|
|
Так всё-таки - кто есть кто?Автор статьи: Хроленко Анатолий Николаевич
Полемическая статья
Так всё-таки – есть такая специальность или нет? Санаторий ВВ МВД РФ «Россия» г. Кисловодск Хроленко А.Н. Речь пойдёт о врачебной специальности, которую на Западе уже давно признали, отвели ей своё место и не пытаются шельмовать. Это только у нас она никак не может найти пристанище и шатается по «медицинскому лесу как медведь-шатун». С моей точки зрения пора привести всё к одному знаменателю и признать – да, есть такая специальность и узаконить её! Вот её место, вот требования к специалисту, вот требования к рабочему месту этого специалиста, вот его рабочая нагрузка, вот его профессиональные вредности, вот его реальная оплата труда, а вот оплата профессиональных вредностей, с которыми сопряжено: его болезни, скорость износа его организма, его риски для жизни. И всё это неукоснительно признаётся и выполняется всеми участниками организации данного вида медицинского вмешательства: врач знает где и сколько ему обучаться, чтобы приобрести данную специальность и кто заплатит за это; главный врач понимает и выполняет все требования к рабочему месту (а если не выполняет, то его неминуемо наказывают рублём), знает нагрузку специалиста, а не выдумывает её из головы ( голова же у всех разная – бывает светлая, а бывает и другая…), знает о надбавках за вредность. Отдавая решение этих вопросов на откуп руководителям медучреждений мы неизбежно сталкиваемся с такими случаями, когда главврач говорит: «Почему терапевт на приёме принимает до 20-25 человек за 8 часов амбулаторного приёма, а психотерапевт должен принимать только 4-5, да ещё работать 6 часов при пятидневной рабочей неделе. Чем он лучше?». «Где это написано?», - спрашивает он. Понятно, что это касается только психотерапевтов государственной психотерапии. Частный психотерапевт сам регулирует себе нагрузку, но попробуйте получить лицензию. А поскольку данный специалист может работать не только в учреждениях Минздрава всё это должно быть регламентировано либо отдельным постановлением правительства и быть обязательным для исполнения во всех ведомствах, либо отдельным Законом. Да, да! Эта специальность заслуживает такой чести. И сейчас я попробую это доказать. Откроем «Психотерапевтическую энциклопедию» под редакцией уважаемого Б.Д.Карвасарского. Читаем: «первые предпосылки для появления в России психотерапии как личностно- и клинико-ориентированной области медицины междисциплинарного характера начали складываться уже в конце 18 – начале 19 в. и связаны с деятельностью просветителей Н.И.Новикова, А.Н.Радищева, А.И. Галича и др., а также плеяды выдающихся врачей, таких как С.Г.Зыбелин, М.Я.Мудров, И.Е.Дядьковский». Дальнейшее развитие психотерапии шло в ногу со временем и ничем не отличалось от такового в Европе, вплоть до Октябрьской революции 1917 года. Именно после этого началось шельмование психотерапии как области медицины и понятно почему. Отметим только, что «теория и практика психотерапии в значительной мере определяются общественным сознанием. Это сделало психотерапию в известной мере объектом политического контроля и идеологической цензуры» (1). Психотерапия была, но смысл её сводился к следующему тезису: психотерапией должен заниматься любой врач в рамках своей специализации и это должно быть неотъемлемой частью его лечебного процесса. И не более того. Психосоматическая медицина – вредная выдумка. «Разрыв в уровне развития отечественной и западной психотерапии, а также психотерапии и других отраслей медицины, особенно в методологическом аспекте, стал сокращаться в середине 60-х – начале 70-х годов в связи с введением в учебных заведениях курса медицинской психологии и психотерапии и началом активного межинститутского научного сотрудничества с польскими, чешскими и немецкими психотерапевтами. В создании отечественной психотерапии в её современном виде важную роль сыграли учёные Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева и исторически связанные с ними коллективы Санкт-Петербургского университета и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, а также Московский и Харьковский институты усовершенствования врачей» (3). А как это выглядело в глазах чиновников от медицины? Известно, по крайней мере, пять попыток Минздрава узаконить данную врачебную специальность. Первая была предпринята в 1975 году. Благодаря усилиям известных учёных из вышеупомянутых учреждений был издан приказ Министерства здравоохранения СССР, в котором сделана попытка выделить психотерапию в отдельную врачебную специальность. Это не значит, что психотерапии не было. У нас на Кавказских Минеральных Водах психотерапия с 1965 г. Первые кабинеты были открыты в санаториях г. Кисловодска и «отцом-основателем» их мы считаем профессора И.