Стратегия и Тактика Профилактики Рецидивов: 9 Шагов Универсальной Схемы

Профилактику рецидивов (предотвращение повторного возникновения проблем и расстройств) впервые ввели в терапии аддикций и зависимого поведения. Несколько позже выяснилось, что такой подход применим и во многих других психологических проблемах.

В связи с этим, на данный момент, многие программы на основе КБТ (и не только) включают в качестве одного из завершающих блоков психотерапии именно работу над профилактикой возврата в проблемное состояние.

Несмотря на иногда многочисленные различия в тех протоколах и программах по ПР, которые можно найти в доступе - разница между ними в основном косметическая. Связано это с тем, что процессы и механизмы, задействуемые в этой работе, довольно универсальны, и компетентный специалист в силах приспособить общую схему действий для индивидуального случая и конкретных проблем данного клиента.

Ниже вы можете ознакомиться с одним из исчерпывающих вариантов такой программы. Которую можно применить как в проработке спектра аддиктивных состояний, так и в работе с эмоциональными расстройствами и проблемами.

Нужно подчеркнуть, что профилактика рецидивов - одна из конечных или собственно завершающая часть процесса терапии. Она неизбежно должна строится на ранее проделанной работе и не заменяет других её аспектов.

Также стоит разграничить понятия отката и рецидива. Термины произвольные, если кому-то удобнее пользоваться иными (более понятными для ваших клиентов), это не возбраняется - но смысловую разницу необходимо иметь в виду:

• Срыв/Откат (Lapse) - кратковременное, преходящее и относительно незначительное возвращение к проблемному состоянию. Скажем, человек, страдавший от длительных депрессивных эпизодов (5-10 дней), может испытать откат в связи с некой стрессовой ситуацией, но это продлится недолго (1-2 дня или меньше).
• Рецидив (Relapse) - продолжительное и значительное возвращение в расстроенное состояние, о котором иногда говорит "возврат к исходной точке". 

Стоит держать в уме базовый принцип, стоящий за профилактикой рецидивов: чем более конструктивно и умело мы разбираемся с неизбежными откатами, тем выше наши шансы предотвратить полноценный рецидив.

1. Обзор Общих Стимулов Группы Риска.

Рискованные стимулы (триггеры, активирующие события) - событие или обстоятельство, которое может привести клиента к откату или рецидиву его проблем. Здесь специалисту и клиенту необходимо рассмотреть те внешние факторы, которые чаще всего имеют такой риск в рамках его рабочих проблем.

Обычно можно сразу назвать различные ситуации, где риск срыва для клиента высок:

• "Холодные звонки" или массовые вечеринки у клиента с социальной тревожностью;
• Публичные заведения, клубы или вечеринки со старыми употребляющими знакомыми для алкоголиков и наркозависимых, и так далее.

Также уже на этом этапе можно рассмотреть типичные способы совладать с риском в таких чреватых ситуациях. 

2. Определение Персональных Стимулов Риска.

Хотя, безусловно, множество общих запускающих стимулов характерно для большинства людей, вы скорее всего сможете обнаружить и индивидуальные, специфичные для клиента триггеры его проблемных реакций.

Таким образом, отметив ранее все возможные стимулы подобного рода, далее стоит добавить к перечню и всё то, что клиент может назвать лично у себя, о чём ещё не шла речь. 

В частности, это уместно в том случае, если клиент уже испытывал откаты той или иной степени и может вспомнить, как это произошло.

Если клиент имеет социальную группу поддержки, которая в курсе о его работе над проблемами, то их тоже можно привлечь к анализу факторов риска. Это бывает крайне полезно, когда клиент испытывает трудности с самонаблюдением на данный момент.

3. Изучение Предпосылок Риска.

В отличие от рассматриваемых выше обстоятельств - предпосылки это также факторы риска, которые делают человека более уязвимым к воздействию внешних или внутренних пусковых стимулов.

Иначе говоря, присутствие рискованных предпосылок повышает вероятность того, что клиент, при возникновении того или иного рискованного события, испытает откат или разовьёт рецидив.

Ради примера можно назвать такие факторы, как недосыпание, голод, скука, избыточная рабочая нагрузка, конфликты в отношениях и т.п. Это ещё можно назвать "предостерегающими знаками".

В реабилитации зависимых часто упоминают акроним HALT - Hungry/Angry/Lonely/Tired, перечисляющий основные предпосылки риска злоупотребления (голод, злость, одиночество, усталость).

Здесь стоит рассматривать также и общие, и специфичные предпосылки подобной уязвимости, которые клиент может заметить за собой и подтвердить.

4. Разработка Эффективных Способов Ответа на Факторы Риска.

Речь идёт о понятии навыков совладания или копинга. Разобравшись с тем, что может повышать риск отката или рецидива, далее мы с клиентом начинаем прикидывать, что можно противопоставить этим факторам, чтобы их нейтрализовать, избежать или, в крайнем случае, существенно снизить возможный ущерб.

Часто упоминаемый пример - тренировка умения утвердительно отказываться от предложений выпить или употребить наркотик, необходимый навык в преодолении зависимости. 

Суть этого этапа работы - исследовать все возможные стратегии обработки факторов риска и подобрать наиболее действенные и доступные для текущего клиента. 

Очень важно, чтобы клиент обладал уверенностью в своей способности воплотить те или иные стратегии (достаточная самоэффективность), а также был мотивирован их использовать.

