Когнитивная модель ПТСР

Русскоязычная психология на сегодняшний день не может предложить комплексную рабочую модель посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). В то же время наши западные коллеги активно проводят исследования, на которых впоследствии базируются методы психотерапии ПТСР. Одна из наиболее разработанных психологических моделей этого расстройства – когнитивная – представлена ниже.

ПТСР относят к спектру тревожных расстройств. В то же время известно, что тревога представляет собой эмоциональную реакцию на предстоящую, т.е. как бы «расположенную в будущем» угрозу. При этом сам факт угрозы или травматического события (ТС) при ПТСР имеет место в прошлом. Это противоречие даёт нам подсказку к природе ПТСР: что-то изменяется в психике человека таким образом, что угрозу в прошлом он начинает воспринимать как угрозу в настоящем и/или в будущем.

Когнитивная модель предлагает два основных механизма, объясняющих подобное нарушение восприятия временной перспективы:

1)    Нарушение когнитивной оценки ТС

2)    Нарушение механизмов биографической памяти

Итак, определённые когнитивные процессы направлены на создание восприятия ТС как актуальной угрозы.

Нарушение когнитивной оценки

Эти нарушения в основном проявляются в усилении когнитивных «фильтров», таких как катастрофическое мышление и генерализация. У пострадавших часто отмечаются:

- восприятие прежних активностей как более опасных;

- вера в то, что ТС предопределяет будущее;

- интерпретация любых симптомов ПТСР как катастрофических;

- интерпретация реакций других людей как катастрофических и др.

Появление этих искажений приводит к неадаптивным когнитивно-поведенческим стратегиям, таким как подавление мыслей, руминации, чрезмерная бдительность, избегание прежних увлечений и активностей и т.д.

Нарушение биографической памяти

У клиентов с ПТСР часто могут наблюдаться следующие «симптомы» нарушения памяти:

- трудности в намеренном воспроизведении ТС (вспоминается фрагментарно, плохо организовано, детали утериваются, нарушаются порядок событий)

- спонтанные реминисценции (непроизвольное воспоминание ТС).

При этом в воспроизведение воспоминаний часто вовлекаются все модальности. Сенсорные ощущения усиливают восприятие ситуации в «здесь-и-сейчас», а эмоциональный ответ на ТС может вопроизводиться без воспоминаний и сенсорных ощущений. Также отмечено, что спонтанные реминисценции триггируются широким спектром стимулов.

Таким образом, при ПТСР нарушается интеграция воспоминаний в эпизодическую память (при запоминании), а также ингибирование спонтанных воспоминаний (при воспроизведении).

Происходит это потому, что при запоминании информация не осознаётся, а «впечатывается» в имплицитную память в хаотичном порядке («кодирование» информации происходит без участия понятийного аппарата). В результате следы в имплицитной памяти размываются и плохо дифференцируются от других следов, что приводит к расширению спектра стимулов, на которые «откликается» воспроизведение.

Таким образом, психотерапевтическая работа с ПТСР предполагает три основных направления:

1)                Интеграция ТС в автобиографию (создание автореферентной перспективы);

2)                Модификация когнитивных оценок (как убеждений, так и фильтров);

3)                Изменение дисфункциональных когнитивно-поведенческих стратегий.

Использование модели в диагностике и психотерапии

Диагностика ПТСР предполагает две основные задачи:

- идентификация «слепых пятен» - фрагментарных, нарушенных воспоминаний;

- определение преобладающих убеждений и эмоций, с ними связанных.

Основные психотерапевтические стратегии:

• Использование метафор (например, метафора «переполненного шкафа»: вещи в спешке брошены в шкаф, перепутаны, шкаф плохо закрывается и время от времени что-то оттуда вываливается – объяснение спонтанных воспоминаний);
• Эксперимент с подавлением мыслей (демонстрация механизма подавления: «пожалуйста, не думайте о розовом кролике»);
• Обучение с целью тестирования реальности (например, соотнесение медицинских анализов с убеждениями в катастрофическом влиянии ТС на организм);
• Восстановление поведенческих активностей, которые были ресурсами в прошлом;
• Техника проживания с когнитивным реструктурированием (проходит в три этапа: 1 – расширение контекста памяти о ТС, 2 – идентификация и обсуждение «слепых пятен», 3 – поведенческие эксперименты, направленные на тестирование реальности);
• Поведенческие эксперименты с погружением;
• Идентификация триггеров спонтанных воспоминаний и эмоций и сужение спектра этих триггеров;
• Имажинативные техники.

Таким образом, когнитивная модель ПТСР включает в себя два базовых положения: о нарушениях когнитивной оценки травматического события и о нарушениях автобиографической памяти.

В данной статье эти механизмы представлены лишь кратко, однако хочется надеяться, что эта информация окажется полезной для практикующих психологов и психотерапевтов.