Лекция: Значение групп в стационарной психотерапии

Я не знаю наверняка на каком уровне находятся ваши знания о психоанализе и психотерапии, поэтому я хочу извиниться с разу перед теми, кому это покажется слишком поверхностным, и с другой стороны, и теми, кому покажется, что слишком много теории.

Тема нашей сегодняшней встречи – Психотерапия в стационаре, основана она на моем 30 летнем опыте работы в психотерапевтическом учреждении, отделении при больнице. Это опыт работы с детьми и подростками с психосоматическими заболеваниями и проблемами в питании.

Тема моей лекции «Значение групп в стационарной психотерапии». Я исхожу из подхода индивидуальной психологии и психоанализа. Этот подход содержит понимание неосознанных конфликтов, и в соответствии с этим подходом при исследовании отношений между людьми предполагается наличие психоаналитического отношения к объекту. В кратце эта теория описывает как все наши ранние отношения влияют на нашу психическую структуру и то, что наше поведение предопределяется аффектами, по мнению Отто Кернберга, или стремлением к отношениям, это по версии Альфреда Адлера и Ронольда Фейербанда. Это означает, что ребенка не столько инстинкты заставляют пить материнское молока, т.е. получать оральное удовлетворение, а что ему в первую очередь, важны отношения с матерью, которые прежде всего предполагают всеобъемлющую заботу, теплоту и привязанность. При формировании этих отношений, что очень важно, ребенок не пассивен, а с самого начала принимает активное участие при выстраивании этих отношений.

Когда я готовился к этому докладу, я себе задавал вопрос, что именно меня интересует в отношении стационарной психотерапии детей и подростков:

§ Может быть меня интересует динамика большой группы, т.е. во всем отделении;

§ или давление глубоких регрессий и симбиотических потребностей на процессы в большой группе;

§ или здесь самое интересное – это периодически возникающее очень неприятное напряжение из-за радикального расщепления всего коллектива;

§ или может быть сотрудничество и соперничество отдельных групп в отделении;

§ а может быть дело в отдельных успехах или неудачах,

§ да и вообще, благодаря кому мы добиваемся отдельных успехов – благодаря отдельному терапевту,

§ или медицинскому персоналу, который олицетворяет собой принимающий и понимающий внешний мир;

§ или дело в обслуживающем персонале отделения, которые каждый день стелит постели, готовит еду и убирается;

§ или может быть важнее всего здесь руководитель отделения, олицетворяющий собой структуру, в идеальном случае становиться целью как агрессивных, так и либидных стремлений;

§ может быть важнее всего здесь структура отделения, потому что она придает уверенность и благодаря ней становятся возможны изменения;

§ или может быть дело в разнообразных группах супервизии, потому что на таких группах обсуждаются конкретные и неосознанные действия, происходящие во время терапии в отделении и таким образом становятся возможно развитие и начинают разворачиваться разнообразные модели;

§ может быть важны учителя, которые разбираются в психотерапии и получили специальное образование, потому что при работе с детьми и подростками они снимают страх, придают смелости и при этом дают структуру;

§ может быть важнее всего семейная психотерапия, потому что она выступает связующим звеном между семьей и отделением, и, таким образом, создает новые возможности для развития.

Как вообще мы можем понять, что есть успехи, как мы должны понимать успехи. Как вы видите, здесь выступает огромное количество вопросов, связанных со стационарной психотерапией. И вы видите, что пациенты в отделении сталкиваются с огромным количеством различных групп.

Основные предпосылки стационарной психотерапии, с точки зрения глубинной психологии и психодинамики следующие:

Во-первых, речь идет о пациентах, симптомы которых достаточно тяжелы для того, чтобы лечение проводилось в стационаре.

Во-вторых, речь идет о специализированном отделении, в котором персонал выполняет специфические функции по отношению к пациентам, и помимо всех мер, которые предлагаются в отделении, с пациентами проводится индивидуальная психотерапия. В идеале и после выписки тот же самый психотерапевт работает с пациентом амбулаторно.

