Лечение Неврозов и Психосоматики за 20 дней. Исследования психотехнологии SOMVI

Рост заболеваемости невротическими расстройствами за последние десятилетия отражен во многих как зарубежных, так и отечественных статистических исследованиях, и данный факт не требует дополнительной иллюстрации. Нет необходимости перечислять и очевидные факторы, приводящие к росту заболеваемости, такие как экологические, психосоциальные, экономические, демографические и пр. Но необходимо заметить, что данная статистика роста связана не только с ростом самих расстройств. На ее показатели влияют и такие факторы, как доступность медицинской помощи, повышение «осведомленности» врачей общемедицинской практики в вопросах медицинской психологии и психиатрии, что позволяет им «увидеть» психологическую природу происхождения и обострения соматических расстройств (кстати, эта тенденция наблюдается в последнее время и у самих пациентов). Есть и еще один фактор, способствующий росту этой статистики – снижение порога принятия решения обратиться к психиатру, связанное с изменившимся контекстом общественного мнения относительно психиатрической помощи. С этим, например, отчасти связано изменение гендерного состава впервые обратившихся за помощью к психиатру в пользу мужчин. При этом необходимо учитывать и то, что огромная масса пациентов с невротической патологией изначально ищет помощь не у психиатров, а у врачей общемедицинской практики и далеко не все «доходят» потом до специализированной психиатрической помощи, оставаясь в «невидимой зоне» для медицинской статистики.

В МКБ 10 невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства относятся к рубрикам F 40 – F 48, где депрессивные, тревожные, обсессивно-компульсивные, ипохондрические, соматоформные расстройства разведены в различные нозологические единицы, обособленные перечнем характерных признаков и симптомов. При этом не надо забывать, что любая классификация (в том числе и МКБ 10) не является абсолютно точным отражением реальной действительности, а есть искусственно воссоздаваемый и периодически пересматриваемый (зачастую до полной неузнаваемости) реестр названий болезней и расстройств, который на данный момент (период), с точки зрения разработчиков и реалий науки и практики представляет удобство для его использования.

У реального пациента симптоматика каждого из этих расстройств пересекается, иногда значительно, иногда представляя коморбидное образование из нескольких расстройств с трудно различимым приоритетом (как патогенетическим так и клиническим). Именно это отмечают Подкорытов В.С. и др. (2002): «депрессивная, тревожная, обсессивно-компульсивная, ипохондрическая, соматоформная симптоматика по своей психопатологической структуре относится к различным регистрам психической патологии. Однако, как показывает ежедневная клиническая практика, эти психопатологические феномены зачастую сосуществуют». Данный факт вызывает трудности в плане постановки диагноза и выбора адекватной терапии.

При оценке состояний пациентов с невротическими расстройствами целесообразно исходить не из принципов механического дифференцирования (или/или), а из учета динамики развития расстройства, которая имеет определенные закономерности для всех пациентов в силу универсальности психологических защит и психофизиологических реакций, выработанных у человечества в процессе эволюции. Под воздействием психогенных факторов всегда первой ответной реакцией выступает тревога (alarm-реакция). Ее глубина и продолжительность зависят от многих факторов (субъективной значимости переживания, субъективной оценки возможности преодоления, индивидуальных стилей копинг-поведения и пр.). Депрессивная симптоматика развивается уже вторично и является клиническим проявлением субъективного убеждения (осознанного или неосознанного) невозможности полного или частичного разрешения ситуации. Это – реакция безысходности и отчаяния в той или иной степени выраженности. Длительная депрессия, в свою очередь, неизбежно приводит к переоценке системы ценностей, и, прежде всего, к снижению оценки «Я», снижению или утрате ощущения уверенности, подавлению волевых качеств, негативной прогностической оценке себя и своего будущего. А такие расстройства, как ипохондрические, соматоформные, конверсионные, – можно рассматривать уже как когнитивную надстройку (семантическую концептуальную систему), формирующую психосоматический вектор заболевания. Они формируются как когнитивная защита, по принципу: «Я такой, потому что….». При этом речь, конечно, не идет о том, что по данной схеме, как по трафаретке, развиваются все психогении. И это не значит, что данные расстройства «выстраиваются в очередь», чтобы актуализироваться именно в этом порядке. Многообразие психотипов, личностных особенностей, внешних условий и самих психогенных факторов обусловливают патоморфоз и патопластику расстройств, возможно (и чаще так бывает), «наслоение» одних расстройств на другие, либо практически одновременную их манифестацию, как, впрочем, и любые другие варианты. Но абсолютной аксиомой является тот факт, что психосоматозы не могут возникнуть на чистом месте – им предшествует тревога и депрессия (возможно в доклиническом проявлении, «стертая», кратковременная, как существующий фон предшествующих психовоздействий и пр.). А депрессия не может возникнуть без предшествующей тревоги. И, самое главное, состоит в том, что этот континуальный реестр состояний (расстройств) остается у пациента навсегда, либо до момента его полного излечения (если это возможно). Даже если врач курирует пациента с достаточно очерченным психосоматическим или соматоформным расстройством, без клинических проявлений депрессии и тревоги, это не означает их отсутствие. Именно они и являются базой существования психосоматоза. А соматизация выступает как фасад, как сублимированная форма тревоги и как «физиологический эквивалент аффективных расстройств».

