Депрессия и зависимость: случай Мэри и возможности гештальт-терапии

В апреле 2013 года на психотерапевтической конференции в Оттаве обсуждался случай пациентки с явными симптомами депрессии и зависимости. Два психотерапевта – психодинамический и когнитивно-поведенческий представили свои формулировки стратегии работы. Эта публикация пробудила у меня живой интерес и желание ответить на вопрос: «А как бы я сформулировал этот случай как гештальт-терапевт». Приглашаю познакомиться с моим ответом на данный вопрос.

Исходное описание случая  [Tasca et al, 2013]

Мэри, 25 лет, студентка, направление обучения - вычислительная техника.

Старший ребенок из троих детей.

Родители недавно разошлись, Мэри чувствует себя опустошенной  в связи с этим. Отец по профессии сварщик, временно безработный, злоупотреблял алкоголем. Мать работает на рыбном заводе, периодически испытывает приступы депрессии. Брат сидит дома, безработный, злоупотребляет химическими веществами. Сестра ходит в школу и сталкивается с проблемами в обучении.

Детство:

Одиночество и изоляция. Мало друзей, ровесники насмехались и дразнили Мэри за то, что она толстая. В 10 классе ушел близкий друг. Часто играла в компьютерные игры, сидела в Фейсбуке, проводила время в своей комнате. Постоянные проблемы в школе из-за прогулов.

Нарушение пищевого поведения (переедание) началось в подростковом возрасте.

Юность:

В университете не могла определиться с основным направлением подготовки, не имела конкретных целей, было несколько депрессивных эпизодов из-за которых она не могла учиться, соотв., успеваемость низкая.

Сейчас у нее мало друзей, с соседями по комнате (в общежитии) не близка. На свидание ходила только однажды, в длительных романтических отношениях не была. Описывает замешательство по поводу своей сексуальной ориентации. Время проводит преимущественно одна в интернете и перед телевизором.

Текущее состояние:

Чувствует, что у нее нет смысла жить, будущее выглядит пустым, одиноким, бесполезным. Большую часть времени подавлена: с трудом встает по утрам, просыпается в 2-3 ночи, чтобы поесть, зайти в интернет, посмотреть телевизор. Слабый интерес к повседневным заботам («усталость»). Отсутствует регулярное питание, склонность перекусывать. Сильное желание умереть (суицидальная попытка в анамнезе).

Несколько раз в неделю тайно объедается. Набирает вес. Чувствует отвращение к собственному телу. По выходным напивается и накуривается (cannabis).

История лечения:

Психиатрическое и психотерапевтическое лечение более 10 лет;

Антидепрессанты  были не эффективны;

Одна короткая госпитализация в стационар;

Психокоррекция (mental health counseling) не эффективна;

Сейчас лекарства не принимает;

Согласна на психотерапию, но сомневается, что это поможет.

Предисловие: личное отношение к методологии

Прежде всего, мне хотелось бы проявить свое отношение к услышанному от Dr. Joan Meitin и Dr. Jeanne Talbot, представивших, соответственно, психодинамическое и когнитивно-поведенческое понимание работы с данной пациенткой. Эти доклады поддержали моё убеждение в том, что сущностных различий между разными психотерапиями не так много, несмотря на явные различия в языке описания и способах структурировать терапевтические отношения. Я также заметил, что психодинамическое описание возможной психотерапии мне ближе и кажется понятней, в то время как когнитивно-поведенческий подход содержит больше интервенций, которые я редко использую (напр., домашние задания), но знаю, что коллеги гештальт-терапевты могут активно их применять.

Именно явное различие в способах описывать стратегию психотерапии на фоне неясного впечатления схожести психотерапевтических задач и пробудили интерес к концептуализации этого случая с опорой на теорию гештальт-терапии. Я сознательно избегаю анализа и сравнения двух указанных взглядов, равно как и их сравнение с моей попыткой взглянуть на случай пациентки Мэри в перспективе гештальт-терапии.

Мои рассуждения касаются амбулаторной работы, не предполагающей госпитализацию в психотерапевтический/психиатрический/неврологический  и  т.п. стационар. 

Теоретические установки

Многие гештальт-терапевты разделяют понимание, что личность (self) - это процесс, разворачивающийся на границе контакта в поле организм/окружающая среда, который можно обобщенно описать как реализацию функций обнаружения потребностей (Id), выбора и создания способов удовлетворения потребностей (Ego), формирования и динамики представлений о себе (Personality) [Перлз, 2004/1951]. Под здоровым функционированием личности здесь понимается способность человека делать выбор и творчески действовать, т.е. создавать новое поведение для выживания и развития. «Процесс творческого приспособления в поле создает/определяет личность, в то время как личность определяет творческое приспособление» [Филлипсон, 2014/2001, с.29]. Соответственно, нарушения личности – это нарушения процесса творческого приспособления, нарушение обмена между организмом и средой, прерывание контакта на границе между организмом и средой.  