Певая функция персонала – развитие структуры, программы, которая бы способствовала организации повседневной жизни в отделении. Речь здесь идет о подъеме, приеме пищи, учебе, работе, терапии и т.д. при этом у каждого члена коллектива есть определенная функция, определенная деятельность в данном коллективе, и в соответствии с ней, он вступает во взаимодействие с пациентом.

Также существуют и нормальные человеческие отношения с пациентом. При этом появляется возможность обратить внимание на контрперенос. Под контрпереносом я имею в виду специфические чувства взрослых в отделении к соответствующему пациенту. Т.о. становится ясно, каким специфическим образом пациент выстраивает отношения с окружающими особым, ему присущим образом. Этот контрперенос обязательно становиться предметом обсуждения на всех встречах коллектива, анализируется и о нем сообщается индивидуальному психотерапевту. И он, в свою очередь, включает контрперенос коллектива в свою психотерапевтическую работу с пациентом. Терапевт в свою очередь сообщает коллективу, что важно в помощи пациенту. При этом пациенты с самого начала узнают о том, что терапевт активно сотрудничает со всеми членами коллектива. При этом в коллективе должно быть достаточно доверия, для того, чтобы была возможность открыто говорить о собственных чувствах и контрпереносе. Это помогает, обогащает, но одновременно представляет некоторую опасность. Дело в том, что это вызывает тесное сближение коллектива, привносит командный дух, увеличивает интенсивность работы и получаемое от работы удовольствие. Но при этом возрастают и ожидания, хочется получить большее удовлетворение от работы и в конечном счете это может привести к переутомлению. К тому же, если цели завышены и отделены от пациента, это вызывает фрустрацию. Информация, которую члены коллектива получают во время совещаний, дает им возможность открыто и ясно общаться с пациентом, и пациенты их могут видеть с той стороны, которая может быть неизвестна самим членам коллектива.

Если, например, поведение пациента ненадлежащие, ему сообщается об этом и его просят прекратить такое поведение. В такой терапевтической работе требуется специально обученная и подготовленная команда и структура, предполагающая честные и открытые отношения.

Теперь к понятию контрпереноса. Отто Кернберг причисляет сюда все эмоциональные реакции психотерапевта. Он выделяет 4 компонента контрпереноса:

1. Неосознанный перенос со стороны терапевта, который активируется пациентом. Например, пациент напоминает аналитику его собственного брата.

2. Реакция пациента на реальность аналитика. Например, это первый пациент в практике, или получаемый гонорар необходим терапевту для того чтобы заплатить за квартиру, а пациент хочет закончит встречи раньше, чем рассчитывал терапевт.

3. Контр перенос из-за реального состояния пациента, например пациент грязный, неухоженный.

4. Реальные реакции на перенос со стороны клиента, например, пациент эксплуатирует аналитика и аналитик не может дождаться окончания встречи.

Для моих дальнейших размышлений важен первый вид контрпереноса, потому что именно он связан с личностью, патологией пациента и поэтому имеет диагностическое и терапевтическое значение. В случае с пациентом с нарушениями в структуре личности эта динамика взаимодействия видна благодаря механизму проективной идентификации. Порективная идентификация – это модель, в соответсвии с которой может быть понята повседневная коммуникация, контрперенос, а также процессы, происходящие в связи с контрпереносом.

Томас Огден выделяет 3 стадии проективной идентификации:

1. Пациент, проективно отрицая, избавляется от своих нежелательных частей, частей, которые ему неприятны, которые он не выдерживает, помещая их в другую личность.

2. Пациент оказывает давление на другого человека и заставляет его пережить то, что на него проецируется или принуждает его идентифицировать с тем, что он получает и одновременно контролирует психотерапевта;

3. Пациент получает обратно новую версию своих спроецированных частей.