Исходя из вышеизложенного целью настоящего исследования являлась оценка эффективности психотерапевтического вмешательства, основанного на технологиях неосознаваемого аудиовизуального суггестивного воздействия, включающего 4 последовательных этапа, соответствующих уровням психических нарушений, при комплексном лечении пациентов с невротическими расстройствами.

Для лечения пациентов с невротическими расстройствами нами разработан алгоритм, психотерапевтического вмешательства, включающий проведение 4-х последовательных этапов, каждый из которых направлен на определенный уровень психических нарушений (тревога, депрессия, сниженная самооценка, психосоматика).

Основываясь на принципах психосемантического подхода и на концепции знаково-символического опосредствования внутреннего восприятия, мы применили для психотерапевтического вмешательства разработанный нами программно-аппаратный комплекс аудиовизуальной психокоррекции с применением технологий неосознаваемого психосемантического воздействия. С использованием данной технологии нами были разработаны 4 аудиовизуальные психокоррекционные программы (АПК-программы), соответствующие 4-м последовательным психотерапевтическим этапам, с рабочим названием «Комплект «САНАТА» (от латинского слова «sanatio» - лечение, оздоровление). АПК-программы были записаны на компакт-диски в формате DVD-видео.

Психотерапевтический эффект АПК-программ заключается в одновременном воздействии на зрительную и на слуховую системы на осознаваемом и неосознаваемом уровнях и включает 4 фактора (механизма) воздействия: цветовоздействие, ритмовоздействие, неосознаваемое визуальное воздействие и неосознаваемое аудиальное воздействие.

Цветовоздействие - цветовые гаммы, включенные в цветовой ряд, последовательность смены цветов, продолжительность экспозиции каждого цвета и сам графический дизайн направлены на формирование оптимального психофизиологического состояния.

Ритмовоздействие – использована комбинированная ритмическая световая и цветовая стимуляция зрительного анализатора, а также воздействие акустическими частотами в диапазоне слухового восприятия, с целью изменения функционального состояния. В программах использованы следующие частоты: - 10 ±2 Гц (частота предъявления визуальной подпороговой суггестивной информации), 1 ±0,2 Гц, (частота сменяемости цветов графического интерфейса) и 0,1 ±0,02 Гц (периодичность сменяемости цветовых гамм). В акустическом канале использовано звуковое ритмовоздействие в диапазоне от 390 до 0,08 Гц, при этом ритмовоздействие различается у каждой из входящих в комплект программ (в соответствии с их целевым назначением).

Неосознаваемое визуальное воздействие значимой семантической информацией, реализуется двумя способами: выводимыми на экран кадрами с частотой 10 ±2 Гц и продолжительностью экспозиции не более 10 мсек с использованием эффекта прямого и обратного маскирования, и с использованием эффекта маскирования по принципу «расщепленного кадра».

Неосознаваемое аудиальное воздействие – предварительно озвученные и записанные в цифровом формате звуковые треки с суггестивными установками маскируются в фоновый звук таким образом, что становятся неслышимым на уровне сознания. Эффект «неосознаваемости» достигается при помощи программно-аппаратной технологии маскирования с использованием звуковой компьютерной программы «SOMVI-mix».

Каждая из 4-х психокоррекционных программ, входящих в «Комплект «САНАТА» записана на отдельный компакт-диски (формат DVD), и к каждой программе прилагается отдельная инструкция с описанием программы и рекомендациями по использованию.

Воздействие 1-й программы («Релаксон», от лат. relaxatio – расслабление + рус. сон) направлено на релаксацию, снижение уровня тревоги и напряженности, десенсибилизацию негативных переживаний, устранение гипертонуса скелетной мускулатуры, что, в свою очередь, приводит к снижению патологической проприоцептивной импульсации от миофасциальных структур и прерывает патологический порочный круг «напряженность – гипертонус – тревога».

2-я программа («Тонус», от греч. tonos – жизненная активность) направлена на повышение эмоционального фона, устранение депрессии и астенической симптоматики. Суггестивные формулы семантически ориентированы на мотивирующее и активирующее воздействие, на повышение жизненного тонуса и общей активности и имеют жизнеутверждающую направленность.