З.Вельвовского. Использовались две основные методики Харьковской школы психотерапевтов: лечебный гипноз и аутогенная тренировка. В дальнейшем огромное участие в повышении профессионализма наших психотерапевтов принимали и представители Московской, Ленинградской школы психотерапии. В общественном сознании, да и в профессиональном врачебном сообществе до сих пор нет чёткого понимания кто такой врач-психотерапевт. Пожалуй, стоит начать с самого понятия «психотерапия». «Психотерапия – это система воздействия врача на психику, сознание и целостную личность больного в целях лечения. Основным методом такого воздействия является слово врача» (2). Одни, переводя буквально термин, говорят о лечении души. Другие говорят о лечении души больного душой терапевта. Действительно, инструментом лечения является душа врача. Именно поэтому на Западе врач, осваивающий данную специальность, обязан сам пройти персональную психотерапию. На это отводится от 2 до 3 тысяч часов. Обучение одному методу психотерапии должно проходить в течение 5-6 лет, включая теоретическое обучение, персональную психотерапию и практику под руководством опытного супервизора. Только после этого он имеет право работать самостоятельно. Назовите мне ещё одну специальность, где врача обучают в течение 12 лет прежде чем он начнёт практиковать? А ведь Европа скоро заставит готовить психотерапевтов только так, как это происходит у них. Надо готовить законодательную базу. Хирурги лечат преимущественно скальпелем, терапевты применяют биологическую терапию. А чем лечит, кроме души, психотерапевт. К.И.Платонов ответил на этот вопрос в своей знаменитой монографии «Слово как физиологический и лечебный фактор»: словом и средой. Надо хорошо владеть лечебным словом и иметь подходящую лечебную среду. А понимают ли это руководители лечебных и лечебно-профилактических учреждений сегодня. В моей практике был такой случай. В одно лечебное учреждение требовался психотерапевт. Когда я пришёл руководитель учреждения очень долго изучал мои документы на соответствие их требованиям приказа Минздравсоцразвития РФ, затем сказал, чтобы я пришёл через неделю. Он за это время посоветуется в Минздравсоцразвития края на предмет моей годности к данной работе. И это несмотря на то, что в психотерапии я уже 20 лет, имею все сертификаты, специализации и усовершенствования, высшую категорию в течение последних 12 лет. Когда я пришёл он заявил, что ему сказали: «Работать он может, но лицензирование с ним кабинет не пройдёт». Тогда я попросил показать кабинет психотерапии. Меня привели в инфекционный бокс, где стоял стол, стул и одно кресло. На окне не было даже занавесок. Тогда я спросил: «А как же требования приказа?» мне ответили: « Мы до Вас проводили психотерапию в коридоре на стульчике, а у Вас отдельный кабинет. Начинайте работать, а потом мы когда-нибудь сделаем как надо». «Нельзя отрывать психотерапевтическое воздействие врача на больного от обстановки, от среды, от обстоятельств, в которых он находится во время лечения и будет находиться после него» (1). Есть три специалиста, у которых название специальности имеет внешнее сходство. Психолог, психотерапевт и психиатр. Какая же между ними разница? Психолог – специалист, получивший образование в университете на факультете психологии. Правда, сейчас их выпускают и педуниверситеты, но в основном для работы в системе образования. Они имеют право проводить коррекцию личности и проводить психодиагностику в своих целях. Лечить им не разрешено из-за отсутствия специальных медицинских знаний. Работают они, как считается, со здоровыми людьми. Поскольку психически здоровых практически нет, они незаконно занимаются лечением. В лексикон психолога прочно вошло понятие «психологический диагноз». В этом легко убедиться, если посмотреть специальную психолого-педагогическую литературу. Я здесь не беру тех, которые проходят специальную подготовку в течение 1 года и получают специальность «медицинский психолог». Они имеют право вести самостоятельно приём, организовывать лечение и с них не требуют всяких сертификатов, усовершенствований каждые пять лет и т.