Именно 3 стадия выступает решающей с точки зрения терапии. Бион и Розельфельд применяют понятие проективной идентификации в отношении явлений связанных с коммуникацией и взаимоотношениями. Розенфельд пишет в этом контексте об индивидуальном психоанализе: «Если аналитик в состоянии удержать в себе выброшенные, часто хаотичные невыносимые мысли и чувства, то становится возможным понять происходящее в данный момент. А это в свою очередь пациенту позволяет выдерживать фантазии и мысли и таким образом сделать их менее невыносимыми». Именно это постоянно происходит в группах, в том числе и психотерапевтических. А именно происходит обмен аффективными состояниями напряжения высокого или низкого уровня. Проекция сменяется обратной связью, даже если реакции как таковой нет. Кроме этого в безопасной, достаточно структурированной обстановке все опасное смягчается и в измененном виде снова интернализируется. Коллектив интегрирует противоречивые и неинтегрированные аффекты, их отношения к себе и к объекту, на собраниях коллективы это анализируется и становиться понятным коллективу. Коллектив может вчувствоваться в пациента, реагировать на него, но при этом не полностью принимает приписываемые ему роли и аффекты.

Прежде чем я перейду к следующей части теории, а именно это и пора сделать, т.е. рассмотреть происходящие в группах процессы, я хочу рассказать эпизод из практики стационарной психотерапии, который является типичным примером в отношении подростков. Случай следующий.

Это произошло в больнице, где я работал в отделении для детей и подростков. Тогда была исключительная ситуация, потому что подростков мужского пола было значительно больше, чем женского. Некоторые из них были в отделении всего несколько недель, и более чем половине предстояла скорая выписка домой. С точки зрения диагностики более чем половине были свойственны нарушения на невротическом уровне и у некоторых, немногих, нарушения были на уровне пограничной организации личности. Дело было в середине июня. За несколько недель до этого в руководстве отделения произошли некоторые изменения. Руководить, которая была очень компетентной и которую все любили, была переведена в другое отделение. Кое-кто из коллектива уже ушли в отпуск, а другие были в ожидании того, как в начале июля они наконец смогут отдохнуть в отпуске. Многие чувствовали себя совершенно истощенными. В школе в июле должны были начаться каникулы, поэтому в ближайшие дни должны были выдать листы с итоговыми оценками. При этом, некоторым подросткам должны были поставить очень плохие оценки в тех школах, в которых они в учились в основном. И это бы плохо сказалось на их дальнейшем будущем. Настроение с начала июня было гораздо более агрессивным, чем обычно бывает в это время. Периодически были нападения на работников из числа обслуживающего персонала и в особенности на одну иностранку. При этом ни в отношении психотерапевтических групп, ни в отношении самих подростков нельзя было говорить о сплоченности. Т.е. они как группы не делали никаких творческих предложений парламенту отделения и вообще у них не было единого действия, как у группы. И вот в конце одного очень жаркого дня, когда уже все ожидали, что что-то должно произойти, ситуация вышла из под контроля. Дежурили в тот день медсестра и санитарка, которые из-за своих личностных особенностей не хотели отделять себя от пациентов.

Подростки в основном мужского пола стали вести себя агрессивно, кричать, ломать мебель. Взрослые никак не могли их успокоить. Наоборот, они становились агрессивнее, и в итоге даже заперли одного пациента в палате. Этот юноша всегда был у них жертвой и козлом отпущения. Медсестра и санитарка в этой ситуации оказались абсолютно беспомощными и вызвали дежурящего старшего врача. Он при этом являлся индивидуальным психотерапевтом для 2-х подростков из этой взбунтовавшейся группы. В этом он выполнял руководящие функции. В это время подростки повели себя как группа впервые – они ушли в одну из комнат, вооружившись железной палкой и начали там все ломать и крушить. При этом то один, то другой выходили из комнаты, чтобы посмотреть что там происходит. Когда пришел врач, санитарка и мед сестра предупредили его, что входить в эту комнату слишком опасно. Все равно он туда зашел, потребовал, чтобы ему отдали палку и ему ее отдали, его даже не обругали. Он принял решение вызывать врачей из других отделений для того, чтобы решить ситуацию, но из-за этого ситуация стала еще более шаткой и начались взаимные упреки. Оба пациента, проходившие терапию у старшего врача покинули группу. Ночью вызвали еще и главного врача, который возглавлял это отделение. Теперь уже взрослые собрались вместе и избрали в качестве стратегии следующее: обратиться к одному из этих подростков, который выделялся из группы и фактически являлся вожаком. Эта стратегия оказалась успешной. Его изолировали на глазах у других и наказали.