5. Совместное Формулирование Персонализированного Плана Действий на Случай Риска Рецидива (ПДРР).

На этом этапе задача терапевтического альянса - связать все ранее полученные пункты (стимулы и предпосылки риска, а также стратегии копинга) воедино, чтобы на выходе получить компактный и ясный план действий в случае возникновения таких ситуаций.

Чаще всего этот индивидуальный план следует оформить документально, чтобы клиент мог забрать его с собой, изучать и дополнять по необходимости. И. конечно, это увеличивает шанс того, что оговорённые стратегии будут использованы в релевантной ситуации.

6. Практика Навыков Совладания с Факторами Риска (если необходимо).

Не всегда, но довольно часто ситуация будет такова, что клиент понимает, что ему нужно будет делать - но не уверен в том, что способен на это. В этом случае показана целенаправленная тренировка копинг-приёмов и техник, которую можно оформить как в виде мысленных репетиций, так и с помощью ролевых игр со специалистом или товарищами.

В рамках этой практики рекомендуется учитывать как практические, так и психологические (когнитивные и эмоциональные) аспекты тренируемых навыков. Как многим известно, часто причиной слабого исполнения каких-то умений бывает не недостаток способностей или знаний, а сбои в связи с эмоциональным возбуждением или угнетением. 

Если имеет место последнее, все проблемы этого рода также необходимо адресно проработать.

7. Приобщение Социальной Группы Поддержки Клиента к Плану Действий при Риске Рецидива.

Как показали клинические наблюдения, этот шаг существенно добавляет эффективности разработанному плану и программе профилактики в целом, в том числе за счёт усиления приверженности и обязательности клиента в его исполнении.

Неплохо, если клиент участвует в групповой терапии и может разделить свой индивидуальный план с товарищами по группе, как и они с ним. Аналогично, если с клиентом работает команда специалистов (скажем, помимо психолога - он наблюдается ещё у психиатра и врача общей практики), то им также следует направить копии утверждённого плана действий.

Но это необязательно - если ведётся индивидуальная работа, то клиента следует побудить к тому, чтобы он поделился своим планом действий со своими близкими и друзьями, которые готовы ему помочь в самостоятельной практике.

В случае чрезвычайной ситуации специалист не всегда сможет прийти на помощь нуждающемуся клиенту; тогда как наличие большего числа вовлечённых лиц увеличивает его шансы получить поддержку в случае кризиса.

Иногда клиент не готов делиться своим планом действий с кем-то ещё, и без его согласия разглашать содержание этого документа запрещено этическими нормативами. В этом случае, впрочем, рекомендуется обсудить с клиентом причины его отказа от этого шага и рассмотреть выгоды и издержки его решений.

8. Конструктивная Обработка Срывов с Извлечением Опыта.

Существует очень небольшая вероятность, что клиент не будет переживать откаты вовсе, и, если не вдумываться, это очень здорово. С другой стороны - используя метафору иммунитета, мы можем допустить, что отсутствие "вакцин" в виде небольших срывов делает клиента менее бдительным и более уязвимым в том случае, если рецидив всё же произойдёт.

Поэтому в грамотной программе профилактики рецидивов подготовке к возможным и обработке уже произошедших срывов и откатов уделяется отдельное и серьёзное внимание. 

В общем плане следует фокусироваться на том, чтобы клиент мог испытать здоровые и функциональные отрицательные эмоции по поводу отката, при этом поступая конструктивно после того, как он произошёл. Другими словами, необходимо минимизировать любой возможный ущерб от срыва, сохраняя рациональный взгляд на происходящее (т.е. это нежелательное событие, и чувствовать себя "хорошо" или "безразлично" по его поводу - неадекватная реакция).

Указанный пункт насчёт эмоций - следует настойчиво акцентировать, так как, в рамках теории научения, полноценное переживание уместных отрицательных эмоций насчёт срыва (прежде всего это сожаление, здоровая вина, печаль, досада) исполняет функцию аверсивного обусловливания и, таким образом, мотивирует клиента продолжать работу над позитивными изменениями.

В рамках этой стадии необходимо обнаружить и оспорить любые дисфункциональные верования клиента по поводу его срывов ("Я слаб и безнадёжен, выхода нет"; "Я потерял контроль над собой, это невыносимо" и другие варианты).

9. Отслеживание Эффективности Плана Действий и Непрерывная Коррекция по Необходимости.

После того, как план разработан и утверждён, значимые лица о нём осведомлены и клиент готов к его применению в плане мотивации и умений - пора приступать к практическому исполнению.

Лучший вариант - проактивная позиция клиента, то есть он не просто ожидает, когда возникнут факторы риска, но готовится к ним и, с должной степенью предосторожностей, активно идёт им навстречу ради практики стратегий и тактик, указанных в плане.

В процессе этой работы почти неизбежно, что будут выясняться новые особенности, обстоятельства и другие вещи, на основании которых план потребуется подправить в большей или меньшей степени. 

Работа продолжается до тех пор, пока новые способы ответа на стимулы риска и предпосылки уязвимости не войдут в привычный, автоматический репертуар поведения клиента.

Это не означает, что терапия со специалистом также будет непрерывно идти всё это время - напротив, с точки зрения прогресса лучше, если клиент займётся более интенсивной самостоятельной отработкой, и будет наблюдаться у своего терапевта эпизодически для решения возникающих вопросов. Впрочем, это обсуждается индивидуально.