Происходящее на границе контакта описывается при помощи моделей цикла контакта и механизмов прерывания контакта. Я буду опираться на четырех фазовую модель [Перлз, 2004/1951]:  преконтакт – обнаружение потребностей организма в среде; контактирование – обнаружение возможностей удовлетворения потребности; полный контакт – обмен между организмом и средой для удовлетворения потребностей;  ассимиляция – усвоение организмом и средой опыта случившегося контакта.

Считается, что изменения в процессе психотерапии происходят в связи с концентрацией на том, что замечают и переживают пациент и терапевт в ходе сессии, анализом процесса контакта пациента (со своими потребностями, с терапевтом, с окружением) и экспериментирования с новыми формами поведения [Перлз, 2000/1947; Перлз, 2004/1951; Энрайт, 2002/1980]. Все это делает гештальт-терапию восприимчивой как к психоаналитическим, так и когнитивно-поведенческим идеям и интервенциям. Тем не менее, повторюсь еще раз, моя задача - сосредоточится на формулировке стратегии работы с Мэри с точки зрения методологии гештальт-терапии и с помощью языка ее теории.

Понимание и стратегия терапии

Мэри рассказывает о травле сверстниками (в детстве), покинутости (в подростковом возрасте), одиночестве и опустошенности, отсутствии опыта близких и интимных отношений с другим человеком. Она также обозначает многие особенности своего поведения, которые являются в обществе и его институтах «неправильными», «нездоровыми» (нарушение цикла сна-бодрствования, потеря контроля приема пищи, социальная изоляция и т.д.). Она пессимистично относится к возможностям терапии, но готова продолжать терапевтические сессии, что свидетельствует о сохранении способности к контакту и является точкой опоры для самоподдержки терапевта в работе с Мэри. Также описания Мэри своей жизни ориентируют гештальт-терапевта на создание нового опыта отношений, в котором возможны сочувствие, близость, интимность и принятие.

История Мэри является очень мрачной, способной вызывать чувства безнадежности, отчаяния и бессилия. Терапевту важно осознавать, что в процессе терапии он/она может часто встречаться с этими чувствами, испытывая их сам/сама, или же замечая у пациентки. Работа с такими переживаниями предполагает принятие и проявление терапевтом способности выдерживать такие сильные чувства не прерывая контакт («быть в присутствии другого» [ср. с Робин, 2008/2004]). Одно из направлений работы в контракте с этой пациенткой я бы мог обозначить как «сопровождение в переживании актуальной жизненной ситуации для облегчения страданий». В связи с этим пунктом в контракте я бы предложил пациентки проконсультироваться с врачом психотерапевтом/психиатром по поводу медикаментозной поддержки в процессе психологической терапии, обратив внимание на риски неэффективности такой поддержки (антидепрессанты ей не помогали) и возможные плюсы при сочетании медикаментозного наблюдаемого лечения у врача (я как психолог не компетентен в медикаментозном сопровождении) и психологической работы с терапевтом. Именно предложил бы, а не настаивал, т.к. здесь важно поддержать способность клиентки свободно выбирать подходящие для нее способы заботы о своем состоянии.

Семья, в которой росла и живет Мэри выглядит проблемной (отец-пьяница; работающая, но истощающаяся до депрессивных эпизодов мать; брат-наркоман и младшая сестричка со своими сложностями в школе), но кое-что в ней сохранно. Пока только понятно, что родительская семья способна обеспечить обучение (развитие и социализацию) Мэри, несмотря на ее трудности с академической успеваемостью.  В связи с этим важно собрать больше информации о семейной системе, ее истории и ресурсах (возможностях контакта), чтобы вместе с Мэри попытаться осознать, какой опыт отношений с близкими людьми остается для пациента незавершенным и что ценное для пациента есть в этом опыте.  Этот пункт в контракте я мог бы обозначить как «исследование особенностей семейной истории для выявления «точек опоры» и «болезненных мест» в отношениях с близкими».

