Психогенные неэпилептические приступы: взгляд психоаналитика

Статья была представлена в виде доклада на Международном психотерапевтическом конгрессе, который прошел в Санкт-Петербурге 22-23 марта 2019 года и впервые опубликована в сборнике Антология Российской психотерапии.

Аннотация:

В статье поднимается проблема неверной диагностики эпилепсии и неэффективности противосудорожной терапии в случаях пациентов с неэпилептическими приступами психогенного характера. Автором анализируются современные взгляды врачей-эпилептологов на феномен неэпилептического припадка. Понятие психогенного неэпилептического приступа рассматривается с позиций психоаналитической психотерапии. Высказывается мысль о необходимости создания диалога между специалистами в области неврологии, психиатрии и психоаналитиками для обсуждения возможных решений данной проблемы.

Ключевые слова: психоанализ, истерия, эпилепсия, психогенные неэпилептические приступы, истерические припадки

В последние годы в работах по неврологии и эпилептологии актуализировалась проблема неверной диагностики эпилепсии у большого числа пациентов. Часто в качестве эпилептических припадков признаются явления психогенного характера, пациенту назначается противосудорожная терапия, которая не оказывается эффективной, и после перебора нескольких препаратов ставится диагноз фармрезистентная эпилепсия.

В исследованиях, посвященных проблеме неверной диагностике эпилепсии приводится следующая статистика: от 20 до 30 % пациентов, чей диагноз был определен как эпилепсия, подверглись врачебной ошибке.

Айвазян С.О. по итогам проводимого им в течение трех лет исследования, говорит о том, что по самым минимальным подсчетам у 23% пациентов, направленных на обследование в эпилептологический центр, была неверно диагностирована эпилепсия и показана противосудорожная терапия [1, c. 23]. Николаев Е.Л., Серли Т., Резвый Г. называют цифру 20-30% - это больные, направленные в эпилептологические центры с диагнозом фармрезистентной эпилепсии [5, c. 58].

Проблемы диагностики связаны с несколькими факторами:

Во-первых, это отсутствие четких диагностических критериев, которые бы позволили однозначно различить эпилептические и, схожие с ними по внешним проявлениям, психогенные припадки. Во-вторых, невозможность в рамках стандартного неврологического обследования оценить долю субъективных факторов для развития припадка и наблюдать характер припадка непосредственно в кабинете врача. В-третьих, отсутствие психологической/психиатрической диагностики, которая позволяет выявить сопутствующие заболевания, зачастую являющиеся причинами приступов. В-четвертых, склонность к гипердиагностике среди врачей-неврологов, которые, руководствуясь основным этическим принципом, диагностируют эпилепсию и назначают противосудорожные препараты из соображения, что некупируемые припадки являются опасными для здоровья пациентов. 

Между тем, Айвазян С.О. указывает на то, что такое необоснованное лечение наносит вред здоровью, и, кроме того, негативно влияет на экономическую ситуацию в семьях пациентов и наносит ущерб государственному бюджету страны, поскольку многие пациенты получают лекарственные средства за счет федерального или областного бюджетов. Неоценим моральный ущерб, наносимый последствиями гипердиагностики как семьям пациентов: «родители и родственники пациента, напуганные диагнозом и отсутствием эффекта от проводимого лечения, страдают не меньше самого пациента и в панике начинают «бросаться» от одного врача к другому, обращаются к нетрадиционным методам лечения и т. д. В результате в семье индуцируется тревога, формируется гиперопека над псевдобольным человеком» [1, c. 32], так и врачу, который начинает сомневаться в собственной компетентности в виду отсутствия положительной реакции пациента на лечение.

Савков В.С. говорит о том, что на сегодняшний день мы не имеем никаких доказательств, что откладывание лечения антиконвульсантами ухудшает состояние пациента и течение болезни [9, c. 26], в то время как не страдающему эпилепсией противоэпилептические препараты наносят огромный вред.

Диагностика неэпилептических приступов представляет собой достаточно сложное мероприятие в виду высокой степени схожести их с эпилептическими припадками. Nuri Gene-Cos и Howard A. Ring [12] производят попытку выделить ряд отличительных характеристик, но и они не вносят ясности в проблему диагностики. Среди них отсутствие характерных электрофизиологических изменений на ЭЭГ во время приступа, сохранение зрачкового рефлекса на свет, широкая распространенностью заболевания среди женщин (75% от общего числа пациентов, подверженных неэпилептическим припадкам), наличие эмоциональной травмы, в особенности травмы полового извращения.

На наш взгляд данное явление, описываемое рядом отечественных и зарубежных исследователей в области неврологии, весьма схоже с тем, что во времена Фрейда принято было называть истерией и в последние годы распознается российскими неврологами [2] как истерические припадки.

Истерия – заболевание психогенного характера, с исследования которого началась история психоанализа как дисциплинарной практики. Причинами истерии психоанализ считает вытесненные в область бессознательного представления, связанное с травмой переживания преждевременного сексуального опыта, причем для образования симптомов неважно, носят ли эти сцены фантазийный или реальный характер.