д. Они реализуют себя в рамках психотерапии как метода, приводящего в действие процесс научения (психологическая модель психотерапии). Психиатр – врач, имеющий специальное медицинское образование, прошедший интернатуру и/или ординатуру по психиатрии и работающий в психиатрических учреждениях. Для него главное поставить диагноз и провести соответствующее медикаментозное лечение. Работают они исключительно с больными людьми. Психически больных в нашей стране приблизительно 8%. Точных цифр за последние годы нет, так как выстроенная в советское время система психиатрической помощи практически развалилась. Её тоже зашельмовали. Когда психиатр занимается психотерапией, у него срабатывает шаблон сложившегося годами врачебного мышления на лечение медикаментами. Так ведь проще и привычнее. Психотерапевт. Вот тут начинается самое интересное. До 1975 года таких специалистов официально не было. Любой врач мог пройти усовершенствование в течение 1 месяца и работать психотерапевтом. В 1975 году приказом МЗО СССР № 791 была узаконена врачебная специальность – врач-психотерапевт. Авторы проекта предусматривали отдельную графу в номенклатуре врачебных специальностей для данного специалиста. Однако в изданном приказе эту попытку зашельмовали и присовокупили её к психиатрии. Слово «совокупление» подходит здесь как нельзя более, другого нет. Приказ не требовал организации кабинетов психотерапии в общесоматической сети медучреждений, поэтому никто кроме психотерапевтов на него внимания не обратил. « И лишь в 1985 году другим приказом МЗО № 750 психотерапия была включена в перечень врачебных специальностей и впервые появилась возможность иметь в штатных расписаниях поликлиник и стационаров должность «врача-психотерапевта» (5). Итак, психотерапевт – врач, реализующий медицинскую модель психотерапии. «Однако в 1995 году приказом МЗО (уже – России) № 294 было установлено, что врач-психотерапевт – это исходно врач-психиатр, имеющий, как минимум, 3-летний стаж работы в психиатрическом отделении и получивший дополнительную подготовку по психотерапии. И одновременно психотерапия была закреплена в качестве суб-специальности в психиатрии»(2). Как видите «совокупление» продолжилось. Меня умиляют формулировки приказов. Что означает «дополнительная подготовка»? Какова её продолжительность – месяц, 3 месяца или как в Европе 3-5 лет? Приказ специально написан для того, чтобы чинуши от МЗО могли вымогать взятки и издеваться над специалистом, поскольку у них есть собственные нереализованные амбиции? Хочу - возьму на работу, а хочу, нет. Как сумеем договориться. Они ведь не знают образовательных стандартов и учебных планов данных специалистов. Они читают приказ и трактуют как им выгодно. Смотрим приказ МЗО РФ № 438 от 16.09.2003 года «О психотерапевтической помощи». Врач-психотерапевт – специалист с высшим медицинским образованием по специальности «лечебное дело» или «педиатрия» (я – военный врач. У меня в дипломе написано «лечебно-профилактическое дело». Разве не повод придраться ко мне при желании?) прошедший подготовку по специальности «психиатрия» в интернатуре, клинической ординатуре, а также прошедший профессиональную переподготовку либо клиническую ординатуру по психотерапии в медицинском образовательном учреждении высшего или дополнительного профессионального образования, либо в профильных научно-исследовательских медицинских институтах в соответствии с требованиями к образовательному стандарту типовой программой и учебным планом профессиональной переподготовки в установленном порядке. Чиновник их не знает. Особенно меня умиляет пункт 2.5. данного приказа. «Повышает свою квалификацию по психиатрии и психотерапии на циклах усовершенствования по каждой специальности в установленном порядке». А платить кто будет? А ещё сертификат, за который тоже платить надо. А мне их надо два. Выше я уже писал, что здоровых людей у нас в стране