Текущие способы Мэри обходиться со своими переживаниями выглядят очень деструктивными (переедание, злоупотребление алкоголем и наркотиками, суицидальные мысли и попытки). Это вызывает тревогу терапевта за будущее пациента. Из этой тревоги я бы предложил Мэри сессии два-три раза в неделю при условии, что в эти дни она не будет употреблять алкоголь и курить cannabis (т.е. приходить трезвой), а также будет стараться выдерживать обговоренный режим питания. Режим питания на эти два дня в неделю важно составить в диалоге с пациенткой. Меню и периодичность определяются возможностями, привычками и предпочтениями пациента с одной стороны и представлении терапевта о здоровом питании с другой. Достаточно договоренности о времени, количестве и содержании приемов пищи. Здесь уместно предложить проконсультироваться с диетологом, если пациентка проявит интерес к подсчету калорий, белков, жиров и углеводов и прочим способам контроля пищевого поведения. Данный пункт в контракте можно описать как «экспериментирование с потреблением продуктов для поиска более приятных и менее вредных для здоровья и отношений с окружающим миром способов получать удовольствие от потребления и использования чего-либо». Комбинация проверяемых (приходить на сессии трезвой) и непроверяемых (стараться питаться по режиму) для терапевта аспектов терапевтических отношений создает ситуацию внимательной заботы, в которой есть возможности контроля (терапевт может заметить опьянение пациентки) и доверия (терапевт верит рассказам пациентки о том, как она принимает пищу в эти дни).

Сочетание внимания  к сложностям  пациентки (принятие и интерпретация ее способов жить как необходимых в ее жизненной ситуации в определенные моменты времени) и приглашение к экспериментированию по установлению новых отношений с другим человеком в относительно защищенном (профессиональной этикой и договоренностями) взаимодействии видится основными терапевтическими способами помочь этому человеку.

Отсутствие романтических отношений и неясная психосексуальная ориентация, а также особенности пищевого поведения выглядят как симптомы нарушений на фазе преконтакта, т.е. сложностей в опознавании собственных потребностей, обнаружении собственного тела. Также это можно увидеть как нарушения на этапе контактирования, т.е. доступности для осознания ресурсов удовлетворения потребностей. Заметно, что все три функции self нарушены: концентрация на удовлетворении потребности в еде, невозможность опознать собственную сексуальность (Id), неспособность регулировать приемы пищи и режим сна (Ego), отвержение собственного тела (Personality). Здесь требуется дополнительная диагностика способов прерывания контакта на каждом этапе, т.е. описание того, как Мэри замечает свои потребности, удовлетворяет их и формирует стабильные представления о себе. Провести такую диагностику можно в процессе развития навыков чувственного сознавания (awareness). В контракте это можно обозначить как «упражнения для развития внимательности к себе и происходящему вокруг».

Выполнение психотерапевтом диспетчерской функции (рекомендации проконсультироваться с другими специалистами) является попыткой показать пациентке, что в мире есть разные возможности получить поддержку, но часто является риском относительно формирования терапевтического альянса, т.к. может быть воспринято как неявная попытка избавиться от пациента, отправить его к кому-нибудь другому. В работе с человеком, в истории которого так явно звучит тема отвержения и одиночества, важно быть очень осторожным и дать понять, что рекомендации проконсультироваться с тем или иным специалистом являются лишь предложениями, а не руководством к действию и не предполагают отвержения со стороны терапевта. Это позволяет пациентке выбрать: использовать ресурсы среды или отказаться от них. Принятие терапевтом любого выбора пациентки открывает возможность заметить, что пациентка достаточно автономна, чтобы принимать самостоятельные решения и, таким образом, поддерживает способность пациентки свободно выбирать пути своей жизни, сохраняя при этом контакт с другим человеком (здесь -  терапевтом).    

Резюме

Приведенные рассуждения о случае Мэри в терминах гештальт-терапии позволяют сформулировать пункты терапевтического контракта, касающиеся целей терапии:

- сопровождение в переживании актуальной жизненной ситуации для облегчения страданий;

- исследование особенностей семейной истории для выявления «точек опоры» и «болезненных мест» в отношениях с близкими;

- экспериментирование с потреблением продуктов и использованием интернета/ТВ для поиска более приятных и менее вредных для здоровья и отношений с окружающим миром способов получать удовольствие от потребления и использования чего-либо;

- упражнения для развития внимательности к себе и происходящему вокруг;

Коротко, стратегия работы гештальт-терапевта может быть обозначена в соответствии с фазами цикла контакта. Важно понимать ограничения такой схемы представления стратегических направлений работы гештальт-терапевта. Цикл контакта разворачивается во времени. В связи с этим возникает соблазн рассматривать решение этих задач в линейной временной последовательности. Здесь уместно опереться на идею холизма в гештальт-терапии и рассматривать решение всех этих задач как процесс, происходящий каждый раз на каждой сессии, с первой до последней. Поэтому названия этапов контакта здесь приведено в кавычках.