Если мы рассмотрим эту ситуацию подробней, то мы увидим огромное количество чувств, эмоций, контрпереносов со стороны терапевтов и в целом медперсонала. Стационарная психотерапия – это всегда терапия одной группы другой группой. Еще до того, как все эти события произошли, уже были заметны чувства, которые связаны с ситуацией расставания, беспомощности и растерянности, агрессии, чувства брошенности и одиночества, потери ориентиров относительно будущего, чувство истощения и хрупкости границ. По этому примеру понятно как проходила проективная идентификация. В данном случае она особенно заметна в направлении от группы терапевтов к группе пациентов-подростков. Ведь у коллектива всего 3 недели назад забрали руководителя, и коллектив не успел проработать возникшую в результате этого агрессию и грусть. И для того, чтобы сдержать агрессивные проявления, их неосознанно проецировали в группу подростков и переживали их со стороны. В этой ситуации группа терапевтов не могла выступать для группы пациентов в качестве контейнера, т.е. возникшие в группе подростков страхи, связанные с расставанием, грусть, агрессия не могли быть приняты с уверенной позицией, поняты, ослаблены и возвращены обратно уже в конструктивном виде, который уже может быть вынесен. Группа терапевтов теперь не может быть необходимой структурой, не может переносить страх и агрессию. Фантазийные фундаментальные страхи подростков о том, что взрослые не смогут вынести их деструктивной агрессии и будут угрожать им провоцируют то, что и должно произойти. Происходит проверка границ отделения, структуры, для того чтобы понять насколько далеко необходимо зайти, чтобы остановить агрессию, при этом встретившись с деструктивностью и разрушением.

С помощью проективной идентификации подростки контролируют группу терапевтов и естественно с еще большей силой возвращают еще большую агрессию. Контрперенос у терапевтов связан еще с расставанием с руководительницей и с реальной ситуацией истощения на работе.

Для терапевтического обращения с проективной идентификацией важны еще следующие рассуждения. Помимо контрпереноса, терапевт получает информацию о пациенте еще из вербального сообщения о субъективном переживании и невербального поведения пациента. Если вербальное сообщение оказывается на 1 плане, то проективная идентификация менее очевидна и ее труднее распознать. При этом ее было бы легче толковать, если бы мы сохранили для себя свою личную свободу и не так беспокоились о собственных реакциях контрпереноса. Если первичным первичным оказывается взаимодействие, то проективную идентификацию распознать легче, но сложнее толковать. Здесь важно разделять то, что воспринимается и то, что произносится и сопровождающий аффект. Потому что чем серьезнее нарушения личности тем выше в коммуникации доля невербального поведения и как раз в этих случаях принцип идентификации оказывается защитным механизмом, который позволяет пациенту стабилизировать неустойчивое равновесие и которое может быть диагностировано только в межличностном взаимодействии.

Теперь мы подходим к описанию процессов в группах и этапов развития. Какие же здесь присутствуют процессы важные для стационарной психотерапии? Вильфред Бион предложил модель психоанализа группы, которая важна для описания процессов в группе и этим очень ценна. Но к сожалению в практическом отношении менее полезна. Бион исходит из того, что каждая группа находится на 2-х уровнях, которые проникают друг в друга. Во-первых, это рабочая группа, которая функциональна структурирована, обладает определенной целью, способна к обучению, и в которой цель каждого члена группы совпадает с целью всей группы. Этот аспект группы можно сравнить с осознанным я человека. Во-вторых, уровень базовых предположений, а именно зависимости, борьбы и бегства и создание пар. Все это регрессивные защитные механизмы. Этот уровень в меньшей степени ориентирован на реальность, импульсивен и проявляется в деятельности. Его можно сравнить с иррациональными и неосознанными частями личности, и которые выполняют осознаваемые функции в работе группы. Эти особенные желания группы можно встретить в обоих видах групп и не ограничиваются только рамками групповой терапии.