нет. Назовите мне другого специалиста, с которого требовали бы столько: Две специализации; Два сертификата каждые 5 лет; Два усовершенствования каждые 5 лет. С такими требованиями я лучше в альтернативщики пойду. Получать буду значительно больше, а головной боли меньше. Что собственно и происходит. За последние 10 лет на курортах Кавминвод численность психотерапевтов сократилась с 46 до 18. Кто-то умер, кто-то уехал, кто-то в альтернативную помощь ушёл, а молодёжи нет. Кто захочет идти в специальность, где предъявляются такие, мягко говоря, неумные требования? Не хотят они лечить кого-то собственной душой. Сложно это, да и материально невыгодно. А как быть нам, тем кто в специальности уже 15-20 лет? Раньше таких требований не было, а руководители лечебных и лечебно-профилактических учреждений руководствуются новым приказом при приёме на работу. Это тоже влияет на сокращение численности. Что касается сертификатов. Он вообще, я слышал, незаконен. Есть решение Минюста, правда я его не видел. А кто мне его покажет? Это ведь невыгодно. Однако я согласен, что при входе в специальность он нужен, но объясните мне – зачем я должен его подтверждать каждые пять лет, если я продолжаю работать в специальности? Однажды, получив право работать психотерапевтом и работая им, я, в крайнем случае, должен автоматически продлевать его на месте у своего руководителя и не более того. Если я захочу уйти в проктологи, тогда я должен получить новый сертификат уже проктолога. Итак, психотерапевт – врач, реализующий медицинскую модель психотерапии. «В некоторых странах, где психотерапия является самостоятельной профессией, например, в Австрии, будущий психотерапевт может иметь любое высшее образование, но его подготовка в этом случае длится, как минимум, 8 лет, и включает все основные психологические и медицинские предметы и дисциплины, имеющие отношение к психике» (5). Мне кажется, это тоже надо отразить в будущем ФЗ «О статусе врача-психотерапевта и организации психотерапевтической помощи в РФ». Возможно, найдутся смельчаки из многочисленных нынешних новоиспеченных юристов, экономистов, философов и т.д. и кто-то захочет избрать для себя эту специальность и пополнить малочисленные ряды отечественных психотерапевтов. Следует отразить и такую возможность. На уровне «бытовой психотерапии» (это та «жилетка», в которую можно поплакаться) готовить по сокращённой программе всех желающих и имеющих к этому наклонности бытовых психотерапевтов. Они могут работать под наблюдением врача-психотерапевта по одной методике. Кстати, есть такая психотерапия как комплекс явлений, происходящих в ходе взаимодействия между людьми (философская модель психотерапии). Цитата по Карвасарскому Б.Д. Психотерапия. – М., Медицина, 1985 стр.8. И ещё один вопрос сегодня плохо решаемый, особенно с руководителями лечебных и лечебно-профилактических учреждений. В приказе МЗО (любом из вышеперечисленных) определено, что в психотерапевтическом кабинете должна работать медицинская сестра и санитарка. На практике, особенно в санаториях, где субординация выстроена не так как в больнице, эти две единицы совмещают свою работу с работой в других кабинетах. По-моему мнению, медицинская сестра кабинета психотерапии должна иметь специальную подготовку. Приобрести её она может либо обучаясь в медицинских колледжах на последипломном усовершенствовании, либо на рабочем месте. После чего отвлекать её на работу в другие кабинеты надо запретить. На её обучение, по моему опыту, уходит 1 год. Считаю, что, несмотря на сложность решения данного вопроса решать его придётся в самые ближайшие годы. Поэтому призываю коллег к обсуждению проблемы. Думаю, оно будет интересно не только врачам-психотерапевтам, но и организаторам здравоохранения и пойдёт на пользу населению России. Завершить обсуждение необходимо созданием проекта ФЗ и выйти с законодательной инициативой в ГД РФ. В статье, безусловно, не всё однозначно, возможно есть неточности в оценке тех или иных моментов, но всё это прояснится в процессе обсуждения. В рамках одной статьи невозможно охватить все стороны проблемы, поэтому я призываю коллег к полемике. Список литературы:
25 февраля 2008 г. Категория: СТАТЬИ » Статьи по психологии Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|