Исследование истерии в психоанализе началось в 80-х года 19 века З. Фрейдом, который выявил, что симптоматика, отражающая внутренний конфликт истерика, всегда относится к травматической ситуации, в которой пациент испытал сильную фрустрацию, однако не смог ее отреагировать и вытеснил в бессознательное. Вернуться к этому фрустрирующему вытесненному воспоминанию мы можем лишь благодаря цепочке ассоциациативных представлений. Аналитическая работа происходит посредством метода свободных ассоциаций, благодаря которому пациент с помощью аналитика постепенно приближается к вытесненному конфликту и может вновь его отреагировать, сводя на нет симптом. 

Фрейд говорит о том, что истерические симптомы являются производными бессознательно действующих воспоминаний. Механизм образования этих симптомов он описывает следующим образом:

«Появление истерии всегда можно отнести к психическому конфликту, когда невыносимое представление пробуждает защиту «Я» и взывает к вытеснению. При каких условиях это защитное стремление имеет патологических эффект, который выражается в том, что неприятное для «Я» воспоминание действительно оттесняется в бессознательное и вместо него создается истерических симптом. <…> Своей цели – вытеснить невыносимое представление из сознания – защита достигает тогда, когда у данного человека, который до сих пор был здоровым, имеются бессознательные воспоминания о инфантильных сексуальных сценах и когда вытесняемое представление может вступить с ними в логическую или ассоциативную связь с таким инфантильным переживанием.» [11, с. 71]

Ряд исследователей говорят о необходимости работы с психогенными явлениями данного порядка посредством психотерапии (как правило, когнитивно-поведенческой и семейной) [2, 9, 13], однако автором данной статьи не было обнаружено ни одного упоминания в отечественных исследованиях целесообразности использования именно психоаналитической терапии. Возможно, это связано со скепсисом, с которым современные неврология и психиатрия относятся к психоанализу, нередко называя его эзотерической или философской практикой. Однако, мы считаем, что не стоит умалять достоинств психоаналитической терапии, которая со времен Фрейда сделала огромный скачок в сторону клиники, и, на сегодняшний день успешно работает с такими явлениями как шизофрения, анорексия, аутизм и др.

Нам кажется справедливым высказать тезис, что в современной ситуации появления столь большого числа пациентов с диагностированной псевдоэпилепсией (истерией) необходимо вспомнить об успешном опыте работы с истерией психоанализа и совершить попытку в сторону налаживания диалога между специалистами в области неврологии, психиатрии и психоанализа.

Таким образом, мы можем сделать вывод, что тема истерии вновь актуализировалась в последние годы в отечественной и зарубежной неврологии, используя, однако иные способы концептуализации и иной дискурсивный язык. Вместе с тем, многие специалисты, сталкивающиеся в своей практике с неэпилетическими приступами, называют психотерапию одним из эффективных вариантов лечения этих явлений. И, по нашему мнению, именно психоанализ как практика, берущая свое начало из психотерапии истерических больных, и, имеющая более чем столетнюю историю успешного их лечения, может стать одним из главных методов работы с пациентами, страдающими от таких припадков.

Список литературы

1. Айвазян С.О.. Неэпилептические пароксизмальные состояния, имитирующие эпилепсию у детей. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. – 2016. – Т.8, №4. – С. 23-33.
2. Белоусова Е.Д.. Псевдоэпилептические пароксизмы у детей. Современные технологии диагностики и лечения в неврологии. Альманах клинической медицины. – 2005. – С. 31-35.
3. Давыдов О.С.. Эффект плацебо и эпилепсия. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. – 2014. – Т.6, №3. – С. 50-53.
4. Киссин М.Я.. Клиническая эпилептология: руководство – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 256 с.
5. Николаев Е.Л., Серли Т., Резвый Г.. Психогенные неэпилептические приступы: вопросы коморбидности в аспекте диагностики и терапии. Журнал неврологии и психиатрии. – 2016. – №4. – С. 58-61.
6. Пальчик А.Б., Приворотская В.В. Понятишин А.Е.. Неэпилептические пароксизмы у детей: структура и феноменология I. Jitteriness. Специальное образование. – 2017. – №4. – С. 129-140.
7. Пальчик А.Б., Приворотская В.В. Понятишин А.Е., Неэпилептические пароксизмы у детей: структура и феноменология I. Зависимые ото сна ритмические нарушения движений. Специальное образование. – 2018. – №1. – С. 64-78.
8. Пальчик А.Б., Приворотская В.В. Понятишин А.Е., Неэпилептические пароксизмы у детей: структура и феноменология III. Мастурбация. Специальное образование. – 2018. – №2. – С. 124-134.
9. Савков В.С., Психогенные неэпилептические приступы. Сибирский медицинский журнал. – 2015. – №6. – С. 24-29.
10. Фрейд, Зигмунд. Собрание сочинений в 10 томах. Дополнительный том. Сочинения по технике лечения. – М.: Фирма СТД, 2008. – 448 c.
11. Фрейд, Зигмунд. Собрание сочинений в 10 томах. Том 6. Истерия и страх. – М.: Фирма СТД, 2006. – 319 c.
12. Фрейд, Зигмунд, Брейер Йозеф. Собрание сочинений в 26 томах. Том 1. Исследования истерии – М.: Восточно-европейский институт психоанализа, 2005. – 464 c.
13. Nuri Gene-Cos, Howard A. Ring. Понятие неэпилептических приступов /Making sense of non-epileptic seizures. Международный неврологический журнал. – 2007. – №5(15) [Электронный ресурс]. URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/3539 (дата обращения: 25.02.2019)