Первое базовое предположение у Биона – Зависимость. Зависимое поведение типично для начальной стадии каждой группы. Члены группы знают, что от них ожидается, пытаются спрятать свои страхи за тем, что ведут себя как дети, ведут себя таким образом, как будто они никаким образом не могут повлиять на происходящее в группе и ожидают от руководителя магического вмешательства, думая, что он точно знает о чем здесь идет речь. Также в группе возникает страх потери индиввидуальности из-за стремлений к симбиотической связи. Руководитель в начале идеализируется, но поскольку он вынужден фрустрировать требования заботы и успокоения, возникает агрессия, которая в начале отрицается. Если руководитель по прежнему отказывается исполнять желания, то группа выбирает себе другого. Чаще всего это кто-то с нарциссическими чертами, тот человек, который позволяет сохранять зависимость.

Второе базовое предположение – Борьба-бегство – мы рассматриваем как противоположность зависимости. Возникшая агрессия к руководителю, который отказывается выполнять желания, оказывается слишком опасной, расщепляется и проецируется вовнутрь. Они могут быть смещены на жертву, т.е. на козла отпущения. Так произошло в группе, про которую я рассказывал. Или они могут быть направлены на преследователя вне группы, расщеплены. В нашем случае это произошло когда подростки напали сначала на одну сотрудницу, а потом и на санитара и медсестру. Группа пытается побороть руководителя, но при этом и пытается его защитить от того, чтобы его побороли. Происходит взаимный контроли и расщепления. В качестве замены руководителю на этой стадии группа выбирает себе лидера как правило с явными параноидальными чертами. Но из-за агрессивных чувств, появляется страх того, что позитивный объект – мать или руководитель группы, может быть разрушен. Далее возникает чувство вины перед объектом на которого было совершено нападение и стремление все уладить. В нашем примере я говорил о том, что некоторые подростки выходили периодически из комнаты, чтобы посмотреть что происходит и 2 подростка, пациенты присутствовавшего врача вообще потом покинули группу. Группа постепенно учится тому, что из-за их агрессии не происходит распада группы. В нашем случае произошло даже обратное, группа сплотилась. Не разрушается и руководитель группы, и не разрушает группу. Члены группы, после того как они проецировали ненависть и агрессировали на руководителя группы, а он остался не разрушенным, они теперь могут интроецировать что-то целое, не разрушенное. Пациенты из нашей истории находятся как раз на этой стадии развития.

Борьбы против руководителя или в нашем случае против руководителей сопровождалась выбором лидера с яркими параноидальными чертами, того самого иностранца, к которому в действительности до этого никогда не обращались. Проверка того распадется ли группа или произойдет разрушение руководителя для подростков представляла проблему. Похоже, что у обеих групп на данном этапе были очень размытые границы. Но, поскольку, медицинский персонал привлекает все больше людей, находящихся вне их группы, им все таки удается восстановить статус неразрушимости. В это же время и сам персонал с помощью проецированной агрессии проверял устойчивость группы, осуществлялся поиск ее границ. Очень быстро начинается поиск потерянного руководителя, который бы установил границы группы. Этот поиск заканчивается только когда приезжает главный врач.

Третье базовое предположение – Создание пар.

Переходим к различным понятиям и точкам зрения на стационарную психотерапию. В центре дискуссии о стационарной психотерапии – отношение или интеграция реального и терапевтического пространства и функции руководителя. Говоря упрощенно, действия в реальном социальном пространстве означает прояснение внешних деталей. Например соблюдение режима дня, правил выхода за территорию и так далее. В терапевтическом пространстве прорабатываются конфликты и инстинкты. Это деление соответствует психоанализу 70-х годов 20 века.

