуждается в активации, то для лучшего усвоения материала он используется до прохождения психообразовательной программы. После ТКСН идет мотивационный тренинг, разработанный Н.Д. Семеновой и И.Я. Гуровичем [14]. Эта методика применяется нами в несколько расширенном варианте, помогая пациентам научиться ставить цели, анализировать возможные затраты, выгоду, вырабатывать оптимальные пути к ее достижению, использовать помощь специалистов и социального окружения.
Для пациентов, прошедших основные виды групповой психологической работы, при относительно сформированном понимании болезни, достаточном уровне активации и способности распознавать и делиться эмоциями, переживаниями мы проводим авторский «Тренинг управления гневом» (Mindfulness approach, автор professor of Psychology Russel Kolts, Washington, USA). Методика углубляет знания пациента о происхождении и природе гнева, о его функциях, о путях совладания с ним и способах повышения осознанности в целом.
Дискуссионная группа, созданная как пространство, где можно делиться собственными, не навязанными проблемами и мыслями, проводится раз в неделю для сохранных пациентов (преимущественно, прошедших все виды групп) в полузакрытом формате. Эта динамически ориентированная психотерапевтическая группа способствует вербальной разрядке пациента при проговаривании волнующих тем, развитию саморефлексии, умению слышать проблемы других. Участник группы может получить откровенную конструктивную обратную связь, приобрести опыт адекватной социальной поддержки. Специалист на группе может получить дополнительные данные для более тонкой психологической диагностики пациента.
В настоящий момент отделение функционирует четвёртый год. Отмечается значительное расширение реабилитационной программы. Мы добавили тренинг осознанности, упрощенный вариант психообразовательной программы, различные методы арт-терапии, такие как изо-терапия, танцедвигательная терапия, кинотерапия, драма-терапия, сказкотерапия. Также отметим, что больница обладает большим реабилитационным центром, который посещает часть пациентов. В их распоряжении тренажерный зал, услуги парикмахера, театральная студия, изостудия, музыкальная студия, библиотека, студия танцевально-двигательной психотерапии, театрально-концертный центр. Они могут посещать домовой храм, где ведет пастырскую работу священник.
Творческая стимуляция приводит к тому, что сами пациенты проявляют инициативу. Они активно привлекаются для поддержания порядка внутри и вне отделения, благоустройства больничного парка.
Для оценки эффективности проведённой нами работы мы повторно исследовали удовлетворенность лечением и другие параметры, коррелирующие с ней.
Цель исследования: сравнение результатов, полученных при выявлении выраженности психопатологических симптомов, уровня самостигматизации, насыщенности жизни смыслом, социальной поддержки, субъективной удовлетворенности терапией и психотерапией у больных шизофренией до и после курса психосоциальной реабилитации в рамках принудительного лечения в стационаре общего типа.
Задачи исследования:
1. Оценка и сравнение удовлетворённости пациентов терапией и психотерапией (психокоррекцией);
2. Оценка и сравнение удовлетворённости пациентов социальной поддержкой;
3. Оценка и сравнение выраженности показателей самостигматизации;
4. Оценка и сравнение выраженности психопатологической симптоматики;
5. Оценка и сравнение показателя наполненности жизни смыслом.
Материалы и методы исследования. В исследовании приняли участие 15 пациентов, проходящих принудительное лечение в разных отделениях - 10 мужчин и 5 женщин. Средний возраст составил 41 год. Всем из них был установлен диагноз шизофренического спектра (F20-29). Средний стаж принудительного лечения в стационаре общего типа составлял от 1 до 3 лет; большинство из них поступили на принудительное лечение впервые, совершив преступление против личности или комбинированное (против личности и имущественное), в подавляющем большинстве по негативно-личностным механизмам. Пациенты обследовались в два этапа: до начала активных психосоциальной работы и после прохождения основной ее части.
Для достижения поставленных задач были использованы следующие методы:
1. Метод оценки субъективной удовлетворенности психически больных лечением в психиатрическом стационаре (Лутова Н.Б., Борцов А.В., Вид В.Д.);
2. Опросник SCL 90 выраженности психопатологической симптоматики;
3. Опросник самостигматизации (Михайлова И.И.);
4. Тест смысложизненных ориентаций - СЖО (Леонтьев Д.А.);
5. Опросник социальной поддержки F- SOZU-22 (Sommer G., Fydrich T.) в адаптации А.Б. Холмогоровой (2006г);
6. Билефельдский опросник клиентского опыта (Hoger D.);
7. Статистические методы: сравнительный анализ с использованием непараметрического метода двух зависимых выборок, критерий Т-Вилкоксона.
Обсуждение имеющихся результатов.
Обратим внимание на достоверно значимые отличия, полученные между результатами одних и тех же пациентов до начала активного участия в психосоциальной работе и после.