Воздействие 3-й программы («Статус», от лат. status – положение) имеет личностно реконструктивную направленность. Мишенью психотерапевтического вмешательства программы является «Я-концепция», суггестивные формулы семантически ориентированы на повышение уверенности в себе, повышение самооценки, формирование положительного эмоционально-ценностного отношения к себе (самопринятия) и, как следствие, на повышение социальной активности и адаптации.

Психотерапевтической мишенью 4-й программы (программа имеет то же название, что и весь комплект, – «Саната», от лат. sanatio – оздоровление) является образ «Телесного-Я» – соматопсихика. Суггестивное воздействие направлено на десенсибилизацию ипохондрических установок, ипохондрической фиксации, на устранение психосоматической симптоматики и на положительное восприятие образа «телесного Я» (как внутреннего, так и внешнего).

Необходимо пояснить, что эффект неосознаваемости («неслышимости») на уровне сознания аудиального суггестивного воздействия достигается именно методом маскирования в фоновый звук, а не записью звукового воздействия ниже порога физиологического восприятия. Воздействующая звуковая информация по своим физическим параметрам не является подпороговой (уровень громкости составляет 20 – 30 % от фонового звука). Если пациенту предварительно предъявить суггестивную формулу в «чистом» виде, то она становится слышимой и будучи маскированной в фоновый звук, т.к. в слуховом анализаторе остается эталон того, что именно надо слышать. Это принцип (эффект) гештальт-психологии (фигура-фон), когда фигурой восприятия становится уже не фоновый звук, а само суггестивное воздействие. Недоступность осознанному восприятию позволяет, не изменяя само сознание (например, не вводя его в гипнотическое состояние), целенаправленно воздействовать на бессознательное содержимое психики. Таким образом, достигается эффект неосознаваемости внушаемой информации при сохранении семантической нагрузки воздействия. Технически процесс маскирования суггестивного воздействия в фоновый звук осуществляется с использованием компьютерной программы «SOMVI-mix».

Методологически построение фраз суггестивного воздействия производилось в соответствии с принципом семантического обусловливания. Согласно данному принципу, словесный раздражитель – «триггер» или «семантический драйвер», обладающий высокой субъективной значимостью, провоцирует связанные с ним аффективные состояния, а также инициирует смежные семантические поля, актуализируя ассоциированные с ними аффективные переживания. Если семантику триггера совместить с семантическими мишенями психотерапевтического воздействия (объединить в общие словосочетания), то семантика «мишеней» в процессе процедур психокоррекции начинает приобретать аффективную окраску (значимость) триггера. Постоянные повторы данных словосочетаний в процессе процедуры психокоррекции (суггестивные установки закольцовываются и постоянно повторяться на протяжении воспроизведения сеанса психокоррекции) усиливают и закрепляют воссоздаваемую аффективную окраску семантической мишени, тем самым изменяя ценностное отношение к ней и модифицируя саму систему ценностей. По сути, семантическое воздействие в АПК‑программах представляет собой не просто процесс внушения (суггестии), а «имплантацию значимой информации в семантические поля памяти».

Словосочетания, составленные в соответствии с принципом семантического обусловливания, мы обозначили как «неосознаваемые суггестивные установки» (НСУ). Эффективность процесса психосемантического обусловливания, а, следовательно, и самого суггестивного воздействия, находится в прямо пропорциональной зависимости от следующих факторов: от степени значимости НСУ и включенных в них семантических единиц, от структуры НСУ (последовательность семантических единиц, их интонационная окраска, голосовые характеристики и пр.), от количества повторов НСУ в процессе проведения психокоррекционного сеанса.

В программах, входящих в комплект «САНАТА», количество повторов НСУ, с учетом применяемого эффекта реверберации, при проведении 12-тиминутного сеанса психокоррекции находится в пределах – от 660 до 740 в каждом канале (в правом и левом акустических каналах использованы разные по содержанию, но комплементарные по смыслу НСУ), и в пределах – от 1320 до 1480 при проведении 24-хминутного сеанса. При этом НСУ включают не обязательно только слова, но и любую семантически значимую звуковую информацию (например, эмоциональные звуки).

Учитывая, что эффективность воздействия неосознаваемых суггестивных установок в большой степени зависит от лингвистических, риторических характеристик, от интонационных, голосовых и других особенностей, озвучивание НСУ для программ производилось профессионалами. В частности большая часть семантического материала была озвучена Заслуженным артистом России Владимиром Левашёвым.

Семантика суггестивной информации, предъявляемой через звуковой трек и через графический интерфейс в программах комплекта «САНАТА», тождественна или комплементарна по смысловой нагрузке. Одновременное предъявление суггестивного воздействия на зрительный и слуховой анализаторы способствуют усилению психокоррекционного эффекта.