Есть интегративная модель, в которой не происходит этого разделения на терапевтическую и вне терапевтическую жизнь. Они требуют диффекренцированных терапевтических отношений. Не смотря на то, что может быть различная теоретическая терапевтическая направленность, может быть различное образование, поставлены различные условия и работа может проходить в различных условиях, в данном случае стационарная психотерапия становится задачей всех групп профессий. Все члены коллектива равноправны во время совещания коллектива и пытаются понять внутренний конфликт и дефициты пациента на основе многочисленных вариантов отношений контрпереноса и переноса, происходящих в отделении. Эта патологическая динамика становится ясной во время совещания, понимается как реинсценировка ранних конфликтов и дефицитов и используется для терапии. Собственно психотерапевтическую работу здесь проводит коллектив. Еслиречь идет о пациентах с нарушением в сфере отношений и в области вербальной коммуникации, как например у пациентов с психосоматическими нарушениями, важно сказать, что именно таким пациентам коллектив в идеальном случае предоставляет защиту и помощь. Для таких пациентов создаются условия для новых переживаний без необходимости активных действий, т.е. без смещения в симптом или нового телесного заболевания. При этом то, что патологично и связано с конфликтом понимается и перерабатывается. В соответствии с этим подходом пациенты с самого начала интегрируются в среду, в которой происходят переживания уверенности, защищенности и поддержки способностей в группе. Предпосылкой для терапевтичекой работы в группе является постоянный и открытый обмен наблюдениями и опытом взаимодействия с пациентами. Для этого есть важнейшее правило для коллектива: «говорить все, что ты пережил в отношениях с пациентом.»

Кнаус отмечает здесь 2 проблемные области. Во-первы, даже не смотря на то, что пациенты участвуют в самых разнообразных групповых отношениях и группы пациентов включаются в отношения с группой терапевтов, модель все равно концентрируется на отдельном пациенте. Т.е. групповые процессы учитываются в небольшой мере.

Во-вторых, там где появляется возможность толкования, и возникает необходимость всегда знать что происходит, не хватает свободы для нерефлексируемого спонтанного действия.

На этом описания моделей стационарной психотерапии я закончу, напомню, что это были наиболее применимые модели к практике.

Теперь по поводу функции руководителя. В одном подходе к анализу группы, руководитель является членом другой группы. Он несет ответственность за обстановку, за условия. При этом он не позиционирует себя как центр группы. Центром группы здесь – это общая коммуникация и изменения должны провоцироваться самой группой. В любом отделении всегда достаточно групп, которые хотят сделать что-то новое, как-то измениться. Например, таким образом, что они получают образование, новый опыт, или предпринимают какие-то действия, организуют и проводят необходимые мероприятия. Это подход предполагает достаточно осторожное отношение к толкованию. Гораздо важнее здесь прислушиваться, подлаживаться к группе, т.е. в задачу руководителя не входит давать понимание того что происходит. Если группа сама не может найти решение, задача руководителя помочь группе найти причины этого препятствия.

Теперь поставим вопрос о том, может ли этот подход быть перенесен в ситуацию стационарной психотерапии. В действительности руководители часто меняются и в больших группах тоже. В интегративной модели чаяния коллектива являются центром коммуникации и основным пунктом для переноса и контрпереноса, и таким образом выполняют руководящие функции. Именно от совещания исходят решающие импульсы, и именно здесь происходит постоянная проверка готовности прислушиваться и понимать. На совещании всегда есть руководитель со стороны врачей и со стороны обслуживающего персонала. Если мы говорим о терапии детей и подростков, то возникает вопрос: не требует ли это понимания высокого уровня понимания собственного Я. В отличии от группового анализа в подходе, ориентированном на психоаналитическую динамику группы, один руководитель является центром группы. Именно он устанавливает первые границы группы, защищая группу от внешних воздействий, принимает агрессию для переживания себя каждым членом группы и всей группой. и переносит ее. Благодаря его интересу, любопытству и участию в группе создается благоприятная среда для переживания себя каждым членом группы и всей группой. Вспомним, что в нашем примере и группа психотерапевтов и группа пациентов ищут себя руководителя. Центральная личность, как ее называет Кристофер Этл(?), в начале принимает на себя многочисленные переносы различных членов группы, и таким образом служит членам группы олицетворением бессознательных фантазий, которые переносятся на него. Таким образом, центральная личность олицетворяет собой процесс развития идентичности группы и ее границ. Руководитель вводит в группы конструктивную агрессию, обращаясь к членам группы, задавая вопросы, заговаривая о каких-то вещах, в том числе и ранее табуизированных, и проявляя интерес ко всем людям, находящимся в отделении. Он допускает проявление любопытства в свой адрес, дает информацию, у него есть также и определенное мнение о тех событиях, которые происходят в группе. Он хвалит, критикует, допускает недовольства в адрес происходящего. Он легко узнаваем и он в игровой форме расширяет уровень чувств группы. Отделение деструктивной агрессии дает группе необходимое защищенное пространство.