Достоверно снизился общий показатель выраженности психопатологических симптомов: [М1=0,5473, ς=0,4151] и [М2=0,3578, ς=0,0774]. В частности, значительно снизилась межличностная тревога: [М1=0,7391, ς=0,7154] и [М2=0,7391 ς=0,3797] и почти в два раза уменьшилась тревожность: [М1=0,5691, ς=0,4691] и [М2=0,2750 ς=0,3388]. На уровне тенденций мы отмечаем снижение соматизации.
Достоверно повысился общий уровень насыщенности жизни смыслом: [М1=92,417, ς=16,183] и [М2=97,818, ς=10,137]. На уровне тенденции идет повышение показателя локуса контроля жизни.
Достоверно выше показатель общей субъективной удовлетворенности лечением отмечается у пациентов при активной вовлеченности в психосоциальную реабилитацию [М1=142,42, ς=10,621] и [М2=151,83, ς=8,009], в частности выше удовлетворенность результатами лечения [М1=59,75, ς=5,119] и [М2=64,667, ς=4,418].
Также, на уровне тенденций выявлено улучшение показателей некоторых компонентов самостигматизации: отношения пациентов к вопросу готовности психических больных к труду и снижение дистанцированности от психических больных в сфере внутренней активности.
Другие методики, использованные в нашем сравнительном анализе, не показали статистически значимых результатов, однако мы предполагаем, что при увеличении выборки картина будет более разнообразная.
Выводы:
1. Активное вовлечение в психосоциальную реабилитацию пациентов, проходящих принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа, способствует редукции общей психопатологической симптоматики, в частности, межличностной тревожности и тревоги, в целом;
2. Показатель общей наполненности жизни смыслом возрастает по мере прохождения психологических групп и вовлеченности пациентов в другие психосоциальные мероприятия;
3. Общая субъективная удовлетворенность лечением выше у одних и тех же пациентов, при условии предоставления им возможности активно участвовать во всевозможных реабилитационных и психологических проектах.
На сегодняшний момент мы с оптимизмом оцениваем перспективы развития психосоциальной реабилитации пациентов, проходящих принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа - в плане повышения удовлетворенности пациентов терапией, качеством оказываемой психиатрической помощи.
Литература
1. Айсаев А. Т. Сравнительная характеристика психически больных с однократными и повторными общественно опасными деяниями (по данным отдаленного катамнеза) // Российский психиатрический журнал. 2003. – №1. – С. 56-59.
2. Бабин С.М. Психотерапия психозов: практическое руководство. – СПб.: СпецЛит, 2012. - 335 с.
3. Балашова Т.Н., Собелл Л. Применение техник мотивационного интервью в работе с пациентами, имеющими алкогольные проблемы // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. – 2007. – №1. - С. 4-7.
4. Булыгина В.Г., Макушкина О.А. Белякова М.Ю., Котова М.А. Современные тенденции в использовании психосоциальных вмешательств в зарубежной судебно-психиатрической практике (часть I) // Психология и право. – 2014 – №1 URL: http://psyjournals.ru/psyandlaw/2014/n1/68306.shtml (дата обращения: 30.04.2016).
5. Гурович И.Я, Семенова Н.Д. Психосоциальные подходы в практике лечения и реабилитации шизофрении: современные тенденции // Социальная и клиническая психиатрия. - 2007. - Т. 17, №4. - С.78-85.
6. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии – М.: Медпрактика-М, 2004. - 492 с.
7. Захаров Н.Б. Психосоциальная терапия и реабилитация лиц, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре общего типа: Методическое пособие – Киров, 2010. - 98 с.
8. Кабанова Т. Н. Субъективная оценка психически больными проводимых реабилитационных мероприятий как показатель эффективности принудительного лечения // Российский психиатрический журнал. - 2015. - Вып. 4. - С. 25-32.
9. Кишка Т. Н., Отмахов А. П., Панков В. А. Субъективная удовлетворенность лечением пациентов, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре общего типа: тезисы к научно практической конференции «Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность?. – СПб. – 2014. – С. 277.
10. Котов В.П., Мальцева М.М. Опасные действия психически больных. М., 1995. – С. 225.
11. Котов В.П., Мальцева М.М. Некоторые статистические показатели деятельности по профилактике опасных действий психических больных // Социальная и клиническая психиатрия. – 2012. – т. 22, №3. – С. 11-14.
12. Котов В.П., Мальцева М.М. О соответствии вида принудительного лечения характеру общественно опасного деяния // Психическое здоровье. – 2012. – №11(78). - С. 19-22.
13. Макушкина О.А., Яхимович Л.А. Повторные общественно опасные действия лиц, страдающих психическими расстройствами: проблемы профилактики // Российский психиатрический журнал. – 2014. – №2. - С. 4-11.
14. Семенова Н.Д., Гурович И.Я Модуль формирования мотивации к реабилитации больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра // Социальная и клиническая психиатрия. - 2014. - Т. 24, №4. - С.31-36.