Предварительные апробации метода неосознаваемой аудиальной психокоррекции проводились на базе ГБУЗ «ПКБ имени Ю.В. Каннабиха ДЗМ» (в 2001, 2002 и 2010 гг.) и на базе ГБУЗ НПЦ им. Соловьева ДЗМ (2005 г.) на пациентах с «пограничными психическими расстройствами» (психогенно обусловленные тревожные расстройства, депрессивные расстройства, смешанное тревожное и депрессивное расстройство, соматоформные расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства). В ходе апробаций была выявлена высокая терапевтическая эффективность метода (снижение фоновой тревоги, редукция психосоматической симптоматики, сокращение сроков реабилитации).

Опыт данных апробаций позволил доработать методологию создания АПК-программ, алгоритм проведения сеансов психокоррекции, а также разработать необходимые рекомендации для психотерапевтов (медицинских психологов) по проведению сеансов и сопровождению пациентов.

Настоящий вариант аудиовизуальных психокоррекционных программ (комплект «САНАТА») проходил апробации на протяжении 2-х лет на базе ФБУЗ «Лечебно-реабилитационный центр Минэкономразвития России» (Санаторий "Вороново") и на базе ГБУЗ «ПКБ имени Ю.В. Каннабиха ДЗМ».

Весь курс психокоррекции был разбит на четыре этапа, которые проводились в соответствии с приведенной выше последовательностью АПК-программ. Наличие 2 вариантов по продолжительности воспроизведения записи (12 мин. и 24 мин) позволило адаптировать проведение психокоррекционных сеансов под конкретные условия. На каждом этапе проводилось 3-4 сеанса в ежедневном режиме. Общая продолжительность курса составила в среднем 12 - 20 дней.

По результатам дневниковых записей у 79,2% (232 пациентов) по окончании каждого сеанса психокоррекции отмечалось состояние, которое они характеризовали как «релаксация», «расслабление», «умиротворение». Данное состояние сохранялось на протяжении 2 – 4-х часов (и более) после проведения сеансов. 66,9% (196 пациентов) отмечали повышение эмоционального фона, уверенности в себе и повышение общей активности. 63,7% (93 пациента из 146) отмечали полную или значительную редукцию психосоматической симптоматики (при ее наличии до проведения сеансов). Многие пациенты в своих самоотчетах отмечали имевший у них место изначальный скептицизм относительно применяемой методики, который после первых же сеансов сменялся на доверие и положительное отношение как к самому методу, так и к восприятию проводимых терапевтических мероприятий в целом.

Нормализация или выраженное улучшение продолжительности и качества сна отмечено у 224 пациентов (76,5% от общего числа). При этом на базе Санатория "Вороново" этот процент был выше – 82,2% (139 пациентов из 169), а на базе ПКБ имени Ю.В. Каннабиха – 68,5 % (85 пациентов из 124), что обусловлено более благоприятными условиями для поддержания и сохранения релаксирующего и сомногенного эффектов от воздействия АПК-программ в ситуации пребывания в санатории.

У 79 пациентов (63,7%) на базе ПКБ имени Ю.В. Каннабиха оказалось возможным снижение медикаментозной нагрузки (количества и дозировки химиотерапевтических препаратов) как в процессе проведения курса, так и в плане назначения поддерживающей химиотерапии, в том числе вплоть до полной отмены препаратов с психотропным действием у 28 пациентов (22,6%).

Неосознаваемое аудиовизуальное воздействие, является эффективным психотерапевтическим инструментом, который редуцирует невротическую и психосоматическую симптоматику, что подтверждают как результаты клинического наблюдения за пациентами, так и результаты психометрических обследований, результаты самоотчетов и результаты психосемантического анализа.

Учитывая имеющийся у пациентов в той или иной степени установочный скептицизм относительно методов психотерапии, неосознаваемое аудиовизуальное воздействие, оказывая ощутимый для пациентов эффект уже с первого сеанса, отвечает их ожиданиям и тем самым усиливает комплаенс в системе врач-пациент, что способствует повышению успешности всех проводимых терапевтических мероприятий.

Осознанный негативизм у пациентов с наличием психосоматической симптоматики в картине болезни при попытках объяснить данные расстройства психологическими причинами, и неосознанное сопротивление обычным психотерапевтическим методам, позволяют делать вывод о целесообразности использования именно неосознаваемого психотерапевтического воздействия. Неосознаваемое воздействие преодолевает негативные установки и положительно влияет на весь период реабилитации пациентов с соматизированными расстройствами.

Неосознаваемое аудиовизуальное воздействие позволяет снизить медикаментозную нагрузку у пациентов с невротическими расстройствами с назначениями химиотерапевтических препаратов и сократить сроки их реабилитации.