В этой модели групповой динамике руководитель группы оказывается центром группы. В аналитической модели коммуникация между членами группы иная.

Во всей стационарной психотерапии проявляется то, что руководитель как центральная личность учреждения, становится тем важнее, чем больше пациенты пытаются расщепить все отделение. В первую очередь я здесь имею в виду пациенток с анарексией, у которых наблюдаются явные нарциссические черты. Также руководитель становится тем важнее, чем больше группа в отделении. Общение с руководителем, который может принять много страхов и агрессии без конфликтов, помогает пациентам и терапевтам сплотиться, что дает им новую возможность для коммуникации и рефлексии.

Третий пункт дискуссии о стационарной психотерапии и сотрудников касается терапевтической сферы и уровня развития, которому соответствует аналитическая группа. Если речь идет о не структурированной большой группе, то отсутствует возможность установить контакт со всеми. Из-за анонимности и большого количества участников возникают трудности, и не удается установить доверительные, открытые отношения со всеми. Из-за этого возникает страх гораздо больший, чем в малой группе или в ситуации терапии один на один. Соответственно и регрессия, возникающая в большой группе, как правило более глубокая, нежели в малой. Функционирует она скорее на уровне пограничной организации, поскольку возникает состояние страха, напоминающего панику и используются примитивные механизмы защиты. Есть мнение, что в больших группах с несколькими руководителями лучше получается принять части, возникающие в результате расщепления и затем помочь их интегрировать целостно. Однако интеграция происходит не в групповом процессе, а лишь затем на совещании коллектива. Пациенты с невротической структурой лучше справляются с различными отношениями, возникающими в большой группе, поскольку у них есть чутье, которое позволяет им возвращаться в свои границы. Поэтому им регрессия оказывается полезной, поскольку позволяет приблизится к их инфантильным желаниям и импульсам. Пациентам или сотрудникам с пограничным уровнем организации в этой ситуации гораздо сложнее. Некоторым из них регрессия в большой группе, при соответствующем терапевтическом сопровождении, дает возможность для проработки их структуры защиты и таким образом найти стабильные границы Я. Но с другой стороны такой уровень регрессии создает для человека, находящегося на пограничном уровне организации, сложную ситуацию. Дело в том, что возникает опасность иллюзии полного обеспечения и угроза дальнейшего полного дефрагментирования Я. В отличии от реальной ситуации в больнице легче могут возникнуть фантазии о всесилии персонала, из-за бесплатного получения пищи и жилья у данных пациентов поддерживается фантазия о том, что выздоровление возможно без проявления собственной активности и без необходимости переносить фрустрации. Норман указывает также на то, что если в течении дня у пограничного пациента происходит большое количество терапевтических контактов, то это скорее способствует самодеструктивному поведению, чем тормозят такое поведение.

В заключение своих рассуждений, я хочу еще указать на одно исследование СтепШиндлера(?), проводившегося в 70-х годах. Он исследовал с кем дети, попавшие в больницу, больше устанавливают контакт, контакт с кем наиболее значим. Это к вопросу о том какие отношения необходимо развивать в стационарной терапии, чтобы достичь наибольшего эффекта. Ответ никого не удивил. Важен контакт не с сестрами, не с врачами и не с санитарами, а с другими детьми в больнице. Т.е. при достаточном невротическом уровне организации личности оказывается значимым нахождение в группе и развитие отношений в ней.

Не этом я пожалуй остановлюсь, благодарю вас за ваше терпение и внимание.