«Преконтакт»  - диагностика механизмов прерывания контакта и нарушений функционирования self, диагностика особенностей семейной системы как первичной среды контакта с миром;

«Контактирование» – поиск возможностей и ограничений, «ресурсов» и «травм» в истории жизни пациентки и актуальной жизненной ситуации;

«Полный контакт» -  эмоционально вовлеченное и бережное присутствие терапевта, направленное на поддержку ответственного выбора пациентки способов заботиться о себе в мире;

«Ассимиляция» -  восстановление способностей опознавать свои потребности, выбирать способы их удовлетворения, формировать удовлетворительные представления о себе через развитие соответствующих навыков в контакте с другим человеком (терапевтом).

Заключение: доказательная психотерапия и гештальт-терапия – личное отношение

Важным аспектом работы Giorgio Tasca, Joan Meitin и Jeanne Talbot [Tasca et al, 2013] является ориентация на возможности научной проверки проводимой терапии. В связи с этим я не хотел бы игнорировать осмысление возможностей научного контроля сопровождающих гештальт-терапию переменных.  

Я не сторонник и не противник стандартизированных опросников в процессе терапии. В то же время я считаю, что научная легитимизация психотерапии путем позитивистской верификации является «внешней» и «не важной» относительно «внутреннего» процесса развития данного направления в психотерапии. У меня нет причин сопротивляться психологическим замерам, но и нет поводов включать сбор количественных оценок пациента в терапевтический процесс, несмотря на наличие психометрических навыков. Работа психотерапевта – сосредоточиться на помощи конкретному человеку; сосредоточиться на измерении эффективности такой помощи – работа ученого. Я бы предпочел, чтобы созданием «эмпирической картины работы со случаем» занимался другой психолог, чтобы я мог сосредоточиться на терапевтических отношениях и не создавать конкурирующие цели в своем контакте с пациентом.  

Тем не менее, я считаю, что научный подход (квантификация - измерения) в гештальт-терапии все же возможен. Он может быть реализован с опорой на качественные методы сбора данных (тематический, содержательный, интенциональный, дискурсивный анализы и т.п.). Более того, психотерапевтический процесс предполагает неявное использование этих методов «гуманитарной научности». Психотерапевт выделяет темы, волнующие пациента; внимателен к содержанию истории пациента; интерпретирует намерения и мотивы пациента, стоящие за тем или иным высказыванием; анализирует динамику обсуждения предъявляемого пациентом материала и т.д.. Таким образом, мы можем оценить динамику «субъективной феноменологии», изменение преобладающего содержания в разговорах пациента и терапевта. Разработка подобных процедур научной верификации психотерапии – сложная задача, выходящая далеко за рамки обсуждения возможностей работы с конкретным случаем. Поэтому здесь я остановлюсь, обозначив надежду, что в сообществах гештальт-терапевтов со временем и усилиями появятся ресурсы для обнаружения возможностей собственного развития в контакте с идеологией «evidence-based psychotherapy».  

Литература

Перлз Ф. (2004) Теория гештальттерапии. М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2004 – 384 с. // Perls, F., Hefferline, R., Goodman, P. (1951) Gestalt Therapy: Excitement and growth in the human personality. New York, NY: Julian.

Перлз Ф. С. (2000) Эго, голод и агрессия. М.: Смысл, 2000 – 358 с. // Pearls F. (1969) , Ego, Hunger and Aggression; The Beginning of Gestalt Therapy. Reprint of Perls (1947). New York: Vintage.

Робин Ж.-М. (2008) Быть в присутствии другого. Этюды по психотерапии. М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2008. – 288 с. // Robine J.-M. (2004): S’apparaître à l’occasion d’un autre. Bordeaux: L’Exprimerie.

Филиппсон П. (2014) Self в отношениях. М.: Добросвет, КДУ, 2014. – 272 с. // Philippson, P., (2001) Self in Relation. London: Karnac Books.

Энрайт Дж. (2002) Гештальт, ведущий к просветлению. М.: Апрель-Пресс, Эксмо, 2002. – 304 с. // Enright J. (1980) Enlightening Gestalt: Waking up from the nightmare. Mill Valley, CA: Pro Telos.

Tasca G., Meitin  J., Talbot J. (2013) One Case, Two Formulations: Psychodynamic and CBT Perspectives // University of Ottawa, Psychiatry Grand Rounds, April 23, 2013. [электронный ресурс]: URL: http://youtu.be/L83LegUbDHg (доступ